Share PDF

Search documents:
  Report this document  
    Download as PDF   
      Share on Facebook

Sinir Sistemi Semiyolojisi 16

NörolojikMuayene

Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN

GÝRÝÞ

MOTOR SÝSTEM MUAYENESÝ

Nörolojik muayenenin sýrasý birçok kez hastanýn özelliklerine ve muayene eden hekimin alýþkanlýkla- rýna göre deðiþiklik gösterebilir. Ancak, izlenen sýra ne olursa olsun bulgularýn belli bir þema içinde kay- dedilmesi gerekir. Böylelikle, bir yandan muayene bulgularýný okuyan bir baþka hekimin hastayý kolay anlamasý saðlanýr, diðer yandan da bulgularýn eksik bir þekilde kaydedilmesi önlemiþ olur.

Nörolojik muayenenin kaydedilmesinde aþaðýdaki kýlavuzdan yararlanýlabilir. Muayene bulgularý yazýl- dýktan sonra klinik tablonun baþlangýç ve seyrini ta- nýmlayan kýsa bir özet yapýlmalýdýr. Daha sonra bul- gularýn hangi nörolojik sendroma uyduðu ve sendro- mun anatomik lokalizasyon kaydedilmelidir. Örneðin bacaklarý tutan ve göbeðine kadar duyu kusuru ve iki yanlý Babinski delili olan bir hastada “D10 m. spina- lis segmenti seviyesine kadar çýkan duyu kusuruyla giden piramidal parapleji sendromu” söz konusudur ve bu sendromun anatomik lokalizasyonu “Dorsal m. spinalis”tir. Böylelikle sinir sisteminin hangi bölge- sinin araþtýrýlacaðý anlaþýlmýþ olmaktadýr. Nörolojik sendrom ve bunun anatomik lokalizasyonu kaydedil- dikten sonra ayýrýcý tanýya girebilecek olasýlýklar be- lirlenerek bir inceleme þemasý hazýrlanýr.

Nörolojik muayenenin baþlangýç veya sonunda diðer sistemler de yeterli bir þekilde muayene edilmelidir. Özellikle kalp, kan basýncý, radyal nabýz ritmi ve sa- yýsý, diðer periferik arter nabýzlarý kontrol edilmelidir. Bunun yanýsýra kranyum stetoskopla dinlenmeli, özellikle kranyo-servikal damarlarýn boyunda palpas- yon ve oskütasyonu ihmal edilmemelidir.

Aþaðýdaki sayfalarda, “Muayene Kýlavuzu”ndaki sý- ralamaya göre sinir sisteminin nasýl muayene edilece- ði, bulgularýn nasýl kaydedileceði ve bu sýrada nelere dikkat edilmesi gerektiði kaydedilmiþtir. Kranyal si- nirlerin muayenesi, ilgili bölümde anlatýldýðý için bu- rada yeniden ele alýnmayacaktýr (Tablo 16.1).

Motor sistem muayenesinde kas kuvveti, kas tonusu ve istem dýþý hareketler deðerlendirilir.Ayrýca kas kit- leri gözden geçirilip bir kas erimesi olup olmadýðý kontrol edilir.

KAS KUVVETÝ MUAYENESÝ

Kas kuvveti üç þekilde muayene edilir:

Büyük kas gruplarýnýn test edilmesi.

Kaslarýn tek tek test edilmesi

Parezi testleri

Büyük Kas Gruplarýnýn Test Edilmesi

Özellikle kortiko-spinal yol lezyonlarýnda görülen he- miparezi, paraparezi gibi büyük kas gruplarýnýn tutul- duðu hallerde baþvurulur. Ekstremitelerin daha çok proksimal kas gruplarýný tutan primer kas hastalýklarýn- da da bu þekilde muayene yeterli olabilir. Boyun fleksi- yonu ve ekstansiyonu; omuz abduksiyon ve adduksiyo- nu; önkol, bilek ve parmaklarýn fleksiyon ve ekstansi- yonu test edilir. Bunun için hasta adý geçen kas grupla- rýyla ilgili eklem hareketini yaparken hekim bu hareke- te karþý koyar. Örneðin hasta bütün gücüyle omuzunu abduksiyon durumuna getirirken hekim bu harekete en- gel olarak omuzu adduksiyon durumunda tutmaða çalý- þýr. Hastada kas gücü çok azalmýþsa hiçbir direnç uygu- lamadan bu hareketlerin ne ölçüde yapýlabildiði tesbit edilir. Bacak hareketleri de benzer þekilde test edilir.

Kaslarýn Tek Tek Test Edilmesi

Bu muayene daha çok periferik sinir hastalýklarýnda uygulanýr. Her kas, özel manevralarla test edilir (Þe- kil 16.1-Þekil 16.14). Burada da muayenenin esasý, tek bir kasýn kasýlmasý sýrasýnda hekimin karþý kuvvet uygulayarak kas gücü hakkýnda fikir edinmesidir. Tu- tulan kaslara bakarak lezyonun hangi periferik si-

105

Tablo 16.1: Nörolojik Muayene Kýlavuzu.

NÖROLOJÝK MUAYENE KILAVUZU

HANGÝ ELÝNÝ KULLANDIÐI:

UYANIKLIK DURUMU ve GENEL GÖRÜNÜM:

KONUÞMA BOZUKLUÐU: Afazi yönünden ön deðerlendirme.

ENSE SERTLÝÐÝ VE MENÝNGEAL BELÝRTÝLER:

KRANYAL SÝNÝRLER:

I: Koku algýlama ve ayýrdetme

II: Görme keskinliði, görme alaný, fundus

III, IV, VI: Göz hareketleri, konvejans, pupillalar, nistagmus (bakýþ yönü, hýzlý fazýn yönü, frekans ve amplitüdün büyük olduðu bakýþ yönü belirtilecek).

MOTOR SÝSTEM:

KAS KUVVETÝ: 0/5-5/5 arasý derecelendirme Kas adý

Parezi testleri (Mingazzini, Grasset-Gaussel gibi)

Gerekirse büyük eklemlerin hareketi ile ekstremitelerin yerçekimine karþý hareketi tanýmlanacak

TONUS:

TROFÝSÝTE: Kas erimesi, deri ve adneksleri ile eklemlerdeki trofik kusurlar. ÝSTEMSÝZ HAREKET: Kore, atetoz, tik, epilepsi, fasikülasyon vb.

DUYU:

SUBJEKTÝF:

OBJEKTÝF: YÜZEYEL DERÝN KORTÝKAL

GERME-VALLEIX NOKTALARI

KOORDÝNASYON VE ATAKSÝ: Parmak - Burun, Diz-Topuk, ardýsýra

REFLEKSLER:

 

TENDON REFLEKSLERÝ: 0= Kayýp, +/- = Azalmýþ, +

= Normal,

++

= Canlý,

+++

= Artmýþ,

++++

= Polikinetik

YÜZEYEL REFLEKSLER: Karýn derisi, kremaster, anal

PATOLOJÝK REFLEKSLER: Babinski, Hoffmann, Klonus, Ýlkel refleksler, Medüller otomatizma

DURUÞ VE YÜRÜYÜÞ: Tanýmlama

SFÝNKTER KUSURU:

MENTAL MUAYENE: Mental muayene þemasýna göre yapýlacak AFAZÝ, APRAKSÝ, AGNOZÝ: Ýlgili þema ýþýðýnda kaydedilecek

EK BULGULAR: (Chvostek, Trousseau gibi) KLÝNÝK TABLONUN ÖZETÝ:

SENDROM:

ANATOMÝK LOKALÝZASYON: TANI OLASILIKLARI: ÝNCELEME ÞEMASI:

GÜNLÜK GÖZLEM: Düzgün ve itinalý el yazýsý ile “gözlem kaðýtlarýna” yazýlacak.

106 Sinir Sistemi Semiyolojisi

Þekil 16.1: M. Deltoideusun muayenesi.

(Þekil 16.1-Þekil 16.14’te oklar hekimin uy- guladýðý kuvvetin, üçgenler hastanýn göste- receði direncin yönünü iþaret etmektedir).

Þekil 16.4: Bilek ekstensorlarýnýn muaye- nesi.

Þekil 16.2: M. Bicepsin muayenesi.

Þekil16.5: Parmak ekstensorlarýnýn mua- yenesi.

Þekil 16.3: M. Tricepsin muayenesi.

Þekil 16.6: Parmak fleksorlarýnýn mua- yenesi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Þekil 16.8: Ýnterosseuslarýn muayenesi.

 

Þekil 16.7: Baþparmak abduksiyonunun muayenesi.

 

 

 

Nörolojik Muayene 107

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Þekil 16.11: M.Gluteus maximusun mua-

Þekil 16.9: M. Ileopsosasýn muayenesi Þekil 16.10: M. Quadriceps femorisin

 

 

 

muayenesi

 

yenesi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Þekil 16.12: Hamstring grubunun mua-

Þekil 16.13: Ayak ekstensorlarýnýn mua- Þekil 16.14: Ayak fleksorlarýnýn muaye-

yenesi.

yenesi.

nesi

nirde, motor kökte veya medulla spinalis segmentin-

misüründe zaaf; kas gücü sað omuz abduksiyonunda

de olduðu anlaþýlabilir.

 

3/5, adduksiyonda 4/5 ; dirsek fleksiyonu 3/5, ekstan-

Kas kuvveti, sýfýr ile beþ arasýndaki sayýlarla derece-

siyonu 2/5; el bileði ve parmak hareketleri 0/5; sað

lendirilir:

 

bacaðýn bütün hareketleri 4/5. Sol vücut yarýsýnnda

 

kas gücü normal”. Bu muayene bulgularý, hastada yü-

5= Normal kas gücü

 

 

zü de içine alan bir sað hemiparezi bulunduðunu, he-

 

 

4= Kas normal hareketini yapmakta, ancak karþý

miparezinin kolda bacaktan daha baskýn olduðunu,

yönde bir kuvvet uygulandýðýnda yenilebil-

koldaki zaafýn da distal (bilek ve el) kaslarda ege-

mektedir.

 

menlik gösterdiðini ifade eder. Böylece, hastanýn du-

3= Kas yalnýzca yer çekimine karþý koyabiliyor

rumu kolayca göz önüne getirilebilir.

 

2= Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kal-

Özellikle periferik sinirlerin hastalýðýnda uygulanan

dýran bir pozisyona getirildiðinde hareket ede-

izole kas testlerinin sonuçlarýný kaydederken de kas-

biliyor.

 

larýn gücü teker teker yazýlmalýdýr.

 

 

1= Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardýr. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz.

