Share PDF

Search documents:
  Report this document  
    Download as PDF   
      Share on Facebook

INTERNÁ PROPEDEUTIKA

1. Predmet, metódy a ciele internej medicíny

Interná medicína

základnýodbor,princípymusíovládaťkaždýlekár

integrujúcim odoborom humánnej medicíny, zaoberá sa diagnostikou,prevenciou,liečbou, dispenzarizáciou,posudkovoučinnosťouaprognostickoustratifikáciouprichorobáchvnútornéholekárstva

spolu so svojimi špecializovanými (nadstavbovými odbormi) tvorí jednotnú sústavu a je základom pre iné medicínske odbory

Interná propedeutika

úvod do štúdia, pedbežná príprava int. med. (základy diagnostiky v int. med./ klinickej med.) klinika- vyúčbapregraduálnaajpostgraduálna

oddelenie- nemusíprebiehaťpostgraduálna

2. História svetovej medicíny s dôrazom na vnútorné lekárstvo

STAROVEK:

Hippocrates ( 460-370 pr.K. ) - otec medicíny

-Galenos s Pergamom (asi 129-199)

humorálnapatológia(medicína)jepríčinouvšetkýchchorôbnerovnováhatelesnýchštiav- dyskrázia Pridiagnostikezléhopomeruuprednostňujevyštreniepulzuamoču

STREDOVEK:

Avicena- 980-1037, Peržan

jeho dielo základ medicíny: Kánon lekárstva- 5 kníh

chorobuchápalakopremenuhmotytela,nákazuspôsobujúminiatúrneživočíchy negatívny vplyv stresu na zdravie

Novovek(renesancia):

Giovanni Battista Morgagni-//zakladateľpatológie,bolesťpriIM

Thomas Sydenham//choroba je zapas zdravych sil prirody v tele a skodlivych sil Herman Boerhaeve- hlavny autor klinciko- praktickeho vyucovania mediciny

3. Históriaslovenskejačeskejmedicínysdôrazomnavnútornélekárstvo

STREDOVEK

-tzv. kláštorná medicína

Preklad spisov- presadzuje sa scholastická medicína- založili Univerzitu Karlovu-1348, na území bývalého Uhorska (Bratislava) Academia Istropolitana založená Matejom Korvínom-1467

NOVOVEK na Slovensku:

1769- Jezuitská univerzita v Trnave- krátko, len pár rokov 1900- Alžbetínska univerzita

1919- vznik UK- LFUK- 1. rektor Prof Hynek

I. interná Klinika- prof Dr Kristian Hynek-pražský klinik, prednosta I. internej kliniky v BA a na nej založil UK, LFUK bola zakladajúcoufakultou,Hynkovočíslo

-Netoušek- Filo- Dérer- zakladateľinternistickej školy- Ondrejička- Mikulecký-hlavný propagátor štatisticko- matematických metód- Ďuriš- Remková

II. interná klinika- vznikla v budove evanjelickej kliniky na Partizánskej ulici Haviar- neskôr z II. Internej ÚKVCH- SÚSCH

Hensel- zakladateľII.Int. kliniky r. 1988 na pôde fyziologickej kliniky Kolesár- Balažovjech- Dukát

Gavorník založil 1. angiologické pracovisko

III. interná klinika- Niederland- Gvozdják- Bada

IV. interná klinika- pôvodnenabezručovej,Holomáň- Cagáň- presťahovaniesanaAntolskú-Ponťuch

V. interná- prof. Payer

4. Symptóm, znak, syndróm, nozologická jednotka, etiológia, patogenéza

Symptóm- viacerépríznaky,ktorémôžechorýsubjektívnepociťovaťauvádzaťvanamnéze,subjektívnypocit

Znak (Signum)- nájde lekár pri vyšetrovaní chorého

Syndróm- viacsubjektívnealeboobjektívnezistenýchpríznakov,charakteristickýchpreurčitéochorenie

choroba (nozologická jednotka)=konkrétnípříčina,kterázpravidlavedekrozvojitypickéhosouborupříznakůvícero nemocímůževéstktotožnému syndrome např.mnohonemocímůževyústitdosrdečníhoselhání

etiologie =příčinanemoci,iniciačnífaktor/podmínky

patogeneze =mechanizmusrozvojechoroby,sledudálostínamolekulární,buněčné,tkáňovéaorgánovéúrovni, které vedou k rozvoji manifestní nemoci

12. Hlavne priznaky pri ochoreniach srdca a ciev

Dychavica (dyspnoe)

-inspiracna

-subjektivny pocit nedostatku vzduchu spojeny so zvysenym pracovnym usilim dychacieho svalstva

-spociatku len pri vacsej fyzickej namahe – lava komora nevie precerpat krv z maleho obehu, krv stagnuje v plucach; v pokrocilych stadiach sa zjavuje uz aj v pokoji, kedy pacient musi zaujat ortopnoicku polohu v sede, s koncatinami spustenymi z okraja postele

-najtazsim stupnom je plucny opuch (edem) - pacient ma pocit extremnej dychavice, kasle, prip. vykasliava ruzove spenene sputum (hemoptysis), zaroven vznika reflexny bronchospazmus – srdcova astma; pri posluchovom vysetreni zistime sprievodne hlucne, chrcive dychacie fenomeny

NYHA – 1. stupen – srdcove ochorenie bez obmedzenia fyzickej activity

2.stupen – v pokoji a pri beznej aktivite bez tazkosti, pri vacsej namahe

dychavicny

3.stupen – v pokoji bez tzkosti, pre beznej aktivite dychavicny

4.stupen – dychavicnost aj v pokoji

Bolest na hrudniku (stenokardia)

-pri chorobach vencovitych tepien, kedy dochadza k nedokrvenosti srdcoveho svalu

-lokalizuje sa za hrudnou kostou a vyzaruje do laveho pleca, karotid, ramena, zapasti, prip. az do malicka a 4. prsta alebo do sanky

-tlakova, zvierava, paliva

Angina pectoris

-zvacsa neintenzivna, stereotypna, niekedy spojena s pocitom strachu (angora mini)

-ulava do 5 minut po podani nitroglycerinu, po preruseni namahy

-podla provokujucich faktorov – angina d’effort (faktorom je zvysena fyzicka namaha), postprandialna AP (po zjedeni vydatneho, tazsie stravitelneho jedla, kedy sa krv presuva do traviacich organov a srdcovy sval ostava nedokrveny), dekubitalna AP (vecer po lahnuti do postele), emocionalna AP, AP inverse (v pokoji), status anginosus (kumulovanie stenokardii)

-funkcne stavy – 1. stadium – stenokardie vyvolava velka fyzicka namaha

2.stadium – bolest uz pri beznom fyzickom zatazeni

3.stadium – bolest pri malej fyzickej namahe

4.stadium – bolesti v pokoji

Infarkt myokardu

-v 5-10 %, najma u starsich ludi, prebieha bezbolestne, inak vyrazna stenokardia

-silna, tiesniva, sklucujuca, hlboka, visceralna, zvierava, ostra bolest, spojena so strachom zo smrti - horror mortis a studenym potom

-viac ako 20 minut, aj niekolko hodin az dni, po podani nitroglycerinu ani v pokoji neprechadza

-komplikaciami byvaju arytmie, kardiogenny sok, srdcova dekompenzacia a plucny opuch

-mozna smrt do hodiny

Pericarditis

- restrosternalne, hodiny az dni, ulava pri zmene polohy, vznika nahle, ustupuje pri povrchnom dychani Aortalne chyby – bolest ako pri AP, s dychavicou, pri aortalnej stenoze aj so synkopou Neurocirkulacna astenia – u neurolabilnych ludi v oblasti srdcoveho hrotu, v pokoji

Disekujuca aneuryzma aorty – bolest ako pri IM, so synkopou

Bolest spojena s cievnou mozgovou prihodou, s ischemoiu dolnych koncatin

Synkopa

-stav kratkodobeho bezvedomia

-v stoji, leziacej polohe, pri fyzickej namahe

Benigne synkopy – vazovagalna (zdravi ludia v teplom prostredi, nevetranych miestnostiach, pri neprijemnom psychickom zazitku), hysteria (u mladych dievcat a zien v pritomnosti inych osob), hyperventilacny syndrom (psychicky podmienena hyperventilacia s priznakmi tetanie)

Synkopa pri posturalnej hypotenzii

-pri nahlom postaveni alebo posadeni, moze byt priznakom zavazneho krvacania

-synkopy podmienene vazodilatacnym ucinkom iektorych liekov (nitraty, ganglioplegika) Srdcove synkopy pri poruchach srdcoveho rytmu

-pri Adamsovom-Stokesovom syndrome, pri AV-blokade

Mikcne synkopy

-podmienene nahlym poklesom vnutrobrusneho tlaku v noci pri mikcii u muzov po vacsom prijme tekutin Synkopa spojena so zachvatom kasla

-u osob s obstrukcnou bronchopulmonalnou chorobou po usilnom kasli (nastane prudke zvysenie prietoku krvi mozgom)

Hypoglykemicka synkopa – hyperexcitabilita sinus caroticus u mladych rozkolisanych diabetikov Syndrom karotickeho sinusu

-u osob s mozgovou aterosklerozou, zapalovymi alebo nadorovymi procesmi na krku, vznika najcastejsie vo vzpriamenej polohe

Kardialna synkopa

-pri zmene polohy

-prudky pokles minutoveho objemu, casto pri IM, kompletnej predsienovo-komorovej blokade s naslednou hypoperfuziou mozgu (sucasne je napadne nizka pulzova frekvencia 30-40/minutu), dalej pri aortalnej stenoze po fyzickej zatazi, zriedkavo myxome lavej predsiene alebo nasledkom drobnych emboli do mozgovych ciev (pri fibrilacii predsieni)

Kasel

-v pokrocilych stadiach ochoreni srdca, chory nemoze poriadne odkaslat, kasel je suchy, hlavne pri fyzickej aktivite, vecer po lahnuti alebo vylucne v noci, prichadza s dychavicou, casto pri asthma cardiale

-pri mitralnej stenoze spojenej s vyraznou plucnou zilovou hypertenziou, mozu prekrvene kapilary a venuly v plucach prasknut a pacient moze vykasliavat vacsie– hemoptoe alebo mensie mnozstvo krvi – hemoptysis, pri plucnom edeme, kedy vystupuju z ciev do dychacich ciest krvinky a plazma, vykasliava ruzovkaste spenene sputum

Busenie srdca (palpitacie)

-subjektivne vnimanie srdcovych stahov v perkordialnej a retrosternalnej oblasti, aj mimo vlastnej oblasti srdca (krku a spankovej oblasti)

-moze byt pravidelna a rychla s nahlym zaciatkom i koncom (pri paroxyzmalnej tachykardii), nepravidelna a rychla (pri fibrilacii predsieni), kratkodoba a rychla (pri extrasystolach)

-pri tachykardii, ale aj pri spomalenej srdcovej fekvencii

-chory citi najma uder srdca po extrasystolickej pause

Rychla unavitelnost pri telesnej a dusevnej praci, pocit malatnosti a vycerpanosti – zlyhavanie srdca akehokolvek povodu

Opuchy

-pri zlyhavani praveho srdca (zvysenie tlaku v PP), ked sa nasledkom zvysenia hydrostatickeho tlaku objem intersticialnej tekutiny zvysi o 3-5 litrov

-zo zaciatku okolo clenkov a na spaknozi, prchave, najvyraznejsie vecer, cez noc ustupuju (pri odpuchani, pri zmenseni vazokonstrikcie v renalnom riecisku napadnejsie nocne mocenie – nykturia), neskor sa stavaju trvalymi,postupne sa rozsiruju na predkolenia, do lumbosakralnej oblasti a ostantne casti tela (ascites, hydrothorax) az moze dojst k anasarke (generalizacia opuchov)

Trepopnea

-neprijemny pocit vnimania srdcovej cinnosti pri lezani na lavom boku, je priznakom zvysenej cinnosti srdca alebo jeho zvacsenia

Zavraty, bolestivost, nespavost

-pri ateroskleroze mozgovych ciev (zasobujucich vestibularny aparat)

Bolesti hlavy

-u pacientov s aterosklerozou mozgovych ciev, s arterialnou hypertenziou, lokalizovane na zahlavi a krku

Dyspepticke tazkosti

-pri insuficiencii praveho srdca, ked je staza obmedzena na portalny obeh sa pacienti stazuju na nechutenstvo, pocit plnosti a tlaku v nadbrusi, obstipaciu a plynatost

-pri rychlom vzniku stazy v peceni (rozpatim Glissovho puzdra) vznikaju bolesti pod pravym rebrovym oblukom

Vracanie

-pri staze v oblasti vena portae z dovodu insuficiencie praveho srdca je casto prvym a jedinym subjektivnym priznakom

-diagnostikuje sa ako chronicky stagnacny katar zaludkovej sliznice

Chudnutie

-kachexia cardiaca pri chronickych kardiovaskularnych chorobach

Opresie

-neprijemne subjektivne pocity za hrudnou kostou, pri srdci

Kolaps

-akutne zlyhanie perifernej cirkulacie sprevadzane nahlym pocitom neistoty, zavratu, poruchy vedomia az synkopy moze vzniknut pri dlhsom stati (ortostaticky kolaps), pri pohlade na krv u neurolabilnych ludi (psychogenny kolaps), pri infekcnych chorobach a i.

-koza byva bleda, tlak nizky, pulz slabo hmatny

Sok

-zlyhanie perifernej cirkulacie s s vyraznym poklesom krvneho tlaku, zrychlenym nitkovitym az nehmatnym pulzom, poruchami vedomia, znizenou diurezou a napadne sinavobledou kozou pokrytou studenym potom

Bolest pri akutnom uzavere tepien

-nahle, prudka sokujuca bolest, podmienena embolizaciou, ci nahle vzniknutou trombozou tepny, pricom postihnuta koncatina nadobuda bledu farbu a neskor sa zjavi skvrnita cyanoza a pluzgieriky a distalne od okluzie nevyhmatame arterialny pulz; sucana hypoxia nervovych kmenov podmienuje vznik lezie nervov koncatiny; bez terapie vznika gangrena

Claudicatio intermittens

-arteriosclerosis obliterans, thrombangits obliterans

-chronicke tepnove ochorenie sprevadzane krcovou bolestou zjavujucou sa pri chodzi v dosledku hypoperfuzie pracujucich kostrovych svalov pod miestom zuzenia, ci uzaveru tepny, ustupujucou v klude do 5 minut

-pacient musi pri chodzi zastavovat – klaudikacna vzdialensot – kam zajde, kym zacne bolest

-klaudikacie su vzdy o etaz nizsie ako sa nachadza uzaver tepny – pri zuzeni brusnej aorty su bolesti v glutealnych svaloch, pri postihnuti ilickych tepien v stehne, pri postihnuti stehnovych a poplitealnych tepien v lytku

-Jean Martin Charcot – prvykrat opisal CI (CI povazoval za vaskularnu neurozu so sekundarnym prejavom relativnou ischemiou), Bohumil Prusik – popisal CI, ako paradoxne zlyhanie tepny z dovodu tvorby plakov, ktore brania prudeniu krvi

-4 stadia PAOO podla Fontaina – 1. bez tazkosti, 2. klaudikacia A, B, C, 3. pohybove bolesti, 4. defekt A a B

Pokojove bolesti pri PAOO (periferne arteriove obliterujuce ochorenie)

-bolest vznika v noci (horizontalna poloha), pacient si sadne a zvesi nohy z postele (dotecenie krvi do ischemickych oblasti)

-nezlepsi sa chodzou

-v oblasti prstov, dorza a stupaje, neprekracuje talokruralny klb

Klaudikacie HK

-pri pracovnom zatazeni, najma pri vzpazeni

-etiologicky nejde o aterosklerozu, ale skor o vaskulitidy

-TAO (Winiwarterova-burgerova choroba), OBA (obrovskobunkova arteritida), Takyasuova arteritida

-tzv. zlodejsky fenomen – uzaver a. subclavia pred oddstupom a. vertebralis – odsun krvi cestou a. vertebralis do pracovne zatazenej koncatiny, co sa prejavi bolestami hlavy, poruchou zraku, zavratmi az synkopou

Parestezie

-pocit trpnutia alebo palenia pri chorobach perifernych tepien

Rychla unavitelnost dolnych koncatin pri chodzi

-pri zacinajucej sa obliterujucej ateroskleroze v oblasti velkych panvovych tepien

Pocit chladu v koncatinach – pri vazospastickej diateze

Varixy (chronicka zilova nedostatocnost)

-vrodena menejcennost zilovej steny alebo prekonany hlbkovy zapal zil

-pocit unavy, tazkych noh, nespecificke bolesti, nocne krce v lytkach, opuchy

-bolesti ustupuju po elevacii koncatin, casto vznikaju vredy predkolenia (ulcus cruris)

Povrchova tromboflebitida

-povrchova tupa bolestivost so zacervenanim koze a pocitom napatia aj v pokoji

Flebotromboza hlbkovych zil

-jednostranny opuch dolnej koncatiny, bolesti v stupaji (lytku) pri dosliapnuti

-rozsiahle flebotrombozy v ileofemoralnej oblasti byvaju sprevadzane celkovou alteracoiu, horuckou, triaskou a zimnicou, bolestou v lytku alebo stehne, ktora sa objavuje po chodzi a ustupuje v lahu (inak nazyvame aj venozne kaludikacie)

-niekedy phlegmasia coerulea dolens – bolest dolnej koncatiny v pokoji s rozsiahlym opuchom a skvrnitou cyanozou

-hrozi embolizacia do plucnice

-casta pri malignych ochoreniach

-pozitine plantarne a Lowenbergovo znamenie, Homansov priznak

Farebne zmeny koze

-Reynaudova choroba – vsetky 4 koncatiny, syndrom (fenomen) – len jedna koncatina

-bolesti v koncatinach, hlavne prstoch, vyvolane chladom alebo psychickymi podnetmi, spojene s blednutim alebo cyanozou prstov (trikolora – cervena, biela, modra)

Výrazná napalm krcovych zil – zlyhavanie praveho srdca

Syndrom hornej dutej zily – vyrazna zilova kresba v hornej casti hrudnika, krku, praveho ramena

Caput medusae – portalna hypertenzia – rozsirenie povrchovych brusnych zil a anastomotickych hrudnych zil

13. Hlavne priznaky pri ochoreniach dychacieho ustrojenstva

Kasel

-suchy – neproduktivny / vlhky - produktivny

-suchy casto sprevadza retrosternalna bolest, byva na zaciatku akutnych zapalovych ochoreni DC, pri suchom zapale pohrudnice, plucnej tuberkuloze, inhalacii drazdivych par, pneumotoraxe, pri tlaku zvacsenych lymfatickych uzlin v mediastine a pri nadore v dychacich ustrojoch byva zvlast uporny a drazdivy

-produktivny kasel, spojeny s vykasliavanim sputa (serozne, hlienove, sklovite, vazke, belavej farby), sa vyskytuje pri akutnej bronchitide (hlienove sp.), zachvatoch bronchialnej astmy (male mnozstvo perloveho sp.), pri chronickej bronchitide, bronchiektaziach, plucnom abscese, prevaleni empyemu do bronchu (hlienovo-hnisove, teda mukopurulentne az hnisove sp., zltozelenej az zltej farby, charakteristicke vrstvenim – dolna vrstva je nepriesvitna, zlta a zrnita, stredna je priesvitna, zelena a serozna a horna vrstva je spenena a belava), pri anaerobnych infekciach pri plucnej gangrene, sekundarnej infekcii anaerobnou florou, bronchiektaziach alebo hnilobnej bronchitide (hnilobne – putridne, odporne zapachajuce sp.), pri krupoznej pneumonii (sp. zmiesane s krvou – sangvinolentne az hemoragicke – hrdzave safranove – sputum croceum, malinovite – rubiginozne sp.), pri nadoroch, rozpadnutych nadoroch a tuberkuloze (sangvinoletne sp.) a pri pneumonii, plucnom abscese, bronchiektaziach, virozach a karcinome bronchu (krvave sp. – hemoptysis)

-pri plucnej tuberkuloze, bronchiektaziach a prieduskovom karcinome moze byt vykasliavanie krvi velmi vydatne – hemoptoe

-hemoptysis aj pri plucnom infarkte a subglotickom varixe

-trva tak dlho, ako trva vyvolavajuci process

-pri bronchiektaziach casto zavisi od polohy (vomica – vykasliavanie vacsieho mnozstva sputa, pri zachvate kasla, vyvolanom naplnenim vyssich casti bronchialneho stromu hnisovym obsahom z bronchiektazii), znamy ranny kasel alkoholikov a fajciarov

Bolest na hrudniku

-dlhotrvajuci, neprijemny tlak alebo pichanie – chronicke cor pulmonale alebo bronchogenny karcinom

-pleuralna bolest, zvacsa ostra, vznikajuca nahle, viazana na dychanie, lokalizovana na bocnej strane hrudnika – postihnutie pohrudnice (pleuritida), pacient zaujima ulavovu polohu – lezi na postihnutej srane

-nahla prudka retrosternalna bolest, stupnujuca sa pri dychani, spojena s pocitom dychavicnosti – plucna embolia

-bolestivy pocit nad chorobnym miestom – karcinom pluc

-nahle sa zacinajuca, pleuriticka, spojena s dychavicou alebo az so sokom – pneumotorax

-retrosternalna, podobna AP – plucna hypertenzia

-pleuriticka bolest na lateralnej strane hrudnika, vznikajuca nahle, pretrvavajuca minuty az hodiny, spojena so zrychlenym dychanim, dychavicou a kaslom, casto hemoptyzou – plucny infarkt

-pleuriticka bolest, rozneho trvania, lokalizovana nad postihnutym lalokom, spojena s horuckou, triaskou, kaslom, dychavicou a vykasliavanim sputa – zapal pluc

Dychavica (dyspnoe)

-expiracna, nevynucuje si ortopnoicku polohu

-najma pri bronchialnej stme

-1. astmaticky ekvivalent – v noci zachvaty sucheho drazdiveho kasla s piskotmi na plucach

2. astmaticky zachvat – cez den aj v noci, nezavisle od fyzickeho zatazenia, vznika zvasca necakane (niekedy prodromy – suchy kasel, tiesen na hrudniku, nahla rinitida), roznej intenzity a trvania (minuty az hodiny – status asthmaticus), chory je uzkostny, spoteny a nepokojny

3. astmaticky stav – status asthmaticus, vznika tazka hypoxia a hyperkapnia az smrt

4. chronicka prieduskova stma – expiracna pokojova dychavica, stupen obstrukcie sa meni ovela pomalse ako pri zachvate astmy (ako chronicka obstrukcna bronchitida), na plucach pocujeme difuzne bronchiticke fenomeny so spastickym komponentom

-v pokoji najma pri akutnych zapalovych ochoreniach (pneumonia)

-casto vyvolava parcialnu alebo kompletnu bronchialnu obstrukciu s naslednou atelektazou alebo zapalovou infiltraciou plucneho parenchyma

-vyvolana pleuralnym vypotkom sa docasne zmiernuje po jeho evakuacnej punkcii

-progresivne sa zhorsujuca byva pri diseminacii malignych buniek lymfatickym systemom

-akutna pri akutnych plucnych infekciach, pneumotoraxe, plucnej emboli, akutnej obstrukcii dychacich ciest, metabolickej acidoze, tamponade srdca, akutnom zlyhani laveho srdca, akutnych neurologickych ochoreniach a pri myasthenia gravis

Stridor

-pri obstrukcii laryngu alebo trachey pacient vydava pri dychani ostry, vysoky zvuk, pocutelny najma v inspiriu

Piskoty

-obstrukcia v prieduskach, priedusnickach, pri bronchialnej astme

-pocas vydychu, ked sa bronchy a bronchioly zuzuju

Kussmaulovo dychanie

-hlboke dychanie pocas tazkej metabolickej acidozy, dosledkom drazdenia dychacieho centra nadbytkom vodikovych ionov

Cheynovo-Stokesovo dychanie

-amplituda a frekvencia dychov sa postupne zvysuje az po maximum a nasledne sa postupne znizuje az po apnoe

Hystericky hyperventilacny syndrome

-akutna dychavica a s nou spojena akutna respiracna alkaloza a tetania

Palickovite prsty – dlhodoba respiracna insuficiencia

14. Kasel a expektoracia

Kasel - obranny mechanizmus

-suchy – neproduktivny / vlhky - produktivny

-suchy casto sprevadza retrosternalna bolest, byva na zaciatku akutnych zapalovych ochoreni DC, pri suchom zapale pohrudnice, plucnej tuberkuloze, inhalacii drazdivych par, pneumotoraxe, pri tlaku zvacsenych lymfatickych uzlin v mediastine a pri nadore v dychacich ustrojoch byva zvlast uporny a drazdivy

-produktivny kasel, spojeny s vykasliavanim sputa (serozne, hlienove, sklovite, vazke, belavej farby), sa vyskytuje pri akutnej bronchitide (hlienove sp.), zachvatoch bronchialnej astmy (male mnozstvo perloveho sp.), pri chronickej bronchitide, bronchiektaziach, plucnom abscese, prevaleni empyemu do bronchu (hlienovo-hnisove, teda mukopurulentne az hnisove sp., zltozelenej az zltej farby, charakteristicke vrstvenim – dolna vrstva je nepriesvitna, zlta a zrnita, stredna je priesvitna, zelena a serozna a horna vrstva je spenena a belava), pri anaerobnych infekciach pri plucnej gangrene, sekundarnej infekcii anaerobnou florou, bronchiektaziach alebo hnilobnej bronchitide (hnilobne – putridne, odporne zapachajuce sp.), pri krupoznej pneumonii (sp. zmiesane s krvou – sangvinolentne az hemoragicke – hrdzave safranove – sputum croceum, malinovite – rubiginozne sp.), pri nadoroch, rozpadnutych nadoroch a tuberkuloze (sangvinoletne sp.) a pri pneumonii, plucnom abscese, bronchiektaziach, virozach a karcinome bronchu (krvave sp. – hemoptysis)

-pri plucnej tuberkuloze, bronchiektaziach a prieduskovom karcinome moze byt vykasliavanie krvi velmi vydatne – hemoptoe

-hemoptysis aj pri plucnom infarkte a subglotickom varixe

-trva tak dlho, ako trva vyvolavajuci process

-pri bronchiektaziach casto zavisi od polohy (vomica – vykasliavanie vacsieho mnozstva sputa, pri zachvate kasla, vyvolanom naplnenim vyssich casti bronchialneho stromu hnisovym obsahom z bronchiektazii), znamy ranny kasel alkoholikov a fajciarov

Sputum - lekar si vsima hlavne jeho konzistenciu (serozne, vazke, hlienovite, sklovite, spenene), farbu (zlte, zlto- zelene, cervene, ruzovkaste, belave, perlove, hrdzave), mnozstvo, zapach a necha ho vysetrit na pritomnost abnormalnych elementov

- vykasliavanie sputa – expektoracia

15. Hlavne priznaky pri ochoreniach GIT

Bolest v bruchu

-subjektivny pocit vyvolany organickym poskodenim organov brusnej dutiny alebo ich funkciou

-nahla / chronicka / intermitentna

-abdominalna / extraabdominalna / sprevadzajuca ine ochorenia

-dolezita je jej chronologia, lokalizacia, intenzita, charakter, zlepsujuce alebo zhorsujuce momenty

-abdominalna – peritonitida (bakterialna kontaminacia – perforovany appendix, zapalove procesy v panve, chemicka iritacia – perforovany ulkus, pankreatitida), mechanicka obstrukcia (obstrukcia tenkeho alebo hrubeho creva, zlcovych ciest), cievne zmeny (embolizacia, tromboza – infarkt sleziny, prasknutie ciev, tlakove alebo torzne okluzie), bolest brusnej steny (trauma alebo infekcia svalstva, dystenzia brusnych organov – pecenovej kapsuly)

-extraabdominalna – za sternom – spojena s hltacimi tazkostami (dysfagia) – ochorenia pazeraka (karcinom, divertikuly, tlak z vonku)

-20-30 minut po poziti potravy, v oblasti epigastria, spojena s nevolnostou a vracanim, po ktorom nastava ulava – akutna gastritida

-nahla prudka bolest v epigastriu s celkovou alteraciou – perforovany zaludkovy alebo dvanastnikovy vred

-opakujuce sa bolesti v epigastriu viazane na sezony (jar, jesen), vznikajuce hned po poziti potravy, – zaludkovy vred; 2-3 hodiny po poziti potravy a v noci – dvanastnikovy vred

-krcove bolesti v epigastriu nezavisle od prijmu potravy – tabes dorsalis

-casto krcovite bolesti v okoli pupka – ochorenie criev - zapaly, nadory, nepriechodnost

-bolest napravo od pupka (McBurneyov bod) – apendicitida

Dysfagia

-senzacia vyplyvajuca z obstrukcie pasaze potravy cez ustnu dutinu, hltan alebo pazerak

-viazana na suchu, tuhu / tekutu potravu

-trvale pritomna (zapal, nador divertikuloza pazeraka) / obcasna (divertikuloza, neurogenna porucha pazeraka)

-logicka dysfagia – ma organicku pricinu – najprv tuha potrava, neskor kasovita, nakoniec tekuta

-paradoxna dysfagia – skor funkcne poruchy motility pazeraka – od zaciatku tekuta potrava

Afagia – kompletna obstrukcia pazeraka

Odynofagia

-bolestive hltanie, casto spolu s dysfagiou, typicka pre zavaznejsiu ezofagitidu

-mechanicke (benigne striktury, maligne i benigne nadory v hornej casti TT) / neuromuskularne priciny

Funkcny globus

-chronicky, prip. intermitentny, pocit cudzieho telesa alebo hrce v krku v stredovej ciare medzi jugularnou jamou a tyroidalnou chrupkou, trvajuci aspon 3 mesiace

-vznika medzi jedlami, bez odynofagie, ci dysfagie

Anorexia

-nechutenstvo casto spojene s napadnym chudnutim

-predchadza vzniku zltacky pri hepatitide, vyraznym priznakom rakoviny zaludka

Sidofobia

-strach pred neprijemnymi pocitmi spojenymi s pozitim potravy

-chut do jedla pretrvava, ale pozitie potravy sposobuje tazkosti

-pri regionalnej enteritide, u pacientov so zaludkovym vredom

Nauzea (nutkanie na vracanie) a vracanie (prudka explozia zaludocneho obsahu ustami)

-nezavisle od seba / spolu

-nausea je spojena so zvysenim tonusu parasympatika – chladna pokozka, zvysena perspiracia, salivacia, hypotenzia, bradykardia

-vracanie moze viest k rupture kardioezofagalneho spojenia – masivna hematemeza (Malloryho-Weissov syndrom)

-prolongovane vracanie – dehydratacia, metabolicka alkaloza a hypokaliemia

-pri mnohych akutnych brusnych ochoreniach, zvacseni pecene

-vracanie stolice – miserere – mechanicka obstrukcia criev

- dekompenzovana pylorostenoza – opakovane vracanie nestravenej potravy z predchadzajuceho dna, spojenene s chudnutim a neprijemnym tlakom v nadbrusi

Hematemeza

-vracanie krvi, ktora je zvycajne natravena, a preto mava cokoladovu farbu, ak nepride do styku s HCl je cervena

-pri krvacajucom zaludku, zaludkovom nadore alebo prasknutych ezofagalnych varixoch

Melena

-stolica sfarbena docierna (az dechtovocierna) s velmi neprijemnym hnilobnym zapachom pri krvacani z hornych casti GIT-u (pepticka ulceracia, erozivna gastritida, ezofagalne varixy), ale aj pri uzivani Fe a zivocisneho uhlia

Hematochezia

-pasaz cervenej krvi per rectum – krvacanie z casti distalne od ligamentum Treitzi v dosledku analnych a rektalnych lezii a chorob hrubeho creva

Sok

-znizeny navrat krvi do praveho srdca – hypotenzia, bledost, tachykardia dosledkom gastrointestinalneho krvacania vacsieho rozsahu

Pyroza

-neprijemny palivy pocit za hrudnou kostou pri hyperacidite, ale aj pri nedostatku kyseliny v zaludocnej stave

-jeden z hlavnych symptomov gastroezofagalneho refluxu

Regurgitacia – reflux, v zavaznych pripadoch az do ustnej dutiny

Eruktacia (grganie)

-narazovy odchod vzduchu zo zaludka ustami, vznikajuci po najedeni, po napojoch obsahom CO2, pri aerogastri sposobenej aerofagiou (u nervoznych osob)

Meteorizmus

-nahromadenie plynu v crevach pri nepriechodnosti a porusenej peristaltike criev

Flatulencia – zvysene vypudzovanie plynov konecnikom pri dietnych chybach, poruchach travenia alebo pasaze, ktore su sprevadzane kvasnymi aleno hnilobnymi procesmi

Diarrhoe a obstipacia (hnacka a zapcha)

-hnacka je caste vypraznovanie riedkej stolice viac ako 3 krat denne vznikajuce poruchou motility, sekrecie alebo absorbcie, zatial co obstipacia je zriedkave a stazene vyprazdnovanie tuhej stolice pri poruche funkcie criev, zvysenej spastickosti, atonii alebo organickej prekazke

-hnacky pri infekcnych chorobach su spojene s teplotou az horuckou

-ich striedanie vyvolava podozrenie na nadorovy proces v hrubom creve

Enterorhagia

-stolica premiesana cerstvou krvou ( v riedkej stolici casto pri ulceroznom zapale hrubeho creva, na povrchu tvrdej stolice pri hemoroidoch alebo zhubnom nadore v rekte)

Tenezmus

-imperativny pocit tlaku na stolicu, casto len s odchodom plynov, hlienu, pripadne s primesou krvi, ktory sa opakuje, pacient ma pocit neuplneho vyprazdnenia

-typicky pre choroby konecnika (zapalove, nadorove), ulceroznu kolitidu a shigelozu

Bolestiva defekacia

- rektalna trhlina (fissure ani), zapalene hemoroidy Odpor k masu – karcinom zaludka

Chudnutie – za kolko ake mnozstvo, cielene / necielene

Ileozny stav – neodchadza ani stolica, ani plyny – nepriechodnost creva

16. Zmeny stolice v anamnestickom podani

Pri odoberani anamnezy nesmie lekar zabudat na udaje o stolici pacienta. Dolezite su informacie o frekvencii stolice, o jej farbe, zapachu, konzistencii

Diarrhoe a obstipacia (hnacka a zapcha)

-hnacka je caste vypraznovanie riedkej stolice viac ako 3 krat denne vznikajuce poruchou motility, sekrecie alebo absorbcie, zatial co obstipacia je zriedkave a stazene vyprazdnovanie tuhej stolice pri poruche funkcie criev, zvysenej spastickosti, atonii alebo organickej prekazke

-hnacky pri infekcnych chorobach su spojene s teplotou az horuckou

-ich striedanie vyvolava podozrenie na nadorovy proces v hrubom creve

Enterorhagia

- stolica premiesana cerstvou krvou ( v riedkej stolici casto pri ulceroznom zapale hrubeho creva, na povrchu tvrdej stolice pri hemoroidoch alebo zhubnom nadore v rekte)

Melena

-stolica sfarbena docierna (az dechtovocierna) s velmi neprijemnym hnilobnym zapachom pri krvacani z hornych casti GIT-u (pepticka ulceracia, erozivna gastritida, ezofagalne varixy), ale aj pri uzivani Fe a zivocisneho uhlia

Hematochezia

-pasaz cervenej krvi per rectum – krvacanie z casti distalne od ligamentum Treitzi v dosledku analnych a rektalnych lezii a chorob hrubeho creva

Acholicka stolica

-bezfarebna bleda stolica pri obstrukcnych poruchach extra- aj intrahepatalnych zlcovych ciest

Hypercholicka stolica

-vyrazne dooranzova sfarbena stolica pri prehepatalnom (hemolytickom) iktere

Mastna stolica

-lepi sa na zachodovu misu, objemna, kopiozna, s lesklym akoby matnym vzhladom, casto pri pankreatopatiach, nedostatku lipazy

Vyrazne zapachajuca stolica – pseudomembranozna enterokolitida

17. Hlavne priznaky pri ochoreniach pecene, zlcnika, zlcnikovych ciest a pankreasu

Velmi dolezitu ulohu zohrava rodinna anamneza – hemolyticka anemia, kongenitalne a familiarne hyperbilirubinemie, zlcove kamene, Wilsonova choroba – hepatolentikularna degeneracia (v RA udaj o tremore, neurologickych poruchach); socialna a pracovna anamneza - styk s potkanmi alebo inymi zvieratami (Weilova choroba), expozicia karbontetrachloridu, ci vinyltetrachloridu, cesty do zahranicia (virusova hepatitida), konzumacia alkoholu; rovnako nas zaujimaju aj pripadne krvne transfuzie, chirurgicke vykony, uzivanie narkotik, halucinogenov, stimulujucich liekov, chlorpromazinu, estrogenov alebo inych latok ovplyvnujucich pecenove funkcie.

Bolest

-pod pravym rebrovym oblukom

-tupsia a protrahovana – hepatitis, cirhosis hepatic

-zachvatova a intenzivna, vznikajuca nahle casto po dietnej chybe (mastne jedlo), vystrelujuca do chrbta az pod pravu lopatku alebo do ramena, trvajuca 1-4 hodiny, pricom ulava nastava nahle alebo pomaly ( po skonceni zachvatu mozu pretrvavat mierne bolesti v pravom hornom kvadrante az 24 hodin a viac) – zlcnikova kolika pri cholecystis, cholelithiasis

-biliarnu koliku casto sprevadzaju nauzea, vomitus a subiktericke sfarbenie

-ak sa ku kolike pridruzi aj teplota – cholecystis, pankreatitida, cholangitida

-pasovito sa siriaca medzi pravym a lavym podrebrim, pacientom pocitovana hlavne v chrbtovej oblasti, sprevadzana celkovou schvatenostou – akutna pankreatitida, chronicka pankreatitida a nador pankreasu (pri poslednych 2 vsak nie tak intezivne, ale protrahovane, hlavne v nocnych hodinach)

-bolest pri akutnej pankreatitide je casto silnejsia v leziacej polohe – vynutena poloha – pri sedeni s ohnutym trupom

Ikterus (zltacka)

-relativne rychly zaciatok, spojeny s nauzeou, anorexiou, prodromami chripky, klbovymi bolestami, averziou k fajceniu a postupujucim ikterom – virusova hepatitida

-pomaly vznik so svrbenim koze – cholestaza

-spojena s nechutenstvom, chudnutim, celkovym slabnutim, poruchami travenia, opuchmi a napadnejsou kravacavostou – pecenova cirhoza

-intermitentna bolest v pravom hornom kvadrante brucha po cholestatickej zltacke – cholecystolitiaza

-pomaly zaciatok so stratou hmotnosti, bez napadnejsich bolesti – tumor hlavy pankreasu, zlcnika, zlcovodov

-spojena s horuckou a triaskou – cholangitida a extrahepatalna obstrukcia

-hned po operacii biliarneho traktu – rezidualny kamen

-6 mesiacov po operacii – hepatitida B

-po jednom roku od operacie – striktura vyvodu zlcovych ciest

-pooperacna zltacka – sposobena anesteziou, najma pri pouziti halotanu alebo ak sa porusila hepatalna exkrecna funkcia z relativnej hypoxemie pecene pocas operacii

-petrvavajuca – uzaver ductus choledochus

Dyspepsia

-neznasanlivost urcitych jedal, najma mastnych a smazenych – vznika po nich pocit tlaku a tazoby v epigastriu, bolestive napatie pod pravym rebrovym oblukom, meteorizmus a flatulencia

Pruritus (svrbenie)

-velmi uporne, cele telo alebo len urcite casti, najviac vo vecernych a nocnych hodinach

-svedci o obstrukcnom iktere

Nauzea, vracanie, napatie v bruchu, sposobene chemickou peritonitidou – pri akutnej pankreatiide

Ubytok hmotnosti, malabsorbcia, hnackovita objemna, kopiozna stolica s lesklym akoby matnym vzhladom – chronicka pankreatitida

Priznaky flebotrombozy – spolu s nauzeou, hnackou, vracanim, dyspepsiou, slabostou a bolestami v chtbe pri karcinome pankreasu

18. Ikterus v anamnestickom podani

Ikterus sa vyskytuje ako prejav poruch viacerych organovych sustav – hepatobiliarneho systemu, chorob pankreasu a pri zvysenych stratach krviniek. Pri odoberani anamnezy pacienta velmi dolezitu ulohu zohrava rodinna anamneza – hemolyticka anemia, kongenitalne a familiarne hyperbilirubinemie, socialna a pracovna anamneza - expozicia karbontetrachloridu, ci vinyltetrachloridu, cesty do zahranicia (virusova hepatitida), konzumacia alkoholu. Rovnako nas zaujimaju aj pripadne krvne transfuzie, chirurgicke vykony, uzivanie narkotik, halucinogenov, stimulujucich liekov, chlorpromazinu, estrogenov alebo inych latok ovplyvnujucich pecenove funkcie.

Ikterus (zltacka)

-prehepatalny (hemolyticky, flavinovy – zvysene odburavanie Ery-koza citronovozlta) / hepatalny (rubinovy, na urovni hepatocytov-koza oranzova) / posthepatalny (obstrukcny, verdinovy – upchatie extrahepatalnych zlcovych ciest-zelena koza, ak trva dlho – spinavozelena farba – icterus melas)

-relativne rychly zaciatok, spojeny s nauzeou, anorexiou, prodromami chripky, klbovymi bolestami, averziou k fajceniu a postupujucim ikterom – virusova hepatitida

-pomaly vznik so svrbenim koze – cholestaza

-spojena s nechutenstvom, chudnutim, celkovym slabnutim, poruchami travenia, opuchmi a napadnejsou kravacavostou – pecenova cirhoza

-intermitentna bolest v pravom hornom kvadrante brucha po cholestatickej zltacke – cholecystolitiaza

-pomaly zaciatok so stratou hmotnosti, bez napadnejsich bolesti – tumor hlavy pankreasu, zlcnika, zlcovodov

-spojena s horuckou a triaskou – cholangitida a extrahepatalna obstrukcia

-hned po operacii biliarneho traktu – rezidualny kamen

-6 mesiacov po operacii – hepatitida B

-po jednom roku od operacie – striktura vyvodu zlcovych ciest

-pooperacna zltacka – sposobena anesteziou, najma pri pouziti halotanu alebo ak sa porusila hepatalna exkrecna funkcia z relativnej hypoxemie pecene pocas operacii

-petrvavajuca – uzaver ductus choledochus

-spolu so stratou hmotnosti, abdominalnymi bolestami a anorexiou pri karcinome pankreasu

19. Hlavne priznaky pri ochoreniach endokrinneho systemu

Symtopmy vznikaju nasledkom nadbytku alebo nedostatku secernovanych hormonov.

Hyperprolaktinemia

-nadmerna tvorba prolaktinu v hypofyze – jeho zvysene hladiny v plazme

-oligomenorhea, infertilita, galaktorea, znizenie potencie a libida a oligospermia

Akromegalia

-zvysena tvorba rastoveho hormonu adenohypofyzou po uzatvoreni rastovych platniciek

-rast do sirky - zvacsenie ruk, nosa, brady, pier, vnutornych organov, svalova slabost, unavnost, letargia, bolesti hlavy, porucha najma v temporalnych castiach zorneho pola, moze byt arterialna hypertenzia, u zien poruchy menstruacie, u muzov strata libida a potencie

Gigantizmus

-zvysena tvorba rastoveho hormonu adenohypofyzou pred uzatvorenim rastovych platniciek

-clovek nadmernych rozmerov (proporcionalne a do dlzky)

Poruchy rastu

-pri hyposomatotropizme – hypofyzovy nanizmus, gonadovej dysfunkcii, hypotyreoze, kretenizme, sekundarna hyperparatyreoza pri dlhotrvajucich renalnych ochoreniach u deti

Hypopituitarizmus

-nedostatocna tvorba hormonov hypofyzy, pri jej zapalovych a nadorovych zmenach (Simmondsonova kachexia)

-amenorrhea, znizena potencia, intolerancia chladu, spavost, slabost, arterialna hypotenzia, znizena vykonnost

-u zien casto postpartalna nekroza hypofyzy (Sheehenov syndrom) – chybanie laktacie, amenorrhea po porode, postupna strata ochlpenia (hypotrichoza), slabost

Diabetes insipidus

-nedostatocna sekrecia antidiuretickeho hormonu

-polydypsia, polyuria, merna hmotnost mocu je mensia ako 1,006

Gravesova-Basedowova choroba

-najcastejsia forma tyreotoxikozy – nadprodukcia hormonov stitnej zlazy

-charakteristicky trias – exoftalmus, struma, tachycardia

-nervozita, pecitlivenost, emocionalna labilita, nespavost, , intolerancia tepla, potenie, subfebrility, plapitacie, dychavica, chudnutie aj pri zvysenom prijme potravy

-niekedy hlad, malatnost, unavnost, hnacka, u zien poruchy menstruacie, u muzov znizena potencia

-pri myopatickej forme je tazko pstihnute aj svalstvo – chory nedokaze vystupit na stolicku, nemoze kracat hore schodmi

-koza je vlhka, spotena, vlasy hebke, jemne, casto nadmerne vypadavaju, nedrzi na nich trvala

-jemny drobny tras, zvyseny lesk skler

Hypotyreoza

-nedostatocna sekrecia tyroidalnych hormonov

-vyrazny myxedem pri jej plnej manifestacii

-chory je ako spomaleny film – zimomravy, malatny, pomaly, spavy, zvysene unavitelny, ma suchu, zhrubnutu kozu, lamave nechty, riedke suche vlasy zarastajuce do cela, riedke obocie, oduty vyraz tvare, ruky ako opuchnute, pomalu rec (bradylaliu)

-plechove predlaktie, chraplavy hlas, velky jazyk, zltkasta farba koze (zvyseny obsah karotenu v krvi), niekedy rozne myopatie a neuropatie, krce vo svaloch, spomalená cinnost traviacich org. (obstipacia), bradykardia, nizka voltaz EKG

-v detskom veku sposobuje zaostavanie telesneho i psychickeho vyvinu

-u dojciat ak je dieta napadne ospanlive a zaspava aj pocas krmenia

Hyperparatyreoza

-nefrokalcinoza, nefrolitiaza, difuzna osteoporoza, uporne pepticke vredy, recidivujuce pankreatitidy, mnohopocetne endokrinne adenomatozy (inzulinom, feochromocytom, medularny karcinom tyroidey), pri hypertyreoze, myopatii, nevysvetlitelnej strate telesnej hmotnosti polyuriou a polydypsiou

-slabost, unava, chudnutie, renalne koliky, hypertenzia, mentalne poruchy, obstipacia, bolest v epigastriu, nauzea, polyuria, anorexia, bolesti kosti

Hypoparatyreoza

-tetania pri zvysenej nervovej a svalovej drazdivosti pe nizke hladiny vapnika

Hyperkortikalizmus (Cushingov syndrom)

-nadmerna produkcia adrenokortikotropneho hormonu hypofyzy a nadmerna sekrecia kortizolu

-hypotrofia proximalneho svalstva koncatin, ekchymoza, osteoporoza, hypokaliemia, obezita (najma v oblasti tvare, krku a pod pasom), hypertenzia, diabetes, kozne strie (fialove) a hirzutizmus

-na RTG viditelne rozsirenie tureckeho sedla

Adissonova choroba

-znizena funkcia nadobliciek

-napadna telesna slabost (adynamia), hnede sfarbenie pokozky, grafitove skvrny na bukalnej sliznici, hypotenzia, bolesti v bruchu nejsasneho povodu, zapcha i hnacka, podrazdenost, niekedy letargia, niekedy aj hypoglycemia, precitlivenost na insulin

-adissonovska kriza – pri stresovych situaciach, ak sa vcas nezvysila substitucia – tazka adynamia, bolesti brucha, nausea, vracanie, hnacka, hypotenzia az nemeratelny tlak, tachykardia, hyperpyrexia a prehlbujuci sa sokovy stav

Primarny hyperaldosteronizmus

-vyrazny vzostup diastolickeho tlaku, caste bolesti hlavy, vyrzna hypokaliemia – moze vyvolat znacnu svalovu slabost az obrny, zmeny na EKG a EMG

Feochromocytom

-nador drene nadobliciek produkujuci zvysene mnozstvo katecholaminov

-epizodicke / trvale vylucovanie katecholaminov

-bolesti hlavy, silne potenie, palpitacie, bledost (vazokonstrikcia v kozi), slabost az uplna vycerpanost, nervozita, uzkost, silna dychavica, navaly tepla, umrtvenie koncatin, hmliste videnie

Obezita

-pri DM II., inzulinome (zvysena chut do jedla a prijem potravy stimulovany absolutnou alebo relativnou hypoglykemiou), hypotyreoze, lahkom hypopituitarizme, Cushingovom syndrome, casto pri ovarialnej dysfunkcii, adipogenitalnej dystrofii (muzi naberaju okolo bokov)

Adenogenitalny syndrome – zeny naberaju na pleciach

Sekundarna hypertenzia

-spojena s minimalnym mocovym nalezom, ale polyuriou a nykturiou - hyperaldosteronizmus

-spojena s polyuriou a hyperkalciemiou – hyperparatyreoza

-paroxyzmalna bez obezity s tachykardiou, nervoziotu a glykozuriou – feochromocytom

-s obezitou trunkalneho typu – Cushingov syndrome

-u mladych ludi s vyraznym virilizmom – adrenogenitalny syndrome

Virilizmus

-pri tumoroch nadobliciek a vajecnikov – u zien virilizacne priznaky – muzske ochlpenie, zdrsnenie hlasu, strata oblych zenskych tvarov

Diabetes mellitus I. Typu

-najma u deti a mladych ludi

-smad, polyuria, polydypsia, chudnutie

-hypoglykemia – spociatku pocit nepokoja a chladu, chvenie v tele, potenie, palpitcie, bledost, tachykardia, bolest hlavy, prechodna porucha pamati, zmatene neprimerane sprvanie, dezorientacia, agresivita az bezvedomie – po aplikaciii glukozy tieto priznaky ustupia

-diabeticka koma – hyperglykemicka ketoacidoza – osmoticka diureza s naslednou dehydrataciou, hyperosmolalitou, poklesom pH v krvi a hypervetilaciou

-chronicke komplikacie – makro- a mikroangiopatia, neuropatia, nefropatia

20. Hlavne priznaky pri ochoreniach krvotvornej sustavy

Anemia (malokrvnost)

-pokles poctu Ery na mikrolitre alebo pokles koncentracie krvneho Hb na 100 ml

-moze vzniknut z krvnych strat, z nadbytocnej destrukcie Ery (hemolyza) a z neadekvatnej tvorby a zrenia Ery

-nema jednotnu eiologiu – spojenie priznakov malokrvnosti s priznakmi prebiehajuceho ochorenia

-spolocne priznaky – rychla unavitelnost, slabost az ospanlivost, nesustredenost, dyspnoe po namahe, bledost

(alabastrova – anemia z nedostatku Fe, citronovozlta pri hemolytickej a prenicioznej anemii, mrtvolna bledost pri velkych stratach krvi, s nadychom do zelena pri chloroze – hypochromna malokrvnost dospievajucich dievcat)

-stupen anemie na kozi mozno urcit podla bledosti dlanovych ryh a nechtoveho lozka

-glositida s palenim jazyka (Hunterova glositida) – sideropenicka a perniciozna anemia

-hyperkineticky syndrom a napadna bledost sliznic – pri vyraznej anemii

-tachykardia, symptomy AP z nedostatocneho prekrvenia srdcoveho svalu

-bolesti hlavy, zavraty, zvysena senzitivita na chlad, hucanie v usiach, videnie tmavych skvrn, svalova slabost a zvysena drazdivost (poruchy nervoveho a svaloveho systemu)

-nepokoj pri rychlo sa vyvijajucej anemii, ospanlivost pri tazkej anemii

-velmi vyrazne byvaju bolesti hlavy

-srata chuti do jedenia, tazkosti pri prehltani (Kellyov-Pattersonov s.), nausea, flatulencia, hnacka, obstipacia,vomitus

-poruchy menstruacie u zien, pripadne nadmerna menstruacia, strata libida u muzov, mierna proteinuria, porucha renalnych funkcii

Krvacanie

-nasledkom poklesu poctu Tr alebo ich nedostatocnej funkcie, kvoli porucham koagulacneho mechanizmu

-dolezite su 1. miesto a zdroj krvacania, 2. mnozstvo stratenej krvi, 3. znaky a symptomy, ktore su vysledkom straty krvi, 4. rozne prejavy krvacania

-pri hemoragickej diateze do koze alebo sliznic, do vnutornych organov, CNS, ucha, nosa a z genitalii

-do svalov a klbov pri hemofilii a inych koagulopatiach

-profuzne krvacanie po lahkom uraze alebo malom operacnom uraze byva pri hereditarnej koagulacnej poruche

Menorrhagia

-pri krvacavych chorobach, aplastickej anemii, akutnej leukemii, sekundarnej trombocytopenii po liecbe cytostatikami, sideropenii

Hematuria - pri krvacavych stavoch

Petechie, sufuzie, ekchymozy

– krvacanie do koze pri trombocytopenii, poruchach cievnej steny a poruchach hemokoagilacie

Leukopenia (pokles poctu Le)

-vzdy vyrazna slabost a horucky

-priznaky agranulocytozy (najma pri neutropeniach) – klesa obranna schopnost organizmu, v ustnej dutine vznikaju nekroticke defekty, zjavuje sa krvacanie do koze a sliznic, sepsa

-neutropenia – casto po uzivani analgetik (amidopyrin), alkylujucich latok, antimetabolitov, po RTG oziareni

-akutna leukoza – maligne neoplasticke ochorenie krvotvornych organov s priznakmi podobnymi agranulocytoze s prejavmi hemoragickej diatezy a anemie

-chronicka leukoza – nekontrolovana proliferacia Le – celkova slabost, nechutenstvo, chudnutie, subfebrilne teploty, pocit napatia v lavej polovici brucha so zvacsenim sleziny (splenomegalia), dyspepticke tazkosti, v oblasti sleziny prudke bolesti (slezinove infarkty)

-lymfaticka leukemia – zvascene nebolestive lymfaticke uzliny

-lymfogranulom – svrbenie koze, zvlastny zapach potu, vlnita horucka

-myelom – proliferacia maligneho klonu plazmocytov - bolesti dlhych kosti chrbtice alebo rebier

Sok - hemoragicky, oligemicky – masivne krvacanie zo zaludkoveho vredu, hemoptoe

21. Hlavne priznaky pri ochoreniach pohyboveho systemu

Postihnutie klbov

Artritida – bolest v klbe, ktory je zdureny, opuchnuty Artralgia – bolest v klbe bez opuchu

Osteoartroza

–lokalizovana degenerativna porucha synovialnych klbov (jeden alebo viac), ktore su bolestive s obmedzenou pohyblivostou, bez zapalovej reakcie

- bolest sa zjavuje pri zvysenom zatazeni klbu, v pokoji ustupuje

- koxartroza (bedrovy klb), gonartroza (kolenny klb – tazke zostupovanie dolu schodmi) Periartritida – syndrom bolestiveho ramena pri hypertyreoze

Ankyloza – znehybnenie klbu (zrastnutie kosti v klbe)

Migrujuce polyartralgie – akutna leukemia Mono-, oligo-,polyartikularna artritida

–juvenilna chronicka artritida, reumaticka horucka, akutna leukemia

Bechterevova choroba

–spondylarthrosis ankypoetica – zapalove ochorenie celej chrbtice autoimunitneho podkladu (vznika po klebsiellovej infekcii), zacina bolestami v lumbosakralnej oblasti

Reumaticka horucka

- akutne zapalove ochorenie viacerych velkych klbov

- vyrazna bolest v postihnutych klboch, klby byvaju teplejsie, zacervenane a opuchnute, chory ma horucku Infectarthritis – pri kvapavke, velka bolest zapaleneho, najma kolenneho, klbu

Progresivna polyartritida

- spociatku ranna stuhnutost klbov, zapastne a zaprstne klby byvaju teplejsie a opuchnute, neskor vyrazne deformity a opuchy klbov, ktore su bolestive s obmedzenou funkciou

Hernia intervertebralneho disku

–nahle bolesti v lumbosakralnej chrbtici pri jej nadmernom pretazovani

Dna – arthritis urica

-zachvatovite bolesti v jednom klbe (nohy), vyraznejsie noci, nad ranom ustupujuce

Bolest

-stala (bez zmeny aj v pokoji) / viazana na pohyb a palpaciu

-suvisi s pasivnym (priame postihnutie klbu) / aktivnym pohybom (postihnutie uponov a svalov)

-vznika nahle / postupne

-jej lokalizacia je dolezita pre diferencialnu diagnozu (ci sa jedna o problem klbov, chrbtice, svalov alebo mimoklbovych struktur)

– velke klby (periartritida, artrozy), stredne klby (reumaticka horucka, Reiterov syndrom), drobne klby (reumatoidna artritida, psoriaticka artritida, dna)

-symetricke postihnutie (reumatoidna artritida) / jednostranne postihnutie (uraticka artritida, periartritida, reumaticka horucka)

-rychly ustup a migracia bolesti na iny klb – reumaticka horucka

-dlhodobo zapaleny jeden klb – artrozy, reumatoidna artritida

-monoartritida (jeden klb – uraticka a tuberkulozna artritida), oligoartritida (2-3 klby), polyartritida (najprv len jeden klb, postupne dalsie)

Stuhnutost

-pocit stazeneho pohybu, niekedy spojeny s bolestou

-najma v rannych a predpoludnajsich hodinach – reumatoidna artritida a artroza (tato po dlhsom pokoji)

Klby reaguju na zmenu pocasia (bolestivost pred dazdom).

