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Carta Remessa

Para uso da CASSI - PEG nº

16740768

IDENTIFICAÇÃO

 

CPF/CNPJ do Credenciado

Nome do Credenciado

 

11646757000173

 

CLINICA DE PSICOLOGIA ABZM LTDA

 

 

Quantidade de Guias anexas

 

 

 

Valor total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tipo de guia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Guia de Consulta

 

 

 

 

 

- Guia de Honorário Individual

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT

 

- Guia de Resumo de Internação

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Guia de Tratamento Odontológico - Cobrança

 

 

 

 

 

- Guia de Solicitação de Internação

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Guia de Tratamento Odontológico - Solicitação

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NÚMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurídicas)

 

Número

Valor

 

Número

 

Valor

 

1

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VALOR TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________/________/________

______________________________________________________

 

 

 

Data

 

Assinatura e carimbo do credenciado

 

 

 

PROTOCOLO CASSI

 

INSTRUÇÕES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

 

 

 

 

 

2. O crédito será efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

 

 

 

 

 

3. Prestadores de serviço, cooperados, corpo clínico etc., deverão apor seu CPF nas guias e o CNPJ

 

 

 

 

 

para crédito na CARTA REMESSA.