0= Tam felç

Buna göre bir hemiparezi tablosunu muayene kaðýdý- na þu þekilde kaydetmek mümkündür : “Sað aðýz ko-

Büyük kas gruplarýnýn tutulduðu hastalýklarda yukar- da yazýlanlara ek olarak sade ve açýk tanýmlamalar da hastanýn durumunu anlatmakta büyük yarar saðlar. Örneðin, durumuna göre “Hasta sað bacaðýný kaldýr- madan yatak yüzeyinde çekebiliyor”, “Hasta sað ba- caðýný yatak yüzeyinden 30o kadar kaldýrabiliyor”, “Sað elini yumruk yapamýyor”, “Yardýmla ancak bir-

108 Sinir Sistemi Semiyolojisi

kaç adým atabiliyor”, “Yardýmsýz ve bastonsuz sað ayaðýný hafifçe sürterek yürüyebiliyor”þeklindeki global deðerlendirme cümlelerini muayene kaðýdýna kaydetmenin hastanýn izlenmesi açýsýndan büyük yardýmý olur.

Parezi Testleri

Bu testler, proksimal kas gruplarýndaki zaafýn hafif olduðu ve kas testleriyle kolayca ortaya çýkarýlamadý- ðý durumlarda iþe yarar.

Kollarda : Hasta gözleri kapalý olarak otururken kol- larýný avuçlarý yukarýya bakacak þekilde yere paralel duruma getirir. Ufak bir zaaf varsa kol hafifçe pro- nasyona gelerek yavaþça yere doðru inmeðe baþlar. Bu durum “El pronasyon testi saðda +” þeklinde kay- dedilir.

Ayný amaçla, bacaklarda üç test uygulanýr :

1- Grasset*-Gaussel testi: Hasta sýrtüstü yatarken ba- caklarýný birbirine deðdirmeden ve dizlerini kýrmadan yatak yüzeyinden ayný anda kaldýrýp indirir. Bu hareket birkaç kez tekrarlandýðýnda parezi olan tarafýn diðerine göre geri kaldýðý görülür. “Grasset-Gaussel testi: Sað bacak geri kalýyor” veya “Grasset-Gaussel testi saðda +” þeklinde kaydedilir (Þekil 16.15A)

2- Mingazzini** testi: Hasta sýrtüstü yatarken kalça ve diz eklemleri 90o fleksiyona getirilir. Böylece uyluk yere dik, tibia ise yere paralel duruma gelmiþ olur. Parezili bacak yavaþça yatak yüzeyine yaklaþýr. “Mingazzini testi saðda +” veya “Sað bacak erken düþüyor” þeklinde ifade edilir (Þekil 16.15B)

3- Barré testi: Hasta yüzükoyun yatar durumda iken dizlerini 90o fleksiyona getirir. Parezili bacak yavaþça yataða doðru düþer. Ýfade þekli: “Barré testi saðda +”, veya “sað bacak erken düþüyor” (Þekil 16.15C)

Þekil 16.15: Parezi testleri . A. Grasset-Gaussel testi, B. Min- gazzini testi, C. Barré testi.

Mingazzini ve Barré testlerinde normal bir kiþi bacaklarýný iki dakika kadar havada tutabilir. Bununla beraber, bu testlerde özellikle hangi bacaðýn ötekine oranla daha önce düþtüðüne dikkat edilir ve o bacak- ta parezi olduðuna hükmedilir.

Kas kuvveti muayenesinde dikkat edilecek noktalar :

Muayenenin nasýl yapýlacaðý hastaya iyice anlatýl- malýdýr.

Kas kuvveti hastanýn yaþý ve kas yapýsýna göre de- ðerlendirilmelidir.

Muayene sýrasýnda kasýn hareketini engelleyen aðrý, eklem deformitesi veya kas kontraktürü olup olmadýðýna dikkat edilmelidir.

KAS TONUSU MUAYENESÝ

Tonus muayenesine baþlamadan önce hastada eklem deformitesi, aðrý veya baþka bir nedenle hareket ký- sýtlýlýðý, kas kontraktürü bulunmadýðýndan emin ol- mak gerekir.

Muayene sýrasýnda hastayla konuþurken onun dikka- tini çekmeden ekstremitelerin tonusuna bakýlabilir. “Kolunuzu serbest býrakýnýz” gibi hatýrlatmalar bazen tam tersi sonuç verebilir. Kol ve bacak eklemlerine fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon hare-

*Joseph GRASSET (1849-1918): Fransýz hekimi

**Giovanni MINGAZZINI (1859-1929): Ýtalyan nöro-psikiyatrist. Afazi, n. hypoglossus’un anato- misi ve corpus callosum konularýnda çalýþmalarý vardýr. Unutkanlýðý ile ün yapmýþtýr. Operaya ka- rýsýyla birlikte gittiði, eve yalnýz döndüðü söylenir. Ýtalyada faþizm yýllarýnda rejime sadakat yem- inini imzalamamasýyla da ün yapmýþtýr.

Nörolojik Muayene 109

ketleri yaptýrýlarak tonus durumu tesbit edilir. Tonu- sun normal, artmýþ veya azalmýþ olduðu kaydedilir. Varsa, hipertoninin tipi saptanýr. Spastisitede bir kas veya kas grubunda antagonistine göre tonus artmýþtýr. Rijiditede ise agonist ve antagonist kaslarýn ikisi bir- den hipertoniktir. Hastada spastisite varsa yazarken “Kolda fleksor hipertoni”, “Bacakta ekstensor tonus artýþý” gibi deyimler kullanýlabilir”, “Bacakta spasti- site”; de ayný anlama gelir.

Rigoru olan Parkinsonlu hastalarda diþli çark belirtisi aranýr. Hekim, hastanýn ön koluna yumuþak bir þekil- de ardarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptý- rýr. Bu sýrada biseps kasý bir diþli çarktan kurtuluyor- muþ izlenimini verir. Ayný þey el bileðinde de tekrar- lanýr. Diþli çark delili belirginse kolayca hissedilir. Hafif olduðu durumlarda ancak ilk birkaç harekette, dikkat edilince fark edilebilen takýlma hissi sonra kaybolur. Bu durumda eklem hareketine devam et- mek ve 10-15 kez tekrarlamak uygun olur. Böylece, kaybolan diþli çark belirtisi yeniden ortaya çýkabilir.

Hastada tonus azalmasýndan þüphelenince hipotonik iz- lenimi veren ekstremitenin boþluða sarkýtýlýp hekim ta- rafýndan sallanmasý da deðerlendirmede yardýmcý olur.

Serebellum hastalýklarýnda görülen pandüler refleks özellikle bacakta güzel gösterilebilir. Hasta yataðýn ke- narýna oturup bacaklarýný sarkýtýr. Patella tendonuna vurulunca bacaðýn bir pandül hareketiyle birkaç kez öne-arkaya sallandýðý görülür. Pandüler refleksteki bu gidip-gelmeler piramidal yol hastalýklarýndaki poliki- netik reflekslerden farklýdýr. Polikinetik reflekste ekstiremitedeki hareketler ani ve sýçrayýcý niteliktedir.

Bazý kas distrofilerinde görülen miyotonik fenomen de bu arada aranýr. Hastadan avucunu açýp kapamasý istenir. Miyotonisi olan hastalar kas gevþemesi bozuk olduðundan bazen yumruðunu açmada güçlük çeker- ler. Bunlarda tenar çýkýntýsýna çekiçle vurunca baþ- parmaðýn havaya kalktýðý ve bir süre o pozisyonu muhafaza ettiði görülür. Dil de miyotoni aramak için uygun bir organdýr. Hastadan dilini dýþarý çýkarýp diþ- lerinin üzerine koymasý istenir. Dil üzerine konan bir dil baskýsýna çekiçle hafif bir darbe indirilir. Diþlere deðen bölgede dilin iki taraftan çentiklendiði ve bu boðumun bir süre devam ettiði görülür.

KAS ERÝMELERÝNÝN MUAYENESÝ

Hasta soyunmuþ halde muayene edilmelidir. Yüz, dil, çiðneme ve boyun kaslarýndan baþlayarak ekstremite

ve gövde kaslarý gözden geçirilir. Gerektiðinde pal- pasyonla kitle ve kývrýmlarý hakkýnda fikir edinilir.

Bir kas atrofisi görüldüðünde hastanýn ne zaman far- kettiði, ilerleyici olup olmadýðý sorulur.

Kýrýk ve diðer nedenlere baðlý eklem deformitelerin- de hasta eklem civarýndaki kaslarda erime görülebilir. Bunun nörolojik bir anlamý yoktur.

Kas erimesinin lokalizasyonu, distal veya proksimal, simetrik veya asimetrik olduðu kaydedilir. Atrofi ba- zý hallerde örneðin omuz kavþaðý gibi bir bölgeyi tut- tuðu gibi bazen de bir veya birkaç kasýn tek baþýna eridiði görülür. Bu son durumda eriyen kas veya kas- lar tek tek yazýlmalýdýr.

Dil çiðneme kaslarý ve sterno-kleido-mastoid kasla- rýn muayenesi ilgili kranyal sinirlerde anlatýlmýþtýr.

Kol veya bacaktaki atrofi tek taraflý ise ekstremitenin çevresini ölçmek ve karþý taraftaki ile kýyaslayarak muayene kaðýdýna kaydetmek hastanýn izlenmesi ba- kýmýndan önem taþýr. Ölçümler belirli kemik noktala- rýndan belirli uzaklýklarda yapýlmalý ve bu mesafe de not edilmelidir.

Psödohipertrofi varsa lokalizasyonuyla birlikte kay- dedilir.

Geliþme asimetrisi (growth asymmetry) ekstremiteler yanyana getirilerek aranýr, el ve ayaklarýn büyüklüðü kýyaslanýr.

ÝSTEMSÝZ HAREKETLERÝN MUAYENESÝ

Ýstemsiz hareketlerin tanýnmasý hekimin gözlem gücü- ne baðlýdýr ve onun deneyim kazanmasýyla giderek bir problem olmaktan çýkar. Zaten birçok involonter hare- ket bir kez görülünce artýk unutulmayacak kadar tipik- tir. Bununla birlikte, yine de zaman zaman görülen ha- reketin adlandýrýlmasýnda güçlük çekildiði vakidir.

Hekimin ilk dikkat edeceði noktalar hareketin yeri, þekli, ne zamandan beri bulunduðu, amplitüdü, eks- tremiteye yer deðiþtirip deðiþtirtmediðidir. Ýstemsiz hareketlerin büyük bölümü uykuda kaybolur, dikka- tin baþka yere çekilmesiyle azalýr, heyecan ve gergin- lik durumlarýnda artar.

Bütün bu nitelikleri dikkate alarak gözlenen hareket, “Ýstemsiz Hareketler” bölümünde tanýmlanan grup-

110 Sinir Sistemi Semiyolojisi

lardan birine sokulabilir. Bazý hareketlerin tek grupta açýklanamayacaðýný, kombine þekillerin de bulundu- ðunu eklemek gerekir. Koreoatetoz bunun bir örne- ðidir.