Akromegalicka artropatia

-v zaciatocnom stadiu hypermobilita postihnutych klbov, postupna hypertrofia koncov kosti, strata pohyblivosti az deformacia

-kolenne klby, ramena, bedrove klby, drobne klby ruk, zriedkavejsie lakte a clenky

Postihnutie klbov moze nadvazovat na crevne ochorenia (najma hrubeho), pricom prejavy artritidy su v priamej suvislosti s vykyvmi prebiehu zakladnej choroby – ulcerozna kolitida, Crohnova choroba. Yersiniove a salmonelove infekcie mozu sposobit postihnutie klbov DK – kolennych a clenkovych.

Postihnutie kosti

-bolest, pocit nepohodlia, deformacia kosti, fistula drenujuca hnis

Osteoporoza

-involucna presenilna (u zien postmenopauzalna)

-najvyraznejsie na chrbtici a panve

-bolesti v lumbalnej a torakalnej chrbtici (niekedy character korenoveho drazdenia)

-opakovane fraktury, obmedzuje sa pohyblivost, pacient chradne a zmensuje sa, vytvara sa dorzalna kyfoza s kratkym trupom a relativne dlhymi koncatinami

-vaznou komplikaciou moze byt fraktura krcka femura

Osteomyelitida

-silna bolest kosti a zvysenie teploty

-chronicka – pyogenna, tuberkulozna, sifiliticka – slabsia bolest, s vyraz. zdurenim kosti a tvorbou fistul

Fraktura kosti

-prebiehajuci patologicky proces v kosti (osteoporoza, osteomalacia, myeloma multiplex, metastazy nadoroveho procesu do kosti), pri uraze

Achondroplazia

-kongenitalna anomalia charakterizovana velmi kratkymi koncatinami s normalou dlzkou chrbtice Hyperparatyreoza - hyperkalciemia – bolesti a deformity na dlhych kostiach a lebke

Postihnutie svalstva

Myopatia – pri tyreotoxikoze, podoba sa polymyozitide, ustupuje po normalizacii funkcie stitnej zlazy Hyperparatyreoza - celkova slabost, rychla unavitelnost a atrofia svalstva

22. Hlavne priznaky pri ochoreniach obliciek a vyvodovych mocovych ciest

Poruchy mocenia

-oliguria (menej ako 500 ml/24 hodin) – pri akutnej glomerulonefritide, , chronickej renalnej insuficiencii

-anuria (pod 200ml/den)

-polyuria (nad 2l/den) – v polyurickej faze chronickej renalnej insuficiencie

-normal – 1-1,8l/24 hodin

-polakizuria – caste mocenie malych porcii – zapalove ochorenia mocovych ciest, pritomnost kamenov

-dyzuria – bolestivy palcivy pocit pri moceni, casto spolu s polakizuriou – zapal mocoveho mechura alebo ureterov, zvacsenie prostaty, mocove kamene, zapalova striktura

-spontanne odtekanie mocu po kvapkach pri plnom mocovom mechure (ischiuria paradoxa) – pokrocile stadium hypertrofie prostaty

Hematuria

– krv v moci – akutna glomerulonefritida

-intermitentna – polysticke oblicky, nadorove ochorenia obliciek a mocoveho mechura

-pejavom hyperkalcinurie, hyperoxalurie, nadorov mocovych ciest

-predchadza tvorbu kamenov aj niekolko rokov

Proteinuria – bielkoviny v moci – akutna glomerulonefritida

Bolest

-tupa v lumbalnej oblasti – akutna/chronicka glomerulonefritida, pyelonefritida

-prudka v lumbalnej oblasti vyzarujuca pozdlz uretria – oblickova kolika, spojena s polakizuriou a hematuriou – pritomnost kamenov

-prudka v lumbalnej oblasti pti moceni – vezikouretralny reflux

-hlavy – sposobena vysokym krvnym tlakom a slabostou laveho srdca

-casto spojena s nechutenstvom, nauzeou, vracanim, hnackami a poruchami mocenia (oliguria, polyuria)

-nefralgia – pyelonefritida, perirenalny absces, akutna glomerulonefritida

Akutna glomerulonefritida

-tmavsi moc – hematuria, dychavica (lavokomorova insuficiencia pri hyprtenzii, retencii Na a vody zo znizenej diurezy), opuchy okolo mihalnic (zadrziavanie Na a vody), az opuch pluc

-diureza klesa pod 500ml/den alebo az pod 200ml/den – dlhsie trvanie – akutne zlyhanie obliciek

-po 3-5 dnoch sa rozvyja uremia – nechut do jedla, nevolnost, vracanie, ckanie, tmava, zelenkasta stolica, neuromuskularne priznaky (nepokoj, hruby tremor, nespavost, fibrilarne chvenie svalov, pri poklepe az tonicko- klonicke krce, somnolencia), nakoniec az bezvedomie z acidozy, hlboke dych. a foetor uremicus – moc. zapach z ust)

-kardiovaskularne priznaky pri nadmernom prijme alebo podavani tekutin parenteralne – hypertenzia z hypervolemie s priznakmi retinopatie a encefalopatie, aj edemom mozgu

-zvyseny turgor koze

-v terminalnom stadiu pocutelny treci selest nad plucami z pleuritidy alebo nad srdcom z perikarditidy

-pri zlepseni stavu moze dojst k polyurii – sprevadzana slabostou, krcmi a dehydrataciou

-v stadiu rekonvalecencie (1-2 mesiace) este pretrvava nedostatocna koncentracna schopnost a znizena glomerularna filtracia obliciek a vyskytuju sa nalezy v moci

-funkcia obliciek sa obnovi do 6 mesiacov

-pri rychlo progredujucej akutnej a niektorych formach chronickej – nefroticky syndrom - nasledkom hypoproteinemie a hypoalbuminemie sa aktivizuje RAA system, zadrziava sa Na a voda a znizuje sa diureza, co sposobi vznik opuchov dolnych koncatin, ascitu v driekovej oblasti a pleuralneho vypotku a pacient pocituje slabost, unavenost a nechut do jedenia

Chronicke ochorenia obliciek

-prve symptomy az s uremiou – slabost, znizenie prac. vykonnosti, chudnutie, drazdivost, zhorsenie chuti do jedla

-mozu sa vyskytnut bolesti hlavy, zavraty, dychavica, buchanie srdca, hypertenzia

-uremicky pruritus – skriabanie sa aj pocas spanku

-kovova chut v ustach, trvala alebo prechodna bolest v prekordiu, zvyraznena pri hlbsom dychani (uremicka perikarditida, pleuritida), bolesti chrbtice, dlhych kosti a svalova bolest (uremicka osteopatia, polyneuropatia, myopatia), bolestive nocne krce lytok

-somptomy sa bez dialyzacnej liecby zhorsuju, zanika tvorba mocu, chory je spavy, umiera v uremickej kome

-globerularna filtracia sa znizuje po 0,1 ml/s, hodnota kreatininu sa zvysuje nad 1300 mikrol/l – vznika oliguria

-v krvi je metabolicka acidoza, hyponatriemia a hyperkmliemia

Preeklampsia

-u gravidnych zien po 24. tyzdni tehotnosti sa zjavia opuchy, proteinuria, hypertenzia

Eklampsia

-krce s poruchou vedomia, mierna hyperteenzia, progresivne znizovanie cinnosti obliciek

V rodinnej anamneze patrame po polycystickych oblickach, hereditarnych glomerulopatiach a tubularnych metabolickych poruchach.

Infekcia mocovych ciest

-akutna horucka, celkova schvatenost, dyzuricke tazkosti (spomalene vyprazdnovanie mocoveho mechura, palenie, rezanie pri moceni), v moci stopy hnisu

-obcasne bolesti v drieku, slabost, dychavica, chudnutie

Oblickove kamene

-bez symptomov alebo oblickova kolika – kruta krcovita bolest s meniacou sa intenzitou, vyzarujuca z lumbalnej oblasti dopredu nadol do slabin, genitalii a hornej vnutornej tretiny stehna, ktoru sprevadza vracanie (renogastricky reflux) alebo subileozny stav

-pri blokade odvodnych mocovych ciest (kamienkom, krvnou zrazeninou, ciastockou odlucenej renalnej papily), prechode konkrementu uretrom

Hydronefroza

-chronicka distenzia oblickovej panvicky (moze ju sposobit kamen v panvicke) sposobuje tupu bolest v oblasti postihnutej oblicky (nefralgia)

Hypertrofia prostaty - dyzuria, nykturia, retencia mocu, paradoxna ischuria

Inkontinencia

– samovolne odchadzanie mocu neovplyvnitelne volou, vyvolane stresom, zapalovymi zmenami v mocovom mechure (oblast trigona), pri strikturah uretry, hypertrofii prostaty, psychogenneho povodu u mladych ludi

Enureza – mimovolny odchod mocu v noci alebo pocas spanku

Sterilna pyuria – TBC

Eozinofilia – alergicka tubulointersticialna nefritida

23. Zakladne zlozky diagnostickeho zaveru

Diagnostika je proces, ktorym zistujeme diagnozu – spravne rozpoznavanie chorob a ich pomenovanie. Patria do nej metody pozorovania a vysetrovania choreho (lekarska diagnostika), skumanie prejavov ochorenia (semiologia) a osobitosti a postup myslenia pri zistovani choroby (metodika stanovenia diagnozy). Pozostava z 1. pozorovania, 2. zapisu, 3. interpretacie, 4. overenia predpokladanej diagnozy, 5. diferencialnej diagnozy, 6. diagnostickeho zaveru, 7. prognozy a 8. akcie (liecby)

Diagnosticky zaver je konecnym vysledkom diagnostickeho postupu. Je zhrnutim poznatkov, ktore podmienuju urcenie choroby. Dalo by sa povedat, ze klinicka diagnoza je vrcholom pyramidy, ktoru tvori cely diagnosticky postup (bazou pyramidy je anamneza a fyzikalne vysetrenie choreho, hrany pyramidy tvoria fyzikalne vysetrovacie metody, morfologicke, biologicke vysetrovacie, biochemicke, izotopove a instrumentalne vysetrovacie metody), a preto by mala byt kauzalna, etiopatogeneticka, funkcna a patologickoanatomicka.

Pri urcovani definitivnej diagnozy rozoznavame z hladiska postupu – 1. diagnozu vstupnu (s tou nam choreho poslal na vysetrenie iny lekar), 2. diagnozu pracovnu (vychadza z nasej anamnezy a fyzikalneho vysetrenia), 3. konecnu diagnozu (vysledkom kritickeho posudenia vsetkych ziskanych nalezov – ich syntezou, moze sa zhodovat s 2. aj 1.). Podla pracovnej metody, casu poznania choroby a stupna vierohodnosti pozname – 1. d. priamu alebo ziskanu analogiou, 2. diferencianlnu d. (d. differnetialis) alebo ziskanu vylucovacou metodou (d. per exclusionem), 3. synteticku alebo uplnu diagnozu (d. morbi et aegroti), 4. d. ziskanu pozorovanim 5. d. na zaklade pokusnej aplikovanej liecby (d. ex iuvantibus).

Podla casu poznania choroby rozlisujeme – 1. vcasnu (najproblematickejsia – snaha poznat chorobu skor, ako ju jedinec zacne vnimat ako poruchu zdravia), 2. neskoru, 3. retrospektivnu a 4. posmrtnu diagnozu.

Podla stupna vierohodnosti alebo podlozenosti moze byt diagnoza – 1. predbezna, 2. definitivna (pri prepustani pacienta), 3. sporna (chybanie kompletneho obrazu o chorobe alebo vierohodnych vysledkov), 4. konecna (pri pitve, histologii)

Pri vytvoreni diagnozy berieme do uvahy 1. modus principalis – hlavnu diagnozu, 2. specifikovanie stavu na zaklade hlavnej diagnozy (aktualne problemy) a 3. vedlajsie prejavy tohto ochorenia.

Diagnostika a liecba su v klinickej praxi neoddelitelne a ich najvyssim kriteriom je zivy clovek.

24. Zmeny mocenia a mocu v anamneze

Pri odoberani anamnezy so zameranim na poruchy mocenia a zmeny mocu sa sustredujeme hlavne na subjektivne pacientove problemy s mocenim ako su palenie, rezanie, bolestivost, zaujima nas mnozstvo mocu, ako casto pacient moci, ci ma zvysenu potrebu pocas noci a velmi dolezitou informaciou je vzhlad mocu – jeho farba, zakalenie (hnis, Le, valce) a pripadne jeho zapach.

Poruchy mocenia

-oliguria (menej ako 500 ml/24 hodin) – pri akutnej glomerulonefritide, , chronickej renalnej insuficiencii

-anuria (pod 200ml/den)

-polyuria (nad 2l/den) – v polyurickej faze chronickej renalnej insuficiencie, pri DM, Diabetes insipidus, po diuretikach, alkohole

-normal – 1-1,8l/24 hodin

-polakizuria – caste mocenie malych porcii – zapalove ochorenia mocovych ciest, pritomnost kamenov

-dyzuria – bolestivy palcivy pocit pri moceni, casto spolu s polakizuriou – zapal mocoveho mechura alebo ureterov, zvacsenie prostaty, mocove kamene, zapalova striktura

-spontanne odtekanie mocu po kvapkach pri plnom mocovom mechure (ischiuria paradoxa) – pokrocile stadium hypertrofie prostaty

Hematuria

– krv v moci (hnede sfarbenie) – akutna glomerulonefritida

-intermitentna – polysticke oblicky, nadorove ochorenia obliciek a mocoveho mechura

-pejavom hyperkalcinurie, hyperoxalurie, nadorov mocovych ciest

-predchadza tvorbu kamenov aj niekolko rokov

Proteinuria – bielkoviny v moci – akutna glomerulonefritida

Inkontinencia

– samovolne odchadzanie mocu neovplyvnitelne volou, vyvolane stresom, zapalovymi zmenami v mocovom mechure (oblast trigona), pri strikturah uretry, hypertrofii prostaty, psychogenneho povodu u mladych ludi

Enureza – mimovolny odchod mocu v noci alebo pocas spanku

25. Zakladna zdravotnicka dokumentacia o pacientovi

Zakladnym zdravotnickym dokumentom pouzivanym v postelovych zariadeniach je chorobopis, v ambulantnych jednotkach zdravotna karta.

Zdravotna karta

-zaklada sa pri prvej navsteve choreho v ambulancii zdravotnickeho zariadenia

-v zahlavi – meno, vek, datum narodenia, pohlavie, bydlisko (terajsie aj minule), zamestnanie (dochodc.),rodinny stav

-od narodenia po adolescenciu – pediater odovzda kartu dorastovemu prip. obvodnemu lekarovi

-odzrkadluje vyvoj zdravotneho stavu jedinca - dokumentacia z nemocnicnych pobytov, udaje o preventivnych prehliadkach, nalezy odbornych vysetreni, udaje o predpisovanych liekoch, prip. o pracovnej neschopnosti

-podrobna anamneza, fyzikalny nalez, laboratorne nalezy, diagnosticke zavery, ordinovana liecba, udaje o odbornych vysetreniach

Odoslanie do nemocnice musi obvodny lekar odovodnit a napisat, co mu ordinoval pri poskytnuti pomoci (dolezite pri akutnych brusnych prihodach a IM). Centralny prijem v nemocnici rozhodne o prijati / neprijati (treba odovodnit) pacienta. Ak je prijaty – administrativny prijem – udaj od pacienta, kto ho poslal. Po prichode na oddelenie sa pacietna ujme jeho izbovy lekar, ktory mu odoberie anamnezu, urobi fyzikalne vysetrenia a zacne pisat chorobopis.

Chorobopis

-uradny a vedecky dokument – pravdivy, uplny, prehladny

-v zahlavi – den a hodina hospitalizacie, meno lekara, ktory ho poslal, pacientove osobne udaje (meno, vek, datum narodenia, pohlavie, bydlisko, terajsie a minule zamestnanie, rodinny stav, adresa najblizsich pribuznych), statnu prislusnost, rodne cislo, cislo OP, datum zaciatku PN, neskor datum pepustenia

-zaznamenava sa aj diagnoza, s ktorou bol pacinet prijaty a meno izboveho lekara

-prva strana – kolka hospitalizacia, anamneza, TO, fyzikalne vysetrenie

-decursus morbi - tyzdenny zaznam - izbovy lekar zapisuje zaznamy denneho sledovania pacienta (subjektivny stav a objektivny nalez, udaje o spanku, diureze, stolici, telesnej teplote, TK, frekvencii pulzu, zmenach telesnej hmotnosti), stara sa o realizaciu planovanych vysetreni, zapisuje liecbu (pricinna, patogeneticka, symptomaticka, substitucna) a dietu a ziskane vysledky vysetreni

-obsahuje aj diferencialnu diagnozu, epikrizu, konecnu diagnozu, prognozu, navrhovanu liecbu a biopticky, prip. pitevny a nekropticky nalez

Epikriza

-uvaha o chorobe a jej priebehu, o vysledkoch vysetreni a doterajsej liecbe choreho

-zapisuje sa priebezne pocas pobytu choreho v nemocnici, aspon raz tyzdenne

-po prepusteni pacienta sa napise definitivna epikriza a diagnoza – zhrnu vysledky vysetreni, pozorovania a liecbu

-po umrti sa konfrontuje nasa diagnoza s patologickoanatomickym nalezom

Prognoza

-predvidanie rozvoja i ustupu ochorenia, ktore sa zaklada na znamych zakonitostiach priebehu patologickych procesov

-p. quo ad vitam (ci pacient ochorenie prezije), p. q. ad sanationem (ci je ochorenie liecitelne), p. q. ad valitudinem (ci chory vyzdravie), p. q. ad longitudinem vitae (ako dlho bude pacient zit), p. q. ad decursum morbi (ako bude ochorenie prebiehat v najblizsom case a v buducnosti), p. q ad functionem (v zmysle zachovania funkcii organov), p. q. ad laborem (ako choroba ovplyvni pracovnu schopnost)

-p. bona (dobra), p. dubia (pochybna), p. mala (zla), p. pessima (velmi zla), prip. sa ocakava umrtie (p. letalis)

-nepriaznivu prognozu choremu neoznamujeme, ale povieme ju opatrne a ohladuplne pribuznym

Povinne hlasenia

– pocas hospitalizacie alebo pri prepusteni z nemocnice – nadory, infekcne choroby, tuberkuloza, neziaduce ucinky liekov

Sprava pre osetrujuceho lekara

-pri prepusteni pacienta z nemocnice alebo po skonceni ambulantneho vysetrenia

-vystizna, anamnesticke udaje, objektivny nalez, laboratorne vysledky, epikriticke zhodnotenie choroby, sposob liecby pocas hospitalizacie, diagnosticky zaver, odporucanie dalsej liecby

-jedna kopia ostava v zdravotnickom zariadeni (50 rokov archivacia podla zakona), dalsia v jeho chorobopise a poslednu berie pacient svojmu obvodnemu lekarovi

26. Dyspnoe v anamnestickom podani

Kedze dyspnoe je symptomom ochoreni viacerych organovych sustav, vysetrujuci lekar musi mat na pamati, na ktore udaje sa musi zamerat, aby vydedukoval, ktora je momentalne postihnuta. Najzakladnejsim udajom je fakt, ci ide o

dusnost expiracnu alebo inspiracnu – DS alebo KVS. Potom sa zameriavame na jej intenzitu (pri akych cinnostiach sa vyskytuje - NYHA), ci je sprevadzana kaslom (produktivny/neproduktivny), a v ktorej casti dna je najvyraznejsia.

Dychavica (dyspnoe) pri KVS

-inspiracna

-subjektivny pocit nedostatku vzduchu spojeny so zvysenym pracovnym usilim dychacieho svalstva

-spociatku len pri vacsej fyzickej namahe – lava komora nevie precerpat krv z maleho obehu, krv stagnuje v plucach; v pokrocilych stadiach sa zjavuje uz aj v pokoji, kedy pacient musi zaujat ortopnoicku polohu v sede, s koncatinami spustenymi z okraja postele

-najtazsim stupnom je plucny opuch (edem) - pacient ma pocit extremnej dychavice, kasle, prip. vykasliava ruzove spenene sputum (hemoptysis), zaroven vznika reflexny bronchospazmus – srdcova astma; pri posluchovom vysetreni zistime sprievodne hlucne, chrcive dychacie fenomeny

NYHA – 1. stupen – srdcove ochorenie bez obmedzenia fyzickej activity

2.stupen – v pokoji a pri beznej aktivite bez tazkosti, pri vacsej namahe dychavicny

3.stupen – v pokoji bez tazkosti, pre beznej aktivite dychavicny

4.stupen – dychavicnost aj v pokoji

Dychavica (dyspnoe) pri DS

-expiracna, nevynucuje si ortopnoicku polohu

-najma pri bronchialnej stme

-1. astmaticky ekvivalent – v noci zachvaty sucheho drazdiveho kasla s piskotmi na plucach

2.astmaticky zachvat – cez den aj v noci, nezavisle od fyzickeho zatazenia, vznika zvasca necakane (niekedy prodromy – suchy kasel, tiesen na hrudniku, nahla rinitida), roznej intenzity a trvania (minuty az hodiny – status asthmaticus), chory je uzkostny, spoteny a nepokojny

3.astmaticky stav – status asthmaticus, vznika tazka hypoxia a hyperkapnia az smrt

4.chronicka prieduskova stma – expiracna pokojova dychavica, stupen obstrukcie sa meni ovela pomalse ako pri zachvate astmy (ako chronicka obstrukcna bronchitida), na plucach pocujeme difuzne bronchiticke fenomeny so spastickym komponentom

-v pokoji najma pri akutnych zapalovych ochoreniach (pneumonia)

-casto vyvolava parcialnu alebo kompletnu bronchialnu obstrukciu s naslednou atelektazou alebo zapalovou infiltraciou plucneho parenchyma

-vyvolana pleuralnym vypotkom sa docasne zmiernuje po jeho evakuacnej punkcii

-progresivne sa zhorsujuca byva pri diseminacii malignych buniek lymfatickym systemom

-akutna pri akutnych plucnych infekciach, pneumotoraxe, plucnej emboli, akutnej obstrukcii dychacich ciest, metabolickej acidoze, tamponade srdca, akutnom zlyhani laveho srdca, akutnych neurologickych ochoreniach a pri myasthenia gravis

Dyspnoe sa moze vyskytnut aj pri endokrinopatiach – Gravesova-Basedowova choroba, feochromocytom (lavosrdcova nedostatosnost), DM (metabolicka acidoza)

27. Ascites

Nahromadenie tekutiny v brusnej dutine. Brucho je nad niveau hrudnika, je poddajne, nebolestive a dychacia vlna prechadza. Crevne klucky plavaju v nahromadenej tekutine, takze bubienkovy poklep pocujeme len nad pupkom. Dokazujeme ho undulacnym fenomenom – jednu ruku polozime na jednu stranu brucha, druhou na opacnej strane klepneme po bruchu a vzapati pocitime narazanie tekutiny na prilozenej ruke. Pacienti su najcastejsie velmi chudi a brucho je preto vyrazne. Jej podkladom je hyperaldosteronizmus alebo hypoproteinemia, kvoli ktorej je znizeny onkoticky tlak a intravaskularna tekutina prechadza vo zvysenom mnozstve do intersticialnych priestorov. K hypoproteinemii dochadza pri poruchach pecene, ktora neprodukuje dostatocne mnozstvo plazmatickych proteinov alebo pri malnutricii, kedy sa zacnu odburavat uz aj plazmaticke bielkoviny. Poruchy pecene mozu sposobovat geneticky podmienene ochorenia (primarna biliarna cirhoza – hlavne u zien, nejasneho podkladu), cirhoza pecene (alkoholicka, po virusovych hepatitidach), nadory, prip. pri portalna hypertenzia, sposobena nedostatocnostou praveho srdca alebo trombom vo v. portae.

Volnu tekutinu v brusnej dutine dokazujeme :

-inšpekciou- u ležiaceho chorého je tekutina v brušnej dutine lokalizovaná po bokoch brucha, v blízkosti symfýzy v podobe polesiaca. Ak chorého postavíme, horná hranica tekutiny má vodorovný priebeh, na boku sa preleje na bok, v genukubitálnej polohe v okolí pupka.

-poklepom – skrateny nad tekutinou (u leziaceho – po bokoch brucha a v blizkosti symfyzy v podobe polmesiaca, u stojaceho bude mat horna hranica vodorovny priebeh, v polohe na boku sa preleje na bok, v genupektoralnej polohe

bude tekutina v oblasti pupka – riadi sa zakonmi gravitacie), pri mensom mnozstve tekutiny pocujeme nalez len na slabinach alebo pri otoceni pacienta na bok, na boku

-dvaja vysetrujuci – jeden polozi ruku ulnarnym okrajom na stredovu ciaru brucha (na obmedzenie prenosu impulzou brusnou stenou), druhy vysetrujuci jemne udrie na jednu slabinu a druhou rukou palpuje na druhej strane, aby zistil prenos vln sposobeny zvlnenim tekutiny

-undulacnou perkusiou

Falosny nalez ascitu sa moze vyskytnut u velmi obeznych osob / u chorych s velkou ovarialnou cystou. Pri ascite je distenzia brucha symetricka a v slabinach je skrateny poklep. Ovarialna cysta vyvolava asymetricke zvacsenie brucha, temny poklep sa lokalizuje viacej vpredu, na bokoch v oblasti slabin je tympanicky (obsahom plynu v crevach), tekutina v brusnej dutine sa nepremiestni. Ak je brucho vyrazne zvacsene a poklep na bruchu tympanicky, die o rozpatie criev plynom.

Punkciu brusnej dutiny vykonavamez dovodov diagnostickych (probatorna punkcia) alebo liecebnych (evakuacna punkcia ascitu). Evakuacna punkcia sa dostava do uzadia, lebo diuretika umoznia odvodnenie pacienta.

Probatornapunkcia,Evakuačná

-dostatocne dlha a hruba ihla s nasadenou striekackou

-najcastejsim miestom vpichu je bod na rozhrani lateralnej a strednej tretiny spojnice umbilicus spina iliaca anterioir superior vlavo

-bezprostredne pred vykonom sa chory musi vymocit a vyprazdnit konecnik (ak nemoze mocit, musi byt vycievkovany)

-mozno vykonat v sede alebo v lahu

-dezinfikujeme miesto vpichu dostatocnou davkou anestetika (znecitlivie sa koza, podkozie, parietalne peritoneum)

-pracujeme za prisne sterilnych podmienok

-po anesteze kozu prebodneme / narezeme skalpelom

-trokarom, v ktorom je zavedeny ostry mandren, nabodneme brusnu stenu; pritom aretujeme prstom na trokari priblizne hrubku brusnej steny, ktoru sme odhadli pocas anestezy

-po prepichnuti parietalneho peritonea vytiahneme z trokara ostry mandren a zacneme s evakuaciou vypotku (spontanne vyteka cez nasadenu sterilnu gumovu hadicku na trokari) a usmernujeme prud tekutiny do kalibrovanej nadoby

-urcime mernu hmotnost vypotku, urobime Rivaltovu skusku, cytologicke, biochemicke a mikrobiologicke vysetrenie

-tekutinu treba evakuovat pomaly

-punkciu skoncime vytiahnutim trokara a uzavretim miesta vpichu kovovou svorkou, pripadne stehom

-po punkcii stiahneme brusne steny ruskou

-pocas punkcie a este aspon 1-2 hodiny po nej sledujeme KT a pulz

28. Opuchy

Opuchy vznikaju z roznych pricin na ronzych castiach tela (vzdy je dolezite opuch lokalizovat). Ich podkladom byva zvasca nahromadenie tekutiny v intersticialnom priestore podkozneho vaziva, ale moze ist aj o ukladanie roznych krystalov (tofi uratici), metabolitov (tukove opuchy) alebo nadorove bujnenie. Koza nad edematoznou oblastou je viac napnuta, hladka a leskla. Ked postihuju koncatiny mozu sa vyskytovat obojstranne alebo len jednostranne, na zaklade coho mozme usudzovat akej su etiologie. Konzistencia opuchu variruje na zaklade jeho podkladu – cestovity (po odtiahnuti prsta, pretrvava v mieste tlaku dlhsi cas jamka), skleroticky (nastala induracia, jamka sa tvori tazsie). Na vzniku opuchov sa podielaju – 1. filtracny tlak vo venoznom ramienku vlasocnic, 2. onkoticky tlak podmieneny mnozstvom a zlozenim plazmatickych bielkovin, 3. priestupnost steny vlasocnic, 4. drenaz lymfy, 5. humoralne cinitele ovplyvnujuce metabolizmus vody a elektrolytov (aldosteron, ADH)

Opuchy DK - jednostranny – hlbkova zilova tromboza, lymfedem, varixy

- obojstranny – chronicka venozna insuficiencia (po stlaceni jamka hned zmizne), kardialne (zvysenie hydrostatickeho tlaku), hepatalne (znizenie onkotickeho tlaku), oblickove (proteinuria – zniz. onkotickeho tlaku) a endokrinne priciny(RAA system – zadrziavanie Na a vody)

Kardialny edem

-u chodiacich najprv okolo clenkov, neskor sa presuva vyssie (predkolenia, stehna, prip. vyssie), u leziacich pacientov postihuje lytka, dorzalnu oblat stehien, lumbosakralnu oblast

-pri edematoznom presiaknuti celeho tela hovorime o anasarke

-pri dekompenzacii srdcovych chorob – ziskane a vrodene srdcove chyby, cor pulmonale, AP, konstrikcna perikarditida

Nefrogenny edem

-pri akutnej a chronickej glomerulonefritide, chronickej pyelonefritide, nefrotickom syndrome

-najprv na mihalniciach a genitaliach, niekedy aj na predkoleniach, v pokroc. stadiach aj na celom tele

Hepatogenny edem

-prevazne na dolnej casti tela a v brusnej dutine (ascites) – napnuta, leskla hladka koza a vyrovnana pupocna jamka Hladovy edem – najprv dolne koncatiny, neskor cele telo

Stagnacny edem

-nasledok stazeneho odtoku krvi a lymfy z niektorych casti tela

-pri nadoroch mediastina (v hornej casti tela, na tvar a krk), nadorovych ochoreniach panvy (na dolnych koncatinach), tromboze hlbkovych zil, nadoroch metastazujucich do lymfatickych uzlin a pri vrodenych poruchach lymfatickeho obehu

Xantelazmy – pri familiarnej hypercholesterolemii sa cholesterol zltooranzovej farby hromadi na vieckach, prip. kozi

Myxedem

– najma na predlaktiach a nohach (na prednej strane tibie s cervenym ohranicenim) pri hypotyreoze, po stlaceni ostava jamka

-odstranujeme lymfodrenazou alebo imunosupresiou

Zapalovy edem

-v okoli loziska, kde prbieha zpalovy proces, po uraze, pri infekcii, zapal. afekciach koze, podkozia a klbov Ulcus cruris – roznej etiologie (pri opuchoch z kardialnych pricin, pri DM)

Edem okolo mihalnic - glomerulonefritida

Quinckeho edem

– angioneuroticky edem - nahla alergicka reakcia nasledkom zvysenej priepustnosti kapilar, je prchavy a stahovavy

-na ktorejkolvek casti tela, aj na slizniciach

-pri postihnuti jazyka a jazylky (oedema glottidis) sa chory moze udusit

Mikulicov syndrom – sucasne zvacsenie lymfatickych uzlin a slinnej zlazy

Zvacsenie lymfatickych uzlin

-submandibularne, sybmentalne, preaurikularne, retroaurikularne, pred SCM, za SCM, supreklavikularne, infraklavikularne, inguinalne, axilarne

-benigne zvacsenie – boli, je makksia, pohybliva, blizko miesta, kde prbieha chorobny proces

-maligne zvacsenie – tvrda, nebolestiva, menej pohybliva, vacsia ako 1-1,5 cm

-Virchowova uzlina – metastaza karcinomu zaludka v supraklavikularnej jamke

Letne opuchy – u zien pri vazodilatacii opuchaju prsty, dlane, stupaje

Struma – pri tyreotoxikoze – zvacsenie stitnej zlazy

Lymfedem – nahromadenie lymfy pri stazenej cirkulacii v lymfatickych cievach

Varixy – chronicka zilova insuficiencia, priferne zily vystupuju na povrch

29. Klasifikacia zvysenej teploty

Teplota je jednoduchym a objektivnym indikatorom fyziologickeho stavu. Menej podlieha vonkajsim a psychickym podnetom ako frekvencia pulzu a duchania, ci KT. Urcenie teploty je zakladnym lekarskym vysetrenim a pomaha stanovit zavaznost choroby, jej priebeh a trvanie, ako aj efekt liecby. Normalna telota sa pohybuje v rozmedzi 36-37

˚Cavyznacujesacirkadiannymrytmom(ranonajnizsia,kvecerunajvyssia).Nameranieteplotypouzivame maximalny lekarsky teplomer, ktorym meriame teplotu v podpazusi (10-15 minut), v rekte (3-5 minut) alebo ustnej dutine (u deti, tu je 0,5 ˚Cvyssia),uzienajvovagineameriamejuminimalne2kratdenne(ranomedzi7a8a poobede medzi 4 a 5). Na meranie teploty povrchu tela pouzivame dermatometer (pri cievnych ochoreniach dolnych koncatin). U psychicky labilnych pacientov a deti pouzivame “rychlobezky” (1-2 minuty). Teplomery musia byt pred meranim dezinfikovane, ocistene a osusene. Teplota sa mierne zvysuje aj pri telesnej aktivite, po najedeni, u zien v predmenstruacnom obdobi. V starsom veku sa telesna teplota znizuje. Stupnutie teploty o jeden stupen sprevadza zvysenie pulzu o 5-10 uderov.

Hypotermia

-pod 36 ˚C– pri podchladeni, hypotyreoze, sokovych stavoch, vyraznej dehydratacii, komatoznych stavoch, otravach (hypnotikami, alkoholom)

-umyselne vyvolana pri operaciach mozgu a srdca – hybernizacia – dole az o 10 ˚C

Subfebrilna teplota

-od 37 do 38 ËšC

-akutna – virusove a bakterialne ochorenia

-chronicka – tuberkuloza, nadorove ochorenie, bakterialna endokarditida, tromboflebitida, hypertyreoza, vegetativna distonia, fokalna infekcia, aj v prvych dnoch cerstveho IM

Febris (horucka)

- nad 38 ËšClahka, nad 38,5 ËšCstredna, nad 39,5 ËšC vysoka, nad 41 ËšChyperpyrexia

Zvysenie teploty moze sposobit postihnutie priamo termoregulacneho centra, pri stavoch, ako nadory mozgu, intrakranialne krvacanie, tromboza mozgovych ciev alebo upal.

Vyskyt horucky

-pri infekciach, zapaloch – bakteriove, rickettsieove, chlamydiove, virusove, parazitarne

-pri mechanickej traume (crush syndrom), po operacii, pri kolagenozach

-pri mnohych nadorovych ochoreniach – obliciek, pankreasu, pluc, kosti, retikuloendoteloveho systemu (Hodgkinova choroba, non-Hodgkinov lymfom, akutna leukemia, maligna histiocytoza – sposobuju dlhotrvajucu horucku), pri hepatome

-pri hematopoetickych poruchach – akutna hemolyticka prihoda

-pri cievnej prihode – myokardialny, plucny a cerbralny infarkt

-pri chorobach na podklade imunitnych mechanizmov – ochorenia spojivoveho tkaniva, liekova horucka

-pri akutnych metabolickych poruchach – porfyria, hypertriacylglycerolemia, dna, Addisonova a tyroidna kriza

-sposobena liekmi

Habitualna hypertermia – psychogenny povod, sprevadza hemolyticke epizody

Maligna hypertermia – prudke zvysenie teploty nad 39 ˚Cpripodanianestetik

Sprievodne znaky horucky

-generalizoane myalgie a artralgie bez artritidy

-nahly zaciatok horucky sprevadza pocit mrazenia az triaska (pyogenna infekcia s baktriemiou, lymfom) – drkotanie zubov, trasenie postele

-herpes labialis – pneumokokova, streptokokova, meningokokova infekcia

-delirium – u alkoholikov, pri skleroze mozgovych ciev, u prestarnutych ludi

-krce u epileptikov

30. Typy horucky podla teplotnej krivky

Teplotu meriame minimalne 2 krat denne (rano medzi 7-8 a poobede medzi 4-5), u tazko chorych aj viackrat denne. Ziskane hodnoty zaznamenavame do teplotneho zaznamu, kde na abscise zaznacujeme hodinu merania teploty a na ordinate jej hodnoty. Spojenim bodov zaznacenych do zaznamu ziskame teplotnu krivku. Podla charakteu krivky pozname:

Febris continua

-pretrvavajucavysoka horucka, ktorej denne vykyvy neprevysuju 1 ËšC

-pri krupoznej pneumonii, brusnom aj skvrnitom tyfe, niektorych streptokokovych a virusovych nakazach

Febris remittens

-skakava horucka – denne vykyvy az 2-3 ˚C– striedanie rannych subfebrilit s vysokymi odpoludnajsimi teplotami

-hnisave procesy v organizme (plucny absces, empyem hrudnika, osteomyelitida), kolagenozy a rozvinute tuberkulozy

Febris intermittens

-striedava horucka – normalna teplota s horuckovitymi zachvatmi (variacia velmi velka – hekticka, septicka)

-malaria, septicke stavy, niektore formy zhubnych nadorov, lymfomy, miliarna tuberkuloza, cholangitida s obstrukciou zlcovych ciest – Charcotova intermitentna biliarna horucka

Febris recurrens

-navratna horucka – medzi horuckovymi obdobiami je niekolko dni bez horucky

-navratny tyfus, terciarna a kvarterna malaria, lokalizovane pyogenne infekcie, pri Hodgkinovej chorobe (Pelova- Ebsteinova horucka – horucky 3-10 dni, normalna teplota 3-10 dni)

Febris undulans

-vlnovita horucka – teploty trvaju niekolko dni, postupne stupaju, potom klesaju s niekolkodnovymi obdobiami s normalnou teplotou

-lymfogranulomy, bruceloza

Febris bifasica

-dvojvlnova horucka – niekolkodnove horucky, obdobie normalnych teplot, opat horucky

-nueroinfekcie, leptospirozy

Febris inversa - obratena – rano vysoka, vecer nizka – pri tuberkuloze

Febris ephemera (febricula) - trva len niekolko hodin – u deti

Horucka z neznamej priciny - trva 2-3 tyzdne, potom bez poznania a terapeutickeho zasahu zmizne

Priebeh horucky

Stadium vzostupu – incrementum

-pomaly / nahle (sprevadzana triaskou – septicky typ horucky – priznakom prudkeho vyplavenia bakterii a ich toxinov do krvi)

Stadium plneho rozvinutia (acme, fastigium) – hodiny, dni az tyzdne

Stadium zostupu (decrementum)

-navrat do normalnych teplot nahle (kriticky pokles – sprevadzany potenim) / pozvolne (lyticky pokles) Perturbacio critica – kratkotrvajuci vzostup teploty pred jej kritickym poklesom

31. Orientacne ciary a body

Zaznamenat presne lokalizaciu zmien zistenych pri fyzikalnom vysetreni umoznuje anantomicka topografia a dohodnute orientacne ciary a oblasti hrudnika, chrbta a brucha. Tieto ciary sluzia najma na podrobnejsie rozdelenie uvedenych oblasti vo zvislej a vodorovnej rovine. V zvislej rovine rozoznavame desat orientacnych ciar:

Predna stredova ciara – od jugularneho zarezu stredom hrudnej kosti cez pupok az k symfyze Sternalna ciara – obojstranne pri okrajoch sterna

Medioklavikularna ciara – obojstranne stredom klucnej kosti (u muzov cez prsnikove bradavky) Parasternalna ciara – medzi sternalnou (asi 3 cm od nej) a medioklavikularnou ciarou

Predna axilarna ciara – pozdlz lateralneho okraja m. pectoralis major

Stredna axilarna ciara – od vrcholu pazuchovej jamy nadol pozdlz najlateralnejsej oblasti hrudnika Zadna axilarna ciara – pozdlz lateralneho okraja m. latissimus dorsi

Skapularna ciara – prechadza dolnym uhlom lopatiek Paravertebralna ciara – obojstranne pozdlz chrbtice

Zadna stredova ciara – prebieha nad trnovymi vybezkami stavcov Vo vodorovnej rovine v brusnej oblasti mame dve orientacne ciary: Bikostalna ciara – spaja najnizsie body rebrovych oblukov

Biiliakalna ciara – spaja najvyssie body hrebenov panvovych kosti

Umbilicus

Spina iliaca anterior superior

McBurneyov bod – spojnica umbilica a spina iliaca anterior superior – 6 cm od spina iliaca Lanzov bod – na hranici pravej a strednej tretiny na spojnici spinae iliacae a. s.

Pankreaticky bod – ustie zlcovodu, 6-7cmodpupkanačiarespájajúcejpupoksvrcholompravej pazuchovej jamy

32. Regiones na bruchu

Bikostalna a biiliakalna ciara rozdeluju brusnu oblast na tri casti:

Nadbrusie (epigastrium) Medzibrusie (mezogastrium) Podbrusie (hypogastrium)

Po oboch stranach epigastria je lave a prave podhrudie (hypochondrium). Mesogastrium sa deli na stredovu oblast pupkovu (regio umbilicalis) a po jej stranach je prava a lava bocna oblast (regiones abdominales laterales dx. et sin.). V hypogastriu sa stredna oblast nazyva nadlonova (suprapubicka) a po jej stranach sa nachadza prava a lava slabinova oblast (regiones inguinales dx. et sin.).

33. Fyzikalne vysetrenie pacienta

Po skonceni anamnezy nasleduje objektivne vysetrenie pacienta. Zacneme ho pomocou zakladnych fyzikalnych vysetrovacich metod, pricom sa spoliehame prevazne na vlastne zmyslove organy (zrak, sluch, hmat, cuch), pripadne pouzivame bezne prirucne vysetrovacie nastroje (fonendoskop, tlakomer, reflexne kladivko, teplomer, baterku, ustnu lopatku). Medzi zakladne fyzikalne vysetrovacie metody patria – inspekcia (obhliadka choreho), palpacia (prehmatavanie jednotlivych casti tela a organov), perkusia (pocuvanie a rozlisovanie roznych zvukov, ktore vznikaju klepanim na jednotlive oblasti tela, pripadne organu), auskultacia (pocuvanie a rozlisovanie rozlicnych tonov a selestov, ktore pocujeme nad jednotlivymi organmi) a indagacne vysetrenie per rectum. Vsetky tieto metody pomahaju rozpoznat, o aky druh ochorenia ide, a ktory organ je postihnuty. Mozme pozorovat zmenu farby koze a sliznic, zmenu velkosti a tvaru jednotlivych casti tela a organov, konzistenciu, povrch, bolestivost a pohyblivost jednotlivych organov, ako aj zmenu ich funkcie. Avsak fyzikalne priznaky sa menia, a preto sa fyzikalne vysetrovacie

metody musia opakovat dovtedy, kym to klinicka situacia vyzaduje a dovoluje. Zaznamenat presne lokalizaciu zistenych zmien umoznuje anantomicka topografia a dohodnute orientacne ciary a oblasti hrudnika, chrbta a brucha. Tieto ciary sluzia najma na podrobnejsie rozdelenie uvedenych oblasti vo zvislej z vodorovnej rovine.

34. Inspekcia – rozdelenie, definicia, zasady

Inspekciu vykonavame ako prve z fyzikalnych vysetreni pri styku s chorym uz pri odoberani anamnezy. Sledujeme fyzikalne prejavy ochorenia, ktore su objektivnymi a overitelnymi priznakmi choroby, preto su nevyhnutne teoreticke medicinske vedomosti. Pacienta musime vysetrit od hlavy po paty (obhliadka musi byt postupna, planovita a podrobna) a nalez, co najskor zaznamenat. Inspekcia sa musi robit pri dennom svetle, aby lekarovi neunikli farebne zmeny, ktore pri umelom osvetleni nie su dobre viditelne (mierna cyanoza, ikterus). Zilova kresba sa dobre sleduje cez cervene sklo. Dolezita je plna sustredenost, preto sa usilujeme vylucit rusivo posobiace vplyvy.

Status presens generalis (Inspekcia celkova)

-pozorujeme celeho pacienta

-vedomie,kontakt,odpovede,reč,orientácia,habitus,postoj,chôdza,výživa,koža,turgor,ochlpenie,dýchanie, kostra,kĺby,svalstvo,hybosťkončatín

Status presens localis (Inspekcia specialna)

-robi sa priamo – volnym zrakom

-nepriamo – pomocou optickych pristrojov – obhliadame jednotlive casti tela, prip. organy

-hlava,ústnadutina,krk,hrudník,srdce,brucho,genitálmuža,dolnékončatiny,hornékončatiny,chrbtica

35. Celkova inspekcia – vymenovanie zakladnych zloziek

Pri celkovej inspekcii si vsimame vyzor choreho - habitus, polohu, postoj a chodzu, stav jeho vedomia, stav vonkajsich pokryvok (koza, ochlpenie, sliznice) a vonkajsie prejavy vnutornych chorobne zmenenych organov – status praesens generalis. Nezabudame na vyraz tvare (facies), ktory moze tiez povedat vela o chorobnom stave pacienta.

Vedomie- lucídne, somnolencia, sopor, kóma kontakt- dobrý, porušený, nemožný odpovede- adekvárne, neprimerané

reč- zreteľná,artikulovaná,dysartria orientácia- časom,prietorom,osobou

habitus- normostenický, astenický, hyperstenický postoj- vzpriamený

chôdza- bez titubácií

výživa- primeraná, kachexia, obezita koža- bledoružová, teplá, nespotená turgor- normálny, znížený, zvýšený ochlpenie- mužského alebo ženského typu dýchanie- eupnoe, hypopnoe, hyperpnoe kostra- pevná, bez deformít

kĺby- kľudné

svalstvo- normotrofické, hypertrofické, hypotrofické, pseudohypertrofické hybosťkončatín- primeraná

36. Inspekcia vedomia

Vedomie choreho je prve, co si pri vysetrovani vsimame. Je prejavom activity CNS. Hlavnym kriteriom jeho posudenia je moznost kontaktu s vysetrujucim a zhodnotenie, ci je pacient orientovany casom, priestorom a situaciou. Hodnotime ho kvantitativne (kratkodoba / dlhodoba synkopa) a kvalitativne (halucinacie, delirium, tremens). Lucidne (plne, jasne) vedomie – kontakt s chorym je dobry

Skalene (zastrete) vedomie

– kontakt je tazsi, chory neodpoveda promptne na otazky, musime ich casto opakovat

-odpoved moze byt nepriliehava (zcestna – pacient je v stave deliria) alebo nie je ziadna

Bezvedomie

– chory nevnima svoje okolie, bezny kontakt s nim prostrednictvom reci nie je mozny

-podla hlbky poruchy vedomia – somnolencia, sopor, koma

-povrchova koma – pacient ma obranne reflexy – papilarny a kornealny reflex

Somnolencia

-chory je spavy, ma malu spontannu aktivitu, da sa vsak zo spanku zobudit a adekvatne odpoveda Stupor – chory je v hlbokom spanku, da sa prebudit, ale neodpoveda priliehavo

Sopor

– choreho mozeme zobudit len silnymi podnetmi na kratky cas a nemozno s nim nadviazat rozhovor

Koma

-stav hlbokeho bezvedomia – chory nereaguje na vonkajsie podnety, chybaju mu obranne reakcie, zjavuju sa poruchy dychu a krvneho obehu

-je priznakom utlmu alebo difuzneho poskodenia mozgovej kory

-mozu ho zapricinit tazke exogenne intoxikacie (alkohol, CO, barbituraty), endogenne poruchy (zlyhanie pecene alebo obliciek, hyperglykemia, hypoglykemia), cievne a mozgove poruchy (ichemia, hemorrhagia, tromboza a embolia mozgovych ciev), mozgove nadory, zapalove procesy v mozgu (meningitis, encephalitis) a urazy mozgu (komocia a kontuzia mozgu, krvacanie do makkych plien)

Synkopa

-kratkotrvajuca strata vedomia

-najcastejsie ako nasledok kratkotrvajuceho zlyhania srdcovej cinnosti (kompletna AV blokada, kratkotrvajuce paroxyzmy komorovej tachykardie a fibrilacie, myxom lavej predsiene a stenoza aorty), pri kolapsovych stavoch, zachvatoch dlhotrvajuceho kasla, pri drobnych emboloch do mozgovych ciev, pri silnom psychickom podnete, epilepsii

Katakonia – chce nadviazat kontakt, ale nemoze

Afazia

– expresivna - vnima, ale nemoze hovorit (narusenie mozgoveho centra – pri krvacani do mozgu, cievnej mozgovej prihode)

-kompletna – ani nerozumie, ani sa nemoze vyjadrovat

37. Inspekcia polohy, postoja a chodze

Postoj a chodza zavisia od stavu kostry, svalstva a najma motorickej inervacie. U zdraveho cloveka je postoj priamy, pohyby su volne, chodza je pruzna, sumerna. Vysetrujeme ju takt, ze najprv sa pacient postavi na siroku bazu, potom unozi a nasledne musi zavriet oci. Pre vysetrenie chozde nechame choreho prejst sa po izbe. Pri niektorych ochoreniach vnutornych organov mozu byt postoj a chodza do urcitej miery obmedzene alebo uplne znemoznene – zapalove ochorenia klbov (reumaticka horucka, polyarthritis progressiva) a pri cievnych mozgovych prihodach. Napadne strnule drzanie tela s obmedzenou pobyblivostou celej chrbtice (najlepsie postrehnutelne v krcnej oblasti) byva pri zapalovom ochoreni chrbtice – morbus Bechterev, ale aj pri TBC, metastazach a tetani moze byt strnule drzanie tela. Pri pokrocilej mozgovej ateroskleroze je chodza pomala, neista, chory robi drobne krociky a malo dviha chodidla. Typicke je celkove drzanie tela v predklone s hlavou naklonenou dopredu, hornymi koncatinami mierne ohnutymi v laktoch a dolnymi v kolenach. Prsty ruk sa chveju, su v semiflexii, pricom palec sa dotyka bruska ukazovaka (peniazkovanie). Po prekonani cievnej mozgovej prihody ma pacient dolnu koncatinu natiahnutu v kolennom klbe (suchavo ju taha) a pred dopadom nohy na zem vykonava oblukovity pohyb (cirkumdukciu). Postihnuta horna koncatina byva flektovana v lakti a ma obmedzenu pohyblivost. Neista a neobratna chodza s poruchou koordinacie pohybov (ataxia) je pri tabes dorsalis – nerovnako dlhe kroky, nenormalne naslapuje (patou), pri chodzi kladie nohy daleko od seba. Bolest za sternom, prip. v lytkach nuti zastavovat pacientov s AP, prip. PAOO. Pomala a prerusovana chodza kvoli dychavici byva u pacientov so slabostou laveho srdca alebo s pokrocilymi stadiom plucnych ochoreni. Pri mozockovych a vestibularnych poruchach byva chodza neista, chory ma zavraty a taha ho na jednu stranu. Ak pacient chodi s oporou treba nasledne do chorobopisu zapisat s akou.