Tremorlarýn muayenesinde dikkat edilecek husus sta- tik (istirahat tremoru), kinetik (intansiyonel) ve postü- ral nitelikleridir. Statik tremor Parkinson hastalýðýnda görülür. Dikkatli bir muayenede olgularýn büyük ço- ðunluðunda hastalýðýn diðer belirtilerini de saptamak mümkündür. Bir kýsým olgularda ise belirtiler zaten çok aþikardýr. Ýntansiyonel tremor serebellar sistem hastalýklarýnda görülür. Nitelikleri tremorlar anlatýlýr- ken, muayene þekli de “Koordinasyon Muayenesi” içinde ele alýndýðýndan burada tekrarlanmayacaktýr. Postüral tremor eller gergin bir þekilde ileriye doðru uzatýlarak aranýr. Bu grubun oldukça sýk görülen bir þekli olan esansiyel tremor olgularýnýn bir bölümü fa- milyal nitelik taþýr. Alkol esansiyel tremoru hafifletir. Bu noktayý ve familyal faktörü dikkatle soruþturmalý- dýr. Tremoru olan bir hasta karþýsýnda düþünülecek þeylerden biri de hipertiroididir. Taþikardi, terleme, kilo kaybý ve göz bulgularý olup olmadýðý araþtýrýlma- lý, gerekirse laboratuar testleri yapýlmalýdýr. Birçok ilaç ve toksik maddelerin de tremora neden olduðunu unutmamalýdýr.

Nöroleptiklere ve L-Dopa’ya baðlý istemsiz hareket- lerden daha önce bahsedilmiþtir. Hastadan bu husus- larda da bilgi almak gerekir.

Fasikülasyonlar derinin altýnda hýzlý seðirmeler ha- linde görülürler. Dilde fasikülasyon ararken hasta di- lini aðýz tabanýnda hareketsiz tutmaya gayret etmeli- dir. Omuz çevresi, göðüs, sýrt kol ve bacaklar da dik- katle gözlenmeli, spontan fasikülasyon yoksa provo- ke etmeye çalýþmalýdýr. Bunun için kasýn üzerine elle veya çekiçle peþpeþe vurmak genellikle yeterlidir.

DUYU MUAYENESÝ

Duyu muayenesi, nörolojik muayenenin hekim ve hasta için en zor, en yorucu ve sübjektif yoruma en açýk bölümüdür. Kuþkusuz, duyusal yakýnmasý olma- yan ve muayene sýrasýnda objektif bir duyu kusuru olmadýðý izlenimini veren bir hastada bu muayene ký- sa zamanda tamamlanabilir.Aksi halde, hastanýn süb- jektif þikayetlerinin niteliðini iyice anlayabilmek ve hastanýn neresinde ne tipte bir duyu kusuru oldu- ðunu ortaya çýkarabilmek büyük zaman ve sabýr iste- yen bir çaba gerektirir. Bu bakýmdan, hastanýn yoru-

lup dikkat ve kooperasyonu yetersiz hale geldiðinde muayeneyi bu noktada býrakmak, bir süre sonra kal- dýðý yerden devam etmek uygun olur.

Duyu muayenesi iki aþamada yapýlýr: 1- Önce hasta- nýn sübjektif yakýnmalarý sorulur. 2- Sonra objektif duyu muayenesi yapýlýr.

Sübjektif Duyusal Yakýnmalar

El ve ayaklarda uyuþma, karýncalanma, keçeleþme ve iðnelenmeler periferik bir nöropatiyi düþündürür. Yu- muþak bir halý üzerinde yürüyormuþ hissi, bacaklarda ve gövdede sanki bir kalýp içindeymiþcesine sýkýþma, ayrýca elektriklenme ve benzeri duyular da derin du- yu bozukluðuna iþaret eder. Baþlýca mültipl sklerozlu hastalarda görülen baþýn öne eðilmesinde enseden vertebral kolon boyunca aþaðýya vuran elektriklenme duyusunu da (Lhermitte belirtisi) buraya sokabiliriz.

Hasta aðrýdan yakýnýyorsa yeri, yayýlmasý (boyundan kola, belden bacaðýn arkasýna ve topuða doðru, göv- dede enlemesine kuþak þeklinde), süresi, niteliði (saplanýcý, zorlayýcý, künt, yanýcý), hareket ve pozis- yonla iliþkisi, öksürme-ýkýnma-aksýrmayla artýp art- madýðý sorulur. Bu özellikler aðrýyý doðuran yer ve olayýn niteliði hakkýnda bazý ipuçlalrý verebilir. (“Duyu Bozukluklarý” bölümüne bakýnýz.)

Objektif Duyu Muayenesi

I- Yüzeyel (Eksteroseptiv), II- Derin (proprioseptiv), III- Kortikal duyular muayene edilir.

I- Yüzeyel Duyu Muayenesi

a- Dokunma duyusu: Ufak bir pamuk parçasýný yüz ve bedenin her tarafýna deðdirerek muayene edilir. Hasta gözlerini kapar. Pamuðu her duyduðunda “evet” demesi istenir. “evet” demediði bölgelerde hi- poestezi olduðu düþünülür. Hastanýn bazen duyduðu halde haber vermeyebileceðini düþünerek ikaz edil- mesi gerekebilir.

Bu muayene, kooperasyonu iyi olan bir hastada, pamu- ðu önce duyusu normal olduðu düþünülen bir bölgeye deðdirerek ve sonra vücudun baþka bölgelerinde ayný derecede duyup duymadýðý sorularak ta yapýlabilir. Di- ðer nörolojik bulgular hastadaki duyu kusurunun yü- zün ve vücudun yalnýz bir tarafýnda olduðunu düþün- dürüyorsa hasta ve saðlam tarafýn az çok simetrik nok- talarýný kýyaslayarak muayene etmek de mümkündür.

Nörolojik Muayene 111

b- Aðrý: Muayene iðne ile yukarda tanýmlanan þekil- de tekrarlanýr.

c- Isý: Çaplarý eþit iki deney tüpünden birine sýcak, di- ðerine soðuk su konularak ve gözler kapalý iken ya- pýlýr. Hastaya ilkin tüplerin ýsý farký öðretilir. Daha sonra vücudun deðiþik yerlerine deðdirilen tüplerden hangisinin sýcak hangisinin soðuk olduðunu söyle- mesi istenir.

Yüzeysel duyu kusuru saptandýðýnda bu alan bir vü- cut þemasý üzerinde iþaretlenir. Böyle oluþturulan bir þema duyu bozukluðunun tipini tesbit ederek sinir sisteminin hangi bölümünün hasta olduðu konusunda fikir verir. (“Duyu Bozukluklarý” bölümüne bakýnýz).

Güçlükler ve dikkat edilecek noktalar:

Hasta ile iyi iþbirliðini gerektiren sübjektif bir muayenedir. Uyanýklýk durumu tam olmayan has- tada güvenilir sonuç vermez.

Duyu kusuru saptandýðýnda bu bulgunun bilinen anatomik özelliklere uyup uymadýðýna karar veril- melidir. Histerik bir duyu kusuru genellikle nöro- anatomiyle baðdaþmayan garip þekiller gösterir.

M. Spinalis lezyonuna baðlý gövde üzerinde sevi- ye gösteren duyu kusurunda hastanýn normal duy- duðu bölgeden baþlanýp aþaðýya doðru inilirken iðne veya pamuðu az duymaða baþladýðý düzeyi belirtmesi istenir. Ayný seviye az duyduðu bölge- den yukarý doðru normal duymaða baþladýðý sýnýr belirlenerek doðrulanýr. Bu seviye m. spinalisteki lezyonun üst sýnýrýný verir. Perianal his kusuru ay- rýca deðerlendirilmelidir.

Polinöropatili bir hastada duyu muayenesi ekstre- mitelerin proksimal ve distal bölgeleri karþýlaþtýrý- larak yapýlmalýdýr.

II- Derin Duyu (Proprioseptif Duyu)

Pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin aðrý, du- yularý muayene edilir. Bu duyu türlerine bilinçli duyu adý verilir.

a- Pozisyon duyusu: Hastanýn gözleri kapalýdýr. Ekstre- mitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan karþý ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir.

b- Pasif hareket duyusu: Gözler kapatýlýr. Hastanýn el veya ayak parmaklarýndan biri iki yandan tutularak yukarýya veya aþaðýya doðru hareket ettirilir. Bu sýra- da hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir.

Dikkat edilecek noktalar:

1- Pasif hareket sýrasýnda parmak alt ve üst tarafýndan tutulmamalýdýr. Aksi halde hasta, hareket sýrasýnda tutulan parmak üzerindeki basýnç deðiþikliðini fark- ederek hareketin yönünü tahmin edebilir.

2- Ritmik þekilde “aþaðý-yukarý-aþaðý” hareket ettir- mekten kaçýnýlmalýdýr. Bu durumda hasta otomatik olarak doðru cevap verebilir.

c- Vibrasyon duyusu: Titreþtirilmiþ bir diyapazon ile yapýlýr. Ýlkin hastanýn titreþimi öðrenmesi için klavi- kula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler kapalý iken ekstremite uçlarýnda bir kemik üzerine konularak titreþimi algýlayýp algýlamadýðý sorulur Al- gýlýyorsa bu kez titreþimin sonlandýðý aný belirtmesi istenir. Böylece titreþimi algýladýðý süre belirlenir. Bu süre normal gençlerde 20 saniye kadardýr. Yaþ ilerle- dikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kýsal- dýðý unutulmamalýdýr.

Romberg delili: Derin duyu kusuru aramak için kulla- nýlan bir testtir. Hasta ayaklarýný birleþtirdiði halde gözlerini kapayýnca dengesi bozulur, olduðu yerde sallanmaya baþlar, hatta yere düþebilir. Tabes dorsa- lis, m. spinalis’in subakut kombine dejenerasyonu ve duyusal nöropatilerde görülür.

d- Derin aðrý: Aþil tendonu sýkýlarak veya kaslar kuv- vetli bir þekilde bastýrýlarak aðrý duyup duymadýðý araþtýrýlýr.

III- Kortikal Duyu

Muayeneden önce hastanýn yüzeysel ve derin duyu- sunun normal olduðundan emin olmak gerekir.

a- Stereognozi: Bir objeyi þekil, büyüklük ve yapýsal özelliklerinden tanýma yeteneðidir. Muayene sýrasýn- da hastanýn gözleri kapalý olmalýdýr. Bu sýrada eline kolayca tanýyabileceði anahtar, kalem, çakmak gibi objeler verilerek adlandýrmasý istenir. Hastanýn obje- yi tanýyamamasýna astereognozi denir.

b- Ýki nokta ayýrýmý: Deriye ayný anda deðdirilen uç- larý künt bir pergeli iki ayrý nokta olarak algýlayabil- me yeteneðidir. Muayene sýrasýnda gözler kapalý ol- malýdýr. Normalde, el parmak uçlarýnda 5 mm mesa- fedeki iki nokta algýlanabilirken ayak sýrtýnda bu me- safe 5 cm’e kadar çýkar.

c- Grafestezi: Gözler kapalý iken künt bir cisim ile deriye yazýlan bir harf veya sayýnýn tanýnmasýdýr. Bu amaçla en sýk avuçlar kullanýlýr.

112 Sinir Sistemi Semiyolojisi

d- Taktil lokalizasyon: Gözler kapalý iken vücudun deðiþik yerlerine dokunularak bu noktalarý lokalize etme yeteneði araþtýrýlýr

e- Taktil inatansiyon (Sönme fenomeni): Muayene için yüzeyel duyunun normal olmasý gerekir. Hasta gözleri- ni kapatýr. Sað veya sol beden yarýsýna ayný anda birer iðne deðdirilir. Taktil inatansiyonu olan hasta bunlar- dan yalnýzca birini algýlar. (Inattention=Dikkatsizlik).

Bu muayene bir baþka þekilde de yapýlabilir. Ýðne önce þüpheli beden yarýsýna deðdirilir. Hasta baþlangýçta bu- nu duyarken ikinci bir iðne saðlam vücut yarýsýna deð- dirildiðinde ilk deðdirilen iðne fark edilmez olur.

Bütün kortikal duyu bozukluklarý karþý taraf paryetal lobun hastalýðýný gösterir.

KOORDÝNASYON MUAYENESÝ

Ýstemli hareketin koordinasyonu serebellar sistem ta- rafýndan saðlanýr. Bunun için ön þart kas gücünün ve derin duyunun saðlam olmasýdýr. Aþaðýdaki testler uygulanýr.

1. Ölçülü Hareket Testleri

Parmak- Burun Testi

a- Kol omuzdan tam abduksiyonda iken hasta iþaret parmaðýný burnuna deðdirir. Bu hareketi ardarda yap- masý istenir.

b- Hasta iþaret parmaðýný karþýsýnda oturan hekimin iþaret parmaðýna deðdirdikten sonra kendi burnuna deðdirir. Bu hareketi ardarda tekrarlarken hekim her defasýnda parmaðýnýn yerini deðiþtirir.

Diz-Topuk Testi

Sýrtüstü yatar durumda muayene edilir.

a. Hasta bir ayaðýný havaya kaldýrarak topuðunu diðer bacaðýnýn dizine deðdirir. Ardýndan ayaðýný tekrar es- ki durumuna getirir. Bu hareketi ilkin bir, sonra öteki ayaðý ile ardarda tekrarlamasý istenir.

b- Hasta topuðunu karþý dizine deðdirdikten sonra ayaðýný tibya kemiði boyunca düz bir çizgi üzerinde sürterek aþaðý indirir. Bu hareketi birkaç kez tekrar- ladýktan sonra ayný hareketi diðer ayaðý ile de yapar.

Serebellar sistem hastalýklarýnda, hasta lezyon tara- fýndaki parmaðýný burnuna yaklaþtýrýrken hedefi bul-

makta güçlük çeker. Bu durumda parmak ya hýzla bu- runa çarpar (dismetri), ya da buruna yaklaþýrken sa- ða-sola, yukarý-aþaðý sapmalar yaparak hedefe ulaþýr. Bu son duruma intansiyonel tremor adý verilir. Par- mak-burun testinin alt ekstremitedeki eþdeðeri olan diz-topuk testi de ipsilateral serebellar hemisfer lez- yonunu gösterir. Hasta topuðu ile dizini bulmakta güçlük çeker veya topuðunu dizine deðdirdikten son- ra topuðunu bu pozisyonda tutamaz ve tibya üzerinde aþaðý doðru indirdikten ayak saða sola sapar.

2. Ardýsýra Hareket Testleri

Hastaya hýzlý ardýsýra hareketler yaptýrýlýr.

a.Kollarýný dirsekten fleksiyona getirerek önkol ver- tikal pozisyonda iken her iki el ile hýzlý pronasyon- supinasyon hareketleri yapar.

b.Hasta bir elini, avucu yukarý gelecek þekilde açar. Diðer elinin sýrtýný ve palmer yüzünü ön kolun ardarda hýzlý pronasyon-supinasyon hareketleriyle açýk avucu- na deðdirir.

c.Bir elinin parmaklarýný yanyana bitiþtirir. Sonra bu parmaklarýn palmer yüzüyle diðer elinin sýrtýna ardar- da hýzlý ve küçük hareketlerle vurur.

Ardýsýra hareketler de serebellar hemisfer lezyonu ile ipsilateral olarak beceriksiz, düzensiz ve yavaþ bir karakter alýr. Buna disdiadokokinezi adý verilir.

3. Hedefi Aþma (Past Pointing)

Hasta ile hekim karþýlýklý olarak kollarýný öne uzatýr- lar. Hasta, iþaret parmaklarýný hekimin iþaret parmak- larýnýn karþýsýna getirir. Sonra kollarýný aþaðýya in- dirir ve tekrar hekimin parmaklarý hizasýna kadar baþ- langýçtaki durumuna getirir. Test, kollar yukarý kaldý- rýlarak da yapýlabilir. Gözler açýk ve kapalý durumda olmak üzere uygulanýr.

Serebellar sistem hastalýklarýnda hasta serebellum hemisferi ile ayný tarafta olan kol lezyon tarafýna doðru dýþa sapar. Ýçkulak hastalýklarýnda da sapma hasta labirent tarafýna doðrudur. Fakat bu hareket her iki kolda birden görülür.

REFLEKS MUAYENESÝ

Sýrasýyla tendon refleksleri, yüzeysel refleksler ve patolojik reflekslerin muayenesi anlatýlacaktýr.

Nörolojik Muayene 113

I- Tendon Refleksleri

Tendon reflekslerinin muayenesinde iyi bir refleks çekicine gerek vardýr. Muayene sýrasýnda hastaya ve- rilecek pozisyon her refleks için aþaðýda ayrý ayrý ta- rif edilmiþtir. Bu arada, hastanýn kendisini rahat his- sedip gevþek býrakmasý önem taþýr. Tendona vurur- ken refleks çekici sapýn en ucundan tutulmalý ve el bileði vuruþ sýrasýnda serbestçe hareket ettirilmelidir.

Tendon refleksleri muayene kaðýdýna aþaðýdaki þekil- de kaydedilebilir:

0=Kayýp veya alýnmýyor

±=Azalmýþ

+= Normal

++= Canlý

+++= Artmýþ

++++= Polikinetik (Bir vuruþa birkaç hareket- le cevap)

Çene Refleksi

Teknik: Hasta aðzýný hafifçe açar ve alt çenesini serbest býrakýr. Hekim sol el iþaret parmaðýný altdudaðýn altýna koyar ve üzerine refleks çekici ile vurur (Þekil 16.16).

Normalde ya hiç cevap alýnmaz veya çenede yukarý doðru hafif bir hareket hissedilir.

Periferik sinir: N. Trigeminus Segmanter inervasyon: Pons

Patolojik durum: Ponsun üzerindeki piramidal yol lez- yonlarýnda artar.

Biseps Refleksi

Teknik: Ön kol dirsekten yarý fleksiyonda iken sol el parmaðý biseps kasýnýn tendonu üzerine yerleþtirilip üzerine çekiçle vurulur (Þekil 16.17A ve B).

Þekil 16.17A: Biceps refleksinin oturan hastada muayenesi.

 

 

Þekil 16.16: Çene refleksinin muayenesi.

Þekil 16.17B: Biceps refleksinin yatan hastada muayenesi.

114

 

Sinir Sistemi Semiyolojisi

 

 

 

 

 

 

 

Normal cevap önkolun fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Musculocutaneus.

Segmanter inervasyon: C5, C6 m. spinalis.

Triseps Refleksi

Teknik: Ýki þekilde muayene edilir (Þekil 16.18Ave B).

a.Omuz abduksiyonda iken önkol bedene paralel po- zisyonda tutularak serbestçe aþaðýya sarkýtýlýr. Bu du- rumda triseps tendonuna vurulur.

b.Sýrtüstü yatar durumda iken hastanýn eli hafifçe tu- tularak önkol gövde üzerinde dirsekten fleksiyona getirilerek triseps tendonuna vurulur.

Normal cevap önkolun ekstansiyonudur.

A

B

Þekil 16.18A ve B: Triceps refleksinin iki þekilde muayenesi.

Periferik sinir: N. Radialis.

Segmenter inervasyon: C6, C7 m. spinalis.

Stiloradyal Refleks

Teknik: Kol yarý pronasyonda iken radiusun stiloid çýkýntýsýna vurulur.

Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonu- dur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir (Þe- kil 16.19).

Þekil 16.19: Stiloradyal refleksin muayenesi.

Periferik sinir: N. Radialis.

Segmanter inervasyon: C5, C6 m. spinalis.

Patella Refleksi

Teknik: Hasta otururken veya yatar durumdayken ba- kýlabilir.

a.Hasta muayene masasýnýn kenarýna oturarak ayak- larýný sarkýtmýþ durumdayken patella tendonuna vu- rulur (Þekil 16.20).

b.Hasta sýrtüstü yatar durumdayken hekim kolunu her iki dizin arkasýndan geçirerek bacaklarý hafif fleksiyonda tutar ve patella tendonlarýna sýrasýyla vu- rur (Þekil 16.21).

Normal cevap bacaðýn ekstansiyonudur.

Nörolojik Muayene 115

Þekil 16.20: Patella refleksinin oturur durumda muayenesi.

Þekil 16.21: Patella refleksinin yatar durumda muayenesi.

Periferik sinir : N. Femoralis. Segmanter inervasyon : L2 - L4 spinalis.

Aþil Refleksi

Teknik : Ýki durumda bakýlabilir.

a. Yatar durumda bacak hafifçe dýþa rotasyon ve dizden fleksiyona getirilir. Bu sýrada muayene eden sol avucu- nu ayak tabanýna koyarak ayaðý bilekten hafifçe dorsal fleksiyona getirip aþil tendonuna vurur (Þekil 16.22).

Þekil 16.22: Aþil refleksinin yatar durumda muayenesi.

b. Hasta, ayaklar yatak kenarýnýn dýþýnda serbest ka- lacak þekilde dizlerinin üzerine oturtularak Aþil ten- donuna vurulur.

Normal cevap ayak bileðinin planter fleksiyonudur.

Periferik sinir: N. Tibialis. Segmanter inervasyon: S1 m. spinalis.

Tendon Reflekslerinde Artma

a.Normale göre biraz artmýþ cevap canlý olarak kay- dedilir. Kiþiye göre deðiþmek üzere canlý refleksler normal insanlarda da görülebilir.

b.Refleks cevap ani ve hýzlý bir sýçrama yapýyorsa artmýþ olarak deðerlendirilir.

c.Cevap birden fazla hareket yaptýracak kadar þid- detliyse polikinetik adý verilir.

d.Artmýþ ve polikinetik refleksler piramidal sistem hastalýklarýnda görülür. Piramidal yolun akut þekilde hastalanmasý sonucu birdenbire yerleþen hemipleji ve paraplejilerinin erken döneminde tendon refleksleri alýnmaz. Reflekslerin ortaya çýkýp giderek artmasý bazen günler veya haftalar alabilir. Bu konu “Refleks Bozukluklarý” bölümünde tartýþýlmýþtýr.