Poloha

-aktivna – pacient lezi, ako sam chce / pasivna – v bezvedomi, pri chorobach CNS, nadmerne velkej slabosti

-vynutena – vyzaduje si ju choroba – pri nej je pacientovi lepsie

–ortopnoicka (pri pocite nedostatku vzduchu – asthma cardiale, zachvat prieduskovej astmy, ochoreniach laveho srdca – chyby mitralneho a aortalneho ustia, AP) – v sede, nohy spustene s postele, rukami sa podopiera;

-sed v predklone, opiera sa o lakte, DK ohnute a pritiahnute k telu – perikarditida s velkym vypotkom;

-lezanie na postihnutej strane – uplatni sa ventilacia zdravej casti pluc, kasel je znesitelnejsi - zapal pohrudnice, pluc, TBC a pneumotoraxe;

-poloha na boku, hlava zvratena dozadu, dolne koncatiny ohnute a pritiahnute k bruchu – akutna meningitida; -dolne koncatiny pritiahnute k bruchu alebo stoj v predklone – akutne brusne prihody;

- opistotonus (lumbalna lordoza - pacient sa dotyka podlozky hlavou a patami) – bolestive svalove krce v zachvatoch pri tetane;

-bizarne polohy, najma v noci – ischemicky syndrom DK;

-poloha na chrbte s ohnutymi DK – akutne brusne prihody so sucasnym postihnutim pobrusnice (perforovany zaludkovy/dvanastnikovy vred, appendix, ileus);

-poloha na bruchu – specificky zapal stavcov, na kratky cas pri brudkych bolestiach brucha (vredova choroba zaludka/dvanastnika, gastricke krizy pri tabes dorsalis, zlcnikova a oblickova kolika)

- vynutena ulavova - chori so zapalom klbov – febris rheumatica, infectarthritis, polyarthritis progressiva

38. Inspekcia vyzoru choreho – poruchy vzrastu

Vyzor choreho je dany jeho vyskou, hmostnostou, stavom kostry, svalstva a vyzivy. Vyska a hmostnost bu mali byt v urcitej vzajomnej zavislosti (vyska – 100 = vaha alebo presnejsie BMI). Hodnoty vysky a vahy maju siroke rozpatie a variruju v zavislosti od vnutrosekrecnych poruch, zavaznych ochoreni organizmu, vrodenych dispozicii k urcitemu konstitucnemu typu a nespravnej vyzivy.

Gigantizmus

-zvysena tvorba rastoveho hormonu adenohypofyzou pred uzatvorenim rastovych platniciek

-clovek nadmernych rozmerov (proporcionalne a do dlzky)

Poruchy rastu

-pri hyposomatotropizme – hypofyzovy nanizmus – viac tuku na hrudniku, starecky vzhlad koze, koncatiny kratsie v pomere k hrudniku, retardovane sexualne pohlavne znaky (alebo chybaju), vysoky hlas (spomaleny vyvoj laryngu)

Achondroplazia

-kongenitalna anomalia charakterizovana velmi kratkymi koncatinami s normalou dlzkou chrbtice

Akromegalia

-zvysena tvorba rastoveho hormonu adenohypofyzou po uzatvoreni rastovych platniciek

-rast do sirky - zvacsenie ruk, nosa, brady, pier, vnutornych organov, vycnievanie cela, orbitalnych oblukov, zvacsuje sa jazyk, hlas je hruby, zvysene potenie, vlhka, tepla a zhrubnuta koza a zvyseny rast hrubych vlasov

Eunuchoidny vzhlad

-pri hypogonadizme – chyba vyvoj sekundarnych pohlavnych znakov, pritomna je infertilita

-chlapcom chyba ochlpenie na tvari, maju tenky hlas, nedostatocnu velkost genitalu

-dievcatam sa nevyvinu normalne prsniky, nedostanu menstruaciu

-u oboch pohlavi redsie pubicke a axilarne ochlpenie, niekedy vysoka postava

Rozonavame tri konstitucne typy ludi:

Astenicky typ

-nadmerna dlzka kostry, slabsie vyvinute svlastvo, zaostava rast do sirky

-vysoka, stihla postava, napadne dlhe koncatiny, pozdlzna lebka, dlhy krk, plochy hrudnik, odstavajuce lopatky, rebra prebiehajuce zozadu sikmo dopredu

-epigastricky uhol byva ostry, panva napadne uzka, malo podkozneho tuku, nizky krvny tlak

-byvaju neurovegetativne labilni, nachylni na vredovu chorobu zaludka/dvanastnika, na TBC

Hyperstenicky typ

-kosti a svalstvo napadne silne, kosti rastu do sirky, lebka je okruhla, krk kratky a silny, hrudnik siroky, rebra prebiehaju zozadu dopredu skoro vodorovne

-epigastricky uhol je tupy, , panva siroka, podkozny tuk nadmerny (najma v oblasti brucha a krku), preto nadvaha

-nachylni na hypertenziu, aterosklerozu, cukrovku, ochorenia zlcnika, dnu a tvorbu kamenov

Normostenicky typ

- prechod medzi hyper a astenickym – primerane rozmery kostry, adekvatne vyvinute svalstvo a mnozstvo podkozneho tuku – vacsina ludi

Na kostre sledujeme deformity, sumernost, volnost pohybu klbov (ankiloza – nemoze otocit klb).

39. Inspekcia vyzoru choreho – poruchy vyzivy

Ak je vyziva primerana, v lahu uroven brucha neprevysuje uroven hrudnika.

Nadmerna vaha (obezita)

-pri DM II., inzulinome (zvysena chut do jedla a prijem potravy stimulovany absolutnou alebo relativnou hypoglykemiou), hypotyreoze, lahkom hypopituitarizme, Cushingovom syndrome (chude koncatiny, mesiacikovita tvar, byci krk, naberanie v oblasti trupu), casto pri ovarialnej dysfunkcii, adipogenitalnej dystrofii (muzi naberaju okolo bokov), poruchach hypotalamu (poskodene centrum sytosti, Frohlichov syndrom) a pri nadmernej vyzive

-gynoidny, brusny, Cushingovsky typ

Inanicia (kachexia)

- vyrazne znizenie telesnej vahy pri dlhotrvajucich vycerpavajucich ochoreniach – zhubnych nadoroch, spetickych stavoch, kolagenozach, pri niektorych endokrinopatiach (znizena cinnost hypofyzy, hypertyreoza), podvyzive (nedostatocny prijem stravy, malabsorbcia, poruchy metabolizmu, anorexia nervosa)

40. Abnormalne pohyby (tremor, krce)

Vsetky druhy neucelnych a podvedomych pohybov.

Tras (tremor)

-zrychleny rytmicky pohyb, ktory sposobuje kmitanie niektorej casti tela

-pokojovy – bez volovej inervacie, staticky – mozno ho dokazat pri fixovani koncatiny v urcitej ustalenej polohe (pri predpazeni), intencny – pri pohybe koncatiny urcitym smerom (smerovanie prsta k nosu) – pri poruchach mozocka, sclerosis multiplex

-najcastejsie na koncatinach, ale aj na hlave, mihalniciach, jazyku

-fyziologicky pri velkej namahe a emocii

-Parkinsonovsky –najcastejsie na HK (rychle flexie a extenzie poloflektovanych prstov – postupne sa rozsiruje na ruky, predlaktia a koncatiny), menej na celusti, jazyku, hlave, DK; maximalny je v pokoji, emociou sa moze zvyraznit, pri aktivnych pohyboch sa zmensuje, v spanku prestava; v mladsom a strednom veku po prekonanych encefalitidach, v starsom veku nasledkom degenerativnych zmien na mozgu

-jemny, rychly, pravidelny, lepsie hmatatelny ako viditelny – pri hypertyreoze (vysetrujeme na predpazenych koncatinach, na ktorych prsty alebo medzi prsty polozime papier, prip. pozorujeme tras zavretych mihalnic – Rosenbaumov priznak) – koza je tepla a vlhka

-silnejsi, menej pravidelny, pri sucasne vlhkych a studenych dlaniach – pri neurocirkulacnej astenii, niekedy sa vyskytne aj tras jazyka a mihalnic

-plapolavy (flapping tremor) – silny tras prstov a ruk (ako mavanie kridiel vtakov) – pozorujeme ho pri vyrovnanych rozsirenych prstoch predpazenych HK – rychle flexne a extenzne pohyby v metakarpofalangalnych a zapastnych klboch, sprevadzane sucasnym jemnejsim lateralnym pohybom roztiahnutych prstov – priznak hroziacej hepatalnej komy, u alkoholikov, pri kardialnej dekompenzacii – pri pohyboch sa zmensuje, v kome mizne

Krce

-stahy svalstva postihujuce cele telo (celkove) alebo len urcite svalove partie (lokalne)

-trvale vyrazne napatie svalstva (tonicke) / opakovane zasklby (klonicke) / kombinovane – tonicko-klonicke (tetanus)

-tetanicke krce – kvoli nizkej hladine Ca - spociatku lokalne (najprv stuhne zuvacie svalstvo – trizmus, neskor aj ostatne mimicke svaly – zatrpknuty, bolestivy usklabok – risus sardonicus), neskor zachvatia krce cele telo az vznika opistotonus (lumbalna lordoza - pacient sa dotyka podlozky hlavou a patami), porodnicka ruka (ochrnutie v metakarpofalangalnych klboch a zapasti – spoja sa prsty s palcom)

-celkove, najskor tonicke, neskor klonicke – pri epilepsii, otravach strychninom a tricyklickymi antidepresivami

-lokalne pri mozgovych ochoreniach, intoxikaciach, prekomatoznych a komatoznych stavoch metabolickeho povodu, pri termickej kome

-defence musculaire – krcove stiahnutie brusneho svalstva pri peritonitide

-tortikolis – jednosrtanne krcove stiahnutie SCM

-singiltus (ckanie) – pri krcovom stiahnuti branice drazdenim n. phrenicus roznymi chorobnymi procesmi prebiehajucimi v jeho okoli alebo intoxikaciou

-svalove zasklby – tiky, prejavy grafospazmu

Choreatiformne pohyby

-nechcene, zrychlene a neucelne pohyby a zasklby anjcastejsie na svalstve tvare a ruk

Floccilegium

-pri brusnom tyfe chory niekedy prstami ruk siaha po prikryvke, akoby znej zbieral drobne chumaciky

41. Inspekcia dychu

Dychanie moze byt niekedy velmi dolezitym symptomom pri urcovani choroby pacianta. Niekedy sa prave vdaka typickym dychacim prejavom moze lekar promptne rozhodnut ako zasiahnut, pri zachrane pacienta.

Pri sledovani dychania si predovstekym vsimame, ci ide o dychanie hrudnikove (kostalne – prevlada u zien), brusne (abdominalne – prevlada u muzov) alebo zmiesane (kosto-abdominalne). Dalej sledujeme frekvenciu dychov, ktore su u zdraveho cloveka v pocte 16/min. U zien moze byt tato hodnota zvysena, rovnako aj u deti a u novorodencov moze byt frekvencia dychu az 40/min.

Tachypnoe (zvysena frekvencia dychov - > 20)

-jednou z najcastejsich zmien dychania pri rozlicnych ochoreniach

-pri vacsom fyzickom zatazeni, horucke, zlyhani srdca, bolesti, akutnych respiracnych infekciach, poruseni celistvosti hrudnika, anemii, tyreotixikoze, infiltracnych plucnych procesoch, chorobach brusnych organov, plucnom emfyzeme, obezite

Bradypnoe (znizena frekvencia dychov - < 12)

-pri uremii, diabetickej kome, otrave alkoholom a barbituratmi, po aplikacii morfia, pri zvyseni intrakranialneho tlaku

Kussmaulovo dychanie

-hlboke a pravidelne so znizenou, normalnou alebo zrychlenou frekvenciou dychov

-pri diabetickej acidoze a uremii ako prehlbene bradypnoe

Hyperpnoe - prehlbenie dychania

Apnoe – zastavenie dychania – terminalne alebo len apnoicka pauza

Periodicke dychanie – respiracne a apnoicke periody

Cheynovo-Stokesovo dychanie

-apnoicke pauzy sa striedaju so seriami dychov spociatku plytkych, postupne sa prehlbujucich az po dosiahnutie maxima, kedy sa dychanie zacne znizovat, az opat nastane apnoicka pauza

-zavazna porucha dychacieho centra (cirkulacne poruchy, zapalove procesy v mozgu)

-u zdravych ludi v spanku (najma vo velkej nadmorskej vyske)

Biotovo dychanie

-variant Cheynovho-Stokesovho dychania

-skupiny dychov rovnakej amplitudy sa striedaju s rozlicne dlhymi apnoickymi pauzami

-pri meningitide

Nutkave dychanie-vzdychavé

-chory ma pocit dychovej tiesne bez zavislosti od fyzickej namahy (inej zjavnej priciny), a preto prerusi normalne dychanie hlbokym vdychom

-pri neurocirkulacnej astenii, emocnych stavoch a u psychopatov

Povrchne dychanie

-ovplyvnene bolestou pri pleuritide, poskodeni svaloviny hrudnika a rebier, subfrenickom abscese, cholecystitide alebo peritonitide

Dychavica

-subjektivny pocit nedostatku vzduchu spojeny so zvysenym pracovnym usilim dychacieho svalstva

-objektivny nalez charakterizovany uzkostlivym vyrazom tvare, zrychlenym dychanim, prehlbenim dychacich exkurzii, zvysenym napatim pomocnych dychacich svalov a pohybmi nosovych kridel

-namahova / pokojova

-vystupnovanu pokojovu dychavicu nazyvame ortopnoe – v pokrocilom stadiu zlyhania laveho srdca (IM) a pri zachvate bronchialnej astmy

-moze prejst do plucneho edemu

-spojena s expiracnym usilim – zuzenim malych brochov a bronchiolov – asthma bronchiale, chronicka obstrukcna choroba pluc s plucnym emfyzemom

-inspiracna pri obstrukcii velkych bronchov, trachey alebo hrtana

-aj pri anemii, hypertyreoze a inych rozsiahlych plucnych ochoreniach

Predlzene expirium – bronchialna astma, chronicka obstrukcna bronchitida

Predlzene inspirium – obstrukcia bronchov, trachey, laryngu

Oslabene dychanie – pri emfyzeme (zvacsenie objemu pluc)

42. Periodicke dychanie

Periodicke dychanie – respiracne a apnoicke periody

Cheynovo-Stokesovo dychanie

-apnoicke pauzy sa striedaju so seriami dychov spociatku plytkych, postupne sa prehlbujucich az po dosiahnutie maxima, kedy sa dychanie zacne znizovat, az opat nastane apnoicka pauza

-zavazna porucha dychacieho centra (cirkulacne poruchy, zapalove procesy v mozgu)

-u zdravych ludi v spanku (najma vo velkej nadmorskej vyske)

Biotovo dychanie

-variant Cheynovho-Stokesovho dychania pri meningitide

-skupiny dychov rovnakej amplitudy sa striedaju s rozlicne dlhymi apnoickymi pauzami

43. Farba koze – inspekcia

Farba koze a sliznic zalezi od prislusnosti k ludskej rase, od hrubky a farby rohovej vrstvy koze, sirky a priesvitnosti epidermy, mnozstva kozneho pigmentu a podkozneho tuku, ulozenia a sirky koznych ciev, poctu Ery, mnozstva a kvality krvneho farbiva, typu prace cloveka.

Napadne scervenenie - po teplom kupeli, pozitych teplych napojoch, oziareni UV-lucmi

Kratkotrvajuce prechodne scervenenie

-tvare, krku a hornej casti hrudnika – erythema pudicum – u neurolabolnych ludi

Kratkotrvajuce purpurovo cervene sfarbenie-flush

-tvare, krku a hornej casti hrudnika spojene s dychacimi a traviacimi tazkostami – argentafinny nador traviaceho traktu (nador chromafinnych buniek crevnej sliznice) - karcinoid

Napadne cervena tvar – horucka, strata tonusu ciev a ich rozsirenie (u chronickych alkoholikov, chorobne znizenom pocte Ery)

Potnicky (sudamina) – drobne ruzove vyrazky na kozi najma u deti

Ruzova farba koze – diabeticka koma, mozgova apoplexia, otrava CO a barbituratmi

Trvale visnovocevene sfarbenie koze a sliznic

-zvysene mnozstvo Ery (polyglobulia, polycethaemia vera)

Mietsne bolestive scervenanie koze – aj s opuchom – zapal prislusnej oblasti

Napadne bleda koza

-nedostatocne prekrvenie – kolaps, vazospazmus vyvolany chladom, sokom, dusevnym napatim, paroxyzmalnou hypertenziou

-aj sliznice (ustna dutina, spojovky) pri anemiach (primarnych – poruchy tvorby a prezivania Ery aj sekundarnych – ochorenia spojene s nedostatkom Ery)

-pri hypopituitarizme (nedostatocna tvorba melaninu), aortalnych chybach, myxedeme

-pri niektorych horuckovych stavoch – reumaticka horucka, sepsa (febris pallida)

Reynaudova choroba (vsetky 4 koncatiny) a syndrom (len jedna koncatina)-vazoneuroza

-bolesti v koncatinach, hlavne prstoch, vyvolane chladom alebo psychickymi podnetmi, spojene s blednutim alebo cyanozou prstov (trikolora – cervena, biela, modra)

Akutna obliteracia tepny

– nahle vzniknuta lokalna bledost na urcitej koncatine spojena s prudkou bolestou

Zltosiva, zemita bledost

-s presiaknutim tvare a opuchom mihalnic pri chronickych oblickovych ochoreniach

-pri malignych nadoroch

Farba bielej kavy – subakutna bakterialna endokarditida

Grafitove skvrny – na bukalnej sliznici pri Addisonovej chorobe

44. Hyperpigmentacia koze

Porychy koznej pigmentacie vznikaju bud nadmernym ukladanim kozneho pigmentu alebo jeho nedostatkom. Zasiahnute moze byt cele telo / urcite miesta. Zvysenu pigmentaciu moze okrem melaninu vyvolat aj ukladanie inych farbiv endogenneho a exogenneho charakteru.

Nadmerne ukladanie melaninu

-na tvari, prsnikovych bradavkach a v okoli genitalii – v gravidite – chloasma uterinum

Pehy (ephelides)

-male pigmentove skvrny najcastejsie na tvari, zriedkavejsie na chrbte a HK su len kozmetickou chybou

Napadnejsia pigmentacia

-pri akromegalii (na miestach vystavenych slnku), tyreotoxikoze (na mihalniciach – Jelinekov priznak), u chronickych kardiakov a astmatikov

Sivozlta az sivohneda – choroby spojene s kachexiou

Napadne hneda

-nadmerne ukladanie melaninu pri Addisonovej chorobe (nadoblickova insuficiencia) najma na miestach vystavenych slnku a treniu (mihalnice, krk, podpazuchova a slabinova oblast, ryhy na dlaniach)

-pri hepatopatiach je zvyseny melanin kvoli jeho nedostatocnemu odburavaniu

-sucha a atroficka na miestach po oziareni RTG a na miestach zahojenych koznych defektov (po ulcus cruris)

Porfyria

- pri urcitych formach vznika hyperpigmentacia koze, ktora je precitlivena na slnecne ziarenie (fotosenzibilita) – tvoria sa erytemy a vyrazky

Hemochromatoza

-bronzove sfarbenie koze a sliznic – ukladanim pigmentu hemosiderinu a feritinu

-casto pri diabete – bronzovy diabetes

Argyroza (ukldanie striebra)

-sivocierne sfarbenie koze pri dlhodobom uzivani liekov obsahujucich striebro

-sfarbenie pretrvava pri tlaku na kozu (odlisenie od cyanozy, tu bledne)

Sivomodre drobne loziska – u banikov vnikanim uholneho prachu do koze tvare a chrbta

Sivomodre az modrocierne sfarbnie chrupiek

- ochronoza – porucha metabolizmu kyseliny homogentizovej – postihuje najma usi

45. Cyanoza

Pri cyanoze su koza a sliznice modraste az slivkovomodre vplyvom zvyseneho mnozstva redukovaneho Hb alebo jeho derivatov v kapilarach. Na vznik cyanozy musi byt v kapilarnej krvi najmenej 5 g/dl redukovaneho Hb, co zodpoveda

â…“celkovehomnozstvaHb(rozhodujeabsolutnemnozstvoredukovanehoHb).Hb cyanoza moze byt centralna / periferna.

Centralna cyanoza (celkova, arterialna, anoxicka)

-dobre viditelna na kozi (tepla) a slizniciach, cyanoticky je aj jazyk, usi po masazi ostavaju cyanoticke, chory ma palickovite prsty a zvysene mnozstvo Ery (polyglobulia)

-arterialna krv prudiaca ku tkanivam nie je dostatocne saturovana kyslikom a uz obsahuje urcite vyznamnejsie mnozstvo redukovaneho Hb; prietokom cez tkaniva sa jej odoberie dalsi kyslik a mnozstvo redukovaneho Hb este stupne

-pri vrodenych srdcovych chybach s pravolavym skratom – do laveho srdca a arterialneho obehu sa dostava urcite mnozstvo venoznej krvi s uz redukovanym Hb (tato krv obchadza pluca) – pri inhalacii kyslika neustupi

-pri plucnych ochoreniach – pri inhalacii kyslika ustupi

– slabe okyslicovanie krvi v plucach

Periferna cyanoza (chladna, venozna, stagnacna)

-arterialna krv je normalne saturovana kyslikom, ale prietok tkanivami je spomaleny, a preto vznika viac redukovaneho Hb

-priznakom srdcovej dekompenzacie – predlzenie obehoveho casu

-na perach, usiach (po masazi scervenie), licach, nose, na koncovych castiach prstov ruk a noh (akralna cyanoza), jazyk nie je cyanoticky, koza je studena

Stagnacna lokalna cyanoza

-stazeny odtok krvi z niektorej oblasti tela – tlak nadoru na hornu dutu zilu sposobuje cyanozu tvare a krku, tromboza stehnovej veny vyvola cyanozu prislusnej koncatiny

Kombinovany typ cyanozy – centralno-periferna

-dekompenzovane cor pulmonale, pokrocile och. laveho srdca spojene s vyraznou stazou v plucach, kardiogenny sok

Methemogblobinova cyanoza

-oxidaciou normalneho Hb na metHb (trojmocne Fe) ucinkom niektorych krvnych jedov (sulfonamidy, nitrity, anilin, KCl, fenacetin)

-tato forma Hb neviaze kyslik

-vrodena familiarna methemoglobinemia – vyrazna od narodenia, chory nema palickovite prsty, pocet Ery je normalny (na odlisenie od vrodenych srdcovych vad sposobujucich cyanozu), cyanoza ustupuje po velkych davkach kyseliny askorbovej alebo metylenovej modrej

Sulfhemoglobinemia

-cyanoticke sfarbenie koze s nadychom do zelena

-dlhotrvajuce traviace poruchy su zdrojom siry viazucej Hb

46. Ikterus koze

Ikterus sa vyskytuje ako prejav poruch viacerych organovych sustav – hepatobiliarneho systemu, chorob pankreasu a pri zvysenych stratach krviniek. Koza a sliznice su sfarbene zo zlta kvoli zvysenej hladine bilirubinu (konjugovany/nekonjugovany – nepriamy) v krvi. Mozme ho bezpecne postrehnut len pri dennom svetle. Normalna hladina bilirubinu v krvi sa pohybuje v rozmedzi 5,1-19μmol/l.Zltackamozebytsposobená :

-nepriamou hyperbilirubinémiou- nekonjugovaná- chýbabilirubínvmoči - priamou hyperbilirubinémiou- konjugovaná- bilirubínvmočiprítomný Jeho hladina sa zvysuje z viacerych pricin a na zaklade toho pozname

ikterus prehepatalny (hemolyticky, flavinovy – zvysene odburavanie Ery) /koza citronovozlta- hemolyticke anemie, hemolyza krvnymi jedmi

hepatocelularny (rubinovy – koza je oranzova az cervena, na urovni hepatocytov) /-hepatitis, cirhosis, otrava hubami posthepatalny (obstrukcny, mechanicky, verdinovy – upchatie extrahepatalnych zlcovych ciest, zelena koza, ak trva dlho – spinavozelena farba – icterus melas).

Ak je sfarbenie koze sotva postrehnutelne, ale je viditelne na sklerach, hovorime o subiktere.

Neprave zltacky – pseudoiktery vznikaju ucinkom niektorych liekov a chemickych latok (atebrin, santonin, tripoflavin, kyselinapikrova),ponadmernomprijmeβ-karotenu (najma na dlaniach a chodidlach) – bilirubin ma normalne hodnoty a moci nie su pritomne zlcove farbiva.

47. Xantelazmy, vitiligo a leukodermia

Xantelazmy

-drobne hrbolate utvary zltej farby najcastejsie na mihalniciach, nad klbmi, niekedy aj na dlaniach a chodidlach – xantema nodosum (xantom – tumor naplneny cholesterolom)

-prejavom poruch lipidoveho metabolizmu, u hypercholesterolemikov, pri niektorych ochoreniach pecene u starsich ludi, aj pri gravidite, ale potom vymiznu

-xantelasma palpebrarum, tuberozne a slachove xantomy (infiltruju predovsetkym patovu slachu, slachy extenzorov ruk a noh, uponove slachy m. fibularis longus) – familiarna hyperlipoproteinemia typu IIa

-xantoma striatum palmare - plosne papulozne az tuberozne xantomy v dlanovych a medziprstovych koznych ryhach

– familiarna hyperlipoproteinemia III.

-eruptivne xantomy – zlte papulozne a nesplyvave xantomy s priemerom 2-3 mm v podobe masivneho vysevu na kozi dorzalnej casti stehien, na bruchu a v glutealnej oblasti – familiarna hyperlipoproteinemia V.

-tvrde a nebolestive xantomove infiltraty bez postihnutia okolitej koze nad tuberositas tibiae (hrbolovita podkozna infiltracia), podkozne periostalne infiltraty na laktoch a clenkoch

-podla niektorych lekarov su takmer istym priznakom aterosklerozy

Vitiligo

- ohranicene vymiznutie pigmentu na rozlicnych castiach tela (lokalna depigmentacia)

-je to autoimunitne podmienene ochorenie

Leukodermia

-pozápalovézachovávajúveľkosťaobrysypôvodnýcheflorescencí.Vyskytujúsapolupienke- leucoderma psoriaticum, pri syfilise druhého štádia- leucoderma syphiliticum (collier de Venus-na krku) a v tropických krajinách tiež pri lepre

-Leukoplakia- na perach viditelne bilele skvrny so zhrubnutim epitelu

-na jazyku vymiznu papily a na ich mieste vznikaju biele hladke skvrny – zo zaciatku su od seba oddelene, ale s pribudanim veku mozu splynut a zhrubnut – potencionalne maligny proces//

48. Exantem a enantem

Makula (Škvrna)- ohraničenáplôškanaúrovnikoželíšiacasaodsvojhookolialenfarbou Erytém (sčervenanie)- plošnározličneveľkávyrážkačervenejfarbyrôznejintenzity

Papula (pupenec)- vyrážkanadpovrchomkože,ohraničená,veľkosťšpendlíkovejhlavičkyažhrachu,môžemaťaj farbu kože

-makula, papula: rubeola, šarlach, brušný týfus, erythema infectiosum

Noduli (uzlíky)- väčšievyrážky

Vezikula (pľuzgierik)- vyvýšeninaveľkostišpendlíkovejhlavičkyažhrachuvyplnenáseróznoutekutinou,ktorá presvitá,vznikáprimárnealebozpapuly,číryobsahsamôžeskrvavieť,skaliťalebozahnisať

Pustula (hnisavýpľuzgierik)

Bulla (pľuzgier)- pľuzgierikväčšiehorozsahu

-vezikula, bulla, pustula: varicella, herpesy, variola

Urticaria (žihľavka)- ružovočervenésvrbivépupence,môžusplývať,zalergie,pridlhšomtrvaníporcelánovobielafarba Acne- kónickéhnedočervenépapulózneažpapulopustulárnevyrážkyvznikajúcezápalomvlasovýchvačkova mazových žliaz, na tvári, hrudníku, chrbte, vpuberte,prifokálnejinfekcii,porucháchtrávenia,liečbejódom, brómom, kortizonoidmi, androgénmi

Ružovočervenýerytémnatvári- pripomínamotýľa,lupuserythematosusdisseminatus

Tmavofialový erytém na tvári, krku a hrudníku s opuchom mihalníc a bolesti svalov- dermatomyozitída

Herpes (opar)- drobnépľuzgierikyzoskupenenasvetločervenejspodine,neskorchrasty,privírusovýchoch.,lobárnej pneumónii, akútne GIT afekcie, prudkom slnení a menštruácií, na perách, nose, genitáliach

Pásovitéusporiadanieherpesupozdĺžnervusbolesťou- herpes zoster

Neavi aranei (pavúčikoviténévy)- drobnébodkovitéčervenémiestasrozbiehajúcimisaviditeľnerozšírenými kapilárami-pavúk v sieti, pri hepatálnej cirhóze na tvári, hrdníku a ramenách,nadlaniachachodidláchsúčasne nápadne svetloružová koža-palmárny a plantárny erytém

Erythema nodosum- bolestivésčervenenéuzlíkyrôznejveľkostivoblastiextenzorovdolnýchkončatínna predkoleniach, sezónne, hypersenzibilita na niektoré lieky niekedy sprevádzajú aj iné ochorenia

Xantelazmy

Izolovanépodkožnéuzlíkyveľkostihrachuažlieskovcaspolymorfnýmerytémom- nakončatínách,podozreniena polyarteritis nodosa

Oslerove uzlíky- červenofialovébolestivéveľkostišpendlíkovejhlavičkyažšošovicenabruškáchprstovadlaniach, subakútna bakteriálna endokarditída

Liekovy exantem

-vznika ako nasledok precitlivenosti na niektore lieky

-najcastejsie pri ATB (PNC, TTC), sulfonamidy, analgetika, barbituraty, iodove preparaty

-rozlicneho charakteru, mozu pripominat rozne exantematicke infekcne choroby

-v nejasnych pripadoch je potrebne patrat po casovej zavislosti erupcie vyrazky od uzivania lieku

Exantem pri infekcnych ochoreniach

-osypky, sarlach, ovcie kiahne, brusny a skvrnity tyfus

Enantem – Koplikove-Filatovove skvrny na bukálnej sliznici pri osypkach

49. Prejavy krvacavosti na kozi a slizniciach

Krvacanie do koze sa moze prejavit roznymi tvarmi eflorescencii. Je rozlicnej farby podla stadia odburavania krvneho farbiva – cervena-modrozelena-zlta. Pri koznych prejavoch krvacania sa krvne vyrony nachadzaju obycajne aj na slizniciach. Prejavy krvacania su najcastejsie vysledkom chorobnej krvacavosti – hemoragickej diatezy, ktora je podmienena nedostatkom Tr, plazmatickou poruchou hemokoagulacnej rovnovahy alebo zvysenou fragilitou kapilar. Okrem primarnych krvnych a cievnych chorob nachadzame priznaky hemoragickej diatezy aj pri chorobach pecene, v priebehu niektorych infekcnych ochoreni (brusny, skvrnity tyfus, sepsa), pri nedostatku vitaminu C (skorbut), pri toxickom poskodeni ciev rozlicnymi latkami (salicylany, bakterialne toxiny, hadi jed, benzen, arzen).

Petechie - drobne bodkovite prejavy – zvysena fragilita ciev, trombocytopenie, trombocytopatie – po celom tele, najma DK

Vibices – pruhovite krvacania

Sufuzie – skvrnite splyvajuce kracania na vacsej ploche – hemofilie, hepatopatie Ekchymozy – velke plochy krvacania, pri defekte v procese zrazania krvi

Purpura - drobne bodkovite krvacanie do koze na vacsich plochach pri roznych hematologickych ochoreniach Hematom – masivne krvacanie siahajuce do hlbsich podkoznych vrstiev

Teleangiektazie

-rozsirene konvoluty ciev velkosti spendlikovej hlavicky (1-2 mm) alebo vacsie, prominujuce nad povrch

-mozu sa vyskytovat roztrusene na kozi tvare, perach a inde, ale aj na slizniciach vratane GIT a RT

-casto praskaju a sposobuju sekundarnu anemiu

-pri lupus erythematosus systemicus, Renduovej-Oslerovej-Weberovej chorobe

50. Zmeny vlhkosti a turgoru koze

Vlhkost a napatie koze vysetrujeme inspekciou a palpaciou.

Napadna vlhkost koze byva priznakom urcitych chorobnych zmien organizmu (sok, kolaps). Neurovegetativne labilni ludia sa potia pri najmensom vzruseni. Najviac sa potia dlane, ktore su takmer nepertrzite vlhke a studene. Zvysena potivost je pri TBC (nocne potenie), horuckovych a reumatickych ochoreniach a pri hypertyreoze. Pri lymfogranulome pot neprijemne zapacha. Zvysene potenie mozu vyvolat aj niektore lieky (salicylany, pilokarpin). Napadne sucha koza byva pri niektorych koznych ochoreniach, myxedeme, chronickych renalnych ochoreniach, diabete a hepatalnej kome, velkych stratach tekutin (vracanim, hnackami, zvysenym mocenim) - pylorostenoza, cholera, hroziaca diabeticka koma. Suchost koze a sliznic sposobuje aj atropin.

Kozne napatie (turgor) nas informuje o stave elastickosti a napati koze a podkozneho vaziva. Turgor vysetrujeme tak, ze kozu na medialnej strane predlaktia (u deti na brusku) stlacime do riasy a sledujeme ako sa vyrovnava. Za normalnych okolnosti sa vyrovna ihned. Pri velkom napati koze (masivne edemy, obezita) sa kozna riasa da utvorit

velmi tazko alebo vobec – zvyseny turgor. Pri velkych stratach tekutiny a podkozneho tuku je turgor koze znizeny, koza je zvrasnena, sucha, pri stlaceni do riasy sa velmi pomaly vyrovnava. Napadne znizeny turgor je najma pri dehydratacii z rozlicnych pricin – diabeticka koma, dekompenzovana pylorostenoza s velkym vracanim, dlhsie trvajuce hnacky, dlhotrvajuce a kachektizujuce,najma nadorove, ochorenia.

51. Zmeny ochlpenia

Ochlpenie patri medzi sekundarne pohlavne znaky a je typicke pre muzske aj pre zenske pohlavie. Zmeny ochlpenia zistujeme najma pri endokrinnych poruchach (hlavne pohlavnych zliaz). Normalne sa sekundarne ochlpenie objavuje v puberte. U zien je ochlpenie v podpazi a nad symfyzou. Pomerne malo napadne je ochlpenie na koncatinach. U muzov je ochlpenie vyraznejsie po celom tele. Pubicke ochlpenie sa siri az k umbiliku, pripadne aj na hrudnik, napadnejsie je na koncatinach a vyskytuje sa aj na chrbte.

Hypertrichoza - ochlpenie u zien silnejsie na miestach, kde sa aj normalne vyskytuje

Hirzuitizmus

-ochlpenie sa vyskytuje na miestach, kde zvycajne chyba (tvar, prsia, brucho) a zaroven je pritomna hypertrichoza

Virilizmus

-k hypertrichoze a hirzutizmu sa pridavaju aj ine somaticke zmeny – telo nadobuda muzske obrysy, svalstvo silnie, typicke zenske rozlozenie tuku mizne, prsniky a pohlavne organy atrofuju, zvacsuje sa klitoris, hrubne hlas

-pri ovarialnych a nadoblickovych nadoroch – produkuju zvysene mnozstvo androgenov

Hypotrichoza

-nedostatocne vyvinutie, prip. strata ochlpenia u muzov aj zien pri hypogonadizme, hypopituitarizme, hepatalnej cirhoze

Pubertas praecox (predcasna puberta)

-ochlpenie a napadne vyvinute genitalie uz v predpubertalnom obdobi pri endokrinnych poruchach – nadmerna produkcia pohlavnych hormonov

Alopecia (vypadavanie vlasov)

-ohranicena (alopecia areata) / celkova (alopecia diffusa)

-a. areata - pri endokrinnych a nervovych poruchach, sifilise

-a. diffusa s pomerne rychlym vypadavanim vlasov – po infekcnych chorobach (brusny tyfus) a otrave taliom; v mensej miere pri porucach funkcie stitnej zlazy (pri hypotyreoze vypadava aj vonkajsia cast obocia)

-pomala u muzov v starsom veku, niekedy konciaca uplnou plesatostou, je dost casta a konstitucne podmienena Canities – sedivenie vlasov pri strate vlasoveho pigmentu, normalne v starsom veku

Canities praematura

– nahle osedivenie vlasov v mladom veku pri niektorych infekcnych, nervovych a kachektizujucich chorobach, po tazkych psychickych stresoch

Pri hypertyreoze je zmenena struktura vlasov a nedrzi na nich trvala.

52. Patologicke nalezy na nechtoch

Kvalitativne alebo tvarove zmeny na nechtoch su priznakm niektorych vaznejsich internych ochoreni.

Koilonychia

-krehke, lamave, bez lesku, konkavneho tvaru – porusena trofika nechtov – sideropenicka anemia, hypertyreoza, RTG poskodenie prstov (troficke poruchy pozorujeme aj na okolitej kozi)

Plesnove ochorenia – onychomykozy – lamave a krehke nechty

Palickovite prsty (digiti Hippocratici)

-nechty sfericke, konvexne, pripominajuce tvar hodinoveho sklicka, s rozsirenymi koncovymi castami poslednych clankov prstov

-pri chronickych plucnych ochoreniach, vrodenych cyanotickych srdcovych chybach, subakutnej bakterialnej endokarditide (tu pod nechtami v distalnych partiach pozdlzne zarezy pripominajuce vpichnute triesky), steatorei, Crohnovej chorobe, ulceroznej kolitide

53. Inspekcia hrudnika

Vysetrenie hrudnika zaciname inspekciou. Prezrieme vsetky casti obnazeneho hrudnika vpredu aj vzadu. Vsimame si velkost, tvar, symetrickost a dychacie pohyby hrudnika. Tvar hrudnika je vrodeny, ale moze sa menit aj pocas rastu organizmu, najma pri niektorych ochoreniach.

Vtaci hrudnik (pectus carinatum seu gallinaceum)

- vrodena deformacia s napadne vyklenutou hrudnou kostou

-pri Marfanovom syndrome, tazkej kyfoskolioze (pri nej aj rozne velke polovice hrudnika)

Pectus excavatum (kraterovity, lievikovity hrudnik)

-najma u obuvnikov, ako profesionalna zmena tvaru hrudnika v dosledku tlaku na dolnu cast hrudnej kosti

-pri lahkych formach vtlacenie sterna v oblasti angulus infrasternalis, pri tazsich formach je vtlacene dozadu cele sternum

-najma ako dosledok rachitidy a pri Marfanovom syndrome

-moze vyvolat poruchy srdcovych funkcii, niekedy si vyzaduje chirurgicky zakrok

Rachiticky ruzenec

-zhrubnutie kostochondralnych spojeni pri rachitickych zmenach na kostiach najma medzi 16-19 mesiacom pri nedostatku vitaminu D

-pri liecbe rachitidy ustupi

Harissonova priecna brazda

- rachiticka deformacia v miestach spojenia hrudnika a branice

-neustupuje pri liecbe rachitidy

Sudkovity hrudnik

-ziskana zmena tvaru hrudnika – rozsiruje sa predo-zadny i priecny priemer hrudnika

-pri plucnom emfyzeme (spolu so znizenymi exkurziami hrudnika), stareckej kyfoze

-hrudnik je v inspiracnom postaveni, sternum je posunute dopredu, rebra maju horizontalny priebeh, co do urcitej miery stazuje expirium

Kyfoskolioticky hrudnik

-kyfoza a skolioza hrudnikovej chrbtice, ktora je vyklenuta dozadu a sucasne sa vyskytuje dextro- alebo sinistroskolioza

-chronicka bronchitida, ventilacne poruchy

Konfiguracia hrudnika

-za normalnych okolnosti je hrudnik symerne klenuty, epigastricky uhol je okolo 90Ëš- normostenicky

-u piknikov alebo hyperstenikov je hrudnik kratky, siroky, predo-zadny priemer je predlz., epigastricky uhol je tupy

-u astenikov byva hrudnik dlhy, s malym predo-zadnym priemerom a ostrym epigastrickym uhlom, rebra a lokpatky odstavaju (najma u muzov)

Supraklavikularne a infraklavikularne jamky su na oboch stranach rovnake; ak su na jednej strane vpadnute – postihnutie pluc na tej strane, najcastejsie fibroznym procesom. Pri vypotku v pleuralnej dutine a pri pohrudnicovych zrastoch su dychacie pohyby na chorej strane slabsie. Ak je velky pleuralny vypotok – vyklenute interkostalne priestory na postihnutej strane. Rozsiahle pleuralne zrasty – vpacenie interkostalnych priestorov.

Inšpekcia prekordiálnej oblasti:

Silná pulzácia v oblasti hrotu srdca-hypertrofiaľavejkomory

Pulzáciavľavooddolnejčastisternaavepigastriu- hypertrofia pravej komory

Vyklenutievľavoodsterna- pri vrodených srdcových chybách s hypertrofiou pravej komory

Vyklenutie steny hrudníka vpravo od sterna s pulzáciou- anaeuryzma ascendentnej aorty

Vťahovaniečastistenyhrudníkanadsrdcompočas systoly- zarsty perikardu s prednou stenou Systolickáretrakciavľavejaxilárnejčiarevoblasti11.a12.rebra- mediastinoperikardiálne zrasty

Vyšetrenie prsníkov

porvnávameveľkosť,tvar,symetrickosť,kontúry,uloženie(ajdvorcov),tvarbradaviek a príp. krvácanie Jazva- hľadámepríčinu

Začervenanázóna- zápal

Veľkétmavé,sýtopigmentovanéareoly- gravidita a po nej

Ekzém- môžebyťintraduktulárnyCa

Polythelia (viac bradaviek) a polymastia (viac žliaz) Invertované prsníky- aj fyziologicky, aj Ca

Chronická mastitída- odlíšiťodCa

Gynekomastia- zväčšenieprsníkovumuža,unilaterálnealebobilaterálne,prihermafroditizme,tyreotoxikóze, akromegálii,pečeňovejcirhóze,Cabronchu,malnutrícií,kožnýchochoreniach,paraplégii,starobe,predpubertou a po nej

Inšpekcia chrbtice:

Torakálna kyfóza-starší kvôli osteoporóze-zmenšenie tela stavcov

Gibbus (hrb)- deštrukčnýprocespostihujúcijedenaleboviacstavcov

Zvýraznená normálna lumbálna lordóza-neskoršie mesiace gravidity, obezni, avitaminóza D, m.Down, spondylolistéze

Skolióza (laterálna deviácia chrbtice- nesprávne držanie tela od detstva u detí a dospievajúcich

Kompenzačnáskolióza-pripľúcnychochoreniach,uľudískratšoukončatinou.Môžebyťidiopatická(rozsiahlarotácia chrbtice s dvojitým zakrivením tvaru S), kongenitálna (poruchy vývoja stavcov) a paralyticka (po polyomyelitide) Pohyby obmedzene, neadekvatne- v cervikalnej casti- flexia, extenzia- dolna cast, rotacia-atlantookcipitálne sklbenie, pri ophyboch driekova oblast v pokoji.(zdrava chrbtica je pohybliva-dobre sa rozvija)

Stuhnutievlumbosakrálnejakrčnejchrbtici,obmedzeniepredklonuazaklonu- m. Becheterev (spondylarthritis ancylopoetica), neskor chory lezi v miernom predklne a ma obmedzene pohyby pri dychani

54. Inspekcia brucha

Pri vysetreni brucha pre lepsiu a rychlu orientaciu rozdelujeme brucho na 4 kvadranty stredovou a horizontalnou ciarou, ktora prechadza pupkom. Do praveho horneho kvadrantu sa premieta pecen, zlcnik, dvanastnik, hlava pankreasu, prava oblicka a hepatalna flexura hrubeho creva. V lavom hornom kvadrante je umiestneny zaludok, slezina, lava oblicka, telo a chvost pankreasu a lienalna flexura hrubeho creva. V pravom dolnom kvadrante sa nachadza slepe crevo, appendix a u zeny pravy valickovod a vajecnik, v lavom dolnom kvadrante je colon sigmoideum, lavy vajickovod a vajecnik. Nad symfyzou je mocovy mechur a maternica.

Pri vysetreni lezi chory na chrbte, hlavu ma mierne vyvysenu, nohy v kolenach a bedrovych klboch mierne ohnute. Dychavicni chori musia mat vyvisenu hornu cast tela, aby mohli dobre uvolnit brusne svalstvo. Vysetrujuci ma mat teple ruky, pretoze vysetrovanie choreho chladnymi rukami vyvolava kontrakciu brusneho svalstva, co stazuje vysetrenie. Uz pri celkovej inspekcii mozno zistit niektore priznaky ako facies hippocratica, resp. vyraznu bledost, co upozorni na moznost nahlej brusnej prihody.

Pri inspekcii brucha sa osetrujuci postavi tak, aby videl brucho z kazdej strany.

Kontury brucha

-brucho je mierne nad / v / pod urovnou hrudnika

-napadne prominuje – symetricky / asymetricky - velke depozity tuku v brusnej stene, zvacsenie niektoreho vnutrobrusneho organu, uterus v priebehu gravidity, velka ovarialna cysta, crevna plynatost v ileu, ascites, vyklenutie pri nadore na brusnej stene, hernii, obstrukcne ochorenia GIT-u (stenoza pyloru – zaludocne spevnovanie v epigastriu

– vyklenutie brusnej steny v epigastriu, obstrukcia v tenkom creve – vuklenutie v okoli pupka, obstrukcia hrubeho creva – miestne spevnovanie urcitej oblasti – peristalsis – podmienene zosilnenou peristaltikou kluciek criev a sucasnym lokalnym meteorizmom)

-vpadnute – fyziologicke u mladych astenickych ludi, inak svedci o podvyzive, chronickej chorobe sprevadzanej stratami na vahe

Pevnost brusnej steny

-vyzveme choreho, aby nadvihol hlavu (hornu cast tela) – u zdraveho cloveka sa napnu brusne svaly; ak fascia v linea alba nie je spojena, brusna stena sa vyklenuje (diastaza priamych brusnych svalov – okolo pupka alebo pozdlz vacsieho useku linea alba); retrakciu najcastejsie sposobuju pooperacne adhezie alebo jazvy

Pulzacia aorty

-viditelna u astenickych osob medzi processus xiphoideus a pupkom

-pri hypertrofi pravej komory viditelna pri lavom dolnom okraji sterna v epigastriu

Postup a symetrickost dychacich vln

-dychacie vlny idu zhora nadol az k slabinam

-pri difuznej peritonitide chybaju pohyby brusnej steny pri dychani

-pri lokalizovanej peritonitide dychacia vlna vynechava okrsok postihnuty peritonitidou

Koza

-pri celkej strate vahy koza na bruchu zvraskovatie a tvoria sa riasy

-pri vyraznom zvacseni brucha je koza napata a leskla

Halsteadov priznak - pri akutnej nekroze pankreasu - fialove skvrny na kozi brucha a modrý nadych na tvari Grayov-Turnerov priznak – pri akutnych brusnych prihodach (hemoragicka pankreatitida, strangulacny ileus) – ekchymoza (bodkovite krvacanie na slizniciach a seroznych blanach) v dolnej casti brucha s modrocervenym, modrofialovym alebo zelenohnedym sfarbenim (zavisi od stupna odburania hemoglobinu v tkanivach) – extraperitonealne krvacanie

Cullensov-Hofstatterov priznak – modrave sfarbenie koze pupka a jeho okolia v dosledku hemoperitonea pri akutnej nekroze pankreasu spojenej s tazkym sokovym stavom, zastavenim dychacich pohybov v lavom podrebri, bolestami v bruchu, vracanim

- strie (trhlinky koze) – cerstve – modrave, ruzofialove – v gravidite, pri Cushingovom syndrome, pri dlhodobej liecbe vysokymi davkami kortikoidov; starsie – striebriste, belave – po gravidite, pri nahlom zvacseni telesnej vahy spojenom s velkymi depozitmi tuku, pri nahlom narastani ascitu, nadoru, pri podkoznom edeme

-cerstva jazva – cervena alebo cervenofialova; starsia – svetla az striebrista; rany hojace sa per primam – uzke jazvy; rany pre secundam (s infekciou, hojace sa komplikovane) sa casto rozpadavaju a rozostupuju (dehiscencia rany) – sirsie, nepravidelne jazvy pozvolna splyvajuce s okolitou pokozkou; hojenie ran je niekedy spojene s hyperplaziou a fibrozou tkaniva – hrube, nad kozu prominujuce jazvy

Zilova kresba

-za normalnych okolnosti zily nie su vyraznejsie viditelne

-pri uzavere hornej a dolnej dutej zily, hepatalnej cirhoze, tromboze portalnej veny, uzavere viacerych povrchovych zil – v okoli pupka vyrazna kresba silne rozsirenych zil – caput medusae (rozsirene zily su pomocnym kolateralnym obehom – kompenzuje prekazku ziloveho prietoku)

Pupok

-za normalnych okolnosti mierne pod urovnou steny brucha

-vyklenutie pupka – obezita, gravidita, ascites, umbilikalna heria, ine stavy spojene so zvysenym vnutrobrus. tlakom

-karcinom zaludka moze metastazovat do periumbilikalnych uzlin a do pupka

-omphalitis – zla osobna hygiena

Vyrazky

-roseola – brusny a skvrity tyfus

-vezikulozne vyrazky v priebehu nervov s prekrvenou spodinou – herpes zoster

Hernia (prietrz)

-vyklenutie brusnej steny na predilekcnych miestach – h. umbilicalis (v oblasti pupka), h. scrotalis (v oblasti scrota), h. in cicatricae (v pooperacnej jazve), h. inguinalis (v inguine), h. femoralis (v oblasti femoralneho kanala)

-reponovatelne (obsah podkozneho vaku sa vtlaci spat od brusnej dutiny) / inkancerovane, zaskrtene (obsah sa neda vtlacit spat do brusnej dutiny)

-strangulacna – prerusenie pritoku krvi k zaskrtenym organom

55. Inspekcia hornych a dolnych koncatin

Uz pri vstupe pacienta do ordinacie si vsimame jeho chodzu, postoj a pohyby pri vyzliekani. Vsimame si predovsetkym symetrickost, velkost a tvar koncatin, ktore zvycajne zodpovedaju konstitucii choreho. Koncatiny sa zvacsuju pri akromegalii a gigantizme.