Tendon Reflekslerinde Azalma

a.Tendon refleksleri normal kiþilerde de hipoaktif olabilir.

b.Refleksleri aslýnda normal olan bir kiþide tendon reflekslerini almada güçlükle karþýlaþýlabilir. Bu du-

116 Sinir Sistemi Semiyolojisi

rumda refleksler hastanýn dikkatini baþka yöne çeken kolaylaþtýrýcý manevralar ile tekrar muayene edilir. Örneðin hastadan kenetlenmiþ ellerini sýkýp gevþet- mesi, üçer üçer saymasý istenir. Bunlardan birincisine

Jendrassik manevrasý adý verilir.

c.Refleks arkýnýn herhangi bir noktada kesilmesi ten- don refleksinin azalma veya hiç alýnmamasýna (ka- yýp) neden olur. Bu duruma örnek olarak periferik si- nir (polinöropati), ön boynuz (poliomiyelit) ve kas hastalýklarýný (miyopati, polimiyozit) gösterebiliriz.

d.Kas tonusunun arttýðý spastisite ve rijidite gibi du- rumlar ile kas kontraktürleri veya eklem deformitele- rinin varlýðýnda da refleks cevabýn deðerlendirilmesi güç olabilir.

II- Yüzeysel Refleksler

Deri ve mukozanýn uyarýlmasý ile ortaya çýkan refleks- lerdir. Bunlardan kornea refleksi n. trigeminus, farinks refleksi de n.glossopharyngeus ve n.vagus’la ilgili bö- lümlerde anlatýlmýþtýr (“Kranyal Sinirler” bölümüne bakýnýz).

Karýn Derisi Refleksi

Taban Derisi Refleksi (Planter Refleks)

Teknik: Ayak tabaný ucu künt bir cisimle dýþ kenarý boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine doðru çizilir. (Þekil 16.23)

Normal cevap parmaklarýn fleksiyonudur (Þekil 16.24). Periferik sinir: N. Tibialis

Segmanter inervasyon: S1, S2 m. spinalis.

Þekil 16.23: Taban derisi refleksinin muayenesi.

Teknik: Hasta sýrt üstü yatar. Karýn derisi anahtar ve- ya kalem gibi künt uçlu bir cisimle kaburga kenarýna paralel, göbekten dýþa ve pubisten yukarý-dýþa doðru hafifçe çizilir.

Normal cevap çizilen bölgede karýn kaslarýnýn kasýl- masý ve göbeðin çizilen tarafa doðru çekilmesidir.

Segmanter inervasyon: D1-L1 m.spinalis. Þiþman ki- þilerde ve çok doðum yapmýþ kadýnlarda alýnmayabi- lir. Refleks arkýnýn bozulduðu segmanter lezyonlar D7 m.spinalis segmentinin yukarýsýndaki piramidal lezyonlarda alýnmaz. Alýnmayan karýn derisi refleksi piramidal yol lezyonunun karþý tarafýndadýr.

Kremaster Refleksi

Teknik: Uyluk iç kýsmý çizildiðinde ayný taraftaki tes- tis yukarý çekilir.

Periferik sinir: N.Femoralis.

Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis.

Anal Refleks

Teknik: Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasýlmasýdýr.

Segmanter inervasyon : S4, S5 m. spinalis.

Þekil 16.24: Normal cevap.

Þekil 16.25: Babinski delili.

Nörolojik Muayene 117

III-Patolojik Refleksler

Bunlar fizyolojik þartlarda bulunmayan, ancak sant- ral sinir sisteminin çeþitli hastalýklarýnda ortaya çýkan reflekslerdir.

Babinski Delili

Taban derisi refleksinin patolojik þeklidir. Piramidal yol hastalýklarýnda görülür. Yukarda yazýldýðý gibi ta- ban derisi künt bir cisimle tabanýn dýþ yanýndan orta metatarso-falangeal ekleme doðru çizildiðinde nor- malde görülmesi gereken parmaklarýn planter fleksi- yon cevabý yerine baþparmaðýn dorsifleksiyona gel- mesidir (Þekil 16.25). Babinski delilinin varlýðýnda diðer dört parmakta bazen hiçbir hareket görülmez. Bazen de parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzakla- þýr. Yelpaze delili (evantay belirtisi) adý verilen bu bulgu tek baþýna veya baþparmaðýn dorsifleksiyonu ile birlikte görülebilir. Her iki durum da patolojiktir ve ayný deðeri taþýr. Bazen taban derisinin çizilme- sinde parmaklarda hiçbir hareket görülmez. Bu duru- ma taban derisi refleksinin cevapsýz veya lakayd ol- masý adý verilir.

Baþparmaðýn dorsifleksiyonu, evantay cevabý veya taban derisi refleksinin cevapsýz kalýþý piramidal yol hastalýðýný gösteren ve klinik nörolojide büyük önem taþýyan belirtilerdir.

Dikkat edilecek noktalar

1.Taban derisi refleksi bir yaþýna kadar olan çocuk- larda ekstensor cevap verir.

2.Bazý hastalar taban derisinin çizilmesinden rahat- sýz olduklarýndan istemli olarak parmaklarýný dorsi- fleksiyona getirerek uyarandan kaçmaya çalýþýrlar. Bu durumda Babinski delilini deðerlendirmek müm- kün deðildir. Hastayý rahatlatýp dikkatini baþka yöne çekerek ayaðýn dýþ yüzünden tabana doðru yavaþça uyararak tekrar muayene edilmelidir.

3.Cevapsýz taban derisi refleksi bazen taban derisi- nin duyusunu veya baþparmaðýn ekstansiyonunu bo- zan periferik sinir hastalýklarýnda da görülebilir. Bu taktirde bir önlem taþýmaz.

4. Dikkatle alýnmasý gereken bir nokta da taban derisi kalýn bazý hastalarda, özellikle yeterli kuvvetle stimü- lasyon uygulanmadýðý hallerde taban derisi refleksi- nin cevapsýz kalabileceðidir.

Piramidal yolun hastalanmasýnda ortaya çýkan ve Babinski delilinde olduðu gibi ayak parmaðýnýn dor- sifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha var- dýr. Bunlara Babinski delili eþdeðerleri adý verilir.

1.Oppenheim* Refleksi: Tibia kemiði baþ ve iþaret parmaklarý arasýnda yukardan aþaðýya doðru bastýrý- larak aranýr (Þekil 16.26).

2.Gordon refleksi: Baldýr kaslarý sýkýlýr.

3.Schaeffer delili: Aþil tendonu sýkýlýr.

Þekil 16.26: Oppenheim refleksi.

Þekil 16.27: Chaddock refleksi.

*Hermann OPPENHEIM (1858-1919). Alman nöro-psikiyatristi. Tabes, alkol ve kurþuna baðlý nöropatiler, sinir sistemi sifi- lizi ve mültipl sklerozla ilgili çalýþmalarý vardýr. Dystonia musculorum deformans deyimi ona aittir. Bugün bir antite olarak kabul edilmeyen amyotonia congenita, Oppenheim hastalýðý adýyla da anýlmaktadýr. Westphal’ýn ölümünden sonra Berlin Týp Fakültesince oybirliðiyle onun yerini almak üzere seçilmiþ, Eðitim Bakanlýðýnýn bu tayini onaylamamasý nedeniyle Üniversi- teden ayrýlarak Berlinde uluslararasý ünü olan özel bir nöroloji kliniði kurmuþtur.

118 Sinir Sistemi Semiyolojisi

4. Chaddock refleksi: Dýþ malleonun alt kenarý künt bir cisim ile çizilir (Þekil 16.27).

Çeþitli nedenlerde Babinski delilinin iyi deðerlendiri- lemediði durumlarda bunlardan birinin pozitif olmasý önemli bir bulgudur.

Aþaðýda yazýlan patolojik refleksler de piramidal yol hastalýklarýnda ortaya çýkar.

Mendel*-Bechterew** refleksi

Ayak sýrtýna refleks çekici ile vurulur. Ayak parmak- larýnda planter fleksiyon görülür.

Rossolimo Refleksi

Ayak tabanýna metatarso-falengeal eklem bölgesinde çekiçle vurulur. Ayak parmaklarýnda fleksiyon görülür.

Aþil Klonusu

Sol el popliteaya konularak bacak hafifçe dizden flek- siyona getirilir.Ayak tabaný sað el ile tutularak ayak bi- leði kýsa, ani ve kuvvetli bir hareketle dorsifleksiyona getirilir ve o pozisyonda tutulur. Cevap, ayak bileðinin kendiliðinden hýzlý fleksiyon ve ekstansiyon hareketle- rini ardarda sürdürmesidir (Þekil 16.28).

Patella Klonusu

Bacak yatak yüzeyinde serbestçe uzatýlmýþken, patel- la baþ ve iþaret parmaklarý arasýnda kavranarak aþaðý- ya doðru ani ve kuvvetli bir þekilde itilip o vaziyette tutulur. Klonus varsa patellanýn ardarda yukarý-aþaðý hareket ettiði görülür.

Hoffmann Delili

Muayene edilecek elin orta parmaðýný hekim sol eli ile metakarpo-falengeal eklem bölgesinde dorsiflek- siyona getirir. Sonra diðer elinin baþ ve iþaret par- maklarý ile bu parmaðý tutup ani bir fleksiyon yaptý- rýr. Cevap olarak baþ parmakta fleksiyon ve adduksi- yon, diðer parmaklarýn distal falankslarýnda ise flek- siyon hareketi görülür (Þekil 16.29).

Hoffmann refleksi birçok normal insanda da görüle- bilir. Babinski delili kadar güvenilir bir patolojik ref- leks deðildir.

Ýlkel Refleksler

Aþaðýda gözden geçireceðimiz patolojik refleksler bebeklik çaðýnda görülüp sonra kaybolduðundan ve

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Þekil 16.28: Aþil klonusu aranmasý.

 

 

 

 

 

 

Þekil 16.29: Hoffmann delili aranmasý.

 

*Kurt MENDEL (1847-1946). Berlinli sinir hekimi

*Vladimir Mikhailovich BECHTEREW (Bekhterev) (1857-1927): Rus nöro-psikiyatristi. Ural daðlarýnýn eteklerindeki ufak bir köyde doðdu. Kocaman baþý, kýrlaþmýþ sakalý ve iriyarý gövdesiyle bir mujiði andýrýyordu. Almanyada Flechsig’in yanýn- da nöro-anatomi, Wunt ile psikoloji çalýþtý. Pavlov’un çaðdaþýdýr. Kazan ve St. Petersburg Üniversitelerinde öðretim üyeliði yaptý. Ýlgi alaný nöro-anatomiden sosyal psikiyatriye kadar uzanýr. Superior vestribüler nukleus onun adýyla anýlýr. Sentral teg- mental traktusu ilk tanýmlayanlardýr. Deneysel psikoloji alanýnda da çalýþmalarý vardýr. Þartlý refleksler, viseral fonksiyonlarýn kortikal merkezleri gibi araþtýrmalarýn yanýsýra “kitle davranýþý”, “kolektif refleksoloji” gibi konularla da ilgilenmiþtir. Ayrýca devrinin ünlü bir nörologuydu. Dolu ve yorucu bir günün sonunda hastalarýný ancak gece yarýsýndan sonra görebildiði söy- lenir.

Nörolojik Muayene 119

eriþkin insanda genellikle yaygýn beyin hastalýklarýn- da ortaya çýktýðýndan ilkel refleksler adýyla anýlýrlar.

Yakalama Refleksi (Grasp Reflex, Grasping)

Muayene eden kiþi elinin iþaret ve orta parmaðýný has- tanýn avucunu ulnar tarafýnda yukardan aþaðýya doðru gezdirir. Yakalama refleksi varsa hasta hekimin par- maklarýný sýkýca tutar. Hekim parmaklarýný çekmek is- terse parmaklarý daha da sýký bir þekilde kavrar. Dört aylýða kadar bebeklerde normaldir. Ýki taraflý yakalama refleksinin fazla bir lokalizasyon deðeri yoktur. Sadece yaygýn beyin hasarýný gösterir. Tek taraflý olduðu hal- lerde ise kontrlateral frontal lob lezyonuna iþaret eder.

Emme Refleksi

Aðýz komisürüne doðru dudaða parmakla deðilmesi aðýzda o yöne doðru bir hareket doðurur ve dudaklar- da emme hareketi ortaya çýkar. Bebeklik döneminde normal olan bu refleksin eriþkinde ortaya çýkmasý demans, aðýr kafa travmasý, ensefalit gibi yaygýn beyin hastalýðýný gösterir.

Palmo-mental Refleks

Elin tenar çýkýntýsý künt bir cisimle çizildiðinde ayný taraftaki çene kasýnýn kasýldýðý görülür.

Snout * Refleksi

Nazolabyal bölgeye parmakla vurulduðunda m.orbi- cularis orisin kasýlmasýyla dudaklarýn büzülerek ade- ta hortum gibi öne doðru uzandýðý görülür.

Glabella Refleksi

Glabella üzerine hafifçe vurulduðunda normalde ref- leks bir göz kýrpma hareketi görülür. Ancak bu vu- ruþlar peþpeþe tekrarlandýðýnda cevap hýzla kaybolur. Parkinson hastalýðýnda ise glabella refleksi her vuruþ-

ta alýnýr. Diðer bir deyiþle normaldekinden farklý ola- rak refleks yorulmaz.

DURUÞ VE YÜRÜYÜÞ MUAYENESÝ

Ayakta Duruþ

Hasta ayaða kaldýrýlýr. Ayakta rahatça durup durma- dýðýna, bir tarafa doðru yýkýlma eðilimi gösterip gös- termediðine bakýlýr. Durabiliyorsa, ayaklarýný bitiþtir- mesi istenir. En son da gözleri kapalý olarak bir süre izlenir, Romberg delili olup olmadýðýna bakýlýr.

Yürüyüþ

Hastadan serbestçe yürümesi istenir. Bu sýrada adým- larýn uzunluðuna, kollarýn karþý bacakla asosye bir þekilde sallanmasýna dikkat edilir. Hemiplejik, spas- tik, serebellar, ördekvari veya topuklayarak yürüyüþ ve stepaj gibi özellikler varsa kaydedilir.

Hastayý topuklarý ve parmak uçlarý üzerinde yürüt- mek, muayenede gözden kaçan ayak bileði ve par- maklarýyla ilgili bir dorsifleksiyon veya planter flek- siyon zaafýný ortaya çýkarmada yardýmcý olabilir.

Hastanýn düz bir çizgi üzerinde yürümesi, daha sonra da bir ayaðýnýn topuðunu diðer ayaðýnýn ucuna deðdi- rerek yürümesi (tandem walk) istenir. Özellikle sere- ballar sistem lezyonlarýnda hasta bu testleri baþara- maz, sendeleyip yere düþebilir.

Arka kordon tipi atakside gözler kapatýlýnca yürüme güçlüðü daha da artar.

Bazý hastalarda yürüme özelliklerinin daha hasta ka- pýdan girerken hekimin dikkatini çekecek derecede belirgin, hatta tipik olabileceðini, kýsa sürede tanýya ulaþmada bundan yararlanýlabileceðini ekleyelim.

(Muayene sonuçlarýný deðerlendirmek için “Duruþ ve Yürüyüþ Bozukluklarý” bölümüne bakýnýz).

*Snout: Hayvan burnu (Ýng.)

120 Sinir Sistemi Semiyolojisi

16-1 AfaziMuayenesi

Öget ÖKTEM

Afazi muayenesinde öncelikle, hastanýn konuþmasý- nýn “akýcý” olup olmadýðýný ayýrdetmek doðru olur. Konuma “akýcý” ise Wernicke afazisini ve bazý sub- kortikal afazileri, “akýcý deðil” ise Broca afazisini ve global afaziyi düþünmek gerekir (Bakýnýz: Bölüm 13).

Tutuk Afazinin Özellikleri

Akýcý olmayan disfazik konuþma konuþmayý baþlat- ma, kelimelerin hecelerini kolayca ve normal hýzda ardarda mafsallama, çeþitli gramer formlarýný kulla- nabilme açýsýndan zedelenmiþ bir konuþmadýr. Bu durumda ortaya çýkan konuþma kesiklidir, beceriksiz- ce ve büyük gayretle telaffuz edilmektedir. Buna aký- cý olmayan konuþma denir. Burda, cümle baþýna dü- þen kelime sayýsý ve dakika baþýna kullanýlan kelime sayýsý azalmýþtýr. Bazen cümle tek bir kelimeden olu- þur. Hastanýn kullandýðý gramer formlarý çok sýnýrlý- dýr. Bu son iki noktanýn sonucu olarak ortaya çýkan konuþmaya “telgraf stili konuþma” denir. Tutuk afazi olan Broca afazisinde, kelimenin içindeki sesler veya heceler yer deðiþtirebilir (literal parafazi).

Akýcý Afazinin Özellikleri

Bunun tersi olan akýcý disfazik konuþma ise þu özel- likleri taþýr: Hasta heceleri ve kelimeleri hiç zorlama- dan gayet rahat telaffuz etmektedir, ardarda ve hýzla çok sayýda kelime kullanarak konuþmaktadýr, konuþ- masýnda çeþitli gramer formlarý kullanýlmaktadýr. Bu- nun yanýsýra, nesnel isimler ve biraz da fiiller için, kelime bulma güçlüðü dikkati çeker. Wernicke afazi- sinde bu konuþma parafazik olabilir: bir kelime yeri- ne baþka kelimeyi kullanma (verbal parafazi); Türk- çede hiç olmayan bir kelime söyleme (jargon veya neolojistik parafazi)

Anlama

Bundan hemen sonra hastanýn anlamasýný muayene etmek gerekir. Anlama Broca afazisinde iyi, iletim afazisinde nisbeten iyidir. Global afazide ve Wernic- ke afazisinde ise bozuktur. Bu bozukluk deðiþik dere- celerde olabilir. Hastanýn kulaktan, sözlü dili anlama-

sý þu þekillerde muayene edilebilir:

a.Hastaya, odada bulunun eþyalarýn tek tek isimleri söylenerek bunlarý göstermesi istenebilir.

b.Hastaya, önce tek basamaklý emirler (“Aðzýný aç” yada “Tavana bak” gibi, bunlarý anlayýp yerine getiri- yorsa iki basamaklý emirler (“Elini yumruk yap, göz- lerini de kapa” gibi), bunu da yapabiliyorsa üç basa- maklý emirler (hastanýn yataðýna bir kitap, bir de ka- lem koyduktan sonra “Kitabý ters çevir, kalemi kita- býn üzerine koy, sonra da elini baþýna götür” demek gibi) verilir. Bunu yaparken, iþaretlerinize ve mimik- lerinize hakim olmanýz, ne istediðinizi hastanýn bun- lardan anlamasýna imkan býrakmamanýz gerekir.

c.Hastaya önce basit, sonra daha karmaþýk tasarýmsal sorular sorulur (hasta konuþamýyorsa “evet” – “ha- yýr” diye iþaret etmesi istenir). Örnek olarak: “Taþ su- da yüzer mi?”, “ Tahta suda yüzer mi?”, “Çekiçle aðaç kesilir mi ?”, “Çekiçle çivi çakýlýr mý ?” þeklinde sorular sorulabilir.

Adlandýrma

Daha sonra hastanýn adlandýrma becerisi muayene edilir. Bunun için hastanýn önüne konulan kalem, sa- at, yüzük, gözlük gibi cisimler ya da odada bulunan eþyalar tek tek gösterilerek bunlarý adlandýrmasý iste- nir. Ýsimlendirme bozukluðu Wernicke ve iletim afa- zilerinde daha ön plandadýr. Broca afazisinde, eðer varsa, hastanýn kelimeyi hatýrladýðý, fakat söylemek- te telaffuz etmekte güçlük çektiði görülür.

Tekrarlama

Bundan sonra hastanýn tekrarlama becerisini muayene etmek gerekir. Ýletim afazisinde, konuþmanýn diðer un- surlarý açýsýndan normal ya da normale yakýn gibi gö- züken hastanýn söyleneni tekrarlamakta bunlarla oran- týsýz derecede ve ileri derecede baþarýsýz olduðu görü- lür. Wernicke afazisinde tekrarlama bozukluðu, hasta- nýn anlama bozukluðu ile iliþkili ve onunla orantýlýdýr. Broca afazisinde ise hastanýn söyleneni tekrara çaba gösterdiði fakat tekrarlanacak kelime ya da kelimelerin seslerini çýkarmakta güçlük çektiði gözlenir. Tekrarla- ma muayenesinde hastadan önce tek kelimeleri (“Ner-

Nörolojik Muayene 121

de” ya da “Kýrmýzý” gibi), sonra iki kelimelik cümle- cikleri (“Buraya gel” gibi), daha sonra da beþ ya da altý kelimelik cümleleri (“Dün öðleden sonra onu sokakta gördüm” gibi) tekrarlamasý istenir.

Yazma ve Okuma

Afazi muayenesinde yazma ve okumaya da mutlaka bakmak gerekir. Yazma için hastadan önce kendi adý, eþinin ve çocuklarýnýn adý, oturduðu þehir ya da kö- yün adý gibi çok tanýdýk kelimeleri yazmasý istenir. Bu yapabiliyorsa baþka kelimeler ve bir cümle yazdý- rýlýr. Okuma becerisini hem tek harf düzeyinde, hem kelime düzeyinde, hem de cümle düzeyinde ayrý ayrý kontrol etmek gerekir.

Kaynaklar

1.ALEXANDER. MP (1997): Aphasia: Clinical and Anatomic Aspects. pp.133-149 in: Behavioral Neurology and Neuropsy-

chology (eds. T. E. Feinberg, M., Farah), McGraw-Hill, New York.