Akromegalia

-zvysena tvorba rastoveho hormonu adenohypofyzou po uzatvoreni rastovych platniciek

-rast do sirky - zvacsenie ruk, nosa (prsty su zhrubnute), brady, pier, vnutornych organov, svalova slabost, unavnost, letargia, bolesti hlavy, porucha najma v temporalnych castiach zorneho pola, moze byt arterialna hypertenzia, u zien poruchy menstruacie, u muzov strata libida a potencie

Gigantizmus

-zvysena tvorba rastoveho hormonu adenohypofyzou pred uzatvorenim rastovych platniciek

-clovek nadmernych rozmerov (proporcionalne a do dlzky)

Hypertroficka artropatia – zvacsenie ruk s palickovitym tvarom prstov

Kongenitalna arteriovenozna fistula

-zvacsenie niektorej koncatiny – hemihypertrofia (lokalny gigantizmus) Akromikria – zmensenie ruk kongenitalneho povodu

Abnormalne dlhe prsty (arachnodaktylia)

-pri Marfanovom syndrome – zaroven subluxovane sosovky, kardiovaskularne malformacie (aortalna regurgitacia, aneuryzma ascendentnej aorty, prolaps mitralnej chlopne), neobycajne dlhe rurkovite kosti, vysoke (goticke) podnebie, pectus excavatum a ine zmeny na kostiach (hyperextenzibilita)

Ehlersov-Danlosov synddrom

-hyperextenzibilita koze, klbov a kozne uzliky spolu s prolapsom mitralnej chlopne, dilataciou aorty alebo Valsalvovho sinusu

Holtov-Oramov syndrom

-radialna cast ruk je hypoplasticka (aplasticka), casto chyba palec (prip. rudimentarne vyvinuty), na srdci je defekt komoroveho alebo predsienoveho septa

Eunuchoizmus, celkovo vysoky vzrast – mozu byt dlhe stihle koncatiny

Turnerov syndrom

-deformity klbov ruk, anomalie prstov ruk a noh a ine malformacie kosti (maly vzrast, kratky krk s pterygium colli, cubitus valgus)

Kretenizmus, Downova choroba – kratke a hrube prsty, malicek radialne ohnuty

Nadpocetne prsty (polydaktylia)

-izolovane alebo vramci inych chorob

-Lawrencov-Moonov-Biedlov syndrom – polydaktylia alebo syndaktylia s juvenilnou obezitou, hemeralopiou, retinitis pigmentosa, degeneraciou retiny, hypogenitalizmom a poruchou intelektu

Akroskleroticka sklerodermia

-tazka kontraktura, fibroza koze na prstoch – obmedzeny pohyb prstov

Dupuytrenova kontraktura

-tvrde pruhy na dlani smerujuce k stvrtemu a piatemu prstu, prsty su vo flexi, nedaju sa narovnat

Tridentska ruka

-pri achondroplazii – kratke a rovnako dlhe prsty – ukazovak a stredny prst su od seba viac vzdialene

Abnormalne postavnie ruky

-setriaca poloha ruky – pri infekcii alebo traume – aby ruka, co najmenej bolela

-slabsia jedna ruka – po poskodeni plexus brachialis alebo poliomyelitide – ruka visi dozadu tak, ze dlan je otvorena smerom dozadu a prsty su poohnute

-spasticka ruka – po hemiplegii

-sydrom rameno-ruka – najcastejsie po prekonani IM – reflektoricka dystrofia HK

-porodnicka ruka – pri tetanii – zapricinena karpalnym spazmom

-Trousseauov priznak – pri tetanii - flexia metakarpofalangealneho klbu a extenzia interfalangealnych klbov – prsty su spolu pri sebe a palec je addukovany do dlane – mozeme vyvolat tlakom na rameno rukou alebo manzetou sfygmomanometra (tetania – pri hypoparatyreoze, hypokalciemii, poruche acidobazickej rovnovahy, nedostatku chloridov, alkaloze, hyperventilacii)

Carphology

-pri vysokej horucke a u moribundnych chorych – opakovane chytanie postelneho pradla alebo siat

Choreatiformne pohyby

-pri Sydenhamovej chorei – spasticke, casovo nepravidelne trhutia prstov alebo ruk

Palickovite prsty

-konvexny necht na rozsirenom poslednom falangu

-pri kongenitalnych srdcovych chorobach, chronickom hnisavom procese v hrudniku, plucnych ochoreniach (TBC, rakovina), steatorei, Crohnovej chorobe, ulceroznej kolitide, bakterialnej endokarditide alebo su idiopaticke, cor pulmonale chronicum

Hypertroficka pulmonalna osteoartropatia

-palickovite prsty, zhrubnutie radia, tibie, fibuly pri hnisavych plucnych ochoreniach alebo karcinome pluc (priznaky ustupia pri sanacii hnisaveho loziska)

Pes varus – nohy v supinacii Pes valgus – noha v pronacii

Pes equinus – noha v dorzalnej flexi

Genu vara – “iksaky” Genu valga – “do ocka”

Pes cavus, Pes equinovalgus, Pes calcaneovarus, Pes calcaneovalgus Pes planus - poklesnutie vnutornej klenby nohy – plocha noha

-fixovana – nasledok fibroznej ankylozy,

-spasticka – kontrakcia fibularneho svalstva

Hallux valgus

-na palcoch DK – stocenie palca na lateralnu stranu a prominencia I. metatarzofalangealneho klbu Hallux rigidus – nasledok chronickej artritidy alebo tlaku uzkej topanky

Subkutanne uzliky – pri reumatickej horucke – velkost zavisi od aktivity procesu

Heberdenove uzliky

-niekolkomilimetrove nebolestive uzliky (vyzeraju ako vyrastky), viditelne na baze terminalnych falangov, obycajne na oboch stranach prstov

Hygardske uzly

-medzi druhym a tretim falangom, vretenoviteho tvaru, pri primarnej chronickej polyartritide, su bolestive Buchardove uzly – na baze proximalnych falangov – ostealna hyperplazia

Pri vysetreni klbov si vsimame tvar klbu, kozu nad nim a jeho pohyblivost. Tvar klbu moze byt zmeneny zdurenim (opuch v klbovej dutine, zhrubnutie pri fibroznej premene zapaleneho tkaniva) alebo deformaciou. Rovnako si vsimame aj okolite struktury klbu, ktore s nim alebo s jeho funkciou suvisia a patrame po atrofii svalstva.

Ostealna hyperplazia (tvorba osteofytov)

-klby su nepravidelne zhrubnute, obmedzene pohyblive az stuhnute

-chory ma pocit tlaku v klboch, bolestivost pri pasivnych pohyboch

Deformacia klbu

-patologicke postavenie artikularnych kosti (napr. ulnarna deviacia metakarpofalangealnych klbov pri reumatoidnej artritide, spojena so zhrubnutim medzi druhym a tretim falangom, ktory ma vretenovity tvar)

Subluxacia – jama a hlavica artikuluju spolu len ciastocne Luxacia – jama a hlavica klbu sa nedotykaju

Dna (pakostnica)

-pomerne makke hrbolceky (ulozeniny kyseliny mocovej)

-zachvaty prudkej bolesti v metatarzofalangalnom klbe velkeho palca nohy alebo v inych klboch

-v postihnutom klbe su priznaky akutneho zapalu

Gangliomy – dutiny vyplnene rosolovitou tekutinou v susedstve klbov a zliaz

Artritidy

-v priebehu kolagenoz, pri roznych horuckovych ochoreniach (TBC, Bangova choroba, salmonelozy, sepsa, gonorrhea, angina, Reiterov syndrom), sifilise, psoriaze, Sjorgenovom syndrome

-typicke zapalove priznaky, klby su opuchnute a bolestive, koza nad nimi ruzova a tepla, pohyblivost je obmedzena

-postihnuty je jeden / viac klbov

-priznaky ustupia pri liecbe zakladnej choroby

-pri reumatickej horucke – migrujuce postihnutie viacerych klbov

-chronicka progresivna polyartritida – progresia klbovych zmien (zacina sa stuhnutostou a zapalom malych klbov, postupne postihuje dalsie klby, neskor porucha funkcie klbov, deformity, kontraktury, atrofia interosealneho svalstva, uzly v blizkosti klbov, fobrozna a kostna ankyloza)

-reumatoidna – ulnarna deviacia

Obrny koncatin

-chabe / spasticke

-pri niektorych chorobach CNS, perifernych nervov, chorobach mozgovych ciev (tromboza, embolia, encefalomalacia, krvacanie), polyneuritidy roznej etiologie (DM, chronicky alkoholizmus, infekcie, nodozna periartritida, otravy arzenom, taliom), hypokaliemia, akutna intermitenta porfyria, monoklonalne gamapatie, myastenia, dermatomyozitida a hernia disku

Diabeticka noha – koza ma vzhlad cigartoveho papierika

Ulcus cruris – venozna gangrena (trvaly opuch – slabe vyzivovanie periferie)

Palmarny erytem – cirhoza

Varixy – chonicka zilova insuficienica

56. Tvar lebky, inspekcia nosa a usi

Lebka

-mala (mikrocefalicka) / velka (makrocefalicka) / podlhovasta (dolichocefalicka) / pozdlzne kratka (brachycefalicka) / vezovita (turicefalicka)

-caput quadratum – velka hlava kontrastuje s malou tvarou

-Pagetova choroba (osteitis deformans) – silne celove a temenne hrbole – v tychto kostiach vznikaju arteriovenozne spoje (tvar nie je postihnuta, niekedy je vyrazne rozsirena a. temporalis – zvysenie pritoku krvi k postihnutym kostiam)

-familiarny hemolyticky ikterus – vezovita vysoka lebka

-mikrocefalia sa vyskytuje pri vrodenych poruchach vyvoja mozgu a tazkej retardacii psychiky

-makrocefalia sa vyskytuje najcastejsie u deti ako hydrocefalus (obstrukcia kanalov, ktorymi prudi cerebrospinalny mok – tekutina sa pod zvysenym tlakom hromadi v subarachnoidalnom priestore – externa hydrocefalia alebo v komorach – interna hydrocefalia)

-vyklenutie frontalnych hrbolov moze sposobit kongenitalny sifilis

-kraniostoza – kongenitalna alebo predcasna osifikacia jednej alebo viacerych sutur na hlave – vezovita lebka

-vacsinou je lebka sumerna, ale mozu sa vyskytut male asymetrie

Pri inspekcii si vsimame aj polohu a pohyby hlavy – kyvavy pohyb hlavy synchronny so systolou srdca pri aortalnej insuficiencii (Mussetov priznak), trasenie pri parkinsonizme

Nos

Pri inspekcii si vsimame hlavne tvar a velkost. Zdravy clovek dycha nosom, usta ma zatvorene. Informujeme sa aj o stave cuchu choreho.

- akromegalia – velky nos s nadmernym rastom brady, jazyka, ruk a noh

-acne rosacea – koza na nose zhrubnuta, kozne mazove zliazky hypertrofuju – vznika velky nos s hrubou kozou nazyvany rhinophyma (hluzovity nos)

-sedlovity – rozrusenie kostnej priehradky pri kongenitalnom sifilise

-uzuracia chrupkovych a kostnych casti nosa – lupus pernio, Wegenerova granulomatoza

-adenoidna tvar – chory dycha pootvorenymi ustami – chronicka obstrukcia v nosohltane pre hypertroficke adenoidne vegetacie, zmenšený nos

-alarne dychanie – nosove kridla sa synchronne zuzuju a rozsiruju s inspiriom a expiriom - tazka dychavica, emocny stres

-epistaxis – krvacanie z nosa (vysoky krvny tlak)

-fraktura lebky – z nosa vyteka krv, cerebrospinalny mok (cira tekutina)

-deformacie – pri boxe

-zacerveneny nos – dilatovane venuly - u chronickych alkoholikov, aj u abstinentov

Usi (vonkajsie ucho)

-chybanie jednej aurikuly – vrodena malformacia (byva spojena s atreziou zvukovodu)

-mikrocia (mala aurikula) / makrocia (neobycajne velka aurikula)

-ucho Aztekov – bez tukoveho vankusa

-satyricke ucho – ostry vycnelok na vrchole ucha

-dna (arthritis urica) – male tvrde uzliky z ulozenych krystalikov natriumuratu (tophi uratici) na helixe a antihelixes

-tuberculum Darwini – male vyvysenie na hrane helixu

-pri vyklenuti jedneho ucha dopredu si treba vsimnut mastoidalnu oblast, kde moze byt edem

-pri krvacani do stredneho ucha, poskodeni zvukovodu moze vytekat z ucha krv alebo zapalovy sekret

-odtok seroznej tekutiny – moznost fraktury spodiny lebky

-nizsie ulozenie usnice – vrodena anomalia

-ochronoza – pri alkaptonurii (hromadnie kysliny homogentizovej)

57. Facies

Uz pri prvom pohlade na choreho si vsimame jeho tvar, pretoze choroba sa casto odzrkadluje uz vo vyraze – emozne stavy, starch, apatia, bolest, agitovanost, rezignacia, celkovo zly stav choreho. Pre niektore ochorenia je vyraz tvar zvlast typicky.

Facies febrilis – pri vysokej horucke, rozpalena tvar, leskle a vlhke oci Facies hectica (amabilis) – pri TBC – bleda jemna tvar s ruzovymi licami

Facies cardiaca

-v tvari sa zraci nepokoj vyvolany nedostatkom vzduchu

-tvar je cyanoticka, s lahkym subikterom

-v pokrocilych stadiach nedostatocnosti srdca

-v akutnom stadiu kardiogenneho soku pri IM ma tvar zemitosive sfarbenie s nadychom do modra, znaci sa v nej uzkost, strach, koza tvare je chladna a pokryta studenym potom

Facies mitralis (Corvisartova tvar)

-v pokrocilejsom stadium mitralnej chyby

-facies cardiaca so syt. cerv. licami, neskor s nadych. do subikteru, okolo oci, ust a cele bledá, s cyanozou usi a pier

Facies plethorica

-tmavocervena, prekrvena, s vyraznou cievnou kresbou na nose a licach, s prekrvenymi spojovkami, casto hirzutizmus a akne

-aj u ludi dlhodobo uzivajucich kortikoidy

Facies pallida – bleda pri sepse alebo reumatickej horucke

Facies alcoholica

-strhany, unaveny vyraz, na kozi tvare (lica, nos) rozsirene, presvitajuce cievy, nos niekedy napadne zvacseny (rhinophyma), opuchy okolo mihalnic

-moze sa vyskytnut aj u nealkoholikov

Facies Hippocratica

-pri akutnych brusnych prihodach s postihnutim pobrusnice

-vpadnute lica, spicaty nos, zapadnute ocne bulby, cyanoza, niekedy subikterus, rychle hlboke dychanie, suche pery a jazyk, koza na tvari obliata studenym potom, celkove studena (najma na akrach)

Facies gastrica

-pri akutnych brusnych (zaludocnych) prihodach spojenych s vydatnym, opakovanym vracanim

Facies cirrhotica

-u chorych s pokrocilou cirhozou pecene

-pokozka je zvadnuta, casto zlta (subikterus), vyskytuje sa rosacea a pavuckovite nevy (aj na hornej casti hrudnika)

Facies nephritica

-pri chorobach obliciek – bleda s odtienom do zlta a opuchom tvare (najma mihalnic)

Facies morbillosa

-pri osypkach – konjuktivitida, svetloplachost, zvysena sekresia z nosa, typicky exantem, vyraz utrpenia a vycerpania

Facies meningitica

-pri zapaloch mozgovomiechovych blan – somnolentny vyraz, pohlad do prazdna, casom strabizmus

Akromegalicka tvar

-velka tvar, velky, hruby nos, odstavajuce velke usi, vycnievajuce ocnicove obluky a dolna celust

Facies lunata (mesiacikovita tvar)

-pri Cushingovom syndrome, dlhodobom uzivani kortikoidov – hlava je okruhla a velka

Facies myxoedematosa

-u dospelych osob pri hypotyreoze - ospanlivy vyraz tvare, opuchnute mihalnice, riedke obocie, ochabnuta mimika, bleda, zltkasta cestovita koza

-pri vrodenej hypotyreoze je kratke telo, brachycefalicka hlava, nizke celo (rastu don vlasy), koren nosa je siroky a vpadnuty, nos je plochy, ocne strbiny su uzke, vzdialene od seba, mihalniece a pery su opuchnute, velky jazyk vycnieva z ust, koza je bleda, chladna, sucha, napadne vraskava (casto hyperkeratoza), olupuje sa a nepoti sa, vlasy su tvrde, suche a seboroicke krusty prechadzaju z vlasovej casti hlavy na cello

-podobna tvar aj pri Downovom syndrome, hypertelorizme a gorgoylizme (dysostosis multiplex)

Hipomimicka tvar – pri parkinsonizme (koza je aj mastna)

Krvacanie do mozgu

-spokojny vyraz tvare, pri dychani sa ustny kutik pohybuje ako pri vyfukovani dymu, koza tvare je scervenena Hypertyreoza - exoftalmus, zvyseny lesk oci, nepokojny vyraz, caste pohyby hlavy

Motylovite scervnenie

-prechadza korenom nosa na obe strany tvare – pri lupus erythematosus disseminatus

Karcinoid (nador produkujuci serotonin)

-v case vyplavenia serotoninu pozorujeme na tvari, krku a hornej casti hrudnika scervenenie s fialovastym nadychom-flush

Rendouova-Oslerova-Weberova choroba

-teleangiektazie (rozsirene drobne kozne cievky) v podobe modrych uzlikov na tvari, nose, v ustnej dutine alebo na inych miestach tela (aj cyanoza, ak ich je vacsi pocet)

Vyraz nehybnej masky

-atroficka koza pri sklerodermii, velmi chudobna mimika pre napatost pokozky tvare (leskla, hladka), tenky ostro vycnievajuci nos

Parotitis epidemica

-zdurenie priusnych zliaz – rozsirenie tvare (obojstranne / jednostranne)

Mikulicov syndrom

- symetricke zvacsenie slznych a slinnych zliaz pri lymfatickej leukemii, lymfosarkome, sarkoidoze a lymfogranulome Obrna n. facialis – pri cievnej mozgovej prihode – vykrutene usta

58. Vysetrenie obocia, viecok a ocnej strbiny

Ochorenia vnutornych organov sa velmi casto prejavuju zmenami na ociach a ich okoli. Pri vysetreni oka si vsimame kozu v blizkosti oka, mihalnice, spojovky, ocnu gulu ako celok, rohovku, bielko, duhovku, zrenicu a zmeny na riasoch a oboci.

Pri vysetreni mihalnic si vsimame, ci nie je koza edematozna, vsimame si jej integritu (poranenie, ragady, fistulky) a zafarbenie. Hladame zapalovu infiltraciu, ekzem, nadory, poranenia. Ocne strbiny su za normalnych okolnosti rovnake. Nepatrne rozdiely sa mozu vyskytnut pri pohybe ocnych bulbov (nemusia byt vtedy rovnako kryte mihalnicami). Vsimame si, ci sa ocna strbina normalne otvara a zatvara.

Edem mihalnic

-zapalovy / iny povod

-chemoza mihalnic (edematozne presiaknutie) – stazeny odtok krvi pri myxedeme a ochoreniach obliciek

-angioneuroticky (Quinckeho) – alergicka reakcia (postihuje najma lahko presiaknutelne tkaniva – pery, mihalnice, jazyk, sliznica ustnej dutiny, hrtan, casto aj urtikaria – rozne na tele)

Turgor mihalnic

- vyraznejsi ako na okolitej kozi, znizeny u starych a kachektickych ludi

Entropium – invertovanie mihalnic nasledkom spazmu alebo zjazvenia – pri trachome

Ektropium

-vyvratenie mihalnic navonok – pri spazme, zjazveni, poskodeni ocnicoveho svalu (paralyticke)

Scervenenie (hyperemia) mihalnic

-spolu so scervenenim ich vnutorneho okraja pri sinusitis frontalis

-pri chronickej infekcii vaku spojovky

Hordeolum

-nasledok infekcie jednej (viacerych) mazovych Zeissovych / Mollovych zliaz mihalnice Chalazion – pri chronickom zapale Meibomovej zlazy alebo pri obstrukcii jej vyvodu

Hematom (modre sfarbenie) mihalnic

-tromboza orbitalnych ven, tumory orbity, arteriovenozne aneuryzmy v ocnici

-jednostranny (monoklovy – nasledok lokalnych poraneni) / bilateralny (okuliarovity – fraktura bazy lebky – spociatku modrofialovy, neskor prechadza do jasnejsich farieb)

Dakryoadenitis

-akutna alebo chronicka infekcia slznych zliaz pri rozlicnych systemovych ochoreniach

-nadmerne slzenie moze byt nasledkom priamej stimulacie n. trigeminus (inervuje sympatikovymi a parasympatikovymi vlaknami svojej prvej vetvy slzne zlazy) alebo prejavom reflexu pri bolestivom a psychickom strese

Epiphora

-tvorba slz v nadmernom mnozstve pri obstrukcii kanalikov – vytekanie slz na tvar

Xerophtalmia

-vyrazna suchost spojoviek pri avitaminoze A, sucastou Sjorgenovho syndromu

Xantelazmy (cholesteatomy)

-zlte skvrnky alebo nadorceky pri vnutornom okraji mihalnic pri poruchah lipidoveho metabolizmu, niektorych ochoreniach pecene a u starsich ludi

-takmer istym priznakom aterosklerozy podla niektorych lekarov

Blefaroptoza

-pokles hornej mihalnice (krcovite stiahnutie - blefarospazmus) – mihalnica zakryva mensiu alebo vacsiu cast rohovky

-lepsie ju rozozname pri pozerani sa choreho nahor

-ak chory nemoze mihalnicu nadvihnut, ide o chabu ptozu

-obojstranny pokles – pori myastenii, pseudomyastenii

-vrodena (chaby m. levator palpebrae superioris) / ziskana (poskodenie n. occulomotorius)

Bellov priznak

-pri zatvarani oka bulbus na chorej strane smeruje nahor – periferna lezia n. facialis Lagophtalmus – strbina medzi mihalnicami ostava otvorena

Hornerov syndrom

-jednostranne zuzenie ocnej strbiny pre ptozu mihalnice, spojenene s enophtalmom, miozou a znizenym potenim na prislusnej strane tvare

-poskodenie krcneho sympatika pri aneuryzme aorty, malignych nadoroch vrcholov pluc (Pancoastov nador)

Dalrympleov priznak

-rozsirene ocne strbiny pri hypertyreoze – nasledok retrakcie mihalnic

Graefeho priznak

-mihalnice zaostavaju za ocnym bulbom pri pohlade nadol (okulopalpebralna asynergia), kvoli spazmu hornej mihalnice zo zvysenenho tonusu sympatika

-obojstranny / jednostranny

Pri hypertyreoze pozorujeme:

Stellwagov priznak – zriedkave mrkanie

Rosenbachov priznak – tremor zatvorenych mohalnic

Bostonsky priznak- obrateny pohyb mihalnic pri pohlade smerom hore Griffitchov priznak – zaostavanie dolnych mihalnic pri pohlade smerom hore

Joffroyho príznak- pripohľadenahorsanačelenetvoriavársky,akjehlavaohnutánadoldopredu

Moebiusov priznak

- uhybanie bulbu do strany pri pohlade nablizko kvoli poruche konvergencie oci, ktoru zapricinuje slabost okohybnych svalov

Jelinkov priznak – zvysena pigmentacia mihalnic (aj pri Addisonovej chorobe)

Preriedene obocie (prip. chyba)

-najma na vonkajsej casti pri myxedeme, sifilise, leukemii

Vypadavanie rias (madarosis)

-kongenitalne priciny, zapalove procesy, kozmeticke zasahy

Sedive riasy (poliosis)

Zlepene riasy – spolu aj so zlepenymi mihalnicami pri hojnej sekrecii

59. Vysetrenie bulbov, skler a spojiviek

Ocna gula (bulbus)

Bulby zdraveho cloveka su v strednom postaveni. Pri ich vysetreni si vsimame velkost ocnej gule, tavr polohu, postavenie a pohyblivost. Osobitne vysetrime vnutorny tlak velmi jemnou palpaciou.

Protruzia bulbov (protrusio, exophtalmus)

-rozneho stupna, obycajne obojstranny

-mensie sa lepsie poznaju pri pohlade na choreho zboku

-pri Basedowovej chorobe, tromboze sinus cavernosus, Handovom-Schullerovom-Christianovom syndrome, hyperpituitarizme, hypotyreoze (obojstranny)

-pri tumore orbity, zacinajucej Basedowovej chorobe, tumore vychadzajucom z blizkosti ocnej strbiny (jednostranny)

-maligny exophtalmus – chory nevie zatvorit mihalnice – poskodenie oka (vysychanie, zvredovatenie rohovky), neskor zhorsenie az strata zraku

Enophtalmus (zapadnutie bulbu do orbity)

-bilateralny – nasledok atrofie tukoveho tkaniva orbity pri familiarnej dispozicii, v starsom veku, pri kachexii

-jednostranny – nasledok traumy, pri Hornerovom syndrome

Hornerov trias

- enophtalmus, ptoza mihalnice, mioza – pri poskodeni krcneho sympatika

Pohyblivost bulbov vysetrujeme tak, ze vyzveme choreho, aby sledoval pohyb nasho prsta, ktorym pohybujeme smerom zhora nadol a do stran. Ocne bulby by mali volne a rovnomerne sledovat pohyby prsta. Pri chybach mozu bulby nedotahovat, zaostavat v pohyblivosti, konvergovat a divergovat.

Nystagmus

-rychle neovladatelne pohyby bulbov lateralne, vertikalne alebo rotacne, prip. ich kombinaciou

-dobre sa pozoruje u ludi pozerajucich sa dopredu, lahsie sa vybavi v extremnej polohe bulbov pri pohlade do boku

-aj u zdravych ludi, ako prejav unavy zraku, zleho vizu

-pri nervovych ochoreniach (diseminovana skleroza, encefalitida, intrakranialny tumor, choroby mozocka)

-disociovany nystagmus – len v jednom oku

-pohyby pomale (menej ako 40 za min) / rychle (viac ako 100 za min)

-jemny (amplituda nizsia ako 1 mm) / hruby (amplituda vyssia ako 3 mm)

Strabizmus (skulenie)

-vychylenie oka zo svojej normalnej polohy, oko prestava sledovat nas prst

-velke deviacie su lahko poznatelne, mensie vyzaduju dokaz specialnym ocnym vysetrenim

-konkomitujuci - dynamicky – relativna poloha oboch oci je konstantna, deviujuci bulbus je stoceny na stranu a fixovany – uz v ranom detstve a sposoduje diplopiu (dvojite videnie)

-inkomitujuci (paralyticky) – paralyza jedneho / viacerych okohybnych svalov – vznika nahle, na zaciatku moze byt diplopia (vyvolava zavrat alebo nauzeu) – pri vysetrovani (ktory sval je pareticky / paralyticky), nechame choreho sledovat prst, ktorym robime kruhove pohyby pred vysetrovanym okom

-ophtalmoplegia – pareza dvoch / viacerych svalov

-obojstranna ophtalmoplegia – poskodenie lebecnej spodiny

Tonus ocnych bulbov (vnutroocny tlak)

-palpujeme tak, ze oba okazovaky prilozime na hornu mihalnicu a zlahka zatlacime na bulbus

-glaukom – silnejsi vnutroocny tlak, lebo bulbus je tvrdy

-znizeny – diabeticka acidoza / koma, ochorenia spojene s dehydrataciou – bulby su makke

Bielko (sclera)

Normalne je sclera biela. Pri zapale je skleralna alebo episkleralna infekcia spojovky.

Subikterus

-uz pri nepatrnom zvyseni hladiny zlcovych farbiv v krvi – lahko poznatelny na ocnych bielkach (zltkaste sfarbenie)

Osteogenesis imperfecta – sklery sfarbene na modro

Hnede sklery

-pri rozmnozeni melaninu, u osob s tmavsou pokozkou, pri alkaptonurii (hromadenie kyseliny homogentizovej – v blizkosti uponu ocnych svalov mozu byt na hnedo sfarbene policka klinoviteho tvaru s hrotom smerujucom k limbu – moc na odlisenie od melanomu)

Scleritis (zapal sklery)

-izolovane velmi zriedkavo, castejsie je komplikaciou TBC, sarkoidozy, sifilisu

Scleromatia perforans – nekroza sklery pri chronickej polyartritide

Wilsonova choroba (hepatolentikularna degeneracia)

-slaby hnedozeleny lem okolo duhovky, siroky 1-2 mm (Kayserov-Fleischerov prstenec), z granularnych pigmentacii

Spojovky

Za normalnych okolnosti su ruzove, vlhke a presvitaju v nich drobne cievy. Palpebralnu konjuktivu na dolnej mihalnici vysetrujeme tak, ze choreho vyzveme, aby sa pozrel hore, pricom dolnu mihalnicu sa usilujeme pritom stiahnut dole. Palpebralnu konjuktivu hornej mihalnice vysetrujeme jej everziou. Edem moze robit falosny dojem bledosti konjuktivy.

Anemia – blede spojovky

Zapalove procesy – scervenene, hyperemicke

Hyposfagma (subkonjuktivalne krvacanie)

-zcervenenie na rozlicne velkom rozsahu spojovky

Krvacanie do spojoviek

-pri kasli, zatlaceni na stolicu, zvyseni krvneho tlaku, ochoreniach hematopoetickeho systemu (trombocytopenie), neprimeranej namahe – scervenenie na rozne velkom useku

Hyperemicka spojovka (nastrieknutie spojovky)

-zhrubne, dostava zamatovy lesk, sfarbi sa tehlovo, karminovo az fialovocerveno

Pasivna hyperemia

-scervenenie pri slabosti praveho srdca, syndrome hornej dutej zily a vyraznej cyanoze

Polycytemia

-konjuktiva je sytocervena najma okolo periferie, menej okolo rohovky (odlisit od cievneho zdurenia - stazy, kedy su tocite cievy ulozene povrchovo)

Jemne uzlicky – pri podrazdeni infekciou alebo alergiou

Ciliarny flush – prekrvenie okolo limbu – svedci o postihnuti rohovky alebo duhovky Petechie – subakutna bakterialna endokarditida, ine infekcie

Pterygium

-od vnutorneho kutika rohovku ciastocne prekryva trojuholnikovy zahyb sliznice obsahujuci vela povrchovych ciev

Edem

-vyvyja sa rychlo, zvacsuje sa, dostava sklovity lesk, navrie az sa bulozne vysunie

-chemoza – tazky stupen edemu – trpi vyziva rohovky v dosledku vyradenia kapilarnej siete z cinnosti

60. Vysetrenie zrenic

Zrenice (pupilly) su normalne rovnako velke a okruhle (izokoria). Na zrenici sledujeme polohu, tvar, velkost, reakciu a farbu. Farba zrenice je v mladosti cierna, v dospelosti sa stava sivsou. Osvetlena zrenica je uzka, za sera je siroka.

Tvar zrenic

-patologicky – ovalny, hruskovity, nepravidelny (od synechii-zrasty, prilepi sa duhovka o sosovku)

Velkost zrenic

-zavisi od mnozstva svetla prichadzajuceho do oka

-mydriaza – rozsirenie zrenic / mioza – zuzenie zrenic

-priamu reakciu zrenic na svetlo vysetrujeme tak, ze zdrojom svetla (najlepsie baterkou) nahle osvetlime oko – normalne dojde k zuzeniu, ktore je momentalne a silne

-pri osvetleni len jedneho oka, sa za fyziologickych okolnosti konsenzualne zuzi aj to neosvetlene

-ak je reakcia na osvetlenie pomala, znizena alebo chyba, ide o patologiu

-reakciu zrenic na konvergenciu vysetrime tak, ze choreho vyzveme, aby sledoval nas prst, ktorym sa priblizujeme k jeho ociam zo vzdialenosti asi 1 m – dojde k postupnemu zuzovaniu (OK)

Fenomen Argylla-Robertsona

-chybanie reakcie zrenic na osvetlenie, normalna alebo stazena reakcia na konvegenciu a anizokoria (pri uzkych zreniciach)

-pri tabes dorsalis, taboparalyze, sifilise mozgu

-zrenica sa neda rozsirit hematortopinom

Obratena reakcia Argylla-Robertsona

-vyvolame reakciu zrenic na svetlo, nie na konvergenciu

-pri chronickej encefalitide

Ophtalmoplegia interna

-mydriaza s parezou akomodacie

-pri roznych ochoreniach CNS

Hippus

-striedave zuzovanie a rozsirovanie zrenic bez vaznejsieho klinickeho vyznamu Zakal sosovky – farba zrenice sa meni na viac, ci menej, sytu sivu

Afakicke oko – zrenica je cierna (bezsosovkovy stav) Anizokoria – nerovnako siroke zrenice

Totalny zrast okraja zrenice so sosovkou zmensuje akukolvek reakciu zrenice.

61. Patologicke nalezy na perach

Vysetrenie ustnej dutiny zaciname vysetrenim pier a ich okolia. Vsimame si ich sfarbenie, tvar, sumernost a patologicke zmeny.

Razstepy

-vrodeny abnormalny tvar pier

-unilateralny, bilateralny, ciastocny, kompletny

-upravuju sa chirurgicky v rannom veku, v dospelosti uz len jazvy po operacii Abnormalny tvar pier moze byt aj nasledkom urazu.

Zvacsene pery - pri akromegalii, kretenizme, myxedeme

Suche pery s fisurami a popraskanou sliznicou

-dlhotrvajuce febrilne stavy, dehydratacia, pri pobyte v teplom a suchom prostredi

Cheilitis (zapal pier) - po infekcii, traume

Cheilosis – popraskane a obcas krvacajuce kutiky

Anguli infectiosi (stomatitis angularis)

-bolave scervenene trhliny v kutikoch ust

-pri dlhostrvajucej liecbe ATB, avitaminozach (B2), sideropenii, karieznom chrupe

Hepres labialis, herpes facialis, herpes nasalis

-vezikulozne vyrazky na perach a v ich okoli

-virusova infekcia niekedy sprevadzajuca alebo predchadzajuca bakterialnu (pneumokokova pneumonia, meningokokova meningitida, malaria)

-aj pri prechladnuti, dlhsom posobeni UV lucov

Kankroid

-kozny karcinom na dolnej pere vznikajuci nasledk. chronick. iritacie najma u muzov stredneho veku (fajciarov fajok)

-regionalne lymfaticke uzliny sa zvacsuju pomaly, su male a tvrde

Kandidoza

-sliznica pier, ustnych kutikov a bukalna sliznica je na niektorych miestach zhrubnuta a moze sa odlupovat Leukoplakia - viditelne biele skvrny so zhrubnutim epitelu – prekanceroza

Peutzov-Turaineov-Jaghersov syndrom

-pigmentacia pier a tmave skvrny okolo ust pri generalizovanje polypoze criev

Perioralna bledost – exantem pri sarlachu nepostihne okolie ust

Prekonany sifilis – biele, radialne usporiadane jazvy v blizkosti pier

Blede pery – anemia

Slivkovomodre pery – centralna cyanoza

Renduova-Oslerova-Weberova choroba

-teleangiektazie – tmave, modrofialove uzliky na perach, tvari a v ustnej dutine roznej velkosti (ak je teleangiektazii viac – pridruzi sa cyanoza)

Tremor pier – pri neurologickych chorobach, emociach

Chancre

-primarna sifiliticka lezia, zvacsuju sa regionalne uzliny

-napodobnuje herpes, ale ma prolongovane trvanie a zvacsuje sa

62. Patologicke nalezy na sliznici dutiny ustnej, na gingivach a na chrupe

Sliznica dutiny ustnej je za normalnych okolnosti ruzovocervena. Rovnako aj sliznica gingivy je za fyziologickych podmienok ruzova, neporusena, leskla a tesne prilieha k zubom. Povrch prednej casti tvrdeho podnebia je zvycajne nepravidelny, s transverzalnymi ryhami. Makke podnebie je ruzovej az ruzovozltej farby a vidiet na nom aj male drobne cievy. Vzadu na makkom podnebi je uvula (capik) – rozny tvar a velkost. Dobra pohyblivost makkeho podnebia je jednou z podmienok fonacie (dvihanie makkeho podnebia). Pri otvorenych ustach vidime aj niosohltan. Ma ruzovocervenu sliznicu s malymi drobnymi cievami a viditelne su aj drobne lymfaticke uzlicky. Dalej si pri vysetreni dutiny ustnej vsimame chrup – odzrkadluje zdravotny stav cloveka, jeho vyzivu a odolnost. Farba zubov je biela (az porcelanovo biela), casto sfarbena dozlta alebo so sivym nadychom. Vsimame si, ci je chrup uplny / neuplny, zubne kazy opravene.

Grafitove skvrny

-hnedofialove skvrny na bukalnej sliznici oproti molarom pri Addisonovej chorobe – nasledok zvyseneho ukladania melaninu

-diagnostickym znakom su len u belochov, u cernochov su normalne

Koplikove-Filatovove skvrny

-biele skvrny oproti molarom (aj na inych miestach sliznice dutiny ustnej) - jeden az dva dni pred vznikom exantemu pri morbilach

-okolie skvrn je mierne scervenene

-patognomicky priznak prodromalneho stadia morbil

Retencne cysty sliznice

-na labialnej sliznici (najma na dolnej pere), velke niekolko mm a nevyprazdnuju sa tlakom

Ochorenia slinnych zliaz

-ich vyvody su cervene a sekret odteka bez tlaku na postihnutu zlazu

-sublingvalna a submandibularna zlaza sa mozu pri degeneracii vydut pod jazykom (Hippocrates to opisal ako granula – brucho zaby)

Vredy, petechie – pri akutnej leukemii, agranulocytoze, pancytopenii

Zapaly gingivy - zdurena sliznica, na dotyk casto krvaca - pri karieznom chrupe Vincetova infekcia (zakopove usta) – postihuje gingivu, neskor tonzily a hltan

Atroficke zmeny gingivy Hypertrofia gingivy

-u starsich ludi (najma fajciarov) ako nasledok chronickeho drazdenia, pri dlhodobom uzivani difenylhydantoinu (epileptici), v gravidite (generalizovana)

Leukemia – gingival je bledoruzova a krvaca

Otrava olovom

-uzky modrosivy lem v blizkosti okraja gingivy z ukladania sulfidu olovnateho

-pre vznik lemu ma velky vyznam infekcia a nedostatocna hygiena ustnej dutiny

-podobne zmeny aj pri nadmernych davkach bizmutu, ortuti a pri liecbe sifilisu

Nekrozy na dasnach – trombocytopenie, akutna leukemia, agranulocytoza

Skorbut – zdurena sliznica dasien s krvacanim

Capik (uvula)

-rozstiepeny az uplne rozdeleny

-staphylectomia – chirurgicky zakrok na velmi dlhom capiku

-Mullerov priznak – pulzujuci capik pri aortalnej insuficiencii

Razstep podnebia

-jedna z najcastejsich vrodenych abnormalit

-v miestach razstepu je komuikacia medzi ustnou a nosovou dutinou Goticke (vysoke) podnebie - pri hypertrofickych adenoidnych vegetaciach

Tonus palatinus (kostna protuberancia)

-na intermaxilarnom a palatomaxilanom spojeni

Perforovane tvrde podnebie – pri tercialnom sifilise

Deformity podnebia – pri oziareni RTG a operaciach

Mukopurulentny obsah orofaryngu

-produkt chronickej sinusitidy alebo rinitidy pri zapale orofaryngu, nosa, vedlajsich nosovych dutin

Edem, hyperemia sliznice s exsudatom

-pri akutnej faryngitide, pri nej casto chronicka alebo akutna infekcia lymfatickych folikulov (lymfaticke uzliky su zvacsene, cervene a kontrastuju so svetlejsou sliznicou)

Karies (zubny kaz)

-poskodenie skloviny pri zlej ustnej hygiene alebo z inych pricin (metabolicke – hyperparatyreoza)

-casto s gingivitidou a zapalom periodoncia (pyorea alveolaris – s vyraznym zapachom z ust)

-pri kongenitalnom sifilise – kratke a uzke zuby-Hutchinsonove- vzdialene od seba, na volnom okraji vykrojene Dekloracia zuba – odumretie nervu (devitalizacia), pod ktorym moze byt lozisko hnisu

Strbinove defekty zubnej skloviny – pri poruchach metabolizmu vapnika

Paradentoza

-pri karieznom aj zdravom chrupe – gingivitida okolo zubneho lozka, tvorba hnisu, krvacanie z dasien a kyvanie zubov Proteza – umely chrup

Sanovany chrup – blombovany chrup Prognacia – vysunutie hornej celuste dopredu Progenia – vysunutie dolnej celuste dopredu

63. Patologicky nalez na jazyku a tonzilach

Pri vysetreni jazyka vyzveme choreho, aby pri otvorenych ustach vyplazil jazyk. Vsimneme si predovsetkym jeho velkost, pohyb a vzhlad. Mal by byt vyplazeny v strednej rovine, sliznica by mala byt vlhka a leskla, s viditelnymi papilami na povrchu (najma na bokoch a hrote jazyka). Filiformnych papil je vela a davaju jazyku zamatovy vzhlad. Vyzeraju ako male, nepravidelne ulozene cervene body. Fungiformne papily vytvaraju cervene body, nepravidelne rozlozene na jazyku. Cirkumvalarnych papil je malo (10), zoskupene su po bokoch, na hrote a koreni jazyka (v tvare V). Na povrchu jazyka je jemny povlak vznikajuci zrohovatenim nitkovitych papil, tvoria ho aj odlupene epitelove bunky, casti potravy, slin a inych substancii. Farba jazyka zavisi od koncentracie hemoglobinu v krvi – ruzova az cervena.

Macroglossia (zvacseny jazyk)

-pri myxedeme, kretenizme, akromegalii, Downovej chorobe

-niekedy je tak velky, ze vyplna celu ustnu dutinu a po stranach ma odtlacky zubov

-moze byt pri karcinome jazyka, stazenom odtoku krvi pri tlaku na hornu dutu zilu, angioneurotickom edeme, hematome, abscese jazyka, glositide, flegmone v ustnej dutine

Microglossia (maly jazyk) - pri dehydratacii (vtedy aj napadne suchy a vrascity) Suchy jazyk – pri dychani ustami, Mikuliczovom a Sjogrenovom syndrome

Odchylovanie jazyka na urcitu stranu pri plazeni

-jednostranne poskodenie n. Hypoglossus(na zdravu stranu?) alebo ochrnutie n. Facialis(na choru stranu?), obmedzena svalova kontrakcia pri jazvach a destruktivnych poskodeniach jazyka

Hemiatrofia jazyka – vaznejsie jednostranne poskodenie n. hypoglossus

Tremor vyplazeneho jazyka

-organicke ochorenia nervoveho systemu, tyreotoxikoza, alkoholizmus, generalizovana svalova slabost, staroba

Vyrznejsi povlak na jazyku – ochorenia GIT Sarlatovo malinovy jazyk – sarlach

Pohryzeny jazyk (jazvy po pohryzeni) – epilepsia

Belavy az spinavohnedy povlak – v tvare V alebo W pri brusnom tyfe

Atrofia papil

-povrch jazyka je hladky a leskly

-pri pernicioznej anemii (lakovany jazyk), niektorych formach hypochromnych anemii, sprue, malabsorpcnom syndrome, pellagre, chorobach s nedostatkom Fe, pri dlhsom uzivani ATB

Hladky, bledocerveny jazyk – pri Hunterovej glositide (bolestivy hrot)-malo zeleza

Karminovocerveny jazyk – pecenova cirhoza

Lakovany jazyk – nedostatok B12

Leukoplakia

-na zaciatku vyvoja karcinomu na jednom alebo viacerych miestach vymiznu papily – vznikaju biele hladke skvrny (zo zaciatku su oddelene od seba, postupne s pribudanim veku splyvaju a hrubnu)

Afty

-male, drobne, jednotlivo alebo v skupinach sa vyskytujuce belave skvrny so scervenenym okolim na jazyku, bukalnej sliznici a na perach (niekdy su bolestive)

Mucnivka (soor)

-plesnova infekcia vyvolana Candida albicans pri liecbe sirokospektralnymin ATB, u kachektickych osob

-zacina ako kataralna stomatitida, zjavia sa biele bodkovane povlaciky (ako kusky zrazeneho mlieka), tie sa postupne zvacsuju a splyvaju (mozu sa rozsirit do hltana, pazeraka az zaludka)

Mandle su ulozene pred faryngom – zaberaju cast Waldeyerovho okruhu. Tvori ich masa lymfatickeho tkaniva. Beznou inspekciou pri otvorenych ustach pozorujeme len medialnu cast povrchu tonsil (na lepsie pozorovanie pouzijeme retraktor – oddeli tonzily od prednej prikryvky). Normalne tonzily len malo prominuju z jamky, ich farba je podobna farbe sliznice dutiny ustnej, povrch je hladky, mierne hrbolaty, pri zatlaceni na ne nevyteka nijaky obsah. Zriedkakedy (za patologickych okolnosti) pozorujeme vyraznejsie krypty, naplnene odlupujucim sa epitelom a bielosivym, zltkastym obsahom (pri zatlaceni na mandle odteka).

Vyrazne zvacsene tonzily

-infiltracia, infekcia (TBC, sifilis), rakovina, retikulosarkom, ochorenia lymfatickej sustavy Tonzilektomia – mandle nenachadzame

Akutna tonzilitida

-mandle su cervene a zvacsene, povrch mozu mat pokryty bielymi alebo zltymi bodkami (niekedy splyvaju a vytvaraju membranu)

-folikularna tonzilitida – na mandliach najdeme drobne povlaciky

-lakunarna tonzilitida – vacsie povlaciky

Difteria

-sive, zltohnede povlaky adherujuce k tonzilam (krvacanie pri ich ostranovani) az prekracujuce ich obvod

Peritonzilarny absces

-medzi mandlami a faryngealnym svalstvom sposobuje vyklenutie makkeho podnebia

64. Foetor ex ore

Pri vysetrovani dutiny ustnej citime niekedy vyrazny zapach z ust. Acetonovy zapach – diabeticka acidoza a koma

Zapach po moci (amoniaku)– uremia

Foetor hepaticus (mysaci zapach) – pripomina rozkladajuce sa maso – hepatalna koma

Zapach po hubach – pri otrave hubami

Zapach po napojoch a pozivatinach

-niekedy velmi vyrazny - po cesnaku, cibuli, alkohole

Gangrenozny (hnilobny) zapach

-gangrena pluc, hnisave plucne a prieduskove ochorenia (bronchietktazie – retencia bronchialneho sekretu)

Nespecificky neprijemny zapach

-dlhotrvajuca horucka, zla hygiena ustnej dutiny, retencia potravy v ustach (v defektnych zuboch), zapalove zmeny na gingivach, alveolarna pyorea, chronicka rinitida, sinusitida, tonzilitida, niektore ochorenia hornych casti GIT-u Foetor fecalis – pri nepriechodnosti criev

Fetidny zapach – retencia zaludocneho obsahu pri obstrukcii pyloru

65. Pejavy tyreotoxikozy pri fyzikalnom vysetreni

Gravesova-Basedowova choroba

-najcastejsia forma tyreotoxikozy – nadprodukcia hormonov stitnej zlazy

-charakteristicky trias – exoftalmus, struma, tachykardia

-nervozita, pecitlivenost, emocionalna labilita, nespavost, intolerancia tepla, potenie, subfebrility, plapitacie, dychavica, chudnutie aj pri zvysenom prijme potravy, caste pohyby hlavy, pulzácia artérií

-niekedy hlad, malatnost, unavnost, hnacka, u zien poruchy menstruacie, u muzov znizena potencia

-pri myopatickej forme je tazko pstihnute aj svalstvo – chory nedokaze vystupit na stolicku, nemoze kracat hore schodmi

-koza je vlhka, tepla, spotena, vlasy hebke, jemne, casto nadmerne vypadavaju, nedrzi na nich trvala, zvyseny lesk skler

-drobny tras jemny, rychly, pravidelny, lepsie hmatatelny ako viditelny – pri hypertyreoze (vysetrujeme na predpazenych koncatinach, na ktorych prsty alebo medzi prsty polozime papier, prip. pozorujeme tras zavretych mihalnic – Rosenbaumov priznak, tremor vyplazeného jazyka)

-inanicia (kachexia), tachypnoe

-koilonychia - krehke, lamave nechty bez lesku, konkavneho tvaru – porusena trofika nechtov

-fibrilacie predsieni, extrasystoly, viditelna pulzacia krcnych arterii

-pozitivny hepatojugularny reflex, u muzov moze byt gynekomastia

Dalrympleov priznak

- rozsirene ocne strbiny pri hypertyreoze – nasledok retrakcie mihalnic

Stellwagov priznak – zriedkave mrkanie

Rosenbachov priznak – tremor zatvorenych mohalnic

Bostonsky priznak- obrateny pohyb mihalnic pri pohlade smerom hore Griffitchov priznak – zaostavanie dolnych mihalnic pri pohlade smerom hore

Joffroyho príznak- pripohľadenahorsanačelenetvoriavársky,akjehlavaohnutánadoldopredu

Moebiusov priznak

- uhybanie bulbu do strany pri pohlade nablizko kvoli poruche konvergencie oci, ktoru zapricinuje slabost okohybnych svalov

Jelinkov priznak – zvysena pigmentacia mihalnic (aj pri Addisonovej chorobe)

Struma- difúznezväčšenámäkkejelastickejkonzistencie,pulzujúcashmatnýmvíromapočuteľnýmšelestom,struma pulsans, vibrans et fremans

66. Vysetrenie krku – popis fyziologickeho a patologickeho nalezu

Krk vysetrujeme inspekciou a palpaciou (auskultacia zriedka). Pri inspekcii si vsimame tvar a konfiguraciu krku, pohyblivost, symetrickost, jazvy a vrodene odchylky. Spredu je krk rovny, zboku pre krcnu lordozu vyhnuty dopredu. Je volne pohyblivy – aktivne i pasivne.

Tvar a konfiguracia krku

-zavisia od habitu – pri astenickom habite je krk dlhy a tenky, pri hyperstenickom kratky a siroky

Nadklucne jamky

-rovnako hlboke na oboch stranach u zdravych ludi

-napadne vyklenute pri plucnom emfyzeme, mierne niekedy pri nadmernom tukovom tkanive, velmi prehlbene u kachektickych ludi

-jednostranne vpadnuta pri fibrotizujucich procesoch na hrotoch pluc

Deformity, asymetrickost krku

-zvacsenie stitnej zlazy, rast nadoroveho tkaniva v niektorom organe krku

Obmedzene pohyby krku

-viditelne na prvy pohlad u tazko chorych – myasthenia gravis, spondylartritida (zapal stavcov), fraktury, cervikopatie, tortikolis (caput obstipum – tonicka kontraktura SCM)

-aj pri zapalovych procesoch – meningitida (nemoze predklonit hlavu)

Abnormalne pohyby krku a hlavy

-u starsich osob, pri aortalnej insuficiencii, so systolou srdca (Mussetov priznak)

Krive drzanie krku

-nasledkom krvacania do krcneho svalstva alebo ruptury krcnych svalov pri komplikovanom porode

-aj pri akutnych infekciach krku, fibrozitidach, reflexnom spazme pri lymfadenitide, akutnej faryngitide a meningitide (obmedzena je flexia a extenzia krku)

-opistotonus – hyperextenzia krku pri tetane

-Brudzinskeho priznak – ak leziacemu choremu s meningitidou flektujeme hlavu dopredu, ohne DK

-pri nadoroch na krku, akutnych poraneniach (fraktura, dislokacia a subluxacia krcnych stavcov, ruptura discus intervertebralis), pretazeni svalstva, chronickych posttraumatickych kontrakturach

Jazvy

-po strumektomii, inych chirurgickych zakrokoch

-nepravidelne, lucovito sa zbiehajuce jazvy – zahojena tuberkulozna lymfadenitida (scrophulosis – kralovske hrdlo)

Kongenitalne anomalie na krku

-zvysky ductus thyreoglossus – v roznej vyske stredovej ciary medzi os hyoideum a stitnou zlazou (odlisit od zvacsenej istmickej casti SZ)

-branchialna cysta – neuplny uzaver jednej vetvy branchialnej strbiny – pozdlz predneho okraja SCM – symetricka a maksia ako lymfaticka uzlina, moze z nej vytekat do faryngu alebo cez malu koznu fistulu mukoidna latka

-cervikalne rebro – vychadza z jedneho cervikalneho stavca – rozozna sa na RTG hrudnika / krku – moze sposobit tlak na cievy / nervy

-vyrazne zvacseny m. scalenus anticus – podobne nurologicke symptomy ako pri bilateralnom cervikalnom rebre Karbunkul – nehojaci sa vred na siji – mozny diabetes

Inspekcia plnenia krcnych zil pomaha pri urcovani ziloveho tlaku pred pravym srdcom. Krcne zily vysetrujeme u leziaceho na chrbte, pricom horna cast tela je vyvysena asi do 30˚uhla.Naplnkrcnychzilsi vsimame na bulbe v. jugularis vpravo. U zdravych osob je zilova kresba v tejto polohe nepatrna, v sede / stoji je minimalna. Pri stupani ziloveho tlaku sa postupne zvysuje hladina naplne krcnych zil. U zdraveho cloveka krcne zily len slabo pulzuju. Ak sucasne pozorujeme aj arteriu, pulzacia krcnych zil nastava prave vtedy, ked nehmatame pulz na arterii – pulzacia

krcnych zil je presystolicka. Podla toho ju odlisujeme od karotickych arterii. Pri staze krvi pred pravym srdcom, nielenze sa zvyraznuje napln krcnych zil, ale zily aj vyrazne pulzuju a mozeme ich palpovat. Pri trikuspidalnej insuficiensii pozorujeme pocas systoly komory tzv. pozitivnu zilovu / komorovu pulzaciu. Pri pozitivnom zilovom pulze je casto pozitivna aj pulzacia pecene. Silne zvacsenie naplne krcnych zil sa vyskytuje pri konstrikcnej perikarditide, relativnej alebo organickej trikuspidalnej insuficiencii, prudkom zlyhani praveho srdca, hroziacej srdcovej tamponade, spojeniach medzi aortou a pravym srdcom a rupture interventrikularneho septa. Krcne zily mozu byt rozsirene aj pri stazenom odtoku krvi z hornej dutej zily (tumorozny proces v mediastine). Okrem rozsirenych krcnych zil je u tychto chorych aj vyrazna kolateralna cievna kresba (rozsirenie zil na hornej casti hrudnika, hlave, ramenach), ktora sa spaja s cyanozou a edemom (na rovnakych miestach) – syndrom hornej dutej zily – Stokesov golier.

Hepatojugularny reflex

- pri zatlaceni na pecen pacienta leziaceho na lavom boku, sledujeme pulzaciu jugularky

Pulzacia arterii na krku zdraveho cloveka je zriedka viditelna. Stava sa viditelnou najma po velkej namahe, pri emocnom strese, anemii, tyreotoxikoze, hypertenzii. Velmi vyrazna je pri insuficiencii aortalnych chlopni. U starsich ludi casto pozorujeme pulzaciu v suprasternalnej jamke sposobenu elongovanim aorty. Napadna pulzacia byva aj pri aortalnej insuficiencii a disekujucej aneuryzme aorty.

Corriganov priznak

- vyrazna pulzacia krcnic, povrchovej spankovej tepny a inych velkych ciev pri aortalnej insuficiencii

Krcnice palpujeme pri vnutornom okraji SCM. Mozeme zistit virenie nad arteriou alebo chybanie pulzacie na jednej strane. Na palpaciu krcnic nesmieme zabudnut pri jednostrannych cievnych mozgovych procesoch (casto maju povod v tromboze krcnych arterii). Ked vyhmatame virenie nad arteriou, vysetrime krcnice aj auskultacne. Fonendoskopom, lahko prilozenym nad arteriu, mozeme pocut selest v systole a diastole. Pri palpacii carotid nesmieme zabudnut na karoticke telieska (glomus caroticum), ulozene pri bifurkacii a. carotis communis. Pri ich obojstrannej masazi / kompresii moze dosjt k zastave srdca. Patologicky utvar na krku (vychadzajuci z karotickych teliesok / ich blizkosti) nas musi uopozornit na moznu suvislost medzi karotickymi telieskami a bradykardiou.

Trachea sa nachadza v strednej ciare krku. Cartilago thyroidea moze byt vyklenute u chudych ludi (skor u muzov). Niekedy je trachea ulozena lateralne, moze byt dislokovana (velke zvacsenie stitnej zlazy, tumorozne procesu na krku). Tracheu palpujeme palcom a ukazovakom.

Oliverov-Cardelliho priznak (trachealny parnik)

-pohyb hrtana pri kazdom srdcovom stahu – pri velkych vydutinach aorty (aneuryzma tlaci na lavy bronchus a pri miernom zdvihnuti hrtana sa vyrazne prenasa pulzacia aneuryzmy na hrtan)

-palpujuca ruka lepsie vnima prenos pulzacie

Pri vysetreni krku nesmieme zabudnut, ze rezistencia v oblsti SZ moze byt podmienena aj nadorom pristitnych zliaz. Chybanie fyzikalnych priznakov svedciacich o hypertyreoze, sucasne pritomne vyrazne zmeny na kostiach (zvonovity hrudnik, patologicke zlomeniny kosti), prip. renalne koliky ukazuju pre hyperparatyreozu.

67. Stitna zlaza – popis fyziologickeho a patologickeho nalezu

Normalna stitna zlaza cloveka vazi 25-30 g, u zien o nieco viac. Ma dva lateralne laloky (pyramidovity tvar, 3-6 cm vysoke) spojene s uzinou SZ – isthmom (spaja dolne tretiny lalokov). Pri hmatnej SZ zmeriame vysku a sirku laloka. Uzinova cast nebyva sirsia ako 1 cm. SZ adheruje k trachei – pri hltani sa pohybuje. Tato fixacia sa prenasa aj na ostatne okolite tkaniva pri zapale v okoli / malignych procesoch SZ. Okraje lalokov prekryva SCM, isthmus, leziaci na trachei, je subkutanne. SZ sa moze zvacsovat smerom nadol a dosahovat hrudnik (retrosternalna struma). Pri vysetreni SZ sa musime zamerat na jej anatomicke zmeny, aj na poruchy jej funkcie. Inspekciou pozorujeme okolie laryngu a patrame po strume. Vyzveme choreho, aby prehltol, pricom pozorujeme larynx. Pri deglutinacii sa larynx pohybuje kranialne a s nim i pritomna struma. Male strumy skor palpujeme ako vidime – palec prilozime na stitnu chrupku – pri deglutinacii mala struma preklzne popod palec. Normalna SZ je nehmatna a neviditelna. Slabe zvacsenie SZ mozeme nahmatat u mladych zdravych ludi – tzv. juvenilna struma. SZ mozme palpovat niekolkymi sposobmi:

Vysetrovanie zozadu

Vysetrujuci sa postavi za pacienta a jeho hlavu si oprie o seba, cim sa uvolni svalstvo na krku. Mierne zohnute prsty oboch ruk zlahka vnori do krku medzi mm. SCM, pricom vyhmata tracheu. Potom hmata istmicku cast SZ a dolne poly oboch lalokov. Pri pohybe hlavy sa lepsie uvolni svalstvo krku, co ulahci vysetrenie okrajov SZ. Potom palpujeme horne poly lalokov a zistujeme ich velkost. Ked je svalovina krku dobre uvolnena, vyzveme choreho aby prehltol, pricom palpujeme pohyby SZ a jej fixaciu k trachei.

Palpacia podla Charvata

Chory sa chrbtom opiera o stenu a hlavu ma v miernom predklone pri relaxovanom krcnom svlstve. Ruky prilozime zo stran na prednu plochu kyvacov. Palcami a prostrednymi prstami ruk obijmeme krk a koncami ukazovakov hladame

okraje SZ. Potom vyzveme choreho, aby prehltol a bruskami prstov zachytime vystup a zostup zvacsenej SZ. Zmeriame rozmery SZ a prepalpujeme ju.

Palpacia spredu

Vysetrujuci si sadne pred choreho, jednym palcom tlaci larynx na opacnu stranu, kym palcom a ukazovakom druhej ruky prehmatava lalok SZ. Je to bidigitalna palpacia, pri ktorej palpujeme najma lateralne okraje lalokov SZ. Pri prehltnuti sa SZ pohybuje smerom hore a dolu. Zvacsenie jedneho laloka SZ palpujeme dvoma prstami.

Pri palpacii SZ zistujeme okram rozmerov aj konzistenciu, teplotu, povrch, bolestivost, okraje, pohyblivost, virenie, prip. fluktuaciu a zvacsene lymfaticke uzliny v okoli.

Zvacsenie SZ

- struma parenchymatosa - juvenilna struma, gravidita, pred menstruaciou – mierne fyziologicke difuzne zvacsenie oboch lalokov a isthmu, symetricka, hladky povrch, elasticka konzistencia

-struma colloides – difuzna, symetricka, tuhsia – skor v dospelosti

-moze byt aj pri chronickom nedostatku jodu, liecbe tiouracilom, PAS a fenylbutazonom

-difuzne zvacsena moze byt symetricka / asymetricka, makkej / elastickej / tuhej konzistencie

-morbus Basedowi – struma parenchymatosa - difuzne zvacesena, makkej elastickej konzistencie,symetricka s hladkym povrchom, pulzujuca s hmatnym virom a pocutelnym selestom (zvysena vaskularizacia a zrychleny prietok krvi, pulzacia je priama – s cinnostou srdca sa struma zvacsuje a zmensuje) – struma pulsans, vibrans et fremens

-akutna tyreoiditida – makka, elasticka, bolestiva na tlak, pokozka nad nou je zacevenana, sprevadza ju dysfagia, pritomnost fluktuacie prezradza vznik abscesov

-subakutna tyreoiditida (de Quervain) – vyvolana virusom, velka, nesumerna, elasticka, tuha, citliva – bolest moze vyzarovat do celusti a usi

-Hashimotova struma (autoimunna tyreoiditida – struma lymphomatosa) – spociatku velka difuzna, elasticka a hladka, neskor sa zmensuje, tuhne, ma drobnohrbolaty povrch, vyvolava mechanicke tazkosti

-Reidlova struma (zelezna) – asymetricka, tvrda, sposobuje velke mechanicke tazkosti

V parenchyme SZ mozno vyhmatat jeden / viac uzlov (solitarny uzol / viacuzlova struma) – struma nodosa (asymetricka, hrbolata, zvycajne tuhsia). Uzly sa vacsinou vyzkytuju v difuzne zvacsenej SZ. Mozu byt make, elasticke / tuhsej az tvrdej konzistencie (ked kalcifikuju). Uzlova struma moze byt mala / velmi velka (struma permagna), vyskytuje sa pri endemickom a sporadickom kretenizme, lokalnej hyperplazii, toxickom adenome a nadoroch SZ (benigne I maligne).

Toxicky adenoma (Plummerova choroba)

-klinicky sa prejavuje ako solitarny uzol, zvysok SZ je takme afunkcny a atroficky

Maligne nadory SZ (struma maligna)

-male sa do okolitych lymfatickych uzlin siria pomerne rychlo (skor u mladych)

-vacsie, prerastajuce do okolitych organov (larynx, esophagus) – sposobuju velke lokalne tazkosti (skor u starsich)

-karcinom SZ – SZ sa pomerne rychlo zvacsuje (najma solitarny uzol), je asymetricka, tvrda, nebolestiva, bez farebnych zmien pokozky, hrbolata a nepohybliva, so zvacsenymi lymfatickymi uzlinami na krku, s dychacimi a hltacimi tazkostami a bolestou vyzarujucou do sije

Uzlova struma

-najma ak sa uzol nachadza v hornej casti laloka hladame Delfsku uzlinu – pred stitnou chrupkou – svedci o malignom charaktere uzla

Krvacanie do SZ – citlivost a zmensenie pohyblivosti

Zvacsena SZ moze sposobovat deformacie trachei, najma ak je retrosternalne.Tlak na tracheu vyvolava dychacie tazkosti, tazko odlisitelne od dychavice inej etiologie. Vtedy pouzivame Kocherov test – zatlacime na lalok zvacsenej SZ, co vyvola stridor. Tlakove zmeny na trachey najlepsie zaznamena RTG-gram hornej apertury hrudnika.Struma tlakom na hrtan a tracheu moze vyvolat kasel a zachripnutie, pri tlaku na v. jugularis opuch tvare. Palpacia retrosternalnej strumy je pomerne stazena. Vtedy pri zakaslani (zvysenie intratorakalneho tlaku) vytlacime SZ z hrudnika hore (skakajuca struma).

68. Lymfaticke uzliny – popis fyziologickeho a patologickeho nalezu

Na krku mame mnozstvo lymfatickych uzlin, ktore su ulozene vpredu, po bokoch a v okcipitalnej oblasti. Pri palpacii uzlin na krku chory sedi, vysetrujuci stoji za nim a koncekmi prstov ohmatava krk, ak lezi palpuje spredu. Vyhmatava uzliny submentalne, submandibularne, jugularne, supraklavikularne, retrosternokleidomastoidalne, subokcipitalne, pretrapezialne, postaurikularne a preaurikularne. Podpazuchove, slabinove a brusne uzliny palpuje v lahu.Uzlinu sa usilujeme chytit do prstov alebo ju palpujeme sklzavou technikou. Inspekciou posudzujeme aj zmeny pokozky nad uzlinou. U zdraveho cloveka sa uzliny nedaju nahmatat. Ak na krku najdeme zvacsene uzliny, musime sa presvedcit, ci ide o zvacsenie solitarne alebo generalizovane a zaroven sa snazime zistit pricinu ich zvacsenia. Preto hmatame uzliny

aj v axile, inguine a vo femoralnej oblasti. Pri palpacii zvacsenych uzlin si vsimame ich velkost, tvar, konzistenciu, bolestivost a pohyblivost oproti spodine a kozi. LU na krku byvaju velmi casto mierne zvacsene pri zapalovych procesoch v okoli (tonzily, zuby, infekcna hepatitida). Deti skor ako dospeli odpovedaju lymfoidnou hyperplaziou a generalizovanou adenopatiou na mensie stimuli. Pri vacsich LU musime predpokladat TBC, lymfaticku leukemiu, lymfogranulom, lymfosarkom, primarny alebo metastazujuci nador v uzlinach.

Lymfadenopatia

-zvacsenie LU – zvacsenie poctu a tvaru lymfoidnych folikulov, s proliferaciou Ly / retikuloendotelovych buniek / buniek, ktore sa tam za normalnych okolnosti nevyskytuju

-zavaznejsie u dospelych

-sprevazda aj male traumy, infikovane poskodenia koze (su drenovane do prislusnych uzlin)

-ochorenia, co ich sposobuju mozu byt benigne / fatalne

-menej casto pri hyprtyreoze, Addisonovej chorobe, tukovych tezauryzmozach (Gaucherova choroba, Niemannova- Pickova tezauryzmoza)

-neoplastickeho povodu – lymfomy, akutna leukemia, chronicka lymfocytova leukemia, histiocytoza, myelopriliferativny syndrom, karcinom hlavy, krku, pluc, prsnika, obliciek

-z imunologickych, zapalovych pricin – stafylokokova, streptokokova infekcia, salmonelozy, bruceloza, CMV, infekcna hepatitida, rebeola, sifilis, lymphogranuloma venereum, toxoplazmoza, histoplazmoza, kokcidiomykoza, malaria

-unilateralne su podozrive z malignity (vysetrit ustnu dutinu, larynx, nasopharynx

Generalizovana lymfadenitida

-infekcna mononukleoza, sekundarny sifilis, generalizovana furunkuloza (stafylokokovy zapal vlasoveho puzdra), serova choroba, alergicka reakcia na lieky (PNC), kala-azar, skvrnity tyfus

Zvacsenie retroaurikularnych LU – sekundarny sifilis, rubeola

Lymfogranulomatoza

-uzliny na krku su nebolestive, presne ohranicene, pomerne tvrde

-zvacsenie postihuje urcitu skupinu LU (krk, inguina, axial)

Klasicka forma TBC

-krcne uzliny sa spajaju do tazko oddelitelnych bubonov, casto maknu, tvoria sa secernujuce fistuly, po ktorych zostavaju na krku nerovne jazvy

Terciarny sifilis

-LU na krku vo forme granulomov, su zvacsene, tvrdsej konzistencie, ohranicene, nebolestive

-liecbou sifilisu sa zmensuju

Aktinomykoza

-uzliny su velmi velke, maknu, na kozi vznikaju cervene skvrny, neskor fistuly, z ktorych vyteka hnis obsahujuci aktinomyceticke druzy

Velmi caste su metastazy zhubnych nadorov do LU, ktore su potom tvrdsie a nebolestive.

Virchowova uzlina

-zvacsena LU nad lavou klucnou jamkou za SCM

-metastazy karcinomu z hornych usekov GIT, najma zaludka

Z LU zriedka vychadza primarny nador. Pri diagnoze je preto dolezita probatorna excizia.

Generalizovane postihnutie LU

-postihnute su viac ako 2 oddelene skupiny uzlin

-lymfaticka leukemia, Hodgkinova choroba, imunoblasticka adenopatia, infekcna mononukleoza, CMV, TBC, infekcna hepatitida, sekundarny sifilis, systemovy lupus erythematosus disseminatus, bruceloza, sarkoidoza, ziskana toxoplazmoza, histoplazmoza, sporotrichoza, reumaticka artritida, primarna generalizovana amyloidoza, dermatomyozitidy, reakcia na hydantoin

Uzliny pri lymfomoch a chronickej lymfoidnej leukemii

-velke, symetricke, pohyblive, nebolestive

Uzliny pri akutnej leukemia – bolestive (ak aj spolu s infekciou)

Uzliny pri metastazach – tvrde, nebolestive, nepohyblive

Uzliny pri akutnej infekcii

-bolestive, asymetricke, koza nad nimi je zapalena, edematozna

Uzliny pri chronickej infekcii – nebolestive, bez opuchu

Bilateralna cervikalna adenopatia

-kokcidiomykoza, infekcna mononukleoza, sarkoidoza, lymfom, leukemia, TBC

Supraventrikularne uzliny

-neoplasticky proces v bruchu a hrudniku (karcinom pluc ak SVU najdeme vpravo, karcinom zaludka, vajecnika, semennika, oblicky ak SVU najdeme vlavo – Virchowova uzlina)

Zvacsenie axilarnych uzlin - zvacsa jednostranne – karcinom prsnika Zvacsenie inguinalnych uzlin – lymphogranuloma venereum, ulcus molle, sifilis

Mediastinalne uzliny

-mozu sposobovat tracheobronchialnu kompresiu s kaslom a dychavicou, dysfagiu, parezu n. recurrens, Stokesov golier a opuch jednej koncatiny

Bilateralna asymetria mediastinalnych uzlin

-nodularny sklerotizujuci Hodgkinov lymfom

Hilova adenopatia - TBC (unilateralne), kokcidiomykoza (bilateralne), sarkoidoza

Zvacsenie brusnych uzlin

- pri generalizovanych adenopatiach, pri lymfome (rozne priznaky)

69. Zaklady perkusie – fyzikalny podklad, rozdelenie, zasady

Poklep podlieha zakonom akustiky – uderom vyvolame chvenie, ktore sa siri okolitym prostredim a pocuvajuce ucho ho vnima ako ton, resp. selest.

Technika perkusie

Pri priamom poklepe klepeme prstom / kladivkom priamo na povrch tela – dnes sa pouziva len pri poklepe na klavikulu / pri orientacnom vysetreni zadnej steny hrudnika. Pri nepriamom poklepe stredny prst lavej ruky polozime na stenu hrudnika tak, aby bol podla moznosti v medzirebrovom priestore a klepeme nan – na 2. / 3. clanok - strednym prstom pravej ruky. Perkutujuci prst sa pouziva ako kladivko a je semiflektovany. Ostatne prsty ruk maju byt od seba vzdialene, aby netlmili vzniknute tony. Prsty pravej ruky, najma 4. a 5. prst, maju byt lahko flektovane dovnutra. Intenzita uderu ma byt dostatocne silna a uder setrny. Slabsi poklep sa lepsie osvedcuje pri urcovani hranic jednotlivych organov. Uder ma byt dostatocne pruzny, perkutujuci prst ma odskocit rychlo, aby sa netlmilo vyvolane chvenie.

Pri perkusii (fyzikalnom vysetreni) maju byt nechty vysetrujuceho kratke. Perkutujuca ruka sa volne pohybuje v zapasti a metakarpofalangovom klbe, aby uder nebol rigidny a udery dopadali lahko na prst. Laktovy klb je v pokoji. Udery prostredneho prsta pravej ruky maju byt rovnako silne, aby sme mohli porovnat ziskanu kvlaitu. Len vynimocne, ked nechceme, aby sa rozochvela vacsia cast tela, klepneme na prvy clanok tretieho prsta prilozeneho k telu len hrotom a ohnuteho do praveho uhla (poklep podla Plescheho). Pri perkusii pocuvame zvuk a sucasne hmatom vnimame stav vysetrovanych tkaniv (napr. odpor tkaniva pri perkusii).

Ucelnu a zrucnu perkusiu si mozno osvojit len pocas dlhsej praxe. Je velmi dolezite zautomatizovat perkusiu tak, aby sme sucasne pocuvali aj zvuk, ktory pekusiou vyvolame. Jemnou perkusiou vysetrujeme povrchovejsie lokalizovane lezie, silnejsou urcime velkost hlbsie ulozenych lezii. Silenejsie perkutujeme aj vtedy, ak je stena hrudnika hrubsia. Pri zisteni zmeneneho poklepu vysetrujuci meni intenzitu polepu, aby si ujasnil poklepove zmeny. Treba si vzdy uvedomit, ze perkusna vlna sa siri len do hlbky asi 6 cm pod povrch hrudnika.

Perkusia moze byt porovnavacia – uplatnuje sa na hrudniku a topograficka – dolezita pre vymedzenie hranic jednotlivych organov. Pri porovnavacej perkusii klepeme na dve korespondujuce miesta na hrudniku. Zvuk na tychto miestach ma byt rovnaky. Klepeme v ciarach parasternalnych, medioklavikularnych, axilarnych, skapularnych, paravertebralnych. Na bruchu klepeme vo vertikalnych ciarach z jednej strany brucha na druhu.

Typy poklepovych zvukov

Plny, jasny – nad zdravymi plucami vdaka vzdusnosti a napatosti plucneho tkaniva Bubienkovy (tympanicky)

- vyskytuje sa nad velkymi dutinami

- fyziologicky ho najdeme u velmi chudych ludi v medzilopatkovom priestore vo vyske 4. hrudnikoveho stavca a nad zaludkom pri dolnom okraji rebier a na celom bruchu je diferencovany (nad roznymi usekmi ma roznu intenzitu a vysku)

Hypersonorny (dunivy, skatulovy, zvucny, poduskovy)

-prechodom medzi plnym, jasnym a bubienkovym poklepom

-znamena zvysene mnozstvo vzduchu v plucach

-fyziologicky sa vyskytuje nad bazami pluc pri napnuti hrubeho creva alebo zaludka Skrateny a temny poklep

-medzi jasnym a temnym poklepom su prechody – pritlmeny, skrateny a temny

-temny poklep nachadzame nad nevzdusnymi organmi, ako pecen a sval, nad velkym mnozstvom tekutiny, ktora vyplna telove dutiny-ascites (slaby, akoby prazdny)

Poklep kovovy (amforicky, dutinovy)

-nad velkymi, povrchovo ulozenymi pradznymi plucnymi dutinami (hladke steny priemeru aspon 6 cm), pretlakovanym pneumotoraxom, zaludkom a crevami silne napnutymi plynom, pneumoperikarde, pneumoperitoneu Peniazkovity poklep (poklep prasknuteho hrnca)

-nad velkymi dutinami, ktore komunikuju so vzdusnymi cestami, nad otvorenym pneumotoraxom

70. Zaklady palpacie – fyzikalny podklad, rozdelenie, zasady

Jednou z najdolezitejsich metod pri vysetrovani organov brusnej dutiny je palpacia. Pri palpacii vysetrujuci sedi na pravej strane choreho. Brucho musime palpovat setrne, primerane teplymi rukami. Chory musi uvolnit svalstvo brusnej steny, pretoze len pri dobre relaxovanej svalovine moze byt palpacia uspesna. Relaxaciu zvysuje aj abdominalne dychanie, najma pocas expiria, ktore mozeme zvyraznit dychanim otvorenymi ustami. Casto treba odviest pozornost choreho od vysetrenia rozhovorom.

Choreho vysetrujeme najprv v leziacej polohe na chrbte. DK maju byt pritom nepatrne poohnute v kolennom a bedrovom klbe. Ak je to potrebne, pokracujeme vo vysetreni v polohe na pravom alebo lavom boku, v stoji alebo sa vysetrovany opiera o vsetky styri koncatiny (poloha genukubitalna). Brucho vysetrujeme najprv orientacne ako celok, potom podrobnejsie jednotlive oblasti. Ak chory udava bolesti v niektorej casti brucha, tuto oblast vysetrujeme nakoniec. Palpacny nalez bolestivej casti potom opatovne porovname s nalezom na zdravej casti brucha.

Pri palpacii brucha si treba vsimat aj vyraz tvare choreho. Nahly bolestivy vyraz tvare niekedy prezradi viac ako sam palpacny nalez. Nikdy sa neuspokojime s jedinym vysetrenim. Palpaciu opakujeme podla potreby viac-krat denne, pricom nesmieme zabudnut, ze palpacny nalez sa moze menit aj podla naplnenia criev.

Pri palpacii brucha ppostupujeme systematicky. Zaciname povrchovou palpaciou

-spociva v jemnom tlaku vsetkych prstov a celej plochy ruky na brusnu stenu, prsty lezia vedla seba a vnaraju sa jemne (1 cm) do brusnej steny

-zaciname na urovni symfyzy, postupujeme smerom nahor (snazime sa zavhytit velke zvacsenie pecene alebo sleziny)

-umozni nam posudit bolestivost, citlivost, povrchove napatie, rezistenciu brusnej steny (utvarov tesne pod povrchom)

Pokracujeme hlbkovou palpaciou

-snaha preniknut prstami jednej / oboch ruk, co najhlbsie – dobra palpacia brusnych organov (pri hlbokom vdychu sa usilujeme dostat, co najhlbsie, v expiriu zachovavame polohu prstov a cakame na naraz organu)

-palpujeme setrne, najma na miestach, kde sme uz pri povrchovej palpacii zaregistrovali zmeny (nesetrnou technikou by sme mohli zhorsit uz jestvujuce patologicke zmeny)

-vyuzivame aj dychaci akt, ked v expiriu ochabuje brusne svalstvo

-u astenickych osob umozni preniknut az k chrbtici, prip. palpovat brusnu aortu

-stazuju ju meteorizmus, ascites, obezita, anasarka

Palpacia dvojitou rukou

-palpujuca ruka je na bruchu, prstami druhej ruky tlacime na posledne clanky prstov palpujucej ruky

-umoznuje rozlozit tlak a hmat na dve samostatne zlozky (zlepsi sa hmatove vnimanie) – jedna ruka len tlaci, spodna len palpuje

Palpacia obhmatom

-jedna ruka nadvihuje vysetrovany organ a snazi sa ho posunut k druhej palpujucej ruke (pri palpacii sleziny a lavej oblicky je posunujucou rukou prava, pri palpacii pravej oblicky a pecene je posunujucou rukou lava ruka)

Narazova palpacia (tapotment)

-vysetrovany organ / chorobny process je tazko dostupny beznej palpacii

-jemnymi narazmi prstov na urcitu oblast brucha zistujeme bolestivost

Pri palpacii brucha sa usilujeme zistit predovsetkym bolestivost brusnej steny

-nepatrna az velmi silna

-samostatna / spojena s inymi palpacnymi priznakmi

-urcita oblast brucha / difuzna

-uvedomit si, ktory organ sa nachadza pod bolestivym miestom

-moze sa v priebehu ochorenia menit (spociatku nepatrna, s progresiou ochorenia sa zvysuje a zvyraznuje sa aj rigidita brusnej steny)

-punctum maximum – bod najvacsej bolestivosti (McBurneyov bod pri apendicitide)

-iridacia bolesti – vyzarovanie bolesti do inej oblasti, ako, v ktorej sa bolestivy organ nachadza (zlcnikova kolika – bolest pod pravou lopatkou)

Pri palpacii v brusnej stene si vsimame uzly (adipositas dolorosa Decrum, Recklinghausenova neurofibromatoza – mnohonasobny vyskyt nezhubnych nadorov perifernych nervov), bolestive zdurenie brusnej steny (erysipelas, flegmony, infiltrat). Bolestivost je aj pri herpes zoster a pri disopatickych neuralgiach.

Uz pri povrchovej palpacii si vsimame napatie brusnej steny. U zdraveho jedinca je brusna stena makka, priehmatna a nebolestiva.

Difuzna rigidita brusnej steny

-spolu s napadne bolestivou palpaciou a poklepom – akutna peritonitida

-brusna stena je tvrda, doskovita – defense musculaire (lokalizovane / difuzne) – prechodne, po urcitom case sa uvolni

Mierne zvysenie napatia brusneho svalstva

-podrazdenim, zapalom nastennej pobrusnice

Napatie brusneho svalstva ustupuje po analgetikach a opiatoch. Alkohol a analgetika ovplyvnuju aj intenzitu bolesti. Pri palpacii musime uvazit aj citlivost a reaktibilitu choreho.

Reaktibilita

- znizena (az chyba) u tazko chorych a v starsom veku

-zavisi aj od psychiky

Peritonizmus

-reflektoricke drazdnie pobrusnice bez zapaloveho procesu v brusnej dutine

-visceromotoricky reflex pri mimobrusnych chorobach – pneumonia, IM, mozgove a nervove ochorenia, diabeticka acidoza, tetania

U zdraveho cloveka obycajne nevyhmatame presne nijaky organ v brusnej dutine. U astenikov s dobre relaxovanym svalstvom mozno niekedy palpovat pohyblivu oblicku, poklesnutu pecen, brusnu aortu. Palpovane utvary az do ich presneho vydiferencovania oznacujeme rezistenciou:

-pri povrchovej palpacii ju zanzamename len, ak je velka, inak pri hlbkovej

-jej lokalizacia a tvar pomaha urcit, z ktoreho organu vychadza

-jej konzistencia je charakteristicka pre urcite ochorenia

-tuhej konzistencie – nador / makkej konzistencie - infekcia

-jej povrch pomaha urcit organ aj chorobny proces – tvrdy a hrbolaty je karcinom pecene

-bez vyraznejsej palpacnej citlivosti – cirhoza a rakovina pecene, rakovina zaludka a hrubeho creva

-respiracna pohyblivost je charakteristicka pre intraperitonealne organy

-rakovinoveho povodu sa palpacne prejavia az v neskorsich stadiach

-vyrazne bolestive - zapaloveho povodu

-urcujeme jej ohranicenie / plynuly prechod do okoliteho tkaniva a pohyblivost (ballotment)

Pri palpacii brucha nesmieme zabudnut na zriedkavy situs viscerum inversus.

Volnu tekutinu v brusnej dutine dokazujeme :

-poklepom – skrateny nad tekutinou (u leziaceho – po bokoch brucha a v blizkosti symfyzy v podobe polmesiaca, u stojaceho bude mat horna hranica vodorovny priebeh, v polohe na boku sa preleje na bok, v genupektoralnej polohe bude tekutina v oblasti pupka – riadi sa zakonmi gravitacie), pri mensom mnozstve tekutiny pocujeme nalez len na slabinach alebo pri otoceni pacienta na bok, na boku

-dvaja vysetrujuci – jeden polozi ruku ulnarnym okrajom na stredovu ciaru brucha (na obmedzenie prenosu impulzou brusnou stenou), druhy vysetrujuci jemne udrie na jednu slabinu a druhou rukou palpuje na druhej strane, aby zistil prenos vln sposobeny zvlnenim tekutiny

-undulacnou perkusiou

Falosny nalez ascitu sa moze vyskytnut u velmi obeznych osob / u chorych s velkou ovarialnou cystou. Pri ascite je distenzia brucha symetricka a v slabinach je skrateny poklep. Ovarialna cysta vyvolava asymetricke zvacsenie brucha, temny poklep sa lokalizuje viacej vpredu, na bokoch v oblasti slabin je tympanicky (obsahom plynu v crevach), tekutina v brusnej dutine sa nepremiestni. Ak je brucho vyrazne zvacsene a poklep na bruchu tympanicky, die o rozpatie criev plynom.

-palpujemeajštítnužľazu,lymfatickéuzliny,puláziuartériíavén

71. Zaklady auskultacie – fyzikalny podklad, rozdelenie, zasady

Auskultacia je dolezitym fyzikalnym vysetrenim pluc, srdca a velkych ciev a brusnej dutiny. Moze byt nepriama – pocuvame fonendoskopom / priama – prilozenim ucha na stenu hrudnika (len vynimocne). Ludske ucho vnima frekvencie 20-20 000 Hz s prahom intenzity asi 0,01 dyn/cm². Zvukove prejavi pocuvame na povrchu hrudnika, preto auskultacny nalez zavisi aj od extrakardialnych a extrapulmonalnych faktorov. Auskultaciu robime v uzavretej miestnosti s vylucenim akychkolvek vedlajsich zvukov. Fonendoskop prikladame na hrudnu stenu jemnejsie alebo

silnejsie, aby sme rozlisili vysokofrekvencne alebo nizkofrekvencne zvuky. Postupujeme podobne ako pri perkusii. Pluca auskultujeme v orientacnych ciarach vzadu i vpredu, pricom postupne vysetrime kazdy bronchopulmonalny segment. Srdce auskultujeme na miestach, kde sa akusticky premietaju chlopne alebo ustia (anatomicky priemet usti nie je totozny s ich akustickym priemetom). Brucho auskultujeme cele, presne miesta nie su stanovene. Pluca pocuvame pri normalnom dychani nosom, pri prehlbenom dychani otvorenymi ustami a po zakaslani. Srdce auskultujeme pri normalnom dychani, pri vydychu, aj pri vdychu. Na plucach auskultujeme porovnavacou metodou korespondujucich miest a pocuvame dychaci selest v inspiriu a v exiriu. Za patologickych okolnosti je dychaci selest zmeneny a mozeme pocut vedlajsie dychacie selesty. Dychaci selest vznika pohybom vzduchu v dychacich cestach (laryngu, trachei, bronchoch, bronchiolach, rozpinajucich sa alveolach pocas inspiria) a prenasa sa na povrch hrudnika. Pluca auskultujeme u sediaceho alebo stojaceho pacienta. Srdce auskultujeme v roznych polohach: v lahu na chrbte, na lavom boku (mitralnu chlopnu), v predklone (aortalnu chybu), po namahe (zosilenie selestu, zjavenie sa patologockej ozvy a extrasystol, zmena intensity selestov). Brucho auskultujeme u leziaceho choreho a pocuvame prejavy cinnosti criev, selesty suvisiace s dychanim a selesty cievneho povodu.

72. Auskultacia pluc – vymenovanie jednotlivych ukazovatelov

Auskultacia je dolezitym fyzikalnym vysetrenim pluc. Moze byt nepriama – pocuvame fonendoskopom / priama – prilozenim ucha na stenu hrudnika (len vynimocne). Ludske ucho vnima frekvencie 20-20 000 Hz s prahom intenzity asi 0,01 dyn/cm². Zvukove prejavi pocuvame na povrchu hrudnika, preto auskultacny nalez zavisi aj od extrapulmonalnych faktorov. Auskultaciu robime v uzavretej miestnosti s vylucenim akychkolvek vedlajsich zvukov. Fonendoskop prikladame na hrudnu stenu jemnejsie alebo silnejsie, aby sme rozlisili vysokofrekvencne alebo nizkofrekvencne zvuky. Postupujeme podobne ako pri perkusii. Pluca auskultujeme v orientacnych ciarach vzadu i vpredu, pricom postupne vysetrime kazdy bronchopulmonalny segment. Na plucach auskultujeme porovnavacou metodou korespondujucich miest a pocuvame dychaci selest v inspiriu a v exiriu. Za patologickych okolnosti je dychaci selest zmeneny a mozeme pocut vedlajsie dychacie selesty. Dychaci selest vznika pohybom vzduchu v dychacich cestach (laryngu, trachei, bronchoch, bronchiolach, rozpinajucich sa alveolach pocas inspiria) a prenasa sa na povrch hrudnika. Pluca auskultujeme u sediaceho alebo stojaceho pacienta. Mozme pocut jednotlive druhy dychania, dychacie selesty, rachoty a krepitacie.

Dychanie

-vezikularne (alveolarne – oslabene, zostrene, drsne, s predlzenym expiriom) / trubicove (hlucne, oslabene, tiche) / menlive, kompresivne

Dychacie selesty

-trachealny, bronchialny (trubicovy), bronchovezikularny, dutinovy, pleuralny treci, hlucny treci, stridor (piskavy dychaci selest)

Rachoty

-suche (piskoty, vrzgoty, praskoty), vlhke (drobnych, stredne velkych, velkych bublin), kovove

73. Jednotlive druhy dychania (auskultacne)

Vezikularne dychanie (vezikularny dychaci selest, skliepkove dychanie, mechurikovity selest, alveolarne dychanie)

-pocutelne nad plucami za normalnych okolnosti

-selesty vznikajuce prevazne v inspiriu, v expiriu su pocutelne len na zaciatku vydychu

-jeho pricinou je inspiracne rozpinanie stein alveol (podla Sahliho) / vznika drobnymi pohybmi stien alveol pri dychani (podla Geigla) / vznika pri prudeni vzduchu z uzkych bronchiolov do sirsich plucnych mechurikov, ked vnikajuci vzduch rozpina steny alveol (pri vydychu unika vzduch z alveol do uzsich bronchov – vznik selestu je stazeny)

-znie ako, ked nasavame vzduch s ustami nastavenymi na “f”

-ma nizku frekvenciu – vibracie pod 100/s

-pomer pocutelnosti inspiria a expiria pri hlbokom dychani je 5:1 az 5:2

-pocutelny po celych plucach okrem miest, kde je fyziologicky pocutelny trubicovy dychaci selest

Fyziologicke oslabenie vezikularneho dychania

-pri povrchnom dychani, zmensenej svalovej sile

-zle vedenie pri silnom svalstve hrudnika, velkej obezite, mohutnych prsnikoch, edeme steny hrudnika

Patologicke oslabenie vezikularneho dychania

-pri dychani sprevadzanom bolestou, najma pri podrazdeni pleury a rupture rebra, pri paralyze nervov, zmensenej pobyblivosti steny hrudnika a branice, zvyseni intratorakalneho alebo intraabdominalneho tlaku, po operaciach, pri suchej pleuritide

-oslabeny prenos zvukov na stenu hrudnika – pleuralny vypotok, parcialny pneumotorax, zhrubnuta pleura, pleuropulmonalne zrasty

-podmienene znizenim plucnej ventilacie – velky pneumotorax, masivny pohrudnicovy vypotok, obstrukcna atelektaza plucneho laloka, plucny emfyzem s obmedzenim pohybov hrudnika a branice

-mnozstvo inspirovaneho vzduchu je male, vyvolava len slabe vibracie – slabo prenasane na povrch hrudnika – inspirium je velmi slabo pocutelne, expirium je silnejsie (relativne vyssie frekvencie)

Zostrene vezikularne dychanie

-hlucnejsie expirium aj inspirium (ostry vdych, silny vydych), lepsie pocutelne expirium

-fyziologicke u malych deti (puerilne dychanie)

-podmienene pruznejsim plucnym tkanivom a tensou stenou hrudnika

-v dopselosti po namahe, pri acidotickom alebo uremickom dychani

-pri jednostrannom musi zdravy parenchym nahradit funkcne ten poskodeny (pneumotorax, velky exsudat)

Patologicke odchylky vezikularneho dychania

-VD s predlzenym expiriom – plucny emfyzem, bronchialna alebo kardialna astma, akutna bronchiolitida

-asthma bronchiale – lumen bronchov je zmenseny pre spazmus, edem sliznice a sekreciu bronchialneho stromu; pocas inspiria su bronchy sirsie, v expiriu sa zuzuju – vytvaraju prekazku pre vzduch, ktory opusta alveoly – inspirium je kratsie, expirium predlzene, dychaci selest ma vysoku frekvenciu

Drsne vezikularne dychanie

-zvysena intenzita dychacieho selestu

-pri zapale priedusiek spolu s vedlajsimi dychacimi selstmi

Trachealny dychaci selest

- pocutelny po prilozeni fonedoskopu na krk v blizkosti stitnej chrupky

-vysokofrekvencny, v expiriu dlhsi a hlucnejsi ako v inspiriu

-medzi oboma fazami dychania je pauza ticha

Bronchialny (trubicovy, rurkovity) dychaci selest

-podobny selestu, ktory pocujeme nad tracheou

-fyziologicky v miestach, kde trachea, bifurkacia trachey a velke bronchy su blizko hrudnika (v jugularnej jame, nad hornou castou sterna, v blizkosti stavca C7, vo vyske Th4 skor vpravo), inde je patologicky (plucne mechuriky su vyradene z dychania – vyplnia sa patologickou hmotou / je priechodny privodny bronchus)

-vznika prudenim vzduchu cez hlasovu strbinu a rozkmitanim vzdusneho stlpca v hrtane a priedusnici

-znie ako nasavanie vzduchu ustami nastavenymi na “ch”

-v expiriu hlucnejsie, dlhsie, s vyssou frekvenciou ako inspirium (pocas inspiria negativny tlak v hrudniku zvysuje napatie bronchov a bronchiol, v expiriu su bronchy kratsie, v priemere uzsie – preto ma selest vyssiu frekvenciu)

-expirium je od inspiria oddelene pauzou

-nad infiltrovanym plucnym tkanivom

-byva spojene so skratenym poklepom

-aj nad stlacenymi plucami, rozsiahlymi bronchiektaziami, plucnym abscesom, pri zapale pluc (aj s vedljsimi dychacimi selestmi)

Hlucne trubicove dychanie

-nad hepatizovanym lalokom pri vyvinutej krupoznej pneumonii

-znie celkom zblizka, akoby pod uchom, ma hlucny vdych a vydych

Oslabene trubicove dychanie

-pocujeme ho akoby zdialky, je makke a tiche

-nad hornou hranicou vypotku, pneumonickym infiltratom s pleuralnym exsudatom, pri centralnej pneumonii

Bronchovezikularny dychaci selest

-prechod medzi vezikularnym a bronchialnym dychanim

-inspirium je ako pri VD, expirium je hlucnejsie, dlhsie a ma podobnu vysku ako pri BD

Stridor (hvizd)

-piskavy dychaci selest, expiracny / inspiracny

-pri zuzeni velkych dychacich ciest hrtana a priedusnice (retrosternalou strumou)

Dutinovy (amforicky) dychaci selest

-vysokofrekvencny, ma kovovy zvuk, dlhsie expirium ako inspirium

-nad velkymi, povrchovo ulozenymi tenkostennymi dutinami, nad otvorenym pnumotoraxom

Kompresivne dychanie (tiche BD)

-pocutelne akoby z hlbky, bez vedlajsich dychacich selestov

-nad hornou hranicou pleuralneho vypotku, v miestach, kde nachadzame Skodov tympanicky poklep

Menlive (metamorfozujuce) dychanie

-meni sa kvalita alebo intenzita dychania v inspiriu alebo expiriu

-pri nahlom otvoreni zcasti zuzeneho bronchu, ked sa zlepsi rozpinanie plucnych alveol

Nepocutelne dychanie

-pri kompletnom pneumotoraxe, rozsiahlom vypotku, kompletnej obstrukcnej atelektaze

74. Vedlajsie dychacie fenomeny

Vedlajsie dychacie selesty su zvuky, ktore pocujeme okrem zakladnych dychacich selestov, ked je v trachei, bronchioloch alebo v alveoloch tekuty alkebo polotekuty obsah (najma pri zapale priedusiek , priedusniciek a plucnych mechurikov). Su prevazne patologicke, zakladny dychaci selest nemusi byt zmeneny. Patria medzi ne rachoty (rhonchus), krepitacie (crepitus) a pleuralny (pohrudnicovy) treci selest.

Rachoty

-najcastejsie pocutelne vedlajsie DS (zname uz od Hippocrata)

-sposobuje ich vibracia tekuteho obsahu v dychacich cestach

-charkter zavisi od viskozity obsahu

-mozeme ich pocut v jednej / oboch dychacich fazach Suche rachoty

-piskoty, vrzgoty, praskoty – ak je v plucach pritomny polotekuty, mazlavy obsah

-piskoty (rhonchi sibilantes) – piskave muzikalne tony s vysokym poctom kmitov – rozochvenim pevneho a tekuteho obsahu v malych bronchoch

-vrzgoty (rhonchi sonori) – hlbsi, vrzgavy character s nizsou frekvenciou – vznikaju vo vacsich bronchoch – niekedy pocutelne aj na vacsiu vzdialenost, v oboch fazach dychania (aj kontinualne), niekedy prerusene alebo zvyraznene kaslom

-po celych plucach pri zapale priedusiek, asthma bronchiale

-v urcitej oblasti pluc pri TBC pluc, stenoze bronchu

Vlhke rachoty

-rachoty drobnych, sredne velkych, velkych bublin

-vznikaju pri trhani riedkeho tekuteho bronchialneho sekretu – zneju ako prasknutie bubliny na povrchu tektuiny

-neprizvucne – akoby z dialky – v neinfiltrovanych plucach

-prizvucne – velmi blizko ucha – v infiltrovanom plucnom tkanive (pneumonia) – jasne, intenzivnejsie

-zvucnost zavisi o vodivosti zvuku plucnym tkanivom

-mozu sa vyskytnut spolu so suchymi rachotmi

-drobne pri bronchiolitide, bronchopneumonia, pneumonii, infarkte pluc

-stredne velke a velke pri plucnom edeme, hemoptoe, nad bronchiektaziami, pri zapale priedusiek a specifickych plucnych infiltratoch, u tazko chorych so stlmenym kaslovym reflexom pri nahromadeni vlhkeho sekretu vo vsetkych castiach tracheobronchialneho stromu – smrtelne rachoty (hrkalka)

Kovove rachoty

-vlhke rachoty velkych bublin s kovovym zafarbenim

-nad tenkostennymi a povrchovo lokalizovanymi dutinami v plucach

Krepitacie

-velmi jemne, drobne , vysokofrekvencne tony znejuce blizko ucha, najma na konci inspiria

-ako zvuk vznikajuci trenim vlasov medzi dvoma prstami pri uchu

-nad nedostatocne ventilovanymi plucami (pri oddelovani stein kolabovanych alveol alebo ductuli alveolares vzduch ich rozpina a vznika crepitus), fyziologicky u dlhodobo leziacich pacientov

-prechodne – po rozopnuti koilabovanych alveoli vymiznu

-ak pretrvavaju – exsudacia do alveol, staza krvi v plucach

-pri kasli sa zosilnuju

-ak su pocutelne len po zakaslani – latentne krepitacie

-v 1. a 3. stadiu vyvinu krupoznej pneumonie (crepitus indux – vstupny, crepitus redux – vystupny), pri venostaze v plucach, na zaciatku plucneho edemu, nad bronchopneumonickym loziskom, pri plucnom infarkte a plucnej TBC

-pergamenove – podkozny emfyzem na hrudniku, krku (az hlava a brucho) – nasledkom vniknutia vzduchu do podkozneho tkaniva

Pleuralny treci selest

-povrch parietalnej a visceralnej pleury je pokryty fibrinovym vypotkom, stava sa drsnym – vznika trenie – treci selest

-roznej intenzity – niekedy ho pocujeme na dialku alebo az nahmatame

-pri auskultacii ma skrabavy character, pripomina chodzu po zamrznutom snehu

-niekedy velmi tichy, pocutelny len na vrchole inspiria

-pri dlhsom hlbokom dychani moze vymiznut

-nepropaguje sa, pocut ho len na urcitom mieste hrudnika

-v inspiriu sprevadza bolest

-kasel neovplyvnuje pleuralny treci selest (rozlisenie od rachotov – tie vymiznu, krepitacie zosilnia)

-pri zapale pleury (primarne / sekundarne ochorenie pri postihnuti pluc), aj po poraneni steny hrudnika ako nasledok infekcie (ak trva zapal dlhsie – bolest vymizne)

-hlucny a drsny pri uremii

-pri zatlaceni fonendoskopu silnie, so vznikom pleuralneho exsudatu mizne

Hlucny treci selest

- nad mediastinom synchronne so srdcovou cinnostou (Hammanov priznak) – pneumomediastinum (mediastinalny emfyzem), lavostranny pneumotorax – najma ak je aj s podkoznym emfyzemom

Pozor na zvuky sposobene trenim chlpkov o fonendoskop (podobne krepitaciam a pleuralnemu treciemu selestu). Navlhcenim hrudnika zabranime omylu.

75. Vysetrovanie bronchofonie

Rezonanciu ludskeho hlasu mozme hmatat, aj auskultovat (bronchofonia). Pri auskultacii hlasu vysetrovany hovori nahlas alebo sepotom “jedna, dva, tri, tridsattri, tristotridsattri”. Hlas vznikajuci v hrtane sa dostava do priedusiek. Nad zdravymi plucami pocujeme len temne alebo nejasne zvucanie - nerozoznavame jednotlive slabiky ani slova. U muzov znie hlas silnejsie ako u zien. Porovnavame auskultaciu hlasu na oboch stranach.

Oslabene hlasove znenie

-ak je medzi plucnym tkanivom a stenou hrudnika hrubsia vrstva tekutiny, vzduchu alebo zhrubnuta pleura

-uplne zanika pri rozsiahlejsom exsudate, pneumotoraxe

Zosileny (hrudny) hlas

-nad infiltrovanym plucnym tkanivom, tenkostennou dutinou

-obycajne so zvysenym hrudnikovym chvenim, skratenym poklepom a bronchialnym dychanim

Pektorilokvia

-prenos reci a jednotlivych slabik na stenu hrudnika – nad malymi loziskami infiltrovaneho plucneho tkaniva

Egofonia

-modifikovana pektorilokvia - pocute zvuky maju nosovy charakter, vyssiu frekvenciu vibracie, menej rezonuju

-pripomina mekot koz

-pri dolnom okraji pleuralneho vypotku, kde je plucne tkanivo stlacene

76. Pleuralny treci selest

Pleuralny treci selest

-povrch parietalnej a visceralnej pleury je pokryty fibrinovym vypotkom, stava sa drsnym – vznika trenie – treci selest

-roznej intenzity – niekedy ho pocujeme na dialku alebo az nahmatame

-pri auskultacii ma skrabavy character, pripomina chodzu po zamrznutom snehu

-niekedy velmi tichy, pocutelny len na vrchole inspiria

-pri dlhsom hlbokom dychani moze vymiznut-vyhladia sa drsne miesta

-nepropaguje sa, pocut ho len na urcitom mieste hrudnika

-v inspiriu sprevadza bolest

-kasel neovplyvnuje pleuralny treci selest (rozlisenie od rachotov – tie vymiznu, krepitacie zosilnia)

-pri zapale pleury (primarne / sekundarne ochorenie pri postihnuti pluc), aj po poraneni steny hrudnika ako nasledok infekcie (ak trva zapal dlhsie – bolest vymizne)

-hlucny a drsny pri uremii

-pri zatlaceni fonendoskopu silnie, so vznikom pleuralneho exsudatu mizne

Hlucny treci selest

- nad mediastinom synchronne so srdcovou cinnostou (Hammanov priznak) – pneumomediastinum (mediastinalny emfyzem), lavostranny pneumotorax – najma ak je aj s podkoznym emfyzemom

Pozor na zvuky sposobene trenim chlpkov o fonendoskop (podobne krepitaciam a pleuralnemu treciemu selestu). Navlhcenim hrudnika zabranime omylu.

77. Vysetrenie phremitus pectoralis

Chvenie hrudnika (phremitus vocalis, pectoralis)

-vnimame prilozenou rukou, ked vysetrovany rozprava, krici, kasle

-niekedy uz pri hlucnom dychani

-vznika pobybom hlasovych vazov – prenasa sa priedusnicou, prieduskami, plucnym tkanivom na stenu hrudnika – ta sa rozochveje

-vnimame celou plochou dlane / ulnarnym okrajom ruky

-porovnavame obe strany

-najlepsie sa zvyrazni pri hrdelnych hlaskach (tridsattri, devatdesiatdevat)

-u zien a deti je slabsi

-fyziologicky najvyraznejsi nad pravym hrotom, v 2. medzirebrovom priestore vpravo vpredu, vzadu medzi lopatkami (blizkost bifurkacie trachey a velkych bronchov)

-fyziologicky znizeny az nehmatny pri slabom hlase / hrubej stene hrudnika

-za patologickych okolnosti zosilnene nad zapalenym plucnym tkanivom (lepsie prenasa vibracie na stenu hrudnika), hornym okrajom vypotku, nad dutinami v plucach, obklopenymi infiltrovanym plucnym tkanivom

-patologicky znizeny alebo chyba – stlaceny / uzavrety bronchus (kvoli urcitej casti pluc – endobronchialny nador, cuzdie teleso, retinovany secret) – plucne tkanivo je nevzdusne; aj pri emfyzeme, dutinach v plucach, pneumotoraxe, hydrotoraxe, pyotoraxe, zhrubnutej pleure

-kaslovy fremitus (palpujeme pri kasli)

Rachotovy fremitus

-patologicky

-pri ciastocnej obstrukcii bronchu sekretom – pri dychani sposobuje chvenie v bronchialnom strome

78. Palpacne vysetrovanie hrudnika, vcitane srdca

Pri palpacii hrudnika si vsimame vlhkost a teplotu koze, pritomnost edemu, tonus svlastva, chvenie hrudnika, trecie selesty, viry a dychacie pohyby hrudnika.

Ruky (mali by byt teple) polozime na hrudnik, najma na jeho dolnu cast vzadu tak, ze prsty mierne vzdialene od seba smeruju paralelne s rebrami a palec rovnobezne s trnovymi vybezkami. Vzdy vysetrujeme korespondujuce strany pluc a v roznych vyskach, takze prepalpujeme cele pluca. Vysetrovany dycha normalne alebo hlbsie – citime pohyby hrudnika a jemne chvenie. Palpujeme aj bocnu a prednu stenu hrudnika – prsty rovnobezne s 2. a 3. rebrom. Pohyby hrudnika mozu byt obojstranne obmedzene pri emfyzeme. Jednsostranne obmedzenie pohybov sa vyskytuje pri jednostrannych plucnych ochoreniach – pneumotoraxe, poraneni hrudnika (zlomene rebro), suchom a exsudativnom zapale pohrudnice. Pri koarktacii aorty mozno niekedy nad lopatkami palpovat pulzaciu (kvoli dilatacii interkostalnych arterii).

Tietzov syndrom

-lokalne palpacne bolestive zdurenie kostochondralnych spojeni

Myotaticka drazdivost (myoidema)

-lahkym dotykom vyvolame kontrakciu svalstva na vzdialenom mieste pri dlhotrvajucich vycerpavajucich ochoreniach

Vir

-nad miestom spojov pri chorobnych arteriovenoznych spojkach (teleangiectasie) v plucach – Renduova-Oslerova- Weberova choroba

Succusio hippocratis

-ak je v pleuralnej dutine tekutina a vzduch – nahmatame narazy tekutiny v pleuralnej dutine na stenu hrudnika

Treci selest

-pleuralny, pleuroperikardialny, perikardialny, niekedy nahmatame aj peritonealny

-podmieneny pohybom nerovnych ploch seroznych blan

Krepitacie

-vzduch pod kozou hrudnika – pergamenové krepitácie– podkozny emfyzem

-pri zatlaceni na kozu citime praskanie (pohyb vzduchu v intersticiu)

-sprievodny priznak pneumotoraxu, zlomenych rebier, poskodenia tkaniva steny hrudnika, penetrujucich traumatickych poraneni, chirurgickych zakrokov, plynovej flegmony

Pri palpacii srdca ruku prilozime jemne na prekordium a hmatame pohyby vyvolane srdcovou cinnostou, prip. ine fenomeny. Palpujeme celou plochou ruky s vystretymi prstami a dlanou. Oblast hrotu je miestom najvyssich impulzov. Uder hrotu normalne hmatame v 5. medzirebrovom priestore vlavo asi 1 cm dovnutra od

medioklavikularnej ciary alebo 8-9 cm dolava od strednej ciary. Pri zvacsenom svalstve, obezite, emfyzeme, perikardialnom vypotku, slabosti srdca je uder hrotu nehmatny. Ojedinele hmatame hrot na pravej strane – dextrikardia.