2.BENSON DF (1988): Classical Sydromes of Aphasia, p.p 267-280 in: Handbook of Neuropsychology, Vol.1 (eds. H. Goodglass, F, Boller, J, Grafman), Elsevier, Amsterdam.

3.BENSON DF (1985): Aphasia. pp.17-47 in: Clinical Neuro- psychology (eds. K. M. Heilman, E, Valenstein), Second edi- tion, Oxford University Press, New York.

4.BENSON DF, GESCHWIND N (1985): Aphasia and Related Disordes. pp.193-238 in: Principles of Behavioral Neurology (ed. M. M. Mesulam), F. A. Davis Company, Philadelphia.

5.DAMASIOAR, DAMASIO H (2000):Aphasia and the Neural Basis of Language. pp.294-315 in: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology (ed. M. M. Mesulam), Second Edition, Oxford University Press, New York.

6.KERTESZ A (1985): Aphasia. pp.287-331 in: Handbook of Clinical Neurology, Vol.1 (45), (ed. JAM Frederiks), Elsevier, Amsterdam.

7.STROMSWOLD K (1995):The Cognitive and Neural Bases of Language Acguisition. pp.855-870 in: The Cognitive Neurosciences (ed. M. S. Gazzaniga), The MIT Press, London.

122 Sinir Sistemi Semiyolojisi

16-2 MentalDurumMuayenesi

Öget ÖKTEM

Mental durum muayenesinde hastanýn oriyantasyo- nunu, kendisi ve çevresi hakkýndaki bilgisini, dikka- tini, kýsa süreli belleðini ve öðrenmesini, uzun süreli belleðini, muhakemesini, aritmetik becerisini, soyut- lama-soyutta düþünme becerisini ve yapýlandýrma be- cerisini gözden geçirmek gerekir (Ayrýca bakýnýz:

Bölüm 18.5).

Oriyantasyon ve Kendisi Hakkýnda Bilgi için hastaya þu sorular sorulabilir:

-Adý, soyadý

-Adresi (Mental durumu iyi olan hastanýn, sokak adýný ve kapý numarasýný ihmal etmemesi bekle- nir.)

-Yaþý

-Hangi yýlda doðduðu (Yaþlý hastalarýn, bunu 1900’lü deðil 1300’lü olarak söyleyebilmesi nor- mal kabul edilmelidir).

-Burasý neresidir? (Yani hasta örneðin hastanede olduðunun farkýnda mý ?)

-Bu hastanenin adý nedir ?

-Þimdi hangi yýldayýz ?

-Bugün günlerden ne ?

Genel Bilgi için de aþaðýdaki sorular uygun olabilir:

-Cumhurbaþkanýnýn adý ?

-Baþbakanýn adý ?

-Baþbakan hangi partidendir ?

-Atatürk ne zaman öldü ?

-Bir “Ada” nedir ? Nasýl olur ?

(Bu sorulara cevap beklerken hastanýn kültür düzeyi- ni de gözden kaçýrmamak gerekir.)

Dikkat muayenesi için, hastanýn düz sayý menziline bakýlabilir. Hastaya, “Þimdi size karýþýk bazý sayýlar söyleyeceðim. Dikkatle dinleyin. Ben bitirince, bu sayýlarý ayný sýra ile söylemenizi istiyorum” denir. Önce 4 sayýlýk bir dizi ile baþlanýr. Sayýlarý söylerken ses tonunu deðiþtirmemeye ve saniyede bir sayý söy-

lemeye dikkat edilir. Hasta, sayýlarý baþarý ile ve sýra- sýný deðiþtirmeden tekrarlayabilmiþse 5 sayýlýk dizi- ye, bunlardan birini baþarmýþsa 6 sayýlýk diziye geçi- lir. Hasta, her iki 4 sayýlýk dizide de baþarýsýz olmuþ- sa, 3 sayýlýk bir dizi ile denemek uygun olur.

6-4-3-9 4-2-7-3-1 6-1-9-4-7-3 7-2-8-6 7-4-8-3-6 3-9-2-4-8-7

Bundan sonra hastanýn Mental Kontrol Gücü’ne ba- kýlýr. Bunun için hastadan haftanýn günlerini tersine doðru saymasý istenebilir. Talimatý anlamakta güçlük çeken hastaya, ne istenildiði daha açýk anlatýlýr, eðer gerekiyorsa “Pazar-Cumartesi-Cuma diye geriye doðru söylemenizi istiyorum” þeklinde örnek verilir, ama bu nokta kaydedilir. Ýsteneni yapmak için hasta- nýn harcadýðý zaman, atladýðý gün olup olmayýþý, orta yerde talimatý unutup günleri düz olarak (ileriye doð- ru) saymaya geçmesi, çok açýklayýcýdýr.

Kýsa Süreli Bellek ve Öðrenme Becerisi’ni kabaca muayene etmek için þu yöntem izlenebilir: Hastaya, “þimdi size 5 tane kelime söyleyeceðim. Bunlarý öð- renmenizi ve aklýnýzda tutmanýzý istiyorum. Ýyice aklý- nýzda tutun, çünkü daha sonra, aradan zaman geçtikten sonra belki yine sorarým” denir. (Bu sonuncu cümle, ilerde hastanýn Uzun Süreli Belleðini muayene edebil- mek için eklenmelidir). “Hazýr mýsýnýz? Söylüyorum” dedikten sonra, her kelime arasýnda 1 saniye durarak ve ses tonunu deðiþtirmeden, 5 kelime söylenir. (Bu kelimeler arasýnda çaðrýþým baðý olmamalýdýr, bir tane- sinin soyut bir kavram olmasý doðru olur). Örnek:

Ýnek-Kiraz-Þapka-Yardým-Perde

Hasta kelimelerin hepsini ve doðru sýrada tekrarlaya- mamýþsa, kelimeler kendisine bir daha okunur. Bu þekilde 5 deneme yapýlabilir.

Uzun Süreli Bellek muayenesi burada deðil, araya mu- hakeme, aritmetik, soyutlama ve yapýlandýrma muaye- nelerini soktuktan sonra, mental muayenenin en so- nunda yapýlýr. Fakat Öðrenme ve Bellek bölümünü bir bütün olarak vermek amacý ile, Uzun Süreli Bellek muayenesini de burada söylüyoruz. Bunu yapmak için hastaya, “Size 5 tane kelime söylemiþtim, aklýnýzda tu-

Nörolojik Muayene 123

tun, tekrar soracaðým demiþtim, hatýrlýyor musunuz?” diye olay iyice hatýrlatýldýktan sonra, bu kelimeleri söylemesi istenir. Kendisine hiçbir ipucu verilmez, hiçbir yardým yapýlmaz. Söylenenleri hatýrlamadýðý kelimeler için Tanýma muayenesi yapmak gerekir. Bu- nun için hastaya hatýrladýðý kelimeyi bulmasý için ipu- cu verilebilir, örneðin “inek” için “Bu kelimelerden biri bir hayvandý.” denilebilir; veya hatýrlamadýðý ke- limeyi çoktan seçmeli olarak tanýmasý istenebilir; bunu yapmak için, her bir kelimeye biri ses açýsýndan biri de anlam açýsýndan kendisine benzeyen iki alternatif keli- me oluþturulur ve hastaya “þimdi size 3 kelime söyle- yeceðim; bunlardan bir tanesi bizim ezberlediðimiz kelime, diðerlerini sizi þaþýrtmak için söylüyorum, bi- zim bu kelime bu üçünden hangisiydi siz bulun”dedik- ten sonra “inek” için, “Bu kelimelerden biri þu üçün- den hangisiydi; Ýnek-Ýðne-Eþek?” diye sorulur ve has- tanýn doðru tanýyýp tanýmadýðý kaydedilir. Beþ kelime için verilen alternatif üçer kelime içinde hedef kelime- nin yerinin hep ayný olmamasýna (örneðin hep baþta yada ortada veya sonda olmamasýna) ve bu yerin sýray- la deðil rastgele deðiþmesine dikkat edilir. (Bir öneri olarak diðer dört kelime için de alternatifler verelim: “Kira-Çiçek-Kiraz”, ”Þapka-Kasket-Þarap”, “Yaradan -Yardým-Hayýrsever”, “Pencere-Perde-Perende”)

Kýsa Süreli Bellek ve Öðrenme‘nin ardýndan Muha- keme fonksiyonunun muayenesine geçilebilir. Bunun için hastaya:

-“Yolda, annesini-babasýný kaybetmiþ, üç yaþýnda bir çocuk görseniz ne yaparsýnýz ?”

-“Yolda bir zarf buldunuz; aðzý kapalý, üzerinde bir adres yazýlý, bir de pul yapýþtýrýlmýþ; ne yaparsýnýz?”

-“Ormanda dolaþýrken kaybolsanýz, yolunuzu nasýl bulursunuz?” gibi sorular sorup cevaplarýný deðer- lendirmek gerekir.

Hastanýn Aritmetik Becerisi’ni ölçmek için kendisine:

-5 kere 13 kaç eder ?

-65’ten 7 çýkarsa kaç kalýr ?

-58’i 2’ye bölersek kaç çýkar ?

-11 ile 29’u toplarsak ne eder ?

diye sorduktan sonra, bir de basit problem verilebilir:

-“Bir gazetecinin 6 tane müþterisi var; müþterile- rinin her birinden 25’er lira kazansa, toplam ka- zancý ne kadar olur?”

Bundan sonra, hastanýn Soyutlama Becerisi’ne ba- kýlabilir. Bunun için hastaya bir atasözü verilerek bu- nun anlamý sorulur. Burada hastanýn atasözünü keli- me anlamýyla somut olarak mý, yoksa soyut olarak mý yorumladýðýna bakýlýr.

Örnek olarak:

“Aðaç yaþ iken eðilir”.

Atasözü için hasta, “Çocuk küçükken eðitilir” derse, bu iyi ve soyut bir yorumdur; fakat “Aðaç yaþsa eði- lip bükülebilir, ama yaþ deðilse eðmek istediðimizde kýrýlýr” derse, bu somut yorumdur.

Soyutlama fonksiyonu için “Benzerlikler” testi de iyi bir testtir. Hastanýn, iki þeyin benzerliðini yorumla- masý ve yorumlarýnýn kalitesi, bir soyutlama testi ola- rak kullanýlabilir. Hastaya, “Þimdi size iki þeyin ismi- ni söyleyeceðim; siz de bana bu iki þey arasýnda nasýl bir benzerlik var, onu bulup söyleyeceksiniz” denir. Hastaya þu çiftler verilebilir:

Portakal-Muz

Arslan-Köpek

Balta-Testlere

Göz-Kulak

Örnek olarak, (Portakal-Muz) benzerliðinin uygun so- yut yorumu “Ýkisi de meyva” cevabýdýr. “Renkleri ben- zer”, “Ýkisi de vitaminlidir”, Ýkisinin de kabuðu var” cevaplarý birer benzerlik söyler, ama bunlar soyut ol- mayan niteliksiz yorumlardýr. Ýlerlemiþ demanslarda ise hasta “Benzemez” der, ya da “Biri yuvarlak, biri uzun” diye aradaki farký söyler. Hasta böyle cevap ver- diðinde, “Ben farký deðil, benzerliði istiyorum” demek ve uygun soyut yorumu hastaya söylemek, bunun ar- dýndan bir sonraki çifte geçerek oradaki benzerliðin ne olduðu sorusunu tekrarlamak uygun olur.