Zdvihavy uder hrotu

-hypertrofia lavej komory – dlhsi, lokalizovany na malu oblast, zretelne dviha priozeny prst

-silnejsia hypertrofia a dilatacia laveho srdca – pulzacia je hmatna na vacsej ploche (smerom do axily a 6. medzirebria), menej vyrazna

Silna systolicka pulzacia parasternalne vlavo

-hypertrofia pravej komory – najma v epigastrickej jamke pod mecovitym vybezkom

Pulzacia hmatna len v epigastriu pri hlbokom inspiriu

-emfyzem pluc

-prstom jemne vnorenym pod vybezok sterna

Prudka, vybusna pulzacia prekordia

-stavy sprevadzane hyperkinetickou cirkulaciou – tyreotoxikoza, anemia

Hypertenzia vo velkom obehu

-naraz druhej ozvy na stenu hrudnika hmatame v 2. a 3. medzirebri vpavo pri sterne (uzaver aortalnych chlopni)

Hypertenzia v malom obehu

-naraz druhej ozvy v 2. a 3. medzirebrovom priestore vlavo (uzaver chlopni plucnice)

Precizne sa da vyhmatat aj tretia, stvrta ozva, otvaracie klapnutie pri mitralnej stenoze, nepravidelne narazy srdca pri arytmiach a viry (pocit velmi jemneho skrabania dlane – pradenie macky). Virenie sa moze vyskytovat pocas systoly / diastoly.

Vir v systole – nad velkymi cievami – zuzenie ich ustia Diastolicky vir – na hrote – stenoza laveho ziloveho ustia

Defekt komoroveho septa - vir v systole v 4. a 5. medzirebri vlavo pri sterne

Spojka medzi plucnicou a aortou (otvoreny ductus arteriosus)

- vir v systole aj diastole v 2. medzirebrovom priestore vlavo pri sterne (pretekanie krvi z aorty do plucnice) Treci selest – sucha perikarditida, pleuroperikarditida

Palpácia prsníkov

na oboch stranách a porovnávame konzisteniciu

Karcinóm prsníka- Vtiahnutiebradavkyazväčšenieregionálnychsupraklavikulárnychaaxilárnychuzlín,tvrdýuzlovitý útvarrôznejveľkostizrastenýsospodinouakožou

79. Palpacne vysetrenie pulzu

Arterialny pulz je podmieneny lavokomorovym vyvrhovym objemom, rychlostou ejekcie, poddajnostou a kapacitou arterialneho systemu a tlakovou vlnou, ktora vznika vypudenim krvi z lavej komory do arterialnej sustavy. Vypudena krv rozpina stenu aorty, co sa prenasa do celej arterialnej sustavy.

Pulz na a. carotis predstavuje centralny aortalny pulz. Pulz na a. brachialis je najvhodnejsi na zisovanie vystupu pulzu, jeho tvaru, objemu a konzistencie perifernych ciev.

Arterialny tep vysetrujeme zvacsa na a. radialis (podla okolnosti aj ine hmatatelne arterie).

Tep vysetrujeme pohmatom

-brusko 2.-4. prsta jemne prilozime na tepnu choreho tak, aby ukazovak vysetrujucej ruky bol blizsie k srdcu (napomocne zistime aj frekvenciu srdca vysetrovaneho – mali by korespondovat)

-vsimame si viac faktorov (hovoria o velkosti minutoveho objemu srdca, vyske krvneho tlaku, kvalite cievnej steny), aj kvalitu steny tepny (u mladych je a. radialis elasticka, jemna, hladka, priamo prebiehajuca; u starsich s arteriosklerozou je rigidna, tuha, neprebieha rovno, nema rovny povch)

-pri pravidelnom rytme pocitame pocet tepov pol minuty a vynasobime 2

-pri nepravidelnom tepe pocitame celu minutu (prip. opakujeme opocitanie)

-normalny tep – 60-80/min, u trenovanych osob – aj pod 50/min, u deti – 90-120/min

-patologicky – u dospeleho nad 90/min – tachykardia (p. frequens), pod 60/min – bradykardia (p. rarus)

Frekvencia srdca

-za fyziologickych okolnosti sa zvysuje pri namahe, v gravidite, po teplom kupeli, pod vplyvom psychickych a emocnych stresov

-za patologickych okolnosti vznika tachykardia pri horucke (zvysenie teploty o 1˚C– o 5-10 tepov viac), rozlicnych srdcovych chorobach, respiracnej insuficiencii, hypertyreoze, soku, anemii, masivnom vonkajsom alebo vnutornom krvacani

-realtivna bradykardia – pri zapalovych chorobach mozgu a brusnom tyfe nezodpoveda frekvencia srdca zvyseniu teploty presne

-patologicka bradykardia – kompletna AV-blokada, predigitalizacia, hypotyreoza, zltacka, zvysenie intrakranialneho tlaku,podrazdenien.vagus,chorobesinusovehouzla,uzivaniβ-blokatorov

Rytmus pulzu

-u zdravych ludi je pravidelny – p. regularis

-pulzova arytmia – p. irregularis (nepravidelny tep)

-fyziologicky p. irregularis – respiracna arytmia (v inspiriu sa zrychli, v expiriu sa spomali – u mladych neurolabilnych ludi)

-extrasystoly – nasleduje po nich kompenzacna pauza – mensia pulzova napln

-p. bigeminus – pri bigeminickych extrasystolach (po normalnej systole pride vzdy extrsystola) – po kratsom intervale od normalneho pulzu nasleduje slabsi uder

-p. trigeminus – po 2 normalnych systolach pride extrasystola

-uplna pulzova nepravidelnost – fibrilacia predsieni (meni sa rytmus aj objem kazdej pulzovej vlny) – p. irregularis et inaequalis (arythmia perpetua absoluta) – niekedy vznika tepovy deficit (frekvencia pulzov na periferii je nizsia ako frekvencia srdca, lebo niektore vyvrhy su slabo objemne a neprenesu sa az na periferiu)

Objem pulzu

-zavisi od mnozstva vyvrhnutej krvi do arterialneho obehu (vacsi objem – vacsie rozpatie steny aorty a ostatnych arterii – hmatnejsi tep na periferii)

-p. magnus (altus)– tep velkeho objemu / p. parvus – maly objem tepu / normalny (nieco medzi)

-u zdravych – p. plenus (plny) / patologicky p. vacuus (s malou naplnou – prazdny)

-p. magnus – insuficiencia chlopni aorty, arteriovenozna spojka, hypertyreoza, hyperkineticke cirkulacne stavy

-p. parvus – aortalna a mitralna stenoza, fibrilacia predsieni, periferna cirkulacna insuficiencia

-malo hmatny tep – nitkovity – p. filiformis (ak nehmatame pulz na a. radialis, hladame na a. carotis a femoralis)

-p. inaequalis – objem tepu sa meni od systoly k systole – fibrilacia predsieni, extrasystoly

Napln vln

-za normalnych okolnosti rovnaka u vsetkych tepovych vln

-pocas inspiria sa napln fyziologicky zmensuje, pocas expiria sa zvacsuje

-p. paradoxus – zvyraznenim fyziologickeho – pri konstrikcnej a exsudativnej perikarditide, plucnom emfyzeme, srdcovej tamponade, bronchialnej stme, hypovolemickom soku, obezite, v gravidite, tlaku na podklucnu arteriu v inspiriu, ked je stlacena medzi krcne rebro a klavikulu

-obrateny p. paradoxus – inspiracny vzostup objemu pulzu – pravo-lave skraty v srdci

-p. alternans – pravidelne striedanie vacsej a mensej naplne tepu (od systoly k systole sa menia vykyvy na EKG), zvyraznuju ho aortalna regurgitacia, systemova hypertenzia, znizeny navrat krvi k srdcu, nitroglycerin – nebezpecny ak je sucasne s Cheynovym-Stokesovym dychanim

Rychlost vystupu a poklesu pulzovej vlny

-zavisi od rychlosti rozsirenia steny arterie pri vyvrhnuti krvi a od rychlosti poklesu arterialneho tlaku

-vystup aj pokles – rychly / pomaly – zavisi od rychlosti kontrakcie lavej komory a vyvrhnutia krvi do arterii

-rychly vystup – rychla a silna kontrakcia srdca, spravna elastickost steny ciev

-rychly pokles – richly odtok krvi dop periferie (spatny navrat do LK)

-p. celer et altus – rovnako rychlo stupa aj klesa objem pulzovej vlny (Corriganov tep, tep vodneho kladivka) – insuficiencia aortalnych chlopni, Basedowova choroba, vacsia arteriovenozna fistula, otvoreny ductus arteriosus, nervove podrazdenie

-p. tardus – pomaly vzostup aj pokles – zuzenie aortalneho ustia (p. tardus, longus et parvus)

-p. bispheriens – po prvom naraze nahmatame skoro rovnaky druhy naraz – dva zarezy na vrchole systoly (perkusna, odlivova vlna) – velky objem je rychlo vyvrhnuty z lavej komory – aortalna regurgitacia, kombinovana aortalna regurgitacia a stenoza, hypertroficka obstrukcna kardiomyopatia

-dikroticky tep – po prvom naraze druhy slabsi naraz – hlboky zarez sledujuci uzaver aortalnych chlopni - ochabnutie napatia perifernych ciev (horuckove ochorenia, pokles periferneho odporu, hypotenzia)

Napatie tepu

-posudzujeme podla tlaku, ktory musime vynalozit, aby sme pulzujucu cievu uplne zatlacili a prerusili tepovu vlnu (cim vyssi tlak musime vynalozit, tym je tep tvrdsi)

-zavisi od vysky krvneho tlaku vnutri cievy a od kvality cievnej steny

-p. durus (pri vysokom tlaku krvi) / p. mollis (makky) (pri nizkom tlaku krvi)

-tvrdy je pri arterioskleroze

Symetrickost tepu na oboch koncatinach

-u zdraveho cloveka je pulz symetricky

-tep nenahmatame na lavej HK – bezpulzova choroba

-nehmatny na DK – koarktcia aorty

-ak zistime nesymetrickost, zmeriame tlak aj na DK

-tep len na jednej koncatine – disekujuca aneuryzma aorty

-p. differens – rozdielna napln tepu na koncatinach

-zmenseny / nerovnaky pulz na aa. carotis – ateroskleroza, ochorenia aortalneho obluka (aj disekcia aorty, vydutina, Takayasuova choroba – bezpulzova choroba), supravalvularna aortalna stenoza (silnejsi prud krvi do pravej a. carotis a a. brachalis)

-nerovnaky pulz na HK – arterialna embolizacia, tromboza, anomalny odstup velkych ciev, cervikalne rebro, syndrom a. scalenus anticus

-asymetria praveho a laveho poplitealneho pulzu – ileofemoralna obstrukcia

-vacsi objem pulzu na HK ako na DK – koarktacia aorty

Palpacia perifernych tepien zaúčelommeraniapulzu

-pri párových porovnávame nálezy vždy obojstranne

-a. ulnaris – obhmatom palpujeme na ulnarnej strane dolnej tretiny volarnej casti predlaktia (ruka vysetrovaneho v lahkej supinacii)

-a. brachialis – na dolnej tretine ramena skor medialne

-a axillaris – oboma rukami chytime ramenny klb – palce lezia na vonkajsej strane klbu, konceky prstov tlacia do axily

-a. abdominalis – len u astenickych mladych vlavo od umbilika

-a. femoralis – vysetrovany stoji vedla vysetrovanej koncatiny leziaceho choreho – konce 2.-5. psrta polozi kusok medialne od stredu triesloveho vazu a slabo tlaci proti eminentia iliopectinalis

-a. poplitea – vysetrujuci chyti spredu poohnute koleno – palce lezia na patele, konce prstov tlacia do zakolennej jamy

-a. dorsalis pedis – vysetrujuci stoji pri nohach leziaceho choreho – lavou rukou plosne obijme pravy priehlavok (opacne pravou rukou) – zisti kazdu pulzaciu – koncami prstov nasledne presnejsie lokalizuje (najcastejsie pulz nahmatame medzi1. a 2. metatarzom)

-a. tibialis posterior – vysetrujuci stoji na strane palpovanej nohy – arteriu hmata 2.-4. prstom (pravou rukou lavu nohu a naopak) o jednu sirku prsta pod vnutornym clenkom / za nim

80. Palpacne vysetrenie ascitu

Volnu tekutinu v brusnej dutine dokazujeme :

-poklepom – skrateny nad tekutinou (u leziaceho – po bokoch brucha a v blizkosti symfyzy v podobe polmesiaca, u stojaceho bude mat horna hranica vodorovny priebeh, v polohe na boku sa preleje na bok, v genupektoralnej polohe bude tekutina v oblasti pupka – riadi sa zakonmi gravitacie), pri mensom mnozstve tekutiny pocujeme nalez len na slabinach alebo pri otoceni pacienta na bok, na boku

-dvaja vysetrujuci – jeden polozi ruku ulnarnym okrajom na stredovu ciaru brucha (na obmedzenie prenosu impulzou brusnou stenou), druhy vysetrujuci jemne udrie na jednu slabinu a druhou rukou palpuje na druhej strane, aby zistil prenos vln sposobeny zvlnenim tekutiny

-undulacnou perkusiou

Falosny nalez ascitu sa moze vyskytnut u velmi obeznych osob / u chorych s velkou ovarialnou cystou. Pri ascite je distenzia brucha symetricka a v slabinach je skrateny poklep. Ovarialna cysta vyvolava asymetricke zvacsenie brucha, temny poklep sa lokalizuje viacej vpredu, na bokoch v oblasti slabin je tympanicky (obsahom plynu v crevach), tekutina v brusnej dutine sa nepremiestni. Ak je brucho vyrazne zvacsene a poklep na bruchu tympanicky, die o rozpatie criev plynom.

81. Palpacne vysetrenie brucha

Jednou z najdolezitejsich metod pri vysetrovani organov brusnej dutiny je palpacia. Pri palpacii vysetrujuci sedi na pravej strane choreho. Brucho musime palpovat setrne, primerane teplymi rukami. Chory musi uvolnit svalstvo brusnej steny, pretoze len pri dobre relaxovanej svalovine moze byt palpacia uspesna. Relaxaciu zvysuje aj abdominalne dychanie, najma pocas expiria, ktore mozeme zvyraznit dychanim otvorenymi ustami. Casto treba odviest pozornost choreho od vysetrenia rozhovorom.

Choreho vysetrujeme najprv v leziacej polohe na chrbte. DK maju byt pritom nepatrne poohnute v kolennom a bedrovom klbe. Ak je to potrebne, pokracujeme vo vysetreni v polohe na pravom alebo lavom boku, v stoji alebo sa vysetrovany opiera o vsetky styri koncatiny (poloha genukubitalna). Brucho vysetrujeme najprv orientacne ako celok,

potom podrobnejsie jednotlive oblasti. Ak chory udava bolesti v niektorej casti brucha, tuto oblast vysetrujeme nakoniec. Palpacny nalez bolestivej casti potom opatovne porovname s nalezom na zdravej casti brucha.

Pri palpacii brucha si treba vsimat aj vyraz tvare choreho. Nahly bolestivy vyraz tvare niekedy prezradi viac ako sam palpacny nalez. Nikdy sa neuspokojime s jedinym vysetrenim. Palpaciu opakujeme podla potreby viac-krat denne, pricom nesmieme zabudnut, ze palpacny nalez sa moze menit aj podla naplnenia criev.

Pri palpacii brucha ppostupujeme systematicky. Zaciname povrchovou palpaciou

-spociva v jemnom tlaku vsetkych prstov a celej plochy ruky na brusnu stenu, prsty lezia vedla seba a vnaraju sa jemne (1 cm) do brusnej steny

-zac. na urovni symfyzy, postupujeme smerom nahor (snazime sa zavhytit velke zvacsenie pecene alebo sleziny)

-umozni nam posudit bolest., citlivost, povrchove napatie, rezistenciu brusnej steny (utvarov tesne pod povrchom) Pokracujeme hlbkovou palpaciou

-snaha preniknut prstami jednej / oboch ruk, co najhlbsie – dobra palpacia brusnych organov (pri hlbokom vdychu sa usilujeme dostat, co najhlbsie, v expiriu zachovavame polohu prstov a cakame na naraz organu)

-palpujeme setrne, najma na miestach, kde sme uz pri povrchovej palpacii zaregistrovali zmeny (nesetrnou technikou by sme mohli zhorsit uz jestvujuce patologicke zmeny)

-vyuzivame aj dychaci akt, ked v expiriu ochabuje brusne svalstvo

-u astenickych osob umozni preniknut az k chrbtici, prip. palpovat brusnu aortu

-stazuju ju meteorizmus, ascites, obezita, anasarka

Palpacia dvojitou rukou

-palpujuca ruka je na bruchu, prstami druhej ruky tlacime na posledne clanky prstov palpujucej ruky

-umoznuje rozlozit tlak a hmat na dve samostatne zlozky (zlepsi sa hmatove vnimanie) – jedna ruka len tlaci, spodna len palpuje

Palpacia obhmatom

-jedna ruka nadvihuje vysetrovany organ a snazi sa ho posunut k druhej palpujucej ruke (pri palpacii sleziny a lavej oblicky je posunujucou rukou prava, pri palpacii pravej oblicky a pecene je posunujucou rukou lava )

Narazova palpacia (tapotment)

-vysetrovany organ / chorobny process je tazko dostupny beznej palpacii

-jemnymi narazmi prstov na urcitu oblast brucha zistujeme bolestivost

Pri palpacii brucha sa usilujeme zistit predovsetkym bolestivost brusnej steny

-nepatrna az velmi silna

-samostatna / spojena s inymi palpacnymi priznakmi

-urcita oblast brucha / difuzna

-uvedomit si, ktory organ sa nachadza pod bolestivym miestom

-moze sa v priebehu ochorenia menit (spociatku nepatrna, s progresiou ochorenia sa zvysuje a zvyraznuje sa aj rigidita brusnej steny)

-punctum maximum – bod najvacsej bolestivosti (McBurneyov bod pri apendicitide)

-iradiacia bolesti – vyzarovanie bolesti do inej oblasti, ako, v ktorej sa bolestivy organ nachadza (zlcnikova kolika – bolest pod pravou lopatkou)

Pri palpacii v brusnej stene si vsimame uzly (adipositas dolorosa Decrum, Recklinghausenova neurofibromatoza – mnohonasobny vyskyt nezhubnych nadorov perifernych nervov), bolestive zdurenie brusnej steny (erysipelas, flegmony, infiltrat). Bolestivost je aj pri herpes zoster a pri disopatickych neuralgiach.

Uz pri povrchovej palpacii si vsimame napatie brusnej steny. U zdraveho jedinca je brusna stena makka, priehmatna a nebolestiva.

Difuzna rigidita brusnej steny

-spolu s napadne bolestivou palpaciou a poklepom – akutna peritonitida

-brusna stena je tvrda, doskovita – defense musculaire (lokalizovane / difuzne) – prechodne, po urcit. case sa uvolni

Mierne zvysenie napatia brusneho svalstva

-podrazdenim, zapalom nastennej pobrusnice

Napatie brusneho svalstva ustupuje po analgetikach a opiatoch. Alkohol a analgetika ovplyvnuju aj intenzitu bolesti. Pri palpacii musime uvazit aj citlivost a reaktibilitu choreho.

Reaktibilita

-znizena (az chyba) u tazko chorych a v starsom veku

-zavisi aj od psychiky

Peritonizmus

- reflektoricke drazdnie pobrusnice bez zapaloveho procesu v brusnej dutine

-visceromotoricky reflex pri mimobrusnych chorobach – pneumonia, IM, mozgove a nervove ochorenia, diabeticka acidoza, tetania

U zdraveho cloveka obycajne nevyhmatame presne nijaky organ v brusnej dutine. U astenikov s dobre relaxovanym svalstvom mozno niekedy palpovat pohyblivu oblicku, poklesnutu pecen, brusnu aortu. Palpovane utvary az do ich presneho vydiferencovania oznacujeme rezistenciou:

-pri povrchovej palpacii ju zanzamename len, ak je velka, inak pri hlbkovej

-jej lokalizacia a tvar pomaha urcit, z ktoreho organu vychadza

-jej konzistencia je charakteristicka pre urcite ochorenia

-tuhej konzistencie – nador / makkej konzistencie - infekcia

-jej povrch pomaha urcit organ aj chorobny proces – tvrdy a hrbolaty je karcinom pecene

-bez vyraznejsej palpacnej citlivosti – cirhoza a rakovina pecene, rakovina zaludka a hrubeho creva

-respiracna pohyblivost je charakteristicka pre intraperitonealne organy

-rakovinoveho povodu sa palpacne prejavia az v neskorsich stadiach

-vyrazne bolestive - zapaloveho povodu

-urcujeme jej ohranicenie / plynuly prechod do okoliteho tkaniva a pohyblivost (ballotment)

Pri palpacii brucha nesmieme zabudnut na zriedkavy situs viscerum inversus.

Apendicitida

Rowsingov priznak – po zatlaceni na lavej strane brucha a neslednom pusteni, vznikne bolest v oblasti appendixu Blumbergov priznak – po zatlaceni nad appendixom a naslednom pusteni vznika bolest v oblati zatlacenia

82. Vymenovanie jednotlivych poklopovych fenomenov

Typy poklepovych zvukov

Plny, jasny – nad zdravymi plucami vdaka vzdusnosti a napatosti plucneho tkaniva

Bubienkovy (tympanicky)

- vyskytuje sa nad velkymi dutinami

- fyziologicky ho najdeme u velmi chudych ludi v medzilopatkovom priestore vo vyske 4. hrudnikoveho stavca a nad zaludkom pri dolnom okraji rebier a na celom bruchu je diferencovany (nad roznymi usekmi ma roznu intenzitu a vysku)

-b.p. s pritlmeným nádychom nad vzdušnýmiamenejnapätýmipľúcamistlačenýmivýpotkomnásledkomich zmenšenej elastickosti-Škodov poklepový tón

Hypersonorny (dunivy, skatulovy, zvucny, poduskovy)

-prechodom medzi plnym, jasnym a bubienkovym poklepom

-znamena zvysene mnozstvo vzduchu v plucach

-fyziologicky sa vyskytuje nad bazami pluc pri napnuti hrubeho creva alebo zaludka

Skrateny a temny poklep

-medzi jasnym a temnym poklepom su prechody – pritlmeny, skrateny a temny

-temny poklep nachadzame nad nevzdusnymi organmi, ako pecen a sval, nad velkym mnozstvom tekutiny, ktora vyplna telove dutiny (slaby, akoby prazdny)

Poklep kovovy (amforicky, dutinovy)

-nad velkymi, povrchovo ulozenymi pradznymi plucnymi dutinami (hladke steny priemeru aspon 6 cm), pretlakovanym pneumotoraxom, zaludkom a crevami silne napnutymi plynom, pneumoperikarde, pneumoperitoneu

Peniazkovity poklep (poklep prasknuteho hrnca)

-nad velkymi dutinami, ktore komunikuju so vzdusnymi cestami, nad otvorenym pneumotoraxom

83. Poklopove hranice pluc, srdca a sleziny

Hranice organov urcujeme topografickou perkusiou.

Pluca

Urcujeme vrcholy a dolne hranice pluc.

Vrcholovym (hrotovym) poklepom urcujeme tzv. Kronigove-Syllabove pasy – priemet vrcholovych poli na povrch hrudnika. Vrcholove polia prebiehaju vpredu od klucnej kosti ez vrchol ramena k lopatke. Na najvyssom mieste su uzke - 4-6 cm. V minulosti bola perkusia vrcholovych poli doleztia pri TBC hrotov pluc. V sucasnosti na to sluzi RTG. Pri infiltrativnych procesoch v hrotovych poliach a pri zrastoch sa tieto polia zuzuju. Nad pravym hrotom moze byt fyziologicky lahke poklepove skratenie (hrubsia svalova vrstva).

Poklep vrcholov pluc podla Kroniga

- od spina scapulae paravertebralne hore az do miest poklepoveho skratenia – vyska hrotov

-z plneho a jasneho poklepu prechadzame od spina scapulae k chrbtici a k ramenu, az kym neperkutujeme skrateny poklep – sirka vrcholov

-prst lavej ruky kladieme rovnobezne s ocakavanou hranicou

-podobne ako vzadu postupujeme aj vpredu (sirka by mala zodpovedat)

-zuzenie – fibrotizujuce procesy, TBC

Dolne hranice pluc

-vpredu vyklepavame u leziaceho choreho, vzadu a v axilarnej oblasti v sediacej polohe, smerom zhora nadol k branici

-prsty smeruju rovnobezne s rebrami

-prechod plneho jasneho poklepu do temneho – dolna hranica pri zdravych plucach a pleure

-na sternalnej ciare pri hornom okraji 6. rebra, v parasternalnej ciare pri dolnom okraji 6. rebra, v medioklavikularnej ciare v 6. medzirebri (hornom okraji 7. rebra), v stredovej axilarnej ciare na 8. rebre (8. medzirebrie), na skapularnej ciare 9. az 10. rebro, na paravertebralnej ciare vpravo 10. a vlavo 11. trn hrudnikoveho stavca

-meni sa v zavislosti od sirky rebier a od sklonu a tvaru hrudnika

-vlavo ju urcuju srdce a zaludok, vprvo pecen (vyssie)

Pohyblivost branice (dolnych okrajov pluc)

-vysetrujeme v sede

-najprv urcime dolnu hranicu pluc v expiriu (v skapularnej ciare), potom v hlbokom inspiriu

-najviac sa posuva v stredovej axilarnej ciare – 8 cm, menej v ciarach lopatiek – 6 cm, paravertebralne o 3-5 cm, v prednej casti hrudnika len minimalne

-obmedzena pri plucnom emfyzeme, silnom meteorizme, vysokom stave branice, venostaze, volumen pulmonum acutum

-jednostranne obmedzena – pleuralny vypotok, hydrothorax, pneumotorax, vnutrohrudnikovy nador, deformity chrbtice, obrna branice

Srdce

Ucelom perkusie nad srdcom je urcenie polohy a velkosti srdca. Poklep nad srdcom je pritlmeny az temny. Cast srdca je prekryta plucami, cast ostava neprekryta a priamo sa dotyka prednej steny hrudnika – vyklepavame oblast relativneho a absolutneho stemnenia. Absolutne stemnenie zistujeme jemnejsim poklepom ako relativne. Hranicu srdca tvori prechod medzi plnym, jasnym poklepom nad plucami a pritlmenym poklepom nad srdcom.Pri perkusii klepeme 2 i 3 krat na jedno miesto, kym presne neurcime hranice srdca. Poloha a tvar srdca sa menia v zavislosti od veku, pohlavia, polohy tela, stavu branice a dychacich pohybov.

Lava hranica srdca

-urcuje ju uder hrotu – ak ho nenahmatame urcime lavu hranicu poklepom

-od axily smerom do stredu prekordia v 5. medzirebri, prsty drzime rovnobezne s ocakavanou hranicou

Horna hranica srdca

-na parasternalnej ciare vlavo, prsty drzime vodorovne s priebehom rebier

-3. rebro / 3. medzirebrie

Prava hranica srdca

- nepresna, lebo srdce sa vzdaluje od prednej steny hrudnika a jet u sternum

-nema presahovat pravy okraj sterna o 1 cm Absolutne stemnenie

-pravou hranicou je lavy okraj sterna, lava je dana uderom hrotu, horna dolnym okrajom 4. rebra v lavej parasternalnej ciare

Slezina

Poklop sleziny vykonavame v lahu na chrbte, na pravom boku a v diagonalnej polohe (vtedy sa vzdusne organy vzdaluju od sleziny). Zaciname v zadnej, stredovej a prednej axilarnej ciare – urcime hornu hranicu slezinoveho stemnenia (dolna hranica pluc). Potom urcime dolnu hranicu stemnenia – tmeny poklep prejde do brusneho bubienkoveho. Ak je poklepove stemnenie sirsie ako 7 cm, slezina je zvacsena. Pri mimoriadnom zvacseni sleziny moze stemnenie siahat az do malej panvy, medialne za stredovu ciaru (prip. splyva so zvacsenou pecenou). Moze byt stazena meteorizmom, rozsiahlym podkoznym tukom a zvacsenou pecenou.

84. Technika auskultacie srdca

Auskultacia je najdolezitejsou fyzikalnou vysetrovacou metodou srdca. Cinnost srdca sa akusticky prejavuje srdcovymi ozvami. Za patologickych okolnosti sa k ozvam pripajaju aj selesty a zvuky. Vacsinou pocujeme 2 ozvy – prvu (O1) a druhu (O2) – systolicku a diastolicku. Okrem nich moze byt pocutelna este tretia ozva (O3), vynimocne aj stvrta (O4). Ludske ucho vnima frekvencie 20-20000 Hz s prahom intenzity asi 0,01 dyn/cm². Zvukove prejavy

srdcovej cinnosti pocuvame na povrchu hrudnika – auskultacny nalez zavisi aj od extrakardialnych faktorov – auskultujeme v zvukovo dobre izolovanej miestnosti.

Srdce auskultujeme na miestach, kde sa akusticky prmietaju chlopne alebo ustia. Robime tak pomocou fonendoskopu, ktory prilozime nahrudnikovu steno jemnejsie alebo silnejsie tak, aby sme rozlisili vysokofrekvencne a nizkofrekvencne zvuky. Tieto priemety nie su totozne s anatomickymi priemetmi.

Mitralna chlopna

-anatomicky nad sternalnym uponom 3. / 4. rebra vlavo

-auskultujeme na hrote (5. medzirebrie, 1 cm dovnutra od medioklavikularnej ciary)

Trojcipa chlopna

-anatomicky nad sternom na urovni uponu 3.-5. rebra vpravo

-auskultujeme v 5. medzirebri pri dolnom okraji sterna vpravo

Aortalna chlopna

-anatomicky na sterne vo vyske chrupky 3. rebra / medzirebria

-auskultujeme v 2. medzirebri vpravo pri sterne

Pulmonalne chlopne

-anatomicky 2. medzirebrie / sternalny koniec chrupky 3. rebra vlavo

-auskultujeme v 2. medzirebri pri sterne vlavo

Okrem tychto miest auskultujeme aj oblast lateralne od hrotu smerom k axile (najma pri mitralnych chybach), oblast mezokardu (pri aortalnej insuficiencii), pod klucnymi kostami, nad karotidami a vzadu medi lopatkami vlavo (plucne arteriovenozne fistuly, koarktacia aorty, periferna stenoza plucnicovych arterii). U chorych s plucnym emfyzemom cinnost srdca dobre pocut v epigastriu. Auskultujeme v roznej polohe vysetrovaneho – v lahu na chrbte, na lavom boku (mitralna chyba), v predklone (aortalna hyba), postojacky, prip. aj po namahe (zosilnenie / zmena intensity selestu, zjavenie sa patologickej ozvy a extrasystol). Choreho pocyvame pri povrchnom dychani, na vrchole nadychu, pocas zastavenia dychu po vydychu a pocas forsirovaneho expiria (rozdvojenie O2). Najprv pocuvame prvu ozvu, potom druhu ozvu, systolicky a diastolicky casovy interval. Prva ozva ma nizsiu frekvenciu a trva dlhsie ako O2. Medzi prvou a druhou ozvou je kratsia pauza (systolicka) ako medzi O2 a nasledujucou O1 (diastolicka pauza). O1 je hlasnejsia na hrote, O2 nad bazou v aortalnej oblasti u dospelych a v pulmonalnej oblasti u mladych.

85. Fyziologicky auskultacny nalez na srdci

Srdcove ozvy su podmienene srdcovou cinnostou – systolou a diastolou. Prva srdcova ozva O1 je spojena s komorovou systolou, druha O2 znamena ukoncenie srdcovj systoly. Aj za normalnych okolnosti mozme na srdci pocut 4 srdcove ozvy.

Prva srdcova ozva (systolicka)

-akustickym vyrazom kontrakcie svaloviny komor, uzaveru mitralnej a trikuspidalnej chlopne, rychleho narastania vnutrokomoroveho tlaku, pohybu papilarnych svalov a slachovych strun, otvorenia semilunarnych chlopni aorty a plucnice a pohybu krvi vo velkych cievach

-pocutelny je uzaver atrioventrikularnych chlopni a otvorenie semilunarnych chlopni – spolu tvoria jeden zvuk – I. ozvu (pokial su ich vysokofrekvencne oscilacie vzdialene menej ako 0,03 s)

-ma dve zlozky M1 (prva pocutelna zlozka) a A1 (vznika nahlym napatim aortalnych struktur pri otvoreni aortalnej chlopne – druha pocutelna zlozka)

-pri jej pocuvani mozme synchronne palpovat / pozorovat pohyby hrotu srdca

-sucasne s nou hmatame aj pulzaciu karotid

-pri normalnej frekvencii srdca po nej nasleduje kratka pauza

-trva priblizne 0,1-0,165 s, najdlhsia je na hrote, o nieco kratsia v strede prekordia, najkratsia je nad bazou (najma v aortalnej oblasti)

-jej pocutelne zlozky maju 50-150 Hz

-je hlasnejsia na hrote ako nad bazou

-fyziologicky razstep – kontrakcia lavej komory fyziologicky predchadza kontrakciu pravej komory – pocutelny na dolnom konci sterna u mladych ludi

Druha srdcova ozva (diastolicka)

-akustickym prejavom vibracii vznikajucich pri uzavere semilunarnych chlopni

-ma zlozku aortalnu A2 (prva – aortalne chlopne sa uzatvaraju skor) a pulmonalnu P2 – mozno ich oddiferencovat pocas dychania

-na jej intenzitu vplyva ochabnuta svlovina komor, otvaranie cipatych chlopni, rozochvenie velkych ciev spatnym narazom krvi na uzatvorene semilunarne chlopne

-nasleduje po nej dlhsia pauza

-trva priblizne 0,085-0,145 s

-pocutelne zlozky sa pohybuju v rozmedzi 25-150 Hz

-najlepsie pocutelna v aortalnej a pulmonalnej oblasti (tu je O2 hlucnejsie, vyssie a kratsie ako O1)

-na hrote je pocutelna len A2

-razstep alebo rozdvojenie O2 len v inspiriu je fyziologicke – zvysuje sa navrat krvi do praveho srdca a predlzuje sa pravokomorova systola – sposobuje oneskorenie uzaveru chlopni plucnice

-pocas expiria pocujeme v oblasti plucnice len jednu ozvu – chlopne plucnice a aorty sa uzatvaraju sucasne

-u ludi nad 20 rokov je intenzita plucnicovej zlozky O2 nizsia ako intenzita aortalnej zlozky

Tretia srdcova ozva (ozva rychleho plnenia komor)

-ku koncu rychleho plnenia komor – 0,12-0,18s po O2

-predpoklada sa, ze vznika nasledkom prudkeho rozpnutia komor vo vcasnej faze diastoly

-pocutelna u zdravych ludi do 30 rokov v lahu

Stvrta srdcova ozva

-v neskorej diastole (presystole), tesne pred nasledujucou O1

-len pri silnej kontrakcii predsieni

-do 20 rokov moze byt pocutelna

86. Akcentacia, rozstep a rozdvojenie II. Ozvy

Razstep a rozdvojenie II. ozvy su dobre pocutelne najma v pulmonalnej oblasti (pulmonalna zlozka O2 je tu hlucnejsia ako v aortalnej oblasti). Pocujeme ich najma pocas inspiria, ked sa

zvysuje navrat krvi do praveho srdca a predlzuje sa pravokomorova systola – sposobuje oneskorenie uzaveru chlopni plucnice. Pocas expiria pocujeme v oblasti plucnice len jednu ozvu (chlopne plucnice a aorty sa uzatvaraju sucasne). Razstep O2 – obe zlozky su vzdialene od seba menej ako 0,03 s. Siroke rozdvojenie O2 – rozdvojenie je dlhsie ako 0,05 s (niekedy az 0,1 s). Ak je razstep len v inspiriu, je fyziologicky. Ak aj v expiriu ide o patologiu.

Siroke rozdvojenie O2

-az 0,1 s pri stavoch spojenych so zvysenym objemom pravej komory oproti komore lavej – defekt predsienoveho / komoroveho septa, akutna / chronicka dilatacia pravej komory, nahly / chronicky vzostup tlaku v plucnici

-oneskorena aktivacia pravej komory (blokada praveho ramineka), pri stavoch spojenych s poklesom elastickosti plucnice, pri idiopatickej dilatacii plucnice, stenoze plucnice (tym sirsie rozdvojenie, cim je vacsia stenoza)

Inspiracne rozdvojenie

-vznika aj vcasnejsim uzaverom aortalnych chlopni – lavo-prave skraty (mensia napln lavej komory skracuje lavokomorovu ejekcnu dobu)

Fixovane rozdvojenie O2

-pocujeme v inspiriu aj v expiriu

-hypertenzia v malom obehu, blokada praveho ramienka, hyperkineticka cirkulacia (lavoprave skraty – do praveho srdca ide velke mnozstvo krvi)

Paradoxne (obratene) rozdvojenie O2

-nad plucnicou pocujeme v expiriu rozdvojenie, kym v inspiriu pocujeme len jednu ozvu

-prva zlozka v expiriu je plucnicova, druha je aortalna

-blokada laveho ramienka, valvularna a subvalvularna stenoza aorty

-pri hypertenzii, len ak je aj slabost srdcoveho svalu (vymizne po digitalise)

-moze byt pri IM-ischemicka choroba srdca (nasledok predlzenia predejekcnej periody a oneskoreneho otvorenia aortalnych chlopni), u ludi s kardiostimulatorom v pravej komore

-treba odlisit od otvaracieho klapnutia, tretej ozvy, vcasnej diastolickej ozvy, neskoreho systolickeho klapnutia

Zmeny intenzity pulmonalnej a aortalnej zlozky O2

-u ludi nad 20 rokov – plucnicova zlozka ma nizsiu intenzitu ako aortalna

-ak je v oblasti plucnice silnejsia a hlucnejsia P2, zvysi sa aj intenzita O2

-pri vyraznom zvyseni hlasitosti P2 – aj P2 sa prenasa do hrot. obl. (za normalnych okolnosti je tu pocutelna len A2)

-zosilnenie O2(akcentacia) – vyznamne zvysenie tlaku v malom obehu – mitralna stenoza, zlyhanie laveho srdca so stazou v malom obehu, cor pulmonale acutum a chronicum, primarna plucna hypertenzia, pravo-lave skraty

-oslabenie P2 (tym aj O2) v oblasti plucnice – zlyhanie praveho srdca, stenoza plucnice

-zvysena intenzita A2 (O2) u ludi nad 25 rokov je fyziologicka

-A2 hlucnejsia nad bazou ako P2 u ludi mladsich ako 25 je patologicka – hypertenzia vo velkom obehu

-hlucne zintenzivnenie A2 (prenasa sa aj na hrot) – koarktacia aorty, sifiliticka aortitida, skleroza aortalnych chlopni a aortalnej steny

-zvonivy charakter A2 (clangor aorticus) – hypertenzia, sifiliticka aortitida, skleroza aorty

-oslabena A2 O2 – hypertenzia v malom obehu, zlyhanie lavej komory, hruba stena hrudnika, emfyzem pluc, perikardialny vypotok (oslabena je intenzita oboch oziev)

-znizena intenzita O2 nad aortou (az chyba) – aortalna stenoza (O2 je oslabene aj na hrote), aortalna insuficiencia

87. Galopovy rytmus

Galop-cval- trojdobý rytmus troch oziev nasledujúcich po sebe

Galopovy rytmus je vlastne patologicka O3, preto sa s nou aj casovo zhoduje. Vznika ku koncu rychleho plnenia komor – 0,12-0,18 po O2. Ma nizku frekvenciu, preto je dobre pocutelny na hrote. Predpoklada sa, ze vznika nasledkom prudkeho rozpnutia komor vo vcasnej faze diastoly. O3 pokladame za patologicku, ak o tom svedcia klinicke priznaky choroby srdca a vyssi vek. Patologicka O3 je vaznym priznakom signalizujucim zlyhavanie srdca (plac zlyhavajuceho srdca, volanie srdca o pomoc). Oznacuje sa aj protodiastolicky galop lavej komory (galop – trojdoby rytmus troch oziev nasledujucich po sebe). Vyskytuje sa pri hypertenzii vo velkom obehu, ischemickej chorobe srdca, cerstvom IM, reumatickej chorobe srdca, aortalnej / mitralnej insuficiencii, myokarditide, kardiomyopatii, niektorych kongenitalnych srdcovych chybach spojenych s nadmernym zatazenim lavej komory. Patologicka O3 pravej komory sa vyskytuje pri pretazeni pravej komory, defekte predsienoveho septa, insuficiencii trikuspidalneho ustia. O3 nepocut pri tesnej mitralnej stenoze. Patologicka O3 zvycajne zmizne s kompenzaciou paciienta.

Protodiastolicky galop LK – pocutelny v oblasti hrotu, hlucnejsi pocas expiria

Protodiastolicky galop PK

-pocutelny v blizkosti processus xiphoideus / pri lavom okraji sterna

-hlucnejsi pocas inspiria

Cvalovy rytmus pocujeme u choreho v sede a v lahu na lavom boku (oblast mierne pritlacime fonendoskopom). Ak ma povod v LK mozme ho niekedy skor hmatat / vidiet ako pocut. O3 nad PK sa zvyrazni pri zvyseni pritoku do nej – zdvihnutie koncatin.

Protodiastolicky cval treba odlisit od presystolickeho cvalu, rozdvojenia O2 / O1, systolickeho cvaknutia, diastolickeho selestu, diastolickej ozvy extrakardialneho povodu a inych foriem trojdobeho rytmu.

Sumacny galop

-splynutie patologickej O3 a O4 do jedneho zvuku pri vyssej frekvencii komor (po spomaleni srdcovej frekvencie sa opat oddelia)

-jeho vznik ulahcuje spojenie tachykardie a predlzenia intervalu PR (aktivne plnenie komor sa priblizi pasivnemu)

-u mladych ludi pri kardiomyopatiach, karditide a zlyhani srdca

-jeho zlozky sa zvyraznia pri Valsalvovom manevri / tlaku na sinus caroticus

88. Rozdelenie srdcovych selestov podla povodu

Selest je abmnormalny pridavny srdcovy zvuk, ktory vznika nad srdcom / velkymi cievami. Za normalnych okolnosti je tok krvi v srdci a cievach tichy (ma laminarny priebeh). Pri zvyseni rychlosti (tachykardia) krvneho toku vznika turbulencia (vtedy sa aj latentny selest stava pocutelnym). Virenie krvneho prudu vysokofrekvencnych vibracii rozneho povodu sa moze prenasat na prilahle tkanivo a povrch tela – pocujuce ucho zachyti selest (hluk). Turbulentny prietok sposobuju – miestna prekazka prietoku, zuzenie ustia v srdci (cieve), utvar v srdci (cieve), vonkajsi tlak na srdce (cievu).

Lokalne stazenie prietoku v srdci

-ziskane / vrodene chyby

-vznika gradient medzi 2 dutinami srdca / medzi komorou a velkou cievou – je tym vacsi, cim vacsia je prekazka prietoku krvi – tym vyraznejsi je aj selest (pri otvoreni chlopni zdraveho srdca je ustie siroko otvorene - krv moze volne pretekat – tlakovy je gradient minimalny)

Nahle zmeny lumenu cievy

-rozsirenie aorty / plucnice nad chlopnami

-v rozsirenom mieste vznika turbulentny prietok - selest

-za dilatovanou castou je cieva normalne siroka – prietok krvi cez nu opat moze sposobit selest

-nahla zmena smeru toku krvi (cieva nahle zmeni smer) – vznik selestu

Znizena viskozita krvi

-pri vyraznych anemiach

-ulahcuje turbulenciu – anemicke selesty – vymiznu po upraveni anemie

Zrychleny prietok krvi

-u mladych jedincov, u dospelych pri namahe, v gravidite, pri tyreotoxikoze – normalne chlopne!

-vznikaju aj v nezuzenej arterii alebo vene - cervikalny venozny selest na krku – venozne bzucanie u deti – nema klinicky vyznam

Patologicke spojenie medzi srdcovymi dutinami

-napr. defekt komoroveho septa, otvoreny ductus arteriosus

-selest vznika nasledkom prudenia krvi z miesta s vyssim do miest s nizsim krvnym tlakom (pri vyrovnani tlakovych rozdielov medzi komorami moze selest vymiznut)

Vibracie patologicky zmenenych intrakardialnych struktur

-selest vznikajuci pri pohybe slachovych strun, pri rupture / disfunkcii papilarneho svalstva, pri poskodeni komoroveho septa, pri perforacii chlopni – vznika patologicky krvny prietok

-vacsinou maju muzikalny charakter

Mitralna / trikuspidalna nedomykavost

-pri poskodeni cipatych chlopni, rozsireni anulus fibrosus

-krvny prud sa vracia spat z komory do predsiene – systolicky mitralny / trikuspidalny regurgitacny selest Za fyziologickych okolnosti su mitralna a trikuspidalna chlopna v systole zatvorene.

Naopak aortalna a pulmonalne chlopne su v systole komor otvorene.

Stenoza aorty / plucnice

-nedostatocne otvorenie sposobuje vznik selestu v systole

Stenoza mitralneho / trikuspidalneho ustia

- nedostatocne otvorenie sposobuje vznik turbulencie nad chlopnami – diastolicky selest

Za fyziologickych okolnosti su mitralna a trikuspidalna chlopna v diastole otvorene a aortalna a pulmonalna chlopna su zatvorene.

Nedovieravost aortalnej / pulmonalnej chlopne

- regurgitacia krvi z aorty / plucnice do lavej / pravej komory podmienuje vznik selestu

Selest Austina-flinta – diastolicky, protodiastolicky, vysokofrekvencny, vymiznuty razstep O2, jeho pricinou je aortalna regurgitacia (vznika funkcna mitralna stenoza)

Pocas predsienovej systoly ma byt mitralne a trikuspidalne ustie otvorene. Ak nie je dostatocne otvorene, vznika presystolicky selest suvisiaci s predsienovou kontrakciou (pocutelny v neskorej diastole, tesne pred prvou ozvou). Selesty mozu mat organicky aj neorganicky povod – rozlisenie z tohto hladiska ma diagnosticky vyznam. Pri posudzovani selestov nam najviac pomaha ich lokalizacia a intenzita. Diastolicke a holosystolicke selesty su zvacsa patologicke. Ine systolicke selesty mozu byt zapricinene hyperkinetickou cirkulaciou (horucka, tyreotoxikoza, anemia, strach, gravidita, systemova arteriovenozna fistula). Selesty pocutelne nad prekordiom nemusia byt endokardialneho povodu (pulmonalna arteriovenozna fistula, zuzenie perifernej vetvy plucnice, perikarditida, pleuroperikardialne adhezie).

Selesty neorganickeho povodu nazyvame funkcne / akcidentalne. Patri k nim selest z relativnej mitralnej / trikuspidalnej insuficiencie pri dilatacii anulus fibrosus myokardu komor. Ak nad srdcom pocujeme len kratky systolicky selest bez ostatnych priznakov ochorenia srdca – fyziologicky, neskodny selest. Ak vsak pocujeme aj pridavne zvuky v diastole / systole a pozorujeme aj ine priznaky ochorenia srdca – selest organicky. Nezavazny fyziologicky selest sa vyskytuje u deti a mladych ludi, ale aj u osob po 30. roku zivota. Pricinou moze byt tenka stena hrudnika, deformity hrudnika, gravidita.

Fyziologicky selest moze byt pocutelny v ktoromkolvek mieste prekordia – najcastejsie v 2. medzirebri vlavo pri sterne a v 5. medzirebri v oblasti hrotu. Najcastejsie sa lokalizuje vo vcasnej systole / uprostred nej, ma kratke trvanie, stredne vysoke frekvencie a nie je hlucnejsi ako 3/6. Obycajne ho sprevadza fyziologicka O3. Pocujeme ho u leziaceho vysetrovaneho, v stoji vymizne. Pri hlbokom dychani je hlucnejsi, pri povrchnom mizne.

Izolovany selest nie je sporevadzany inymi priznakmi ochorenia srdca. Pricinu vzniku idiopatickeho selestu nepozname. Po nadmernej namahe a zastavenom dychani mozme pocut selesty u kazdeho cloveka. U starsich ludi vznika nevyznamny systolicky selest pri skleroze aortalnych a mitralnych chlopni.

89. Rozdelenie srdcovych selestov podla dlzky trvania, intenzity a casovej lokalizacie

Casova lokalizacia selestu

-urcenie polohy slelestu vo vztahu k srdcovemu cyklu (srdcovym ozvam)

-systolicky / diastolicky / kontinualny (vznika pocas systoly a pokracuje bez prerusenia a do diastoly)

-selest zvycajne najlepsie pocujeme tam, kde vznika (nepriame urcenie etiologie)

Trvanie selestu

-4 typy

-vcasne - proto – zacinaju hned po ozve / s nou splyvaju, od nasledujucej ozvy su oddelene pauzou ticha

-neskore – tele – zacinaju v neskorej faze systoly / diastoly, tesne pred nasledujucou ozvou

-stredne – mezo – oddelene pauzou ticha od predchadzajucej aj nasledujucej ozvy

-holo-selesty (pan-selesty) – vyplnaju celu systolu / distolu – tazko odlisitelne od O1 / O2 – holosystolicke / holodiastolicke

Intenzita selestu

-zavisi od amplitudy vibracii (hlasitost je subjektivna – zavisi od interpretacie vysetrujuceho)

-selesty – zmiesanina vibracii frekvencie od 30 do 1000 Hz

-hlasitost selestov ovplyvnuje akakolvek bariera medzi miestom ich vzniku a tympanickou membranou

-nizkofrekvencne – prevazuju frekvencie 60-120 Hz

-stredne vysokej frekvencie – prevazuju 120-250 Hz

-vysokofrekvencny – dominuju frekvencie 250-450 Hz

-vyska selestu ma vztah k tlakovemu gradientu (velkosti krvneho prudu cez zuzene / nedomykave ustie)

-vysokofrekvencne - spojene s vysokym tlakovym gradientom – aortalna, mitralna regurgitacia

-nizkofrekvencne – spojene s nizkym tlakovym gradientom

-mozu sa vyskytovat naraz dva selesty roznej vysky (odlisenie – pocuvame dlhsi cas na jednom mieste, a potom posuvame fonendoskop na ine miesto – ak je vyska selestu rozdielna, ide o dva rozdielne selesty)

-6 stupnov intenzity – 1. sotva pocutelne, 2. tiche, ale pocutelne, 3. strednej hlasitosti, 4. hlucne, 5. velmi hlasite, pocutelne pri minimalnom kontakte fonendoskopu so stenou hrudnika, 6. distancne, pocutelne bez toho, aby sme museli prilozit fonendoskop na hrudnik

-selesty 4. az 6. stupna su obycajne spojene s hmatnym virom

-ak pocujeme selest 2/6 – selest ma intenzitu 2. z uvedenych 6. stupnov

-Zukermannova skala – 1. len za bazalnych podmienok, v tichu, pri maximalnej sustredenosti a po urcitej latencii, 2. pocutelny v beznych podmienkach, hned po prilozeni fonendoskopu (na odlisenie od 3. – polozime dlan na punctum maximum a na nu fonendoskop – ak pocujeme je to 3. a vyssie stupne), 3. selest pocujeme na dlani polozenej na punctum maximum, 4. selest pocujeme na zapasti dlane polozenej na punctum maximum a citime vir, 5. pocujeme na proximalnej casti predlaktia, aj vir, 6. pocujeme aj bez fonendoskopu

90. Propagacia srdcovych selestov

Vibracie, ktore podmienuju vznik selestu vyzaruju z miesta jeho vzniku vsetkymi smermi. Aortalny systolicky selest (4/6) pocujeme aj nad karotidami, kam sa preniesol krvnym prudom z aortalneho ustia.

Systolicky selest z mitralnej insuficiencie s propaguje do axily. Systolicky selest zo stenozy plucnice sa siri dozadu na chrbat.

Diastolicky selest pri aortalnej insuficiencii sa prenasa smerom k srdcovemu hrotu. Diastolicky selest z insuficiencie plucnice dobre pocut parasternalne vlavo, pri hrote.

Zvuky (aj selesty) sa najlepsie prenasaju kostou a krvnym prudom. Propagacia slestu zavisi aj od jeho intenzity (tiche selesty – bez propagacie, hlucne – pocutelne aj na urcitu vzdialenost). Selesty prenasane krvnym prudom na ine miesto menia svoju vysku. Ak je selest prenasany proti smeru krvneho prudu, jeho vysoke frekvencie sa zachovaju, kym nizke frekvencie su oslabene. Ak sa selest prenasa v smere krvneho prudu, zachovaju sa nizke frekvencie

a vysoke su oslabene (ten isty selest bude mat na roznych miestach prekordia rozdielnu vysku). Selest moze menit svoju hlasitost aj v zavislosti od kontraktility srdcoveho svalu. Pri srdcovej slabosti, myokarditide, moze selest vzniknuty pri vysokom tlakovom gradiente zoslabnut, a neskor, ked srdcovy sval opat nadobudne svoju kontrakcnu schopnost, znova zosilniet. Selesty analyzujeme az po nalezitom zhodnoteni oziev. Vsimame si zmeny O1, O2, pritomnost patologockej O3, O4, systolicke klapnutie, diastolicke otvaracie klapnutie – lepsie usmernia predpoklad podstaty srdcoveho ochorenia ako pocute selesty.

91. Charaktreristika fyziologickeho selestu

Ak nad srdcom pocujeme len kratky systolicky selest bez ostatnych priznakov ochorenia srdca, ide o fyziologicky, neskodny selest. Nezavazny fyziologicky selest sa vyskytuje u deti a mladych ludi, ale aj u osob po 30. roku zivota. Pricinou moze byt tenka stena hrudnika, deformity hrudnika (pectus excavatum), gravidita.

Fyziologicky selest moze byt pocutelny v ktoromkolvek mieste prekordia – najcastejsie v 2. medzirebri vlavo pri sterne a v 5. medzirebri v oblasti hrotu. Najcastejsie sa lokalizuje vo vcasnej systole / uprostred nej, ma kratke trvanie, konfiguraciu krescendo-decrescendo stredne vysoke frekvencie a nie je hlucnejsi ako 3/6. Obycajne ho sprevadza fyziologicka O3 a chyba tu systolicky klik alebo opening snap. Pocujeme ho u leziaceho vysetrovaneho, v stoji vymizne. Pri hlbokom dychani je hlucnejsi, pri povrchnom mizne.