Daha sonra hastanýn Yapýlandýrma becerisi’ ne baký- lýr. Bunun için önce hastadan “Saatin 11’i çeyrek geç- tiðini gösteren” bir saat resmi çizmesi istenebilir. Da- ha sonra, kendisine bir küp þekli çizilerek, bunu baka baka kopya etmesi istenir.

Bundan sonra da, yukarda sözünü ettiðimiz þekilde, hastanýn Uzun Süreli Belleði gözden geçirilir.

Mental Durum Muayenesinin Yorumu

Bu kýsa mental muayeneyi, her bir hastada 8-10 daki- ka içinde uygulamak mümkündür. Demansiyel bir

124 Sinir Sistemi Semiyolojisi

sendromda, yukarda sayýlan mental fonksiyonlarýn bir çoðunda bir gerileme vardýr; ama bu gerilemenin paterni, yani her bir fonksiyondaki gerilemenin di- ðerlerine oraný, hastadan hastaya deðiþebilir.

Oriyantasyon ve kendisi hakkýnda bilgi, demansiyel bir sendromun baþlangýç döneminde genellikle henüz saðlamdýr. Ýlerleyen demanslarda ise, hasta önce ad- resini söyliyememekten baþlayarak, adý-soyadý dýþýn- da kendisi hakkýndaki bilgisini ve zaman oriyantas- yonunu kaybeder ; “Hangi yýldayýz” sorusuna hasta- larýn bir kýsmý “Bilemeyeceðim” derken bir kýsmý da “1943”, “1971” gibi cevaplar verirler. Yer oriyantas- yonu ise ileri dönemlere kadar korunabilir; eðer kon- füzyonel bir durum söz konusu deðilse, hasta ancak en ileri dönemlerde bulunduðu yerin hastane olduðu- nu bilmemeye baþlar.

Hastayý deðerlendirirken, genel bilgi için olduðu ka- dar oriyantasyon ve kendisi hakkýnda bilgi için de hastanýn sosyal ve kültürel durumunu hesaba katmak gerekir. Örnek olarak, hangi yýlda doðduðunu bilme- mek köy kökenli kadýnlarda-kadýn askere gidip bunu öðrenme olanaðý da bulamadýðýndan–çok normal ola- bilir.

Dikkat fonksiyonu için, 5 sayýlýk bir dizinin tekrarý alt normal sýnýrda sayýlabilir. Ama hasta ancak 4 sayýlýk diziyi tekrarlayabiliyorsa, bu hafif derecede bir bo- zulma demektir. Giderek bu sayý 3’e düþer; daha son- ra hasta hiç cevap veremez olur. Ýlerlemiþ demanslar- da bile anlýk beleðin (immediate memory) nisbeten saðlam kaldýðý bilinir; hastanýn bu sayýlarý tekrarlaya- mamasý anlýk belleðindeki bozulmadan deðil, hasta- nýn konsantrasyon becerisindeki zedelenmeden ileri gelir.

Mental kontrol fonksiyonundaki bozulma da yine hastanýn konsantrasyon zorluðuna ve mental iz sürme (zihinden adým adým iz sürme-mental tracing) beceri- sindeki bozulmaya baðlýdýr. Demansiyel bir sürecin henüz baþlarýnda bulunan hastanýn, haftanýn günleri- ni tersine söyleyebilmek için büyük çaba harcadýðýný, çok zorlandýðýný gözlersiniz. Önceleri, yanlýþ yaptýðý zaman bunun farkýna varan ve düzelten hasta, de- mansýn ilerlemesi ile birlikte bu yanlýþý fark etmez olur. Giderek, günleri ileriye doðru sayma alýþkanlý- ðýnýn otomatikleþmiþ gücüne karþý koyamayan hasta, geriye sayma iþleminin henüz baþlarýnda ya da orta- larýndayken, hiç fark etmeden günleri ileriye doðru saymaya geçer.

Öðrenme ve Bellek’te bozulma, Alzheimer tipi de- mansiyel bir sendromun baþta gelen özelliklerden bi- ridir. Bu hastalarda, baþlangýçta Anlýk bellek tama- men saðlam kaldýðý halde, Kýsa süreli belleðe ait bazý süreçler bozulmuþtur; hasta kayýt yapamaz, verilen malzemeyi Kýsa süreli belleðine alamaz ve bu olgu verilen malzemenin uzunluðu ve karmaþýklýðý ölçü- sünde artar. Beþ kelimenin bir dinleyiþte tekrarý, de- mans baþlangýcýnýn sýnýrýnda yer alýr, diyebiliriz. Ha- fif derecedeki bir demansiyel sendromda, bazý hasta- lar 5 kelimeyi birinci keresinde tekrarlayabilirler. Bu- na karþýlýk normal bir insan bir anlýk dalgýnlýk nede- niyle ilk seferinde baþarýsýz olabilir; tekrarlanmasý isteði ile kelimeleri hastaya söylerken odaya birisinin girmesi, bir yerde ani bir gürültünün olmasý gibi bir dýþ uyaran hastanýn dikkatini çekmiþse, bu noktayý da göz önüne alarak karar vermek gerekir.

Alzheimer demansýnda olduðu gibi hipokampal sistem tutulduðunda,hastada primer tipte bir bellek bozulmasý görürüz; yani hastanýn bellek kaydý ön planda bozul- muþ olur. Bu hastalar uzun süreli bellek muayenesinde kelimeleri kendileri hatýrlamadýklarý gibi, ipucu veril- diðinde de hatýrlayamazlar ya da çoktan seçmelide 3 kelime içinden hedef kelimeyi tanýmalarý da bozulmuþ- tur. Çünkü yeterli bir uzun süreli kayýt yapamamýþlar- dýr. Hipokampal bölgelerin, temporal lobun salim kal- dýðý bir demans tipinde, örneðin frontal demansta ise, hasta uzun süreli bellek muayenesinde kelimeleri ken- disi hatýrlayýp söyleyemediði halde, ipucu verince ko- layca hatýrlar veya en azýndan çoktan seçmelide hemen hepsini doðru tanýr. Çünkü burada primer bir bellek bo- zulmasý sözkonusu deðildir, hastanýn hipokampal siste- mi salim kaldýðý için hasta kelimeleri kaydetmiþtir. Fa- kat hatýrlama sýrasýnda gerekli olan aktivasyonu yapa- cak frontal dikkat sistemi iyi fonksiyon göstermediði için, uzun süreli bellek deposunda bulunan bu kelime- lere ulaþamaz, bunlarý geri getiremez. Yani bu tip has- talarda bellek primer deðil sekonder, dikkate sekonder bir bozulma gösterir.

Alzheimer demansýnda demansýn derecesine göre, hasta öðrendiði malzemeyi Kýsa süreli bellek’ten Uzun süreli bellek deposuna aktarmakta da, aktarma- yý baþardýðý malzemeyi burada saklamakta da, sakla- yabildiði malzemeye ulaþabilmekte de derece derece güçlükler çeker. Burada önerilen muayene, bellekle ilgili hangi alanlarda bir bozulma olduðu hakkýnda yalnýzca bir fikir verebileceði için, tereddütlü durum- larda bir nöropsikologdan ayrýntýlý bir bellek muaye- nesi istemek doðru olur.

Nörolojik Muayene 125

Muhakeme fonksiyonu, demansiyel sendromun ilk dö- nemlerinde bozulmaz. Hafif derecede, hatta bazen orta derecede bir demansta hasta henüz muhakeme beceri- sini koruyabilir. Muhakeme’deki hafif bozulmalar de- mansýn orta-ileri döneminde kendini belli etmeye baþ- lar, fakat bundan sonra daha hýzlý bir yýkýlma gösterir.

Aritmetik becerisi için de benzer bir durum söz ko- nusudur; hafif derecedeki bir demansta hasta yukarý- da önerilen aritmetik iþlemleri henüz yapabilir. Fakat bozulma burada Muhakeme’dekinden biraz daha er- ken ortaya çýkabilir; hafif – orta derecede bir demans- ta hasta bu iþlemleri yapmada güçlük çekebilir. Mu- hakeme ve Aritmetik muayenesi bulgularýný deðer- lendirirken hastanýn eðitim düzeyini, mesleðini ve hastalýk öncesi kapasitesini gözden kaçýrmamak, bu konuda aileden iyi bilgi almak gerekir.

Soyutlama-Soyut ve karmaþýk kavramlaþtýrma beceri- si‘nin bozulmasý, demansiyel sürecin çok duyarlý ve belki de en erken göstergelerinden biridir. Bu bozulma karþýmýza bir nitelik bozulmasý olarak çýkabilir (Por- takal-Muz çiftine “Ýkisi de meyva” yerine “Ýkisinin de kabuðu var” demek, Köpek-Arslan çiftine “Ýkisi de hayvan” yerine “Ýkisi de ýsýrýr” demek gibi). Daha son-

ralarý hasta arada hiçbir benzerlik görmemeye baþlar. Daha ileri durumlarda, siz her bir çift için benzerlikleri söyleseniz ve farklarý bir yana býrakýp bir benzerlik bulmaya çalýþmasýný ýsrarla yineleseniz de hasta her seferinde aradaki farký söylemeyi sürdürür.

Yapýlandýrma becerisi genellikle demansýn orta-ileri dönemlerinde bozulmaya baþlar. Bu bakýmdan, yuka- rýdaki bütün fonksiyonlarda çeþitli derecelerdeki bo- zulmalarla birlikte ise yapýlandýrma bozulmasýnýn an- lamý vardýr. Diðer mental fonksiyonlar normal ya da normale yakýnken aðýr bir yapýlandýrma bozukluðu, demans gibi yaygýn bir serebral hastalýðý deðil, fokal bir beyin lezyonunu düþündürmelidir.

Alzheimer tipi demanslarda ilk gözlenebilir bozulma, genellikle soyutlama becerisinde ve bellekte ortaya çýkar. Daha sonra Genel bilgi, Aritmetik, Muhakeme ve Oriyantasyon bozulur.

Normal basýnçlý hidrosefalide ise ön plandaki bulgu, Dikkat ve Bellek bozukluklarýdýr. Hasta uzun bir sü- re, iyi bir soyutlama becerisi zemininde özellikle se- konder tipte bellek bozukluklarýndan baþka bir belir- ti göstermeyebilir. Bu durumda demansiyel belirtiler uzunca bir zaman sonra tabloya eklenir.

126 Sinir Sistemi Semiyolojisi