Izolovany selest nie je sporevadzany inymi priznakmi ochorenia srdca. Pricinu vzniku idiopatickeho selestu nepozname. Po nadmernej namahe a zastavenom dychani mozme pocut selesty u kazdeho cloveka. U starsich ludi vznika nevyznamny systolicky selest pri skleroze aortalnych a mitralnych chlopni.

Zrychleny prietok krvi

-u mladych jedincov, u dospelych pri namahe, v gravidite, pri tyreotoxikoze – normalne chlopne!

-vznikaju aj v nezuzenej arterii alebo vene - cervikalny venozny selest na krku – venozne bzucanie u deti – nema klinicky vyznam

92. Patologicke tony (klik, mitralne a trikuspidalne otvaracie klapnutie)

Sumacny galop

-splynutie patologickej O3 a O4 do jedneho zvuku pri vyssej frekvencii komor (po spomaleni srdcovej frekvencie sa opat oddelia)

-jeho vznik ulahcuje spojenie tachykardie a predlzenia intervalu PR (aktivne plnenie komor sa priblizi pasivnemu)

-u mladych ludi pri kardiomyopatiach, karditide a zlyhani srdca

-jeho zlozky sa zvyraznia pri Valsalvovom manevri / tlaku na sinus caroticus

Otvaracie mitralne klapnutie

-trojdoby rytmus patognomicky pre organicku mitralnu stenozu

-70–90 % pacientov s mitralnou stenozou, chyba len pri nepatrnej / extremne tesnej mitralnej stenoze

-nevyskytuje sa pri ateroskleroze starsich osob a relativnej mitralnej stenoze pri aortalnej insuficiencii

-niekedy mozme nahmatat

-auskultacne ma vysoku frekvenciu, kratky, ostry zvuk, mozno ho prirovnat volaniu prepelice (ritm perepelki, opening snap, claquement d’ouverture)

-najlepsie pocutelne medzi hrotom a lavym dolnym okrajom sterna (inak ho pocut nad celym prekordiom, aj nad 2. medzirebrim – odlisit od rozdvojenia O2 nad plucnicou)

-od zaciatku O2 do zaciatku opening snapu – 0,03-0,12 s (priemerne 0,07, zavisi od frekvencie srdca) – cim je interval kratsi, tym je stenoza zavaznejsia

-volny interval medzi O2 a opening snapom je asi 0,06 s

-velmi tesna mitralna stenoza (plocha mitralneho ustia je mensia ako 1,2 cm²) – menej ako 0,07 medzi zaciatkom O2 a zaciatkom opening snapu pri frekvencii srdca 70-90/min

-menej tesna stenoza – vzdialenost > 0,08 s

-pri fibrilacii zavisi vzdialenost O2-opening snap od dlzky diastoly

-dlhsi interval O2-opening snap – intervaly RR su kratke (predsienovy tlak je vysoky)

-pri vysokom tlaku v LP mozu O2 a opening snap splynut

-zrastene mitralne chlopne sa nemozu otvorit na zaciatku diastoly, napinaju sa do LK – nasilne tlakove otvaranie sposobuje zvuk

Trikuspidalne otvaracie klapnutie

-podobne opening snapu, ide o organicku trikuspidalnu stenozu

-rovnake parametre ako opening snap, v inspiriu je vyraznejsi, hlucnejsi (pozitivny Riverov priznak)

-v inspiriu je vzdialenost medzi P2 druhej ozvy a trikuspidalnym otvaracim klapnutim skratena pre zvysenie pravopredsienoveho tlaku

-treba odlisit od diastolickeho selestu nad trikuspidalnym ustim pri defekte predsienoveho septa

Systolicke cvaknutia (systolic click)

-pocutelne tony odelitelne od O1, O2

-vznika pri nich trojdoby rytmus (nespravne systolicky galop) Protosystolicke cvaknutie (vcasne systolicke)

-vznika na zaciatku systoly nad aortou a plucnicou ako nasledok otvarania a rozpinania semilunarnych chlopni

-v podstate ide o zosilnenie tretej zlozky O1-//otvorenie semil.chl.

-znamena obvykle chlopnovu stenozu ustia

-ovplyvnene dychanim pri stenoze plucnice (nie pri aortalnej stenoze)

-nad plucnicou – ochorenia s velkym pravokomorovym razovym objemom, hypertenzia v plucnici (mitralna stenoza, cor pulmonale chronicum, primarna plucna hypertenzia, predsienovy defekt, otvoreny ductus arteriosus, canalis atrioventricularis, Eisenmergerov syndrom) – zacina sa v priemere 0,07 s od zaciatku O1

-nad aortou – nasledok zvysenia razoveho objemu LK – zacina 0,09 s od zaciatku O1, trva 0,04-0,06 s - pri arterialnej hypertenzii, skleroze aorty, aortalnej insuficiencii, , aneuryzme a koarktacii aorty, tetralogii, trikuspidalnej

a pulmonalnej atrezii (prechodne v akutnej faze karditidy, pri kardiomyopatiach, fyzickom a emocnom zatazeni) Stredne (mezosystolicke) a neskore (telesystolicke) cvaknutie

-v druhej casti systoly, etiologia nie je presne znama, oznacujeme ich neejekcne systolicke kliky, vyskytuju sa pri prolapse mitralnej chlopne

-telesystolicke – pleuroperikardialne zrasty, pneumotorax, deformity hrudnika, Marfanov syndrom – hlasitost sa meni s polohou tela a dychanim

Ejekcny systolicky klik

-pri kongenitalnej aortalnej / plucnicovej anomalii (dvojcipa / jednocipa chlopna), stenoze aorty, dilatacii ascendentnej aorty / kmena plucnice

-ak zhrubnu ukladanim Ca aortalne chlopne – zmizne pri bikuspidalnej aortalnej chlopni

-plucnicovy ejekcny klik – stenoza a. pulmonalis – najlepsie pocutelny v 2. medzirebri vlavo, pri sterne, ale aj nad srdcovym hrotom

Vcasne diastolicke klapnutie

-pri konstrikcnej perikarditide, vyssom centralnom zilovom tlaku

-0,10-0,12 s po O2, pred O3, vyssej frekvencie ako O3 (zamiena sa za opening snap)

Stvordoby rytmus srdca

-kombinacie roznych tonov

-1. mezosystolicke perikardialne cvaknutie a vcasna diastolicka ozva (konstrikcna perikarditida – moze vymiznut po resekcii perikardu), 2. perikardialny ton sucasne v presystole(o4?) a protodiastole(klik?), 3. patologicka O3 a O4, 4. opening snap a patologicka O3, 5. dve pocutelne predsienove ozvy pri paroxyzmalnych predsienovych tachykardiach

93. Perikardialny treci selest

Suchy zapal perikardu

-pri pohyboch srdca sa o seba tru nerovne plochy perikardu a epikardu – treci selest

-bakterialny / nebakterialny (pri IM, nadoroch perikardu, uremii, idiopaticky)

-charakter trecieho selestu zavisi od mnozstva fibrinu, pridruzeneho exsudatu a kontraktility myokardu

Perikardialny treci selest

-skrabavy, rezavy charakter, charakter pripominajuci trenie hodvabnej latky, huzvanie papiera (pocujeme akoby pod uchom)

-vysokej vysky a frekvencie, tlakom fonendoskopu sa moze zosilnit

-niekedy jemny, sotva pocutelny

-hlasitost sa meni s polohou vysetrovaneho

-pocutelny nad celym prekordiom / len nad urcitymi castami bez propagacie, najlepsie pozdlz dolneho laveho okraja sterna

-pocujeme ho pri zastaveni dychu (pluaralny treci selest pocut len pri dychani)

-moze mat zlozku presystolicku (predsienova kontrakcia), systolicku (komorova kontrakcia), diastolicku (rychle plnenie komor)

-niekedy je hlasnejsi pocas systoly – pripomina zvuk parnej lokomotivy

-zvacsa prechodny, trva niekolko hodin (dni), hlasitost a charakter sa mozu menit

-pri exsudacii tekutiny do perikardialneho vaku vymizne, pri resorpsii exsudatu sa moze opat objavit

94. Fyzikalny nalez pri chybach mitralnej chlopne

Mitralna insuficiencia

-vznika zmensenim plochy mitralnej chlopne, zdriedkavejsie poskodenim slachovych strun

-relativna – dilatacia laveho srdca

-zriedkavo izolovane – skor so stenozou mitralneho ustia / inymi srdcovymi chybami

-cista sa vyvija dlhsi cas (nemusia byt tazkosti)

-ak je zavaznejsia, po dlhsom trvani sa zjavi dychavica, bolesti v oblasti srdca, kasel a hemoptyza – zo zaciatku len pri namahe, neskor aj v pokoji

-inspekciou zistime facies mitralis a akrocyanozu

-palpaciou zistime zdvihavy uder hrotu (posunuty dolava nadol), vyraznejsiu pulzaciu hypertrofickej PK, niekedy hmatnu O2 nad plucnicou

-auskultaciou zistime nad hrotom oslabenu az nepocutelnu O1 – nahradza ju systolicky selest (hlasitost zavisi od velkosti mitralnej regurgitacie) – moze vyplnat celu systolu a propaguje sa do axily; O2 nad plucnicou je akcentovana (fixovane rozdvojena); pri slabosti srdca sa zjavi patologicka O3; priznaky stazy krvi v malom obehu, nad dolnymi partiami pluc pocujeme rachoty

-ak je vacsia – dilatacia LP – vznik trombov v lavom usku, fibrilacie predsieni – embolizacia do velkeho obehu

-v neskorych stadiach – zvyseny tlak v plucnici - PK kompenzuje chybu laveho srdca – zlyhanie PK – insuficiencia trikuspidalneho ustia

Mitralna stenoza

-zuzenie mitralneho ustia – rozneho stupna

-tesna – plocha ustia – 1,2 cm²

-nasledkom zuzenia stupa tlak v LP, plucnych zilach, kapilarach, arteriach – staza v plucnom riecisti (moznost plucneho edemu – pri velkej fyzickej namahe) – zvysenie arteriolovej cievnej rezistencie v plucach (zabrana plucneho edemu) – stupa tlak v plucnici – hypertrofia PK

-pozorujeme facies mitralis, perifernu cyanozu, chladne koncatiny, slabo plneny periferny pulz, nizky tlak krvi

s malou tlakovou amplitudou

-subjektivne tazkosti pacienta – dychavica, hemoptoe, hemoptyza, priznaky po prekonanych emboliach do VO, v neskorsich stadiach priznaky dekompenzacie praveho srdca

-palpaciou nahmatame nad hrotom vir (vyraznejsi na lavom boku), pulzaciu prekordia vlavo od sterna pre hypertrofiu PK, otvaracie klapnutie na hrote a v jeho okoli, akcentovanu O2 nad plucnicou

-auskultaciou pocujeme nad hrotom mitralny trojzvuk s akcentovanou modifikovanou O1, stredny diastolicky selest a selest v presystole (resp. telediastolicky selest), nad plucnicou pocujeme akcentovanu P2 O2 (hypertenzia v malom obehu)

-casto ju sprevadzaju fibrilacie – vymizne presystolicka akcentacia diastolickeho selestu

Mitralna stenoza a insuficiencia sa casto vyskytuju spolu – opakovana reumaticka horucka. Mitralne ustie nie je pocas systoly komor kompletne uzavrete a pocas diastoly nie je celkom otvorene.

95. Fyzikalny nalez pri chybach aortanej chlopne

Aortálna insuficiencia

reumatického,syfilitického(r.ajs.častejšiaumužov), aterosklerotickéhopôvodu,poinfekčnejendokarditíde, disekcii steny aorty, traume, ojedinele kongenitálna, relatívna a. i.- prihypertenziiveľkéhoobehu,koarktáciíaorty regurgitácia krvi z aortyspäťdoľavejkomory

Inšpekcia- bledá pokožka, pohyby hlavy synchrónne so systolou (Mussetov príznak), silná pulzácia karotíd

a viditeľnýchartérií(Corriganov príznak), prijemnomstlačeníkožedvomiprastamikapilárnapulzácia,pulzáciapri jemnomzatlačenínakoniecnechtov

Palpácia- silná pulzácia prekordia najmä v oblasti hrotu(hypertrofia LK)

Auskultácia- nad hrotom výraznejšia O1, O2 oslabená pri reumatickej, O2 akcentovaná pri syfilitickej, pri hypertenzii voveľkomobehu,nad aortou včasnýdiastolickýšelestdekrešendového charakteru k hrotu a systolický šelest (zvýšený prietok krvi cez aortu, rozšírenie aorty a zúženie v ďalšompriebehu)

Systolický tlak zvýšený, diastolický nízky- veľkátlakováamplitúda, pulz prudký a veľký

Na DK vysoký systolický tlak (Hillov príznak) a pri auskultácií a. femoralis Traubeho dvojitý tón a Duroziezov dvojitý šelest

Aortalna stenoza

hemodynamicke tazkosti az pri zuzeni na 25 %

chori nema tazkosti pomerne dlho, neskor sa zjavi dychavica pri namahe, casom pokojove ortopnoe, asthma cardiale az plucny edem nasledkom zlyhania LK, kardialne synkopy pri namahe a najma po nej a angina pectoris asi v 20 % nastava nahla smrt

pri inspekcii vidime bledoruzove sfarbenie tvare

Palpacia- na hrudniku v 2. medzirebri vpravo nahmatame vir, ktory sa propaguje do krcnic a pod klucnu kost; nahmatame aj silny uder hrotu

pulz je casto slaby a pomaly, prip. normalny, krvny tlak nizky s malou tlakovou amplitudou lava hranica srdca je posunuta dolava, pri hypertrofii a dilatacii LK aj nadol

Auskultacia- nad aortou pocujeme hlucny, systolicky, skrabavy selest (intenzita zavisi od stupna stenozy) – propaguje sa smerom do krcnic (moze byt pocutelny v celom prekordiu / len na hrote)

Ozva nad aortou je oslabena (nehybnost chlopne) / obratene rozdvojenie (paradoxne) tesne pred selestom mozno pocut ejekcne cvaknutie (priznak poddajnosti aortalnych chlopni) na fonokardiograme ma systolicky selest vretenovity tvar, vysoku amplitudu a frekvenciu

96. Fyzikalne vysetrenie pecene a zlcnika

Perkusia pecene

- temny poklepovy zvuk

-pecen siaha az do vysky 4. medzirbroveho priesstoru, v medioklavikularnej ciare nepresahuje rebrovy obluk

-v strednej ciare – temny poklep pecene nad bruchom az do vysky dolneho okraja hornej tretiny spojnice medzi mecovitym vybezkom a pupkom

-jemnym poklepom zistujeme absolutne stemnenie pecene (asi 1/5 prilieha priamo na brusnu stenu, dolna hranica pluc suhlasi s hornou hranicou absolutneho stemnenia pecene)

-silnejsim poklepom vyklepeme relativne stemnenie (az do vysky 4. medzirebria)

-pecen sleduje dychacie pohyby branice

-pri nizkom stave branice (plucny emfyzem) – pecen je vytlacana spod praveho hypochondria – aj nezvacsena pecen presahuje rebrovy obluk o 2 cm

-pri vysokomstave branice (ascites, gravidita) – pecen je vtlacena do branicovej klenby – zmensuje sa rozsah poklopoveho stemnenia (pecen sa dotyka brusnej steny len uzkym pasom – postavenie na hranu)

-pri normalnom postaveni branice je presahovanie rebroveho obluka patologicke

-horna hranica konvexity pecene je tazko spolahlivo vyklepatelna

-vysetrovany lezi a dycha povrchne

-najprv vyklepeme dolnu hranicu pluc – horna hranica pecene-//absolutne

-stredova axilarna ciara – pecenove stemnenie – 7.-10. (11.) rebro, medioklavikularna ciara – 6. rebro az okraj rebroveho obluka (8-11 cm), dolny okraj pecene vlavo – chrupka laveho 7.-8. rerbra

-vzadu neurcujeme dolnu hranicu stemnenia

-stemnenie pecene sa moze zmensit ak plynom roztiahnute hrube crevo alebo zaludok posunu pecen smerom hore

-klucka hrubeho creva medzi pravy lalok pecene a stenu hrudnika – zmensenie az vymiznutie stemnenia

-poklepove stemnenie pod pravym rebrovym oblukom moze sposobit aj zvacseny zlcnik, prava oblicka, nador hrubeho creva, infliltrovane omentum

-vzdy doplname palpaciou

-hlavne na urcenie hornej hranice pecene

-stazena pri meteorizme

Palpacia pecene

-dolezita na urcenie dolneho okraja pecene

-stazena pri obezite

-zdrava pecen – makka, pruzna, nebolestiva, hladka, zdravy okraj – ostry, pruzny, listovity

-vyuzivame pohyby pecene pri dychani

-u zdraveho cloveka je nehmatna pod pravym rebrovym oblukom v medioklavikularnej ciare

-pri niektorych ochoreniach stupa hmotnost pecene z 1,5 az na 8 kg

-hepatomegalia – horny okraj absolutneho stemnenia je v 4. medzirebrii a vyssie a dolny okraj presahuje rebrovy obluk

-1. vysetrujuci stoji napravo od choreho a oboma rukami polozenymi plocho na bruchu, klzavymi pohybmi palpuje brucho zdola od inguiny smerom hore (zistime vyraznejsie zvacsenie niekedy az nize pupka)

-2. pri bimanualnej palpacii pravou rukou hmatame, kym lavou zdola nadvihujeme pecen ku palpujucej ruke; prava ruka je ulozena paralelne s priamym brusnym svalom

-3. vysetrujuci je napravo od pacienta, k jeho tvari otoceny chrbtom, prstami jednej / oboch ruk (ohnute a zasunute pod pravy rebrovy obluk) sa usiluje zachytit naraz okraja pecene pri vdychu – hakovanie – palpovanie malo zvacsenej pecene (aj slezina takto)

-4. vysetrujeme v sede, prsty su ulozene ako pri 3. – male zvacsenie pecene

-dolny okraj pecene sa stava hmatny pocas inspiria

-pri zvyseni vnutrobrusneho tlaku – pecen vytlacena do klenby branice – postavi sa na hranu

-vsimame si velkost, okraje, konzistenciu a citlivost (bolestivost na tlak)

-zvacsenie – stanovime az po perkusii aj palpacii – hepatitida, cirhoza, steatoza, primarny nador pecene, metastazy do pecene, venostaza, chronicka myeloicka leukemia

-zmensenie – atroficka cirhoza – pozorne sledovanie pocas vyvoja ochorenia pecene

-tazka palpacia (urcenie velkosti) – anasarka, meteorizmus, ascites, gravidita

-okraj pecene – ostry pri atrofizujucich a cirhotickych procesoch, tupy a zaobleny pri infiltracnych procesoch, venostaze, zapale

Naegliho stupnica konzistencie pecene 1. normalna zdrava pecen

2. pri zlcovej a krvnej staze, chronickej hepatitide, niektorych formach cirhozy – tuhsia, elasticka 3 .cirhoticka pecen – tuha, nepruzna

4. karcinomatozna pecen – tvrda ako kamen

-makksia pecen – tukova degeneracia (alkoholici, tezaurizmozy)

-povrch moze byt hrbolaty pri polycystickej peceni, primarnej rakovine, metastazach do pecene, postnekrotickej cirhoze, echinokokovej cyste (pri palpacii s tlakom sa meni povrch pecene), sifilise pecene

-hladka a nebolestiva pecen – tukova infiltracia, chronicka staza krvi, biliarna cirhoza

-hladka a bolestiva pecen – akutna hepatitida, zacinajuce zlyhanie srdca, cholangitida

-pulzacia pecene – tazka trikuspidalna insuficiencia, nasledok prenosu pulzacii z abdominalnej aorty

Perkusia zlcnika nema vyznam.

Palpacia zlcnika

Zlcnik je ulozeny na spodnej ploche pecene, pri jej dolnom okraji, lateralne od pravvej medioklavikularnej ciary. Ustie zlcovodu do duodena sa premieta v pankreatickom bode (6-7 cm od pupka na ciare spajajucej pupok z vrcholom pravej podpazuchovej jamy).

-najprv jednou rukou lahkou povrchovou palpaciou, chory zhlboka dycha pootvorenymi ustami

-mozme palpovat aj bimanualne – lava ruka nadvihuje dolny okraj praveho rebroveho obluka zospodu nahor, palpujucou pravou rukou sa pri dychani usilujeme dostat, co najblizsie k zlcniku

-zdravy zlcnik nikdy nie je hmatny a citlivy na tlak, lebo je makky a pri palpacii unika

Murphyho priznak

-pozitivny pri zapalovych zmenach zlcnika

-chory lezi na chrbte a zhlboka dycha

-lavu ruku polozime pod pravy rebrovy obluk tak, ze prsty su napriec brucha a smeruju k pravemu boku a palec sa usilujeme vsunut pod pravy rebrovy obluk v parastrenalnej ciare - v inspiriu sa zlcnik dotkne palca – chory pociti bolest, ktora mu zabrani hlbsie sa nadychnut (niekedy taka silna, az sa chory trhne, vykrikne, skrivy tvar do grimasy)

-moze nastat kontrakcia priameho brusneho svalu

-mozme ho vyvolat aj tak, ze stredny a druhy prst pravej ruky smeruje hore pod pravy rebrovy obluk v mieste ulozenia zlcnika

-straca vyznam ak je sucasne bolestivo zvacsena pecen

-pri hydropse zlcnika bolest nemusi byt vyrazna

Curvoisierov priznak

-pri nadore choledochu, hlavy pankreasu, nadore papilla Vateri, cholelitiaze – spojene s hydropsom zlcnika

-palpaciou zistime zvacseny nebolestivy zlcnik, mierne zvacsenu pecen, pozorujeme priznaky mechanickeho ikteru

-niekedy sa zvacsenie zlcnika prejavi ako pologulovite vyklenutie brusnej steny v oblasti zlcnika

Hydrops zlcnika

-hmatatelny zvacseny zlcnik pri zapale (stagnuje v nom zlc, zvycajne aj zlcnikove kamene)

-pri palpacii hmatame vacsiu rezistenciu pod pravym rebrovym oblukom, ktora je bolestiva

U ludi v starsom veku s / bez zlcnikovych kolik, s tvrdym, len mierne bolestivym zlcnikom, uvazujeme o malignite. Chybna interpretacia zlcnikovych ochoreni – nepravidelne zvacsena pecen (metastazy do pecene), nadorova infiltracia omenta, nador hrubeho creva, hydronefroza / nador pravej oblicky. Diferencialna diagnostika je dolezita pri pankreatitidach, dvanastnikovom vrede, apendicitide. Bolest zlcnika sa moze projikovat do frenickeho bodu (medzi obe bruska praveho SCM), pod dolny uhol pravej lopatky. Bolestivy moze byt poklep na Th8-11. Pri cholecystolitiaze – hyperesteticke zacharinove-Haedove zony – napravo v oblasti Th8-9 (Th6-11).

97. Fyzikalne vysetrenie sleziny

Perkusia

Poklop sleziny vykonavame v lahu na chrbte, na pravom boku a v diagonalnej polohe (vtedy sa vzdusne organy vzdaluju od sleziny). Zaciname v zadnej, stredovej a prednej axilarnej ciare – urcime hornu hranicu slezinoveho stemnenia (dolna hranica pluc). Potom urcime dolnu hranicu stemnenia – tmeny poklep prejde do brusneho bubienkoveho. Ak je poklepove stemnenie sirsie ako 7 cm, slezina je zvacsena. Pri mimoriadnom zvacseni sleziny moze stemnenie siahat az do malej panvy, medialne za stredovu ciaru (prip. splyva so zvacsenou pecenou). Moze byt stazena meteorizmom, rozsiahlym podkoznym tukom a zvacsenou pecenou.

Palpacia

-informuje nas o velkosti, konzistencii a bolestivosti sleziny

-zdrava slezina nikdy nie je hmatna

-zvacesenu slezinu nahmatame, az ked sa zvacsi o 1/3

-pri lien migrans ju vyhmatame na inom mieste Bimanualna palpacia

-vysetrujuci stoji na pravej strane choreho, lavou rukou palpuje brucho a pravou rukou zozadu nadvihuje slezinu

-hroty prstov lavej ruky smeruju k strednej axilarnej ciare, dosahuju zospodu lavy rebrovy obluk

-hroty prstov pravej ruky smeruju dozadu, prebiehaju v oblasti 11. a 12. rebra a mierne tlacia na bocnu stenu brucha

-chory dycha pomaly otvorenymi ustami

-v inspiru sa vysetrujuci usiluje, aby obe ruky boli, co najblizsie pri sebe (prsty pravej ruky tlacia mierne dopredu, prsty lavej ruky sa snazime miernym tlakom dostat pod lavy rebrovy obluk)

-ak su pohyby ruk synchronne, v inspiriu sa koncekmi prstov lavej ruky podari nahmatat zvacsenu slezinu

Palpacia v polohe choreho na pravom boku

-rovnako ako bimanualne, akurat v zmenenej polohe Palpacia na chrbte

-chory ma lavu HK mierne ohnutu v laktovom klbe a ruku zovretu v past ma polozenu pod 11. rebrom, cim zospodu tlaci na hrudnik

-vysetrujuci stoji na lavej strane choreho a ohnutymi oprstami ruk sa usiluje dostat pod lavy rebrovy obluk

-v inspiriu choreho pociti vysetrujuci naraz zvacsenej sleziny na konceky prstov

-vhodna pri velkom zvacseni sleziny

Palpacia v diagonalnej polohe

-chory lezi v polohe medzi polohou na boku a v lahu

-prava DK je len mierne ohnuta, lava, mierne ohnuta v kolennom klbe a pritiahnuta k bruchu (uvolni sa napatie brusnej steny), je polozena cez pravu

-lava HK je prelozena cez hlavu / na hrudniku (znizuje napatie brusneho svalstva)

-vysetrujuci sa postavi zozadu z lavej strany a ohnutymi prstmi oboch ruk sa usiluje dostat pod lavy rebrovy obluk

-zvacsena slezina sa v inspiriu dotkne koncekov prstov (akoby priplavala) – slezina naraza

-vhodna pri malom a stredne velkom zvacseni sleziny

Bolestiva slezina

-slezinove infarkty, zapaly, infekcne choroby

-torzia slezinovej stopky – nahle bolestive zvacsenie sleziny s priznakmi akutnej peritonitidy, soku Subakutne zvacsenie sleziny – Bangova choroba, akutna leukemia

Chronicke zvacsenie

-chronicka leukemia

-mensia bolestivost pri tlaku na nu, tvrda konzistencia

Splenomegalia

-infekcneho (bakterialna, virusova, protozoalna), cirkulacneho (staza), hematologickeho (hemolyticke anemie, polycytaemia vera, leukemia), matabolickeho a nadoroveho povodu

-mala – pri chronickej staze z dlhotrvajuceho zlyhania srdca, akutnej malarii, brusnom tyfe, bakterialnej endokarditide, akutnych a subakutnych infekciach, lupu erythematosus, polyarthritis progressiva, trombocytopenickej purpure, hepatitide, pernicioznej anemii

-stredne velka – hepatitida, pecenova cirhoza, lymfaticka leukemia, rachitida, infekcna mononukleoza, perniciozna anemia, amyloidoza, schistozomiaza, slezinovy abscess a infarkt

-velka – chronicka myeloicka leukemia, myelofibroza, Gaucherova a Niemannovej-Pickovej choroba, talasemia, chronicka malaria, vrodeny sifilis, leischmanioza, kala-azar, tromboza v. portae

-zvacsenia spojene so zapalom puzdra – hmatame trenie, auskultujeme treci selest spojeny s pohybom sleziny pri dychani

Rezistencia pod lavym rebrovym oblukom moze znamenat aj zvacsenie lavej oblicky, nador hrubeho creva, zvacsenie pankreasu, nador zlcnika

98. Fyzikalne vysetrenie obliciek a mocoveho mechura

Oblicka vazi okolo 150 g, je dlha 11 cm, siroka 5 cm a hruba 2,5 cm. Velkostou a tvarom sa podoba slezine. Oblicky su ulozene paravertebralne medzi Th10-12 a retroperitonealne. Prava oblicka je ulozena nizsie ako lava (pecen). Dolny pol pravej oblicky moze byt hmatny aj u zdraveho cloveka. Na prednu brusnu stenu sa premietaju dolne poly obliciek tak, ze dolny pol pravej oblicky je asi 2—3 cm nad umbilikalnou ciarou a dolny pol lavej oblicky je o malo vyssie.

Palpacia obliciek

-chory lezi na chrbte, nohy v kolennych a bedrovych klboch su mierne ohnute

-vysetrujuci stoji na pravej strane choreho

Bimanualny hmat (Israeliho hmat – vysetrenie obhmatom)

-ak vysetrujeme pravu oblicku, pravu ruku polozime na prave hypochondrium, lavu vsunieme do lumbalnej oblasti pod posledne rebro

-pri vysetrovani lavej oblicky je lava ruka vpredu a prava vzadu

-vysetrujuci tlaci obe ruky proti sebe

-oblicka zvacsena nadorom je obvykle hmatna, ma nepravidelny tvar, tuhu konzistenciu a je nebolestiva

-zvacsenie oblicky moze zapricinit aj hydronefroza (tlak mocu – atrofia parenchymu a zvacsenie panvicky) a cystoza

-prava zvacsena oblicka sa moze chybne interpretovat ako zvacseny zlcnik / cysta pankreasu

-zvacsena slezina ma iny palpacny nalez ako zvacsena oblicka

-obojstranne zvacsenie obliciek – polycysticka degeneracia

-oblicka nesleduje dychacie pohyby / len minimalne (slezina sleduje respiracne pohyby)

-u chudych ludi mozme hmatat oblicku najma vtedy, ak je poklesnuta a pohybliva (ren migrans)

-poklesnuta oblicka pri vydychu nevystupi hore a palpacii unikne

-dolny okraj oblicky je vzdy obly

-palpacne bolestive oblicky – bakterialny zapal, litiaza, abcses

Tapotment (uder na driekovu oblast)

-ulnarnym okrajom ruky setrne udrieme na lumbalnu oblast vpravo i vlavo od chrbtice

-bolestivy – zapalove ochorenia panvicky, kamene v panvicke / hornej casti mocovodov, paranefriticky absces, perinefritida

-priznakom je aj jednostranna hyperesteza v lumbalnej oblasti

99. Meranie krvneho tlaku

Pod arterialnym tlakom rozumieme tlak sposobeny vyvrhnutou krvou na vnutornu stenu arterii a na krv, ktora je pred nou. Zavisi od mnozstva vyvrhnutej krvi do arterialneho systemu, od elastickosti ciev, reologickych vlastnosti krvi a dalsich faktorov.

V arterialnom systeme klesa vyska krvneho tlaku od centra k periferii (vyznamnejsie sa prejavi az na urovni arteriol). Krvny tlak v arteriach kolise v zavisloti od systoly a diastoly srdca.

Pocas vyvrhnutia krvi do aorty odmeriame maximalny – systolicky tlak. V diastole, ked pulzova vlna klesa a KT je najnizsi odmeriame minimalny – diastolicky tlak. Rozdiel medzi systolickym a diastolickym tlakom sa ozancuje pulzovy tlak (zodpoveda vyske pulzovej vlny – amplitude pulzovych vykyvov).

Pukzove vlny su charakteristicke len pre arterialny tlak. Prechodom do kapilar miznu.

Normalny KT – znacny rozptyl – pri fyzickej praci a emocnom strese sa zvysuje v priebehu sekund az minut (najma systolicky), pocas dennej aktivity stupa, s vekom sa zvysuje.

Normalne hodnoty KT v pokoji su 80-90 / 120-130

1.stupen hypertenzie predstavuje KT 130-140 / 90-100

2.stupen hypertenzie predstavuje KT 140-160 / 100-110

3.stupen hypertenzie predstavuje KT nad 160 / nad 110

Hranicna hypertenzia – KT medzi normalnym a hypertenznym tlakom – 2-5 krat vyssie riziko ziskania stalej hypertenzie ako u normotenznych.

Hypertenzia

-90 % esencialna, zvysok z oblickovych, endokrinnych, neurologickych a kardiovaskularnych pricin Hypotenzia – systolicky tlak nizsi ako 100 – esencialna / pri kolapse, soku, intoxikaciach Príležitostný tlak- hodnoty tlaku, namerané bez osobitnej prípravy vyšetrovaného

Pokojový, bazálny tlak- osobitné opatreniaktorévylúčiavonkajšievplyvy,nižšíakopríležitostný

Skoropokojový tlak- menej prísne opatrenia

Doplnkový krvný tlak- rozdiel medzi pokojovými a príležitostnými hodnotami

Meranie krvneho tlaku

-meriame u sediaceho pacienta (postojacky by boli hodnoty vyssie)

-postojacky meriame u hypertonikov uzivajucich hypotenziva

-mal by sa merat na oboch ramenach (ak porovname pulz oboch koncatin, staci merat tlak len na pravej ruke)

-nevyhnutne meriame tlak na oboch rukach u chorych s alarmujucim znizenim tlaku (moze ist o lokalne cirkulacne poruchy po embolizacii / disekcii aneuryzmy aorty)

-vyšetrujúcimásedieťtak,abymoholodčítaťhodnotynastupnicivovýškesvojichočí

-KT na DK je vyssi ako na HK

-pri koarktacii aorty je KT symetricky nizsi na oboch DK (u mladych hypertonikov treba merat tlak aj na DK)

-mal by ho merat kazdy lekar (hypertenziou trpi az 20% populacie0

-tlakomertrebanajmenejrazdorokaprekalibrovať,lebočasomstrácanapresnosti

Ortutovy sfygmomanometer

-manzeta siroka 14 cm – prikladame na hole rameno – dolny okraj manzety asi 2 cm nad laktovou jamkou, gumovy vak v oblasti a. brachialis

-manzeta sa nafukne nad predpokladane hodnoty KT (o 20-30Torr viac) – zmizne pulz a. radialis

-fonendoskop sa prilozi pod okraj manzety, kde mozno hmatat pulzaciu a. brachialis

-tlak v manzete pomaly znizujeme( najviac o 2-3Torr za pulz)

-hodnota, pri ktorej prvy krat zacujeme pulz – systolicky tlak//1.korotko?

-tlak znizujeme dalej vypustanim vzduchu z balonika a pocuvame

-hodnota pri poslednom zvuku, ktory pocujeme - diastolicky tlak//5.korotko? Palpacna metoda

-tlak v manzete s znizuje postupnym vypustanim vzduchu, az vysetrujuci nahmata prvy pulzovy uder na a. radialis – odcitame hodnotu systolickeho tlaku

-neurcime nou diastolicky tlak

Meranie žilového tlaku

vperiférnychžiláchsamenípodľaobjemuatlakukrvivpravej predsieni- funkčnávýkonnosťpravéhosrdca priamou metódou- vpichnutímdostatočneširokejihlydopravejlakťovejžilybezpredchádzajúcehostlačeniaramena, ihlasaspojíshadičkoutvaruYsmanometromanádobkounaplnenousterilnýmfyziologickýmroztokom. Nulový bod manometra a napichnutá žila HK sa polohujú do výšky pravej predsiene, ihla sa vpichne do žily, do ktorej vteká fyziologický roztok z nádobky, až sa ustáli hladinka, ktorá udáva tlak v žile na milimetrovej stupnici-8kPa-9cm vodného stlpca(2-15cm)

záznam- flebogram

100. Vysetrenie hornych a dolnych koncatin

Uz pri vstupe pacienta do ordinacie si vsimame jeho chodzu, postoj a pohyby pri vyzliekani. Vsimame si predovsetkym symetrickost, velkost a tvar koncatin, ktore zvycajne zodpovedaju konstitucii choreho. Koncatiny sa zvacsuju pri akromegalii a gigantizme.

Akromegalia

-zvysena tvorba rastoveho hormonu adenohypofyzou po uzatvoreni rastovych platniciek

-rast do sirky - zvacsenie ruk, nosa (prsty su zhrubnute), brady, pier, vnutornych organov, svalova slabost, unavnost, letargia, bolesti hlavy, porucha najma v temporalnych castiach zorneho pola, moze byt arterialna hypertenzia, u zien poruchy menstruacie, u muzov strata libida a potencie

Gigantizmus

-zvysena tvorba rastoveho hormonu adenohypofyzou pred uzatvorenim rastovych platniciek

-clovek nadmernych rozmerov (proporcionalne a do dlzky)

Hypertroficka artropatia – zvacsenie ruk s palickovitym tvarom prstov

Kongenitalna arteriovenozna fistula

-zvacsenie niektorej koncatiny – hemihypertrofia (lokalny gigantizmus) Akromikria – zmensenie ruk kongenitalneho povodu

Abnormalne dlhe prsty (arachnodaktylia)

-pri Marfanovom syndrome – zaroven subluxovane sosovky, kardiovaskularne malformacie (aortalna regurgitacia, aneuryzma ascendentnej aorty, prolaps mitralnej chlopne), neobycajne dlhe rurkovite kosti, vysoke (goticke) podnebie, pectus excavatum a ine zmeny na kostiach (hyperextenzibilita)

Ehlersov-Danlosov synddrom

-hyperextenzibilita koze, klbov a kozne uzliky spolu s prolapsom mitralnej chlopne, dilataciou aorty alebo Valsalvovho sinusu

Holtov-Oramov syndrom

-radialna cast ruk je hypoplasticka (aplasticka), casto chyba palec (prip. rudimentarne vyvinuty), na srdci je defekt komoroveho alebo predsienoveho septa

Eunuchoizmus, celkovo vysoky vzrast – mozu byt dlhe stihle koncatiny

Turnerov syndrom

-deformity klbov ruk, anomalie prstov ruk a noh a ine malformacie kosti (maly vzrast, kratky krk s pterygium colli, cubitus valgus)

Kretenizmus, Downova choroba – kratke a hrube prsty, malicek radialne ohnuty

Nadpocetne prsty (polydaktylia)

-izolovane alebo vramci inych chorob

-Lawrencov-Moonov-Biedlov syndrom – polydaktylia alebo syndaktylia s juvenilnou obezitou, hemeralopiou, retinitis pigmentosa, degeneraciou retiny, hypogenitalizmom a poruchou intelektu

Akroskleroticka sklerodermia

-tazka kontraktura, fibroza koze na prstoch – obmedzeny pohyb prstov

Dupuytrenova kontraktura

-tvrde pruhy na dlani smerujuce k stvrtemu a piatemu prstu, prsty su vo flexi, nedaju sa narovnat

Tridentska ruka

-pri achondroplazii – kratke a rovnako dlhe prsty – ukazovak a stredny prst su od seba viac vzdialene

Abnormalne postavnie ruky

-setriaca poloha ruky – pri infekcii alebo traume – aby ruka, co najmenej bolela

-slabsia jedna ruka – po poskodeni plexus brachialis alebo poliomyelitide – ruka visi dozadu tak, ze dlan je otvorena smerom dozadu a prsty su poohnute

-spasticka ruka – po hemiplegii

-sydrom rameno-ruka – najcastejsie po prekonani IM – reflektoricka dystrofia HK

-porodnicka ruka – pri tetanii – zapricinena karpalnym spazmom

-Trousseauov priznak – pri tetanii - flexia metakarpofalangealneho klbu a extenzia interfalangealnych klbov – prsty su spolu pri sebe a palec je addukovany do dlane – mozeme vyvolat tlakom na rameno rukou alebo manzetou sfygmomanometra (tetania – pri hypoparatyreoze, hypokalciemii, poruche acidobazickej rovnovahy, nedostatku chloridov, alkaloze, hyperventilacii)

Carphology

-pri vysokej horucke a u moribundnych chorych – opakovane chytanie postelneho pradla alebo siat

Choreatiformne pohyby

-pri Sydenhamovej chorei – spasticke, casovo nepravidelne trhutia prstov alebo ruk

Palickovite prsty

-konvexny necht na rozsirenom poslednom falangu

-pri kongenitalnych srdcovych chorobach, chronickom hnisavom procese v hrudniku, plucnych ochoreniach (TBC, rakovina), steatorei, Crohnovej chorobe, ulceroznej kolitide, bakterialnej endokarditide alebo su idiopaticke, cor pulmonale chronicum

Hypertroficka pulmonalna osteoartropatia

-palickovite prsty, zhrubnutie radia, tibie, fibuly pri hnisavych plucnych ochoreniach alebo karcinome pluc (priznaky ustupia pri sanacii hnisaveho loziska)

Pes varus – nohy v supinacii Pes valgus – noha v pronacii

Pes equinus – noha v dorzalnej flexi

Genu vara – “iksaky” Genu valga – “do ocka”

Pes cavus, Pes equinovalgus, Pes calcaneovarus, Pes calcaneovalgus Pes planus

-poklesnutie vnutornej klenby nohy – plocha noha

-fixovana – nasledok fibroznej ankylozy, spasticka – kontrakcia fibularneho svalstva

Hallux valgus

-na palcoch DK – stocenie palca na lateralnu stranu a prominencia I. metatarzofalangealneho klbu Hallux rigidus – nasledok chronickej artritidy alebo tlaku uzkej topanky

Subkutanne uzliky – pri reumatickej horucke – velkost zavisi od aktivity procesu

Heberdenove uzliky

-niekolkomilimetrove nebolestive uzliky (vyzeraju ako vyrastky), viditelne na baze terminalnych falangov, obycajne na oboch stranach prstov

Hygardske uzly

-medzi druhym a tretim falangom, vretenoviteho tvaru, pri primarnej chronickej polyartritide, su bolestive Buchardove uzly – na baze proximalnych falangov – ostealna hyperplazia

Pri vysetreni klbov si vsimame tvar klbu, kozu nad nim a jeho pohyblivost. Tvar klbu moze byt zmeneny zdurenim (opuch v klbovej dutine, zhrubnutie pri fibroznej premene zapaleneho tkaniva) alebo deformaciou. Rovnako si vsimame aj okolite struktury klbu, ktore s nim alebo s jeho funkciou suvisia a patrame po atrofii svalstva.

Ostealna hyperplazia (tvorba osteofytov)

-klby su nepravidelne zhrubnute, obmedzene pohyblive az stuhnute

-chory ma pocit tlaku v klboch, bolestivost pri pasivnych pohyboch

Deformacia klbu

- patologicke postavenie artikularnych kosti (napr. ulnarna deviacia metakarpofalangealnych klbov pri reumatoidnej artritide, spojena so zhrubnutim medzi druhym a tretim falangom, ktory ma vretenovity tvar)

Subluxacia – jama a hlavica artikuluju spolu len ciastocne Luxacia – jama a hlavica klbu sa nedotykaju

Dna (pakostnica)

-pomerne makke hrbolceky (ulozeniny kyseliny mocovej)

-zachvaty prudkej bolesti v metatarzofalangalnom klbe velkeho palca nohy alebo v inych klboch

-v postihnutom klbe su priznaky akutneho zapalu

Gangliomy – dutiny vyplnene rosolovitou tekutinou v susedstve klbov a zliaz

Artritidy

-v priebehu kolagenoz, pri roznych horuckovych ochoreniach (TBC, Bangova choroba, salmonelozy, sepsa, gonorrhea, angina, Reiterov syndrom), sifilise, psoriaze, Sjorgenovom syndrome

-typicke zapalove priznaky, klby su opuchnute a bolestive, koza nad nimi ruzova a tepla, pohyblivost je obmedzena

-postihnuty je jeden / viac klbov

-priznaky ustupia pri liecbe zakladnej choroby

-pri reumatickej horucke – migrujuce postihnutie viacerych klbov

-chronicka progresivna polyartritida – progresia klbovych zmien (zacina sa stuhnutostou a zapalom malych klbov, postupne postihuje dalsie klby, neskor porucha funkcie klbov, deformity, kontraktury, atrofia interosealneho svalstva, uzly v blizkosti klbov, fobrozna a kostna ankyloza)

-reumatoidna – ulnarna deviacia

Obrny koncatin

-chabe / spasticke

-pri niektorych chorobach CNS, perifernych nervov, chorobach mozgovych ciev (tromboza, embolia, encefalomalacia, krvacanie), polyneuritidy roznej etiologie (DM, chronicky alkoholizmus, infekcie, nodozna periartritida, otravy arzenom, taliom), hypokaliemia, akutna intermitenta porfyria, monoklonalne gamapatie, myastenia, dermatomyozitida a hernia disku

Diabeticka noha – koza ma vzhlad cigartoveho papierika

Ulcus cruris – venozna gangrena (trvaly opuch – slabe vyzivovanie periferie)

Palmarny erytem – cirhoza

Varixy – chonicka zilova insuficienica

Periferny cievny system tvori zilovy a arterialny system koncatin. Pri fyzikalnom vysetreni ciev pouzivame inspekciu, palpaciu a auskultaciu. Osobitne vysetrujeme periferne zily a arterie.

Vysetrenie perifernych tepien

Inspekciou vysetrujeme okrem symetrickosti koncatin aj farbu a trofiku pokozky. Bleda pokozka je priznakom znizeneho pritoku tepnovej krvi nasledkom okluzie – nahla / postupna. Akutnym uzaverom byva najsatejsie embolus. Koza nad nedokrvenou castou je mramorovo studena a bleda, chory pocituje silne bolesti. Pri postupnom uzavere tepien je priebeh podobny, ale menej dramaticky. Pokozka pri arteriosklerotickej obliteracii moze mat aj cervenofialovy kolorit – prsty, priehlavok, koza je studena. Rozdiel koznej teploty zistujeme pohmatom / koznymi teplomermi. Pri arterialnych okluzivnych chorobach sa koza okrem farebnych zmien postupne stencuje, vypadava ochlpenie, kozny turgor sa znizuje, zjavia sa ostrovceky pigmentacie. Nechty hrubnu, viac sa lamu, medzi prstami a okolo nich vznikaju chronicke tazko sa hojace zapalove procesy. Pridruzena plesen zhorsuje celkovu trofiku. Vznikaju kozne nekrozy – modrocervene skvrny s centralnym rozpadom na prstoch a okolo clenkov – process konci gangrenous.

Gangrena

-sucha – ischemizovana cast je demarkovana a posobi dojmom mumifikacie

-vlhka – zvyseny rozpad tkaniva nie je ostro oddelneny od zdraveho tkaniva

-casto sekundarna infekcia a samovolna amputacia prstov

Reynaudova choroba

-posobenie chladu, nervove zatazenie – nahle symetricke zblednutie prstov – digiti mortui, hlavne na rukach

-po odzneni zachvatu koza nadobudne cyanoticke zafarbenie a az po niekolkych hodinach opat scervenie

-sympatikom podmieneny spazmus arterii na prstoch

-zachvaty su spociatku menej caste, postupne su castejsie, koza na prstoch hrubne, nadobuda modrosive sfarbenie, troficke zmeny vyustuju az do drobnych, silne bolestivych nekroz na koncekoch prstov

Reynaudov syndrom

-podobny R. chorobe, asymetricky, castejsi

-najma u ludi pracujucich s pneumatickymi vrtackami, pri kolagenoznych ochoreniach, primarnych / sekundarnych kryoglobulinemiach, anomaliach kostry a svalstva hornej casti hrudnika

Thrombangitis obliterans – morbus Burger

-ochorenie perifernych tepien mladych muzov (do 30), silnych fajciarov

-zapalovo-imunologicky podklad, moze postihnut viac cievnych riecist

-pomerne rychly priebeh, troficke zmeny na postihnutej koncatine vyustuju az do gangreny (ganfrena juvenilnych)

Palpacia perifernych tepien

-a. ulnaris – obhmatom palpujeme na ulnarnej strane dolnej tretiny volarnej casti predlaktia (ruka vysetrovaneho v lahkej supinacii)

-a. brachialis – na dolnej tretine ramena skor medialne

-a axillaris – oboma rukami chytime ramenny klb – palce lezia na vonkajsej strane klbu, konceky prstov tlacia do axily

-a. abdominalis – len u astenickych mladych vlavo od umbilika

-a. femoralis – vysetrovany stoji vedla vysetrovanej koncatiny leziaceho choreho – konce 2.-5. psrta polozi kusok medialne od stredu triesloveho vazu a slabo tlaci proti eminentia iliopectinalis

-a. poplitea – vysetrujuci chyti spredu poohnute koleno – palce lezia na patele, konce prstov tlacia do zakolennej jamy

-a. dorsalis pedis – vysetrujuci stoji pri nohach leziaceho choreho – lavou rukou plosne obijme pravy priehlavok (opacne pravou rukou) – zisti kazdu pulzaciu – koncami prstov nasledne presnejsie lokalizuje (najcastejsie pulz nahmatame medzi1. a 2. metatarzom)

-a. tibialis posterior – vysetrujuci stoji na strane palpovanej nohy – arteriu hmata 2.-4. prstom (pravou rukou lavu nohu a naopak) o jednu sirku prsta pod vnutornym clenkom / za nim

Funkcne polohove testy

-poskytuju informacie o stave kompenzacie okluzivneho ochorenia

Ratschowov polohovy test

-vysetrovany lezi na chrbte a zdvihne DK tak, aby boli sikmo na podlozku (60st)

-v tejto polohe chory vykonava pocas 2 minut (najviac 5 minut) kyvave pohyby – extenziu a flexiu v priehlavkovom klbe (20/min)

-pri arterialnych okluziach pozorujeme vyrazne zblednutie koze na palcoch a malicku, chodidle, priehlavku – chory citi bolest

-v pokrocilom stadiu noha bledne hned po zdvihnuti

-pri neporusenych tepnach – arterialny tlak prekonava tlak hydrostaticky, subpapilarne venozne plexy sa vyprazdnia len ciastocne – priehlavok zbledne malo; po spusteni sa normalne sfarbia do 2-8 s

-pri kompenzovanych uzaveroch – zblednutie do 2 minut, nemusia byt klaudikacne tazkosti

-pri zle kompenzovanych uzaveroch – priehlavok bledne hned po zdvihnuti koncatin a boli to

-pri zuzenom lumene tepien vznika reaktivna hyperemia pomalsie – do 30 s , do 60 s , do 120 s a viac – nasleduje neskore zosilnenie cervenofialoveho tonu pokozky

Kompresivny test pri hypertrofii m. scalenus anterior / perzistujucom krcnom rebre

-vysetrovany addukuje ramena k stene hrudnika, hlavu zakloni dozadu, zadrzi dych v hlbokom inspiriu a otaca hlavu na vysetrovanu stranu

-pozitivny test – vyrazne oslabenie az vymiznutie pulzu na a. radialis, prip. pocit parestezy v koncatine

Allenov kompresivny test

-vysetrujuci silne stlaci a. radialis a vysetrovany rytmicky otvara a zatvara past asi 10 raz

-pri priechodnej a. ulnaris a ramus palmaris – mapovite vyblednutie dlane prstov; po skonceni cvicenia a stalom stlaceni a. radialis – do 5 s reaktivna hyperemia

-pri okluzii a. ulnaris (r. palmaris) – prsty a dlan pri cvikoch uplne zblednu; po skonceni cvicenia je reaktivna hyperemia spomalena / chyba, dlane a prsty scerveneju len po uvolneni a. radialis

-rovnako vysetrujeme aj a. ulnaris a pozorujeme zasobovanie a. radialis

Vysetrenie perifernych zil

Zily DK vysetrujeme pohladom, pohmatom, pomocou funkcnych skusok a specialnych vysetreni u stojaceho pacienta. Pohladom si vsimame predovsetkym symetrickost. U zdraveho mladeho cloveka nie je viditelna povrchova zilova kresba. Ak ju vidime – zilova nedostatocnost.

Zilova nedostatocnost

-primarna – vrodena menejcennost spojivoveho a podporneho tkaniva ziloveho systemu

-sekundarna – sposobena hlbkovou flebotrombozou (uraz, porod, operacia, imobilizacia tazko choreho, paraneoplasticka flebotromboza; trombus sposobi zapal zilovej steny – neadheruje pevne – riziko embolie )

Varixy

-vakovite, uzlovite rozsirenie zilovej steny s hrubou prestavbou

-casto v. saphena magna, v. saphena parva – vystupuju nad niveau na DK

-phlebectasia – difuzne rozsirenie zily a jej predlzenie sposobi typicke vinutie az konvoluty (tazko sa odlisuje od varixov, casto su spolu)

-v zaciatocnom stadiu su na pohmat makke, na tlak nebolestive

-s pridruzenym zapalom – varicophlebitis – varix je na pohmat velmi citlivy

-opakovane zapaly s pridruzenou trombotizaciou – postupna tvorb tuhych pruhov / uzlikov – v nich sa moze ukladat vapno – flebolity rozlicnej velkosti

Phlebitis migrans – priznakom thrombangitis obliterans

Phlebitis simplex

-akutny zapal povrchovej zily – zasiahnuta je intima, media, prip. adventicia

Trombophlebitis

- akutne zapalena povrchova zila uz aj s druhotne vzniknutym trombom (pevne adheruje na stenu)

Koza nad zapalenou zilou je cervena a slabo opuchnuta. Po ustupe flebitidy pretrva zvysena pigmentacia.

Phlebotromboza

-po jej prekonani, ak sa venozny system dostatocne nezrekanalizuje a vznikne ciastocne / uplne znicenie chlopni, navrat venoznej krvi sa uskutocnuje cez povrchove zily

-nahle vzniknuta flebotromboza hlbokeho ziloveho systemu – napr. tromboza v. ileofemoralis – phlegmasia coerulea dolens – vyrazny jednostranny opuch celej DK so sprievodnou cyanozou

-navrat zvyseneho mnozstva zilovej krvi cez povrchovy zilovy system – vznik druhotnych phlebectasii a varixov az chronickej zilovej nedostatocnosti – koza sa postupne napina, vyhladzuje, straca sa ochlpenie, casom koza hrubne (podoba sa pomarancovej kore), v dolnej tretine predkolenia sa zjavi najprv mapovita, neskor difuzna pigmentacia, nakoniec moze vzniknut az ulcus cruris

-povrchovych zil na ramene / predlakti – zriedkave – po i.v. injekciach hypertonickych roztokov / kontrastnych latok

-v. axillaries et v. subclaviae – traumaticky povod – u sportovcov po nadmernej namahe ramena v abdukcii – cela koncatina (najma predlaktie, ruka) je opuchnuta, bleda, az cyanoticka, povrchove zily su dilatovane, rameno bolestive

Funkcne skusky na zdatnost chlopnoveho systemu povrchovych zil

Trendelenburgov test

-v lahu s vysoko zdvihnutou DK sa varixy velkej, prip. aj malej v. saphena vyprazdnia

-prstom alebo elastickym ovinadlom zatlacime v. saphena magna pri jej usti do v. femoralis pod trieslom

-vysetrovany sa postavi a do 30(15) s pozorujeme reakciu varixov

-rychle a masivne plnenie varikozne rozsirenej v. saphena pri postaveni sa pacienta a sucasnom rychlom odstraneni ovinadla – vseobecna chlopnova nedostatocnost veny – pozitivna T. skuska

-zily sa plnia do 10-30(15) s pomaly – zachovana funkcna schopnost celeho chlopnoveho systemu – negativna T. skuska

-rychle plnenie varikozne rozsirenej v. saphena magna v stoji s ponechanym ovinadlom – chlopnova nedostatocnost vv. perforantes

-v. saphena sa neplni / len velmi pomaly v stoji s ponechanym ovinadlom – vv. perforantes su intaktne

Funkcne skusky na priechodnost hlbkoveho ziloveho systemu

Homansov priznak

-vysetrovany v horizontalnej polohe

-DK v bedrovom a kolennom klbe mierne ohneme, stupaj tlacime do dorzalnej flexie

-bolest v lytku – podozrenie na hlbkovu trombozu zil predkolenia (bolest je vyvolana tlakom kontrahujuceho sa m. triseps surae na zapalenu zilu)

Plantarny priznak

-palcom ruky zatlacime vysetrovanemu na planta pedis

-bolest – tromboza hlbkovych zil stupaje nohy

Lowenbergov priznak

-manzetu tonometra ovinieme okolo predkolenia a pomaly ju nafukujeme

-zdravy clovek – neprijemne pocity pri tlaku 20, 0 kPa

-flebotromboza hlbkovych zil – neprijemnu pocit az bolest pri tlaku nizsom ako 13,3 kPa Perthesov test

-overnie priechodnosti hlbkovych koncatinovych zil a chlopnovej funkcie vv. perforantes

-elasticke ovinadlo nalozime na stehno nad kolenom – stiahneme tak, aby sa prerusila priechodnost povrchoveho venozneho systemu, nie vsak odvodnych hlbkovych zil

-vysetrovaneho vyzveme, aby urobil niekolko rychlych krokov s castym podrepom

-naplnene varixy sa po tychto cvikoch nemenia / zretelnejsie vystupia – nedostatocnost hlbkoveho ziloveho systemu (zlyhava svalova pumpa) – krv sa patologicky tlaci cez insuficientne vv. communicantes z hlbkoveho odvodneho do povrchoveho systemu

-vyprazdnenie varixov – priechodnost zil a neporuseny chlopnovy aparat vv. communicantes

Vysetrenie lymfatickych ciev

Lymfaticke cievy a uzliny nie su za fyziologickych okolnosti viditelne. Ochorenia lymfatickych ciev mozu byt vrodene / ziskane.

Vrodene

-hypoplazia az aplazia lymfatickych ciev prevazne na DK – unilateralna / bilateralna

-symptomy hned po narodeni / neskor v puberte (pomaly vznikajuci nebolestivy opuch)

-koncatina sa stava objemnejsou, koza bledne, je tuhsej konzistencie, sklerotizuje, mozu vzniknut bradavkovite utvary (v pokrocilom stadiu sa rozpadavaju a mokvaju)

Ziskane

-castejsie

-lymphangitis acuta – jemne, scervenene, mierne vinute podkozne pruhy, nevystupujuce nad uroven koze, citlive na tlak, vychadzajuce z chorobneho loziska (abscess, erysipelas); vstupna brana infekcie je niekedy nepostrehnutelna; regionalne lymfaticke uzliny su zvacsene, citlive na tlak, koza nad nimi je scervenena; pri recidivach – blokada odtoku z lymfatickych uzlin, edem

-ochorenia regionalnych uzlin – TBC, morbus Hodgkin, metastazy neoplastickych procesov, filaria Bancrofti – odtok lymfy je stazeny az znemozneny – rozsiahly lymfaticky edem – elephantiasis – koncatina je hruba, objemna

-chirurgicke odstranenie, oziarenie uzlin – zablokuje sa odtok lumfy - edem

-posttromboticky syndrom – tiez edem

101. Fyzikalny nalez pri bronchiektaziach

Rozsirene a deformovane bronchy a bronchioly su vhodnym miestom na vznik infekcie, ktora sposobuje zapal sliznice s bohatou hlienovo-hnisovou sekreciou. Zapal steny bronchov casto prechadza na peribronchialne tkanivo a moze vzniknut bronchopneumonia. Po opakovanych bronchitidach rozsirene priedusky stracaju schopnost odstranovat sekret, ktory sa potom hromadi. Ako nasledok casteho kasla vznika plucny emfyzem.

Inspekcia- cyanozu, palickovite prsty a sudkovity hrudnik. Poklep-vacsinou hypersonorny s pritlmenim na dolnych castiach pluc.

Auskultácia- vezikularne a oslabene dýchanie, s predlzenym expiriom. Piskoty, vrzgoty a rachoty su pocutelne najma nad bazami pluc. Vlhke fenomeny pocujeme stale na jednom mieste.

Na RTG sa prejavuju rozmnozenou bronchovaskularnou kresbou a latkovitou kresbou plucneho parenchyma (zretelnejsie pri peribronchialnej zpalovej reakcii).

- pri vzniku emfyzému- klavikulyasupraklavikulárnejamyprominujú,úderhrotusrdcaniejehmatný,ozvysuveľmi tupé,O2môžebyťakcentovaná,vepigastrickejjamehmatámepulzáciuhypertrofovanejPK

102. Fyzikalny nalez pri pneumotoraxe

Pneumotorax

-patri do syndromu zvysenej vzdusnosti hrudnika

-vzduch sa nachadza medzi visceralnou a parietalnou pleurou, kde sa moze dostat nasledkom ich preforacie

-moze byt traumatickeho povodu, iatrogenny, spontanny alebo vznika pri chorobach plucneho tkaniva (plucny emfyzem, TBC, plucne fibrozy, zapalove ochorenia pluc)

Inspekcia- chory pociti nahle bolesti pri dychani a dychavicu

-dychacie pohyby na postihnutej strane su mensie

Perkusia- poklep nad pneumotoraxom je hypersonorny

-dychanie a phremitus pectoralis su oslabene

-na RTG sa prejavi ako tmavy homogenny tien

-Auskultacia- pri lavostrannom hlucny treci selest (synchrony so srdcovou cinnostou – Hammanov priznak)

Vacsie / kompletne pneumotoraxy

-sposobuju uplny kolaps pluc na postihnutej strane hrudnika

-Inspekcia- chory ma dychavicu a dychacie pohyby na postihnutej strane su minimalne

-pri perkusii zistime hypersonorny az bubienkovy poklep

-phremitus pectoralis uplne chyba

-na zdravej strane su pluca rozsirene (volumen pulmonum acutum) a dychacie pohyby zosilene

Ventilovy (pretlakovy) pneumotorax

-velmi zavazny stav

-pri kazdom nadychnuti sa do pleuralnej dutiny dostava dalsie mnozstvo vzduchu

-interkostalne priestory sa rozpinaju, mediastinum a skolabovane pluca sa pretlacaju na druhu stranu hrudnika

-Perkusia- na chorej strane je vysoky tympanicky poklep, znizeny stav branice,

-Auskultacia- dychaci selest chyba / je amforicky-kovový

-Inspekcia- prevlada dyspnoe, cyanoza, priznaky soku

-choreho moze zachranit len desuflacia pleuralnej dutiny

Hydropneumotorax

-v pleuralnej dutine je okrem vzduchu aj serozna, hnisova, krvava tekutina / cista krv (haemopneumotorax)

-vypotok ma hornu hranicu vodorovnu a nad nou je vzduch

-pri fyzikalnom vysetreni v hornej casti zistime priznaky pneumotoraxu, kym v dolnych castiach priznaky pleuritickeho syndromu

103. Fyzikalny nalez pri edeme pluc (+ dalsie znamky kardialnej dekompenzacie)

Plucny edem moze byt akutny alebo chronicky. Vyskytuje sa pri roznych ochoreniach srdca – lave srdce je oslabene natolko, ze nevladze precerpat krv z maleho obehu do velkeho.

Z hladiska prognostickeho a diagnostickeho ho delime na alveolarny a intersticialny. Akutne vzniknuty alveolarny edem postihuje centralne a horne plucne polia (zriedkavejsie unilateralne polia). Obojstranny edem ma na RTG podobu kridel netopiera a v bazalnych castiach pluc su charakteristicke splyvajuce oblacikovite tiene. Pri intersticialnej forme plucneho edemu vidime na RTG Kerleyho interseptalne linie typu A a B a rozsirene tiene interlobia. Pri srdcovej dekompenzacii liekmi ustupi najprv intraalveolarny edem, az neskor intersticialny.

Akutny plucny edem

-klinicky tazky celkovy stav, vyskytujuci sa najma pri akutnom IM, myokarditide, hypertenzii vo velkom obehu

-moze vzniknut aj po pleuralnej punkcii – evakuovalo sa velke mnozstvo tekutiny

-prava komora dodava viac krvi do pluc, ako vladze LK prijat a vyvrhnut do velkeho obehu – vzduch z alveol sa straca, plucne tkanivo sa zhustuje

-rychlost pribudania mnozstva krvi v plucach podmienuje celkovy klinicky obraz :

-Inspekcia- chory je nepokojny, pocituje uzkost, zaujima ortopnoicku polohu

-u choreho je zjavna cyanoza, tachypnoe, chladna a spotena koza

-Perkusia- poklep nad plucami je pritlmeny,

-Auskultacia- dychanie vezikularne, inspirium kratke, expirium predlzene

-nad plucami su spociatku pocutelne rachoty len nad bazou – mozu mat charakter krepitacie (hlucne, chrcive dychacie fenomeny) – s postupnym zlyhavanim srdca nadobudaju charakter stredne velkych az velkych bublin, postupuju stale vyssie, az su pocutelne nad celymi plucami

-sprievodnym znakom je kasel a vykasliavanie ruzoveho speneneho sputa

Chronicky plucny edem

-menej dramaticky

-Perkusia- nad bazami je skrateny poklep

-Auskultacia- dychanie je zvycajne vezikularne s prizvucnymi rachotmi

Dalsie znamky kardialnej dekompenzacie

-opuchy koncatin, spleno a hepatomegalia, hepatojugularny reflex, dyspepticke tazkosti, unavitelnsot, slabost

104. Fyzikalny nalez pri bronchitide

Pri infekcii bronchov vznika hyperemia bronchialnej sliznice, edem a produkcia hlienovo-hnisaveho / hnisaveho sekretu. Sprievodny kasel zapricinuje rozpnutie plucneho tkaniva. Dychanie je vezikularne, hlasnejsie, sprevadzane piskotmi a vrzgotmi, pri vlhkom exsudate rachotmi. Poklep nad plucami je v dosledku pridruzeneho emfyzemu plny jasny az skoro zvucny. ??????????????//nie nahodou hypersonorny?

Akutna bronchitida

-vascia obstrukcia dychacich ciest – vyraznejsie priznaky

-frekvencia dychov sa zvysuje-tachypnoe?

-medzirebrove priestory sa v inspiriu retrahuju (dychanie za prispenia pomocneho dychacieho svlastva)

-phremitus pectoralis je znizeny, moze vzniknut rachotovy phremitus

-poklep je hypersonorny,

-Auskultacne- dychaci selest odlabeny a prekryty vedlajsimi dychacimi selestmi

Chronicka bronchitida

-v anamneze choreho – dlhotrvajuci a opakujuci sa kasel – exacerbuje najma na jar a jesen (niekedy celu zimu)

-zapricineny zvysenou mukoznou sekreciou v bronchialnom systeme a rekurentnou infekciou bronchov (rekurentna

– vyskytuje sa vacsinu dni aspon 3 mesiace v roku, najmenej pocas 2 rokov)

-vyrazne dychacie tazkosti, sudkovity hrudnik v dosledku plucneho emfyzemu

-interkostalne priestory sa v inspiriu retrahuju,

-phremitus pectoralis je znizeny

-poklep je hypersonorny,

-auskultacia- dychaci selest vyrazne oslabeny s predlzenym expiriom

-vedlajsie dychacie selesty – najma pri exacerbacii bronchitidy

-branica je nizsie, vykonava mensie dychacie pohyby

105. Fyzikalny nalez pri bronchopneumonii

Postihnutie plucneho parenchymu sa vseobecne prejavuje zhustenim plucneho tkaniva. Sem patria najma zapalove ochorenia – bronchopneumonia, pneumonia, TBC pluc, atelektaza, infarkt pluc, plucny edem. Pre vsetky tieto stavy je charakteristicky pritlmeny az tlmeny poklep, trubicove dychanie a vedlajsie dychacie selesty, Bronchofonia a phremitus pectoralis su zosilnene.

Bronchopneumonia

-ochorenie bakterialnej / virusovej etiologie vznikajuce velmi casto pri dlhotrvajucich, kachektizujucich / infekcnych chorobach

-zapalovy proces postihuje terminalne bronchy a okolite plucne tkanivo – tvorba lozisk so zhustenym plucnym tkanivom roznej velkosti (loziska mozu splyvat – konfluujuca bronchopneumonia)

-Inspekcia- zrychlene dychanie, kasel,

-Perkusia- pritlmeny poklep na rozne velkom useku,

-Auskultacia- bronchialne / bronchovezikularne dychanie, rachoty a krepitacie

-phremitus pectoralis je v mieste bronchopneumonickeho loziska zosilneny

-ak sa bronchopneumonicke lozisko nachadza pod pleurou – hmatame a pocujeme pleuralny treci selest

106. Fyzikalny nalez pri TBC pluc

Pre TBC pluc je charaktersiticka exsudacia, ropad a fibroza plucneho tkaniva. V zavislosti od stadia ochorenia sa prejavuje roznym fyzikalnym nalezom na plucach. Naviac na jednom mieste moze byt proces skonsolidovany, kym inde sa len zacina, prip. je v stadiu rozpadu tkaniva. Najcastejsie byvaju postihnute horne oblasti pluc. Male TBC loziska sa fyzikalnym vysetrenim rozpoznavaju tazko. Vacsie loziska ulozene subpleuralne / v malej vzdialensoti od pleury su pristupne fyzikalnej diagnostike. Exsudativne procesy sa prejavuju podobnymi priznakmi ako pri bronchopneumonii, preto mozu vzniknut diagnosticke omyly. Fibroza pluc znizuje vzdusnost plucneho tkaniva, dychanie straca vezikularny character a nadobuda charakter bronchovezikularny. Fibroza sposobuje retrakciu pluc, mediastina a trachey. Dutiny v plucach sa mozu fyzikalne odhalit vtedy, ked su dostatocne velke a povrchovo ulozene. Okolie dutin moze byt obklopene zhustenym plucnym tkanivom.

Perkusia- Nad dutinou vyplnenou tekutinou, byva poklepove stemnenie. Ak je dutina vzdusna, poklep nad nou je zvucny az bubienkovy. (Vysetrenie hrotov urcenim Kronigovych-syllabovych pasov)

Auskultacia- Dychanie nad dutinami komunikujucimi s bronchom je amforicke az kovove. Obrovske dutiny bez lemu zhusteneho plucneho tkaniva mozu sposobovat auskultacne ticho. Fibroza pluc znizuje vzdusnost plucneho tkaniva, dychanie straca vezikularny character a nadobuda charakter bronchovezikularny

Inspekcia- V jej zaciatocnych stadiach sa moze vyskytnut suchy kasel. Niekedy chory vykasliava krvave sputum - hemoptoe.

107. Fyzikalny nalez pri nadore pluc a atelektaze

Bronchogenny karcinom

Bronchogenny karcinom sa prejavuje velmi pestrym klinickym obrazom, ale oneskorene – diagnostika sa nemoze zakladat na fyzikalnom vysetreni.

Karcinom sposobuje lokalnu obstrukciu bronchu, inokedy rozsiahle zhustenie plucneho tkaniva / moze prerastat smerom k pleure (vyvolat pleuriticky syndrom). Pri zuzeni bronchu moze vzniknut atelektaza, po nej pneumonia a plucny absces. Zriedka prerasta smerom k mediastinu a sposobuje mediastinalny syndrom. Casto metastazuje do mozgu a kosti, kde vyvolava lokalne priznaky – ako prve upozornia na moznost primarneho loziska v plucach. Karcinom postihujuci hrotove casti pluc (Pancoustov tumor) poskodzuje krcny sympatikus a zapricinuje vznik Hornerovho syndromu. Sucasne byva postihnuty aj plexus brachialis – velke bolesti v ramnnej oblasti. Casto su lokalne prejavy karcinomu bronchu minimalne a iba dlhotrvajuci kasel, opakovane pneumonie, hemoptisis, hemoptoe a metastazy nan upozornia. Vyskytuje sa najma u ludi vystavenych chronickemu drazdeniu bronchialnej sliznice – fajciari.

Atelektaza

-bezvzdusnost bronchiol a alveol – postupne moze zapricinit uplnu bezvzdusnost plucneho tkaniva

-obstrukcna / kompresivna / funkcna

-osobity druh - atelektaza pri otvorenom pneumotoraxe

-pooperacna – hlienove zatky, zmenene napatie plucneho tkaniva vplyvom narkozy, nervova porucha reflexnej povahy

-funkcna – vznika v dolnych castiach pluc pri dlhotrvajucom lezani (bazalne casti pluc sa malo ventiluju – po niekolkych hlbokych vdychoch sa normalne naplnia vzduchom)

-obstrukcna – najcastejsia – male atelektaticke okrsky (vznikaju obturaciou bronchov pri bronchitide a bronchialnej astme) bez vyraznejsich fyzikalnych priznakov; obturacia stredne velkych bronchov – masivnejsi kolaps pluc – interkostalne priestory sa vytlacia navonok, branica vystupi, srdce a mediastinum sa ciastocne presunu na postihnutu stranu

-vacsia – Inspekcia- dychavica, schvatenost, casto vyrazna cyanoza

-pri perkusii nad atelektatickym loziskom je poklep skrateny, nad ostatnymi castami pluc moze byt hypersonorny (kompenzacny plucny emfyzem okolitych plucnych oblasti)

-pri auskultacii je oslabny dychaci selest, phremitus pectoralis a bronchofonia

-po uvolneni bronchu sa zjavi bronchialne dychanie

-na zaciatku a pri hojeni atelektazy mozu byt pocutelne nad atelektatickym loziskom aj rachoty

-atelektaticke lozisko je nezapalove, bez Le

108. Fyzikalny nalez pri exsudativnej pleuritide

Pri pleuritickom syndrome sa v pohrudnicovej dutine nahromadi tekutina.

Fluidothorax

-transsudat – nezapalovy - pri dekompenzacii velkeho obehu, staze v plucach

-exsudat – zapalovy – zvyseny obsah bielkovin – po kvapnuti NaCl vzniknu vlocky (Rivaltova skuska)//nebola to k. Octova?1% 1ml?

Perkusia- Charakteristickym fyzikalnym nalezom je skrateny az uplne temny poklep, Auskultacia- oslabene az vymiznute dychanie, phremitus pectoralis a bronchofonia. Najcastejsou pricinou vypotku byva (specificky) TBC proces, menej casto reumaticka horucka, kolagenozy, nadorove procesy pluc a pleury, zapalove ochorenia pluc prechadzajuce na pleuru a plucny infarkt. Vypotok moze byt ciry, skaleny, hemoragicky (haemothorax) alebo hnisovy (pyothorax, empyema thoracis). Nezapalovy vypotok vzniknuty v pleuralnej dutine pri zlyhani laveho srdca nazyvame hydrothorax. Male mnozstva pleuralneho vypotku (do 300 ml) sa daju rozpoznat len na RTG. Velke mnozstva (nad 500 ml) su lahko poznatelne aj fyzikalnym vysetrenim. Pri hydropneumothoraxe je v pleuralnej dutine okrem vypotku aj vzduch. Ak je mnozstvo tekutiny v pleuralnej dutine vacsie ako 900 ml, vznika kompresivna atelektaza dolnej casti pluc (fyzikalne priznaky kompresivnej atelektazy su skryte v celkovom obraze pleuralneho vypotku).

Perkusia- Nad pleuralnym vypotkom je poklepove stemnenie – intenzita zavisi od mnozstva vypotku - male nastenne vypotky sposobuju nepatrne poklepove skratenie, velke vypotky zasa uplne temny poklep. Vyrazne temny poklep byva nad empyemom. Horna hranica exsudatu ma tvar paraboly smerujucej konvexitou hore. Vrchol konvexity byva na axilarnej / skapularnej ciare a klesa vpredu k hrudnej kosti a vzadu k chrbtici (Ellisova-Damoiseauova ciara). Medzi chrbticouašikmozvažujúcoučiarouexsudátumožnovyklepaťoblasťrelatívnehostemnenia- Garlandov trojuholník, vpredu medzi sternom a šikmou hranicou výpotku pás pritlmeného zvuku- Autruicov trojuholník. Nad vypotkom najdeme pas pritlmeneho poklepu s bubienkovym nadychom – Skodov poklepovy ton. Nad tymto pasom je uz poklep plny. Mnozstvo vypotku moze byt velmi velke a moze sposobit pretlacenie mediastina na druhu stranu so stlacenim velkych ciev – prerusi cez ne prietok krvi.

Hydrothorax

-tekutina nezapaloveho povodu v jednej / oboch pleuralnych dutinach bez plucneho ochorenia

-tekutina ma nizku mernu hmotnost (minimalne mnozstvo bielkovin a formovanych elementov krvi)

-pri zlyhani srdca, oblickovych ochoreniach, roznych stavoch spojenych s poruchou cirkulacie / porusenym stavom telovych tekutin

-pri cirkulacnom zlyhani skor pravostranny hydrothorax

109. Predtransfuzne vysetrenie

Povinnosti pri transfuzii:

1. vysetrenie krvnej skupiny (aglutinogeny, aglutininy) a Rh faktora u pacinta i darcu

2.krizova skuska

3.makroskopicka kontrola vzhladu krvnej konzervy a dokumentacie

4.kontrola stavu pacienta (teplota. Pulz, KT, moc)

5.kontrola a biologicka skuska

6.sledovanie pacienta pocas transfuzie a po nej

7.zaznam v chorobopise, vyplnenie navesky

8.uskladnenie konzervy so zvyskom krvi v chladnicke

Hemoterapia

- pouzitie krvi alaebo jej zloziek na liecebne ucely

- hlavne rizika – aloimunizacia prijemcu Ag krvnych elementov a bielkovin s moznostou vzniku horuckovych, alergickych a hemolytickych reakcii (aloprotilatky pri opakovanej hemoterapii); prenos infekcnych ochoreni (virusovych, bakterialnych, protozoalnych); ovplyvnenie IS prijemcu (reakcia stepu proti prijemcovi, imunosupresia – vplyv transfundovanych Ly)

- najbezpecnejsou formou je autologna transfuzia (pri planovanych operaciach)

- zakladne transfuzne pripravky – cela krv, Ery koncentrat (a jeho modifikacie), cerstva zmrazena plazma, Tr koncentrat

- pred podanim transfuzie sa vykonavaju skusky – laboratorne skusky zlucitelnosti medzi prijemcom a transfuznym pripravkom a skusky pri posteli choreho na klinickom pracovisku

Laboratorne predtransfuzne vysetrenia

Vysetrenie krvnej skupiny AB0

- skupinovy system AB0 – antigeny A (A1, A2), B a H

- krvne skupiny AB0 su urcovane pritomnostou Ag a prirodzenych protilatok proti nim anti-A a anti-B

- nezname Ag su urcovane pomocou znamych protilatok (diagnosticke sera anti-A, anti-B, anti-AB) a nezname Ab prostrednictvom Ery so znamymi antigenmi (Ery A1, A2, B)

- zo vzorky vysetrovanej krvi sa po jej zrazeni pipetou odsaje serum a v jeho zvysku v skumavke sa opatrne rozmiesa krvne koagulum

- zo suspenzie uvolnenych Ery sa po pridani nadbytku fyziologickeho roztoku a centrifugacii ziska sediment (prepranych Ery), ktory sa pouziva na pripravu suspenzie krviniek na vysetrenie

- oddelene serum sa inaktivuje vo vodnom kupeli

- vysetrenie Ag a Ab sa vykonava v skumavkach s 2% suspenziou Ery a sklickovou metodou s 10% suspenziou krviniek na specialnych aglutinacnych dostickach / podloznom sklicku

- na podloznom sklicku sa ku kvapke suspenzie Ery prida kvapka sera a po ich prmiesani a 5-10 minutovej inkubacii pri izbovej teplote (18-25 ºC) sa hodnoti vysledok vysetrenia makroskopicky (mikroskopicky)

- pri skumavkovej metode hodnotenie predchadza kratka centrifugacia (pri 120 g/l min), reakcia Ag so specifickou Ab sa prejavi aglutinaciou krviniek (zhluky krviniek roznej velkosti – nerozpadaju sa po zamiesani ani po pridani fyziologickeho roztoku)

- pri zisteni skupiny A, prip. AB sa urcia aj jej podskupiny (Ery s protilatkami anti-A1 a anti-H skumavkovou metodou) - v rizikovych pripadoch podavame len Ery masu alebo len plazmu, ktora nemusi byt uplne zhodna s prijemcom (Ery skupiny O su vseobecnym darcom a plazma skupiny AB takisto), inak je rovnoskupinova transfuzia nevyhnutnostou Vysetrenie antigenu Rh (D)

- skupinovy system Rh je polyalelicky komplex – najvyznamnejsie Ag – C, c, E, e, D (oznacenie d znamena chybanie D) - protilatky tohto systemu su imunitne Ab typu IgG, vznikajuce po transfuziach / pri gravidite

- Ag D je najimunogennejsi – vysetrujeme jeho pritomnost - Rh + - znamena pritomnost alely D (u nas 85 % populacie) - vysetrenie Ag D sa vykonamva v skumavke a na sklicku

- pri skumavkovej metode sa pouziva 2-5 % naplav vysetrovanych Ery, ku ktoremu pridame diagnosticke serum anti- D; po premiesani a hodinovej inkubacii pri 37ºC sa vysledok odcita makroskopicky aj mikroskopicky

- pri vysetrovani na sklicku sa pouziva 10 % suspenzia vysetrovanych Ery v bielkovinovom prostredi, ku ktorej sa pridava inkompletne diagnosticke serum anti-D; po 10 min inkubacii pri 37ºC vyhodnotime makroskopicky (u RhD – darcov sa vykonava aj opakovane vysetrenie Ag RhD pomocou inkompletneho diagnostickeho sera a nepriameho antiglobulinoveho testu)

Automatizovane mikrotitracne platne

- 3 % suspenzia Ery v roztoku s nizkou ionovou silou a pridanym enzymom

Skrinig nepravidelnych protilatok

-u darcov krvi pri kazdom odbere, u prijemcov pred zacatim transfuznej liecby, u gravidnych zien

-pouzivaju sa typove krvinky – na povrchu maju optimalne kombinacie klinicky vyznamnych Ag

-zakladnym postupom je nepriamy antiglobulinovy test

-dostatocne na skrining Ab u darcov krvi – deteguje vacsinu tepelnych Ab

-u prijemcov sa odporuca este aglutinacny test v solnom prostredi (37ºC) a enzymovy test Krizova skuska

-velka a mala – zistuje sa pritomnost nepravidelnych prirodzenych / ziskanych Ab proti Ag Ery transfuzneho pripravku a krvou prijemcu navzajom

-velka – kompatibilita medzi Ery pripravku a serom prijemcu – robi sa vzdy (pripadne Ab u prijemncu su vzdy v nadbytku k podavanym Ery)

-mala – kompatibilita plazmy pripravku Ery prijemcu- nie je potrebna ak sa u darcov vykonava skrinig nepravidelnych Ab

-trva 2 hodiny; pouzitim roztoku nizkej ionovej sily sa moze skratit na 15-20 minut

Na podanie transfizie musia vyjst vsetky vysetrenia negativne. Na aloimunizaciu prijemcu transfuzie staci 0,5-1 ml krvi obsahujucej cudzorody Ag.

Tesne pred podanim transfuzie sa este pri posteli choreho robi orientacne overenie krvnej skupiny prijemcu a transfuzneho pripravku. Krv na vysetrenie (1-2 ml) sa odobera choremu bezprostredne pred podanim transfuzie, krv z pripravku sa odkvapne z transfuznej supravy napojenej na plastovy vak. Pouziva sa diagnosticka suprava. Na kartu z bieleho kartonoveho papiera (sucast supravy) sa podla vytlacenej schemy kvapne do malych kruzkov v hornom rade po kvapke krvi prijemcu a v dolnom transfuzneho pripravku. Do velkych kruzkov sa podla farbneho oznacenia kvapne diagnosticke serum anti-A a anti-B. Krv a diagnostikum zo susediacich kruzkov sa premiesaju prilozenou plastovou palickou a vysledok vysetrenia sa po 3 minutach a opakovanom premiesani naklananim karty odcita. Krvne skupiny prijemcu a pripravku musia suhlasit.

Biologicky test znasanlivosti transfuzneho pripravku

-do prijemcovho krvneho obehu sa rychlo vpusti 10-20 ml (deti asi 3 ml) tranzfuzneho pripravku a rychlost transfuzie sa spomali (1 kvapka / 2-3 s) na 3-5 minut

-sleduju sa reakcie prijemcu a ak sa nezjavia tazkosti (pocit mrazenia / tepla v priebehu zily, do ktorej sa transfuzia podava, zblednutie, scervenenie, nepokoj, triaska, kasel, dyhavica, vracanie, bolesti na hrudniku, v krizoch), tento postup sa zopakuje este raz

-ak sa opat nevyskytnu komplikacie pokracujeme v normalnej rychlosti transfuzie – 1-2 kvapky / s.

S kazdou novou transfuznou sustavou sa vykonava kontrola krvnej skupiny a biologicky test.

110. Chemicke vysetrenie moca

Pri chemickom vysetreni mocu sa urcuje reakcia mocu stanovenim jeho pH a pritomnostou roznych patologickych zlucenin v moci.

Reakcia mocu

-fyziologicke pH mocu – 4,8-8, najcastejsie neutralny az zasadity

-zavisi od druhu prijimanej potravy, pouzivania alkalii

-stala kysla reakcia je pri TBC

-pouzivame lakmusovy papierik – cerveny v alkal. prostredi zmodrie a modry v kyslom prostredi scervenie

-presnejsie sa urci papierikovym indikatorom

Kvalitativne stanovenie bielkoviny v moci

-proteinuria – bielkoviny roznej molekulovej hmotnosti v moci – selektivna / neselektivna (aj velke bielkoviny)

-index selektivity – klirens bielkovin s vysokou molekulovou hmotnostou / klirens bielkovin s nizkou molekulovou hmotnostou – do 0,1 selektivna, nad 0,5 neselektivna

-pseudoproteinuria – u zien pri vytoku, pri bakteriurii

-ortostaticka proteinuria – len v ortostatickej polohe, v lahu mizne – extremna vazokonstrikcia v oblickach v ortostaze

Skuska varom

-1 ml mocu po okysleni 30 % kyselinou octovou v skumavke privedieme do varu – bielkoviny vytvoria bielu zrazeninu Hellerova skuska

-2 ml koncentrovanej kyseliny dusicnej sa v skumavke opatrne prevrstvia mocom – v pritomnosti bielkovin vznikne na stycnej ploche biely prstenec

Skuska s kyselinou sulfosalicylovou

-k 5 ml okysleneho mocu sa pridaju 1-2 kvapky 30 % kyseliny sulfosalicylovej – vznika biely prstenec az biela zrazenina v pritomnosti bielkovin

Indikatorovy test (albuphan, Lachema)

-indikator tetrabromfenolova modra v citratovom pufri s pH 3 meni v bielkovinovom prostredi svoju zltu farbu na zelenu az modru v zavislosti od koncentracie bielkovin

-indikator sa ponori na 2-3 s do mocu – podla zafarbenia (po porovnani s prilozenou farebnou stupnicou) oznacime mnozstvo pritomnych bielkovin (1-4 kriziky)

Bence-Jonesova bielkovina v moci

-pri monoklonalnej gamapatii

-moc v skumavke zahrejeme na 60 C - zakal v pritomnosti bielkoviny – pri zohriati na vyssiu teplotu vymizne, po vychladnuti sa opat objavi

Kvalitativne vysetrenie hnisu v moci

-pyuria – pri nespecifickej aj specifickej infekcii mocovych ciest

Donneho skuska

-k 5 ml mocu sa prida 1 ml 10 % KOH, skumavka sa pretrepe – v pritomnosti hnisu vzniknu vacsie bubliny (sttupaju k hladine)

Kvalitativne vysetrenie krvi v moci

-hematuria – pritomnost Ery v moci – makroskopicka / mikroskopicka

-hemoglobinuria – Hb v moci (Ery nie su pritomne)- akutna hemolyza, nocna hemoglobinuria, pochodova hemoglobinuria

-myoglobinuria – v sedimente mocu su myoglobinove valce (chemicka reakcia na dokaz krvi je vsak pozitivna) – akutna renalna insuficiencia traumatickeho povodu

-nerpava hematuria – makroskopicky vyzera na krv moci, chemicky je negativna – po niketorych liekoch (antipyrin, amidopyrin), cviklovej stave

Benzidinova skuska

-male mnozstvo benzidinu rozpustime v 3 ml ladovej kyseliny octovej a rovnakom mnozstve H2O2, zmes prevrstvime mocom – zeleny az modry prstenec na stycnej ploche v pritomnosti Hb (mnozstvo HB hodnotime krizikmi) Pyramidonova skuska

-3-5 ml pyramidonu a mocu sa zmiesa so 6 kvapkami 30 % kyseliny octovej, prida sa 6 kvapiek H2O2 a skumavka sa pretrepe – ruzofialove az modrofialove zafarbenie pri Hb

Indikatorovy test (Hemastix, Ames)

-reagencny papierik je impregnovany zmesou organickeho peroxidu a o-tolidinu – Hb, myoglobin a ich stiepne produkty katalyzuju okyslicenie o-tolidinu – modre zafarbenie

-indikator sa ponori do mocu na 30 s a farba sa porovna s prilozenou stupnicou (mala, stredna, silna koncentracia) Skuska troch poharov

-rozdelime moc do troch poharov – ak je krv len v prvom, postihnuta je uretra, prostata; ak je aj v druhom, postihnuty je mocovy mechur; ak je aj v tretom postihnute su mocovody a oblicky (preglomerularny (neglomerularny) zapal – chyba je v membrane – Ery maju hladky povrch, postglomerularny (glomerularny) – chyba je v glomerule - Ery budu deformovane)

Kvalitativne a kvantitativne vysetrenie cukru v moci

-glykozuria – cukor v moci – z alimentarnych pricing, pri cukrovke, renalnom diabete, Cushingovom syndrome, pri tazkych poskodeniach pecene, v obdobi laktacie

Nylanderova skuska

-5 ml mocu a 1 ml Nylanderovho cinidla povarime 2-3 minuty v skumavke – zltohneda az cierna farba v pritomnosti glukozy

Fehlingova skuska

-rovnaky diel mocu a Fehlingovho cinidla zmiesame a zahrejeme – zelena, zelenozlta az zltocervena zrazenina podla mnozstva cukru v moci

Indikatorovy test (Glucophan, Lachema)

-glukoza sa oxiduje v pritomnosti glukozooxidazy a vznika H2O2 – ten oxiduje indikator s peroxidazou – modre zafarbenie

-indikatorovy papierik sa po ponoreni do moca sfarbi do 1 minuty v pritomnosti glukozy

Polarimetricke vysetrenie cukru v moci

- glukoza je opticky aktivna vdaka asymetrickemu uhliku v jej molecule – otaca rovinu polarizovaneho svetla doprava

– velkost uhla otocenia zodpoveda mnozstvu glukozy

Kvalitativne vysetrenie ketonovyh latok v moci

-ketonove latky – aceton, kyselina ß-hydroxymaslova a acetoctova – v moci pri diabetickej acidoze, hladovani, acetonemickom vracani u deti, glykogenoze a inhalacnej narkoze

Legalova skuska

-5 ml mocu, 5 kvapiek cerstvo pripraveneho roztoku nitroprusidu sodneho a niekolko kvapiek NaOH – vznikne cervene sfarbenie (kazdy moc) – potom pridame niekolko kvapiek koncentrovanej kyseliny octovej – cervena farba sa zvyrazni v pritomnosti acetonu, zmeni sa na zltu pri zdravom moci

Indikatorovy test (Acetest, Ames)

-tabletka Acetestu sa polozi na cisty papier, na nu sa prida kvapka mocu – po 30 s porovnavame fialove sfarbenie s tabulkou – stopa, mierne, silne

Kvalitativne vysetrenie zlcovych farbiv v moci

-zlcove farbiva – Ehrlichove latky – v moci pri virusovej hepatitide, pecenovej cirhoze, toxickej hepatitide, hemolytickej anemii, neuplnej obstrukcii zlcovych ciest, Gilbertovej familiarnej hyperbilirubinemii, v cerstvom moci a pri horucke

Ehrlichova skuska

-5 ml ochladeneho mocu a niekolko kvapiek Ehrlichovho cinidla – cervene zafarbenie +

Indikatorovy test (Urobilstix, Ames)

-aktivnou zlozkou indikatora je p-dimetylaminobenzaldehyd stabilizovany v kyslom narazniku – zltohnede az hnede zafarbenie papierika v pritomnosi zlcovych farbiv

Stanovenie bilirubinu

-v moci pri akutnych a chronickych parenchymatoznych poskodeniach pecene, obstrukcii zlcovych ciest, toxickej hepatitide, cholangitide, Gilbertovej familiarnej hyperbilirubinemii

-Rosinova skuska- 5 ml mocu sa opatrne prevrstvi 10 % roztokom iodovej tinktury – zeleny prstenec na stycnej ploche v pritomnosti bilirubinu

-indikatorovy test (Icotest, Ames) – bilirubin s diazozluceninou v pritomnosti kyseliny sulfosalicylovej dava modropurpurovu zluceninu – na prilozenu papierovu podlozku sa nakvapka 5 kvapiek mocu, na nu sa polozi tabletka Icotestu, na nu 2 kvapky vody – po 30 s vznikne modropurpurove zafarbenie

Stanovenie urobilinogenu

-v moci pri odznievajucej akutnej virusovej hepatitide, nadoroch zlcovych ciest, hemolytickej zltacke, cirhoze pecene

-Schlessingerova skuska – v sumavke sa zmiesa rovnake mnozstvo moca a suspenzie octanu zinocnateho, pretrepe sa a po dlhsom case prefiltruje – filtrat fluoreskuje do zelena v pritomnosti urobilinogenu

Kvalitativne vysetrenie porfyrinov v moci

10 ml moca okyslime kvapkou ladovej kyseliny octovej, na hrot noza sa prida talk a po pretrepani sa necha sedimentovat. Sediment talku v kyslom prostredi absorbuje porfyriny, preto sa moc zleje a na sediment sa naleje 10 ml 5 % HCl a znova sa pretrepe. Porfyriny sa vyplavia z talku do HCl a pri presvieteni v UV svelte fluoreskuju. Roztok v skumavke bez profyrinov svetielkuje do zelena, v pritomnosti koproporfyrinu svetielkuje do ruzova, v pritomnosti uroporfyrinu intenzivne cerveno.

Watsonova a Schwartzova skuska

5 ml mocu a 5 ml Ehrlichovho roztoku premiesame a pridame 10 ml nasyteneho roztoku octanu sodneho. Scervenenie skumavky svedci o pritomnosti porfobilinogenu / urobilinogenu v moci. Potom sa prida 10 ml chloroformu a skumavka sa pretrepe. Urobilinogen sa extrahuje do chloroformu a ostane v dolnej casti skumavky. Pri porfobilinogene ostava farebny komplex v hornejcasti skumavky.

111. Punkcia a biopsia kostnej drene

Ak na diagnozu heamtologickeho ochorenia nestaci vysetrenie klinicke a preifernej krvi, potom sa vysetruje kostna dren, lymfaticke uzliny slezina, pripadne pecen a pristupne tumorozne utvary (ak je suvislost s hematologickym occhorenim). Z tychto organov sa ziskava material na cytologicke a histologicke vyssetrenie.

Vysetrenie kostnej drene

-KD sa ziskava najcastejsie aspiracnou punkciou specialnou dutou ihlou priesvitu 1,5-2 mm s mandrenom a s aretacnym zariadenim

-u dospelych sa odobera KD zo sterna (vo vyske 2. medzirebria), bedrovej kosti (horny zadny / predny trn / hreben), trna driekovych / dolnych hrudnikovych stavcov

-dokladne dezinfikovana koza (najma periost) sa infiltruje 1-2 % roztokom prokainu a po anesteze sa pichne ihla az ku kosti

-potom sa aretacia nastavi tak, aby ihla mohla vnihnut asi o 5 mm dalej – tlakom a vrtavym pohybom ihlou prenikneme do drenoveho priestoru

-mandren sa odstrani a suchou 20 ml striekackou s dobre tesniacom piestom sa razne aspiruje najviac 0,5 ml drene

-dren sa vystriekne na podlozne sklicko, nadbytocna krv sa odsaje – zo zvysku sa zhotovia natery

-po odstraneni ihly sa miesto vpichu dezinfikuje a prelepi sterilnou gazou

-na ziskanom drenovom punktate si treba vsimat uz aj makroskopicku farbu, mnozstvo drenovych ciastociek, tuku

-zhotovene natery sa nechaju niekolko hodin na vzduchu dokladne uschnut, potom sa farbia panopticky ako krvne natery / podla potreby specialnymi cytochemickymi farbiacimi metodami

-panopticke natery – najprv mikroskopicky pri malom zvacseni – vsimame si celularitu naterov, mnozstvo tuku, krvi, megakaryocyty, cudzie nadorove bunky (v skupinach); neskor imerzne na vhodnom mieste preparatu – diferencovanie buniek (500-1000), zistujeme pocetne zastupenie jednotlivych druhov (myelogram)

-normalne v KD – vsetky vyvojove stadia erytropoezy, granulopoezy, trombocytopoezy, Ly, Mo, retikularne bunky lymfoidne, plazmaticke, fagocytujuce, obcas osteoblasty, osteoklasty a mastocyty – percentualne zastupenie byva rozlicne – myeloicko-erytroidny pomer by mal byt 3:1 az 4:1

-neliecene megaloblastove anemie – hyperblasticka megaloblastova erytropoeza s maturacnou poruchou (asynchronne vyzrievanie jadra a plazmy buniek v erytropoeze i v granulopoeze s posunom dolava), velke metamyelocyty a palicky, mierne znizeny pocet megakaryocytov (hypersgmentovane jadra)

-hemolyticke anemie – extremne hyperblasticka normoblastova erytropoeza

-sideropenicke anemie – erytropoeza normoblastova, rozmnozena s posunom dolava, s poruchou hemoglobinizacie

-polycytemia – KD hyperplasticka vo vsetkych 3 zlozkach

-akutne leukemia – same blasticke elementy (netypicke – paraleukoblasty)

-rozvinuty plazmocytom – atypicke plazmaticke (myelomove) bunky potlacajuce normalne zlozky hemopoezy

-chronicka lymfadenoza – rozmnozenie malych Ly rozlicneho stupna

-chronicka myeloza – hyperplasticka granulopoeza s posunom dolava

-drenove utlmy – pokles vsetkych buniek normalnej hemopoezy (od hypoplazie az po uplnu aplaziu s rozmnozenim tukovych, lymfoidnych a plazmatickych retikularnych buniek)

-splenicke utlmy – KD je normoplasticka az hyperplasticka s poruchou maturacie

-kostne metastazy malignych nadorov – maligne bunky v rozlicnom pocte (v skupinach)

Trepanačnábiopsia

-aksaaniopakovanoupunkciounarôznychmiestachnepodarízískaťdreňovýobsah

-pomocoušpeciálnychtrepanačnýchnástrojovzískaťvalčekKDnahistologickévyšetrenie

-absolútnouindikáciou:každásuchápunkcia,ktorámôžebyťnásledkom panmyeloftízy, myelofibrózy, malígnej retikulózy alebo karcinózy KD

112. Pleuralna punkcia

Punkcia pohrudnicovej dutiny sa vykonava z diagnostickych a liecebnych dovodov. Diagnostickou (probatornou) punkciou sa zistuje charakter vypotku, urcuje sa miesto liecebnej punkcie a ojedinele sa robi aj, ked sa podla fyzikalneho nalezu neda urcit, ci ide o plucny infiltrat alebo pohrudnicovy vypotok.

Diagnosticka punkcia

-pouziva sa ihla 1,5-2 mm hruba, 8-10 cm dlha nasadena na vacsiu striekacku

-miesto vpichu – v mieste poklepoveho skratenia, oslabeneho az vymiznuteho dychania, chvenia hrudnika, pri malych vypotkoch sa riadime RTG

-najcastejsie pungujeme v 5. / 6. medzirebri v prednej axilarnej ciare alebo v 7.-8. medzirebri v zadnej axilarnej ciare

-chory sedi na stolicke obrateny tvarou k operadlu, na ktore si polozi ruky ohnute v laktoch, do dlani si polozi celo

-pred pukciou sa miesto vpichu vyhmata a oznaci dermografom

-u kaslajucich a nepokojnych chorych podavame na ukludnenie kodein / sedativa, prip. morfium

-ak je srdcova slabost podame kardiotonikum

-pre pripad kolapsu mame pripravene analeptika

-kozu dezinfikujeme (znecitlivieme) 1 ml 1 % novokainadrenalinom / chloretylovym sprayom

-ukazovak lavej ruky polozime po dlzke do medzirebrovej strbiny – koniec tesne vedla miesta vpichu

-napichuje sa 5-10 minut po znecitliveni

-potom striekacku s nasadenou punkcnou ihlou uchopime ako pero a kolmo popri konci ukazovaka vpichneme do pohrudicovej dutiny

-po prekonani jemneho odporu pleury nasavame obsah pohrudnicovej dutiny

-spenena krv v striekacke znaci vniknutie az do pluc – treba ihlu povytiahnut

-pri diagnostickej punkcii – obsah pleuralnej dutiny sa odoberie do striekacky a vysetri sa

-po vybrati ihly miesto vpichu dezinfikujeme, prelepime naplastou so sterilnym mulom

-obsah striekacky vystriekneme do sterilnej skumavky – na mikrobiologicke, cytologicke biochemicke (mnozstvo bielkovin a cholesterolu) vysetrenie

-Rivaltova skuska punktatu rozlisi transsudat od exsudatu – 100 ml destilovanej vody, 1 ml 1 % kyseliny octovej a kvapka exsudatu (merna hmotnost viac ako 1, 018 a koncentracia bielkovin viac ako 2,5 g/100 ml) daju vznik bielemu oblaciku

-hodnotime farbu a vzhlad punktatu – normalne zltkasty a ciry

-punktat moze obsahovat hnis (pyothorax), krv (haemothorax), lymfu (chylothorax – hraskove sfarbenie)

-zvysenie amylaz vo vypotku znamena sekundarny vypotok pri pankreatitide / rupture pazeraka

-velmi nizky obsah glukozy vo vypotku byva pri reomatoidnej artritide

Terapeuticka (evakuacna) punkcia

-pri velkych vypotkoch ohrozujucich pacientov zivot (sposobuju dychavicu, cyanozu, poklepove skratenie siaha vpredu po 3. rebro / vyssie)

-aj ak sa maly vypotok neresorbuje do 3 tyzdnov liecenia

-moze nadvazovat na probatornu, vyzaduje vsak hrubsie ihly

-vykonavame rotandou / Potainovym podltakovym pristrojom / pomocou dvoch 20 ml striekaciek (striedavo sa nasaduzju na sterilnu gumovu hadicku s konusom –vopred nasadena na nasadec ihly; pocas odpajania striekacky z hadicky treba hadicku stlacit peanom – zabrani nasavaniu vzduchu do pohrudnicovej dutiny)

-naraz vypustame najviac 1000-1500 ml tekutiny – zmeria sa , urci sa jej merna hmotnost, vykona Rivaltova skuska a cytologicke vysetrenie

-po punkcii sledujeme pacientov KT, dychanie a pulz

113. Punkcia pecene a ascitu

Punkciu brusnej dutiny vykonavamez dovodov diagnostickych (probatorna punkcia) alebo liecebnych (evakuacna punkcia ascitu). Evakuacna punkcia sa dostava do uzadia, lebo diuretika umoznia odvodnenie pacienta.

Probatorna punkcia Evakuačná

-dostatocne dlha a hruba ihla s nasadenou striekackou

-najcastejsim miestom vpichu je bod na rozhrani lateralnej a strednej tretiny spojnice umbilicus spina iliaca anterioir superior vlavo

-bezprostredne pred vykonom sa chory musi vymocit a vyprazdnit konecnik (ak nemoze mocit, musi byt vycievkovany)

-mozno vykonat v sede alebo v lahu

-dezinfikujeme miesto vpichu dostatocnou davkou anestetika (znecitlivie sa koza, podkozie, parietalne peritoneum)

-pracujeme za prisne sterilnych podmienok

-po anesteze kozu prebodneme / narezeme skalpelom

-trokarom, v ktorom je zavedeny ostry mandren, nabodneme brusnu stenu; pritom aretujeme prstom na trokari priblizne hrubku brusnej steny, ktoru sme odhadli pocas anestezy

-po prepichnuti parietalneho peritonea vytiahneme z trokara ostry mandren a zacneme s evakuaciou vypotku (spontanne vyteka cez nasadenu sterilnu gumovu hadicku na trokari) a usmernujeme prud tekutiny do kalibrovanej nadoby

-urcime mernu hmotnost vypotku, urobime Rivaltovu skusku, cytologicke, biochemicke a mikrobiologicke vysetrenie

-tekutinu treba evakuovat pomaly

-punkciu skoncime vytiahnutim trokara a uzavretim miesta vpichu kovovou svorkou, pripadne stehom

-po punkcii stiahneme brusne steny ruskou

-pocas punkcie a este aspon 1-2 hodiny po nej sledujeme KT a pulz

Biopsia pecene

-slepa / cielena Slepa biopsia

-jednoducha, malo rizikova

-vykonava sa Menghiniho ihlou s priemerom 1,0-1,6 mm

-vhodna len na diagnostiku difuznych zmien

-pred biopsiou je potrebne vykonat – RTG pecenovej oblasti (prip. kontrastne vysetrenie zlcnika a RTG zaludka) kvoli vyluceniu interpozicie creva a zisteniu lokalizacie zlcnika, vysetrenie aktivity protrombinoveho komplexu (pod 60 % je kontraindikaciou), pocet Tr, casu zrazania a krvacania (najneskor 2 dni pred vykonom), urcenie krvnej skupiny choreho a rezervovanie krvi na pripadnu transfuziu po zakroku (zriedkave krvacanie)

-indikacie – podozrenie na steatozu, pri chronickych / granulomatoznych hepatitidach, hemosideroze, hemochromatoze, porfyrii, amyloidoze pecene, funkcnych hyperbilirubinemiach, zriedkavo pri akutnej hepatitide

-kontraindikacie – koagulopatie, trombocytopenia, trombocytopatie

-niekedy nastanu komplikacie – krvacanie (pri napichnuti metastazy, hemoragickej diateze, venostaze v peceni), vznik biliarnej peritonitidy (bilirubin v plazme vyssi ako 50-60μmol/l,vpichdozlcnika)alebopneumotoraxu

-jej opakovanim mozme sledovat dynamiku ochorenia

Cielena biopsia

-vykonava sa pocas laparoskopickeho vysetrenia

-pod optickou kontrolou – zabezpeci reprezentativnost ziskanej vzorky

-lahsia zvladnutelnost a kontrola pripadneho krvacania

-davame jej prednost pri chorobach s vyraznou hepatomegaliou

114. Zakladne hodnoty fyziologickej EKG krivky

Rytmus – sinusovy – pritomna vlna P pred kazdym QRS Akcia – pravidelna – zhodne RR intervaly (PP intervaly) Frekvencia – 60-90 / min

Prechodna zona – V3 / V4 Srdcova os – normotyp (30-60˚)

P vlna – 0,08-0,1 s ; amplituda do 2,5 mm; pozitivna (negativna len v aVR, prip. v III. a V1); pred QRS

Interval PQ – 0,12-0,2 s

 

 

Kmit Q – menej ako 25 % amplitudy R; vzdy negativna

Kmit R – vzdy pozitivny

Kmit S – vzdy negativny

Komplex QRS – trvanie do 0,1 s

ST segment – v izoelektrickej ciare

 

 

Vlna T – neprevysuje R kmit;

 

 

Vlna U – nekonstantna; maly pozitivny vykyv za T

Interval QT – 0,34-0,42 s

Sokolow index – do 35 mm (SV1 + RV5)

Lewisov index – do 20 mm (RI. + SIII.) – (SI. + RIII.)