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Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:

Primera Etiqueta

TARJETA DE CRÉDITO - OPERACIONES

ELECTRÓNICAS

CARLOS ANTONIO

MARTINEZ ALEMAN

C. I.: V-17747556

Solicitud N°: 14061054

Segunda Etiqueta

Solicitud N°: 14061054

Instrucciones:

Recorte y pegue en carpeta tamaño oficio, color marrón las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos

-

con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.

-El “Acta de Consignación de Documentos” debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.

El “Acta de Consignación de Documentos” adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el

-

operador cambiario autorizado, como constancia de la consignación de los documentos.

-Las siguientes páginas intencionalmente dejadas en blanco, utilícelas para:

Folio N°4: fotocopia de CÉDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS DECONSUMOSDEBIENES YSERVICIOSCON TARJETA DECRÉDITO MEDIANTE OPERACIONES DECOMERCIO ELECTRÓNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

NOMBREO RAZÓNSOCIAL:

 

 

CARLOS ANTONIO MARTINEZ ALEMAN

 

 

R.I.F. /C.I:

SOLICITUD N°:

 

V-17747556

14061054

 

DOCUMENTOS A CONSIGNARPOR TIPO DE SOLICITUD:

 

 

CHEQUEO

CHEQUEO

CHEQUEO

OPERADOR CAMB.

CADIVI

USUARIO

FECHA: / /

FECHA: / /

 

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE

CRÉDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICA

BOLIVARIANADEVENEZUELA" (FORMACADIVI014F-02)

CÉDULADEIDENTIDAD

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_________________________________________

_________________________________________

Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 358-03

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS DECONSUMOSDEBIENES YSERVICIOSCON TARJETA DECRÉDITO MEDIANTE OPERACIONES DECOMERCIO ELECTRÓNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDELA REPÚBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA.

NOMBREO RAZÓNSOCIAL:

 

 

CARLOS ANTONIO MARTINEZ ALEMAN

 

 

R.I.F. /C.I:

SOLICITUD N°:

 

V-17747556

14061054

 

DOCUMENTOS A CONSIGNARPOR TIPO DESOLICITUD:

 

 

CHEQUEO

CHEQUEO

CHEQUEO

OPERADOR CAMB.

CADIVI

USUARIO

FECHA: / /

FECHA: / /

 

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE

CRÉDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICA

BOLIVARIANADEVENEZUELA" (FORMACADIVI014F-02)

CÉDULADEIDENTIDAD

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_________________________________________

_________________________________________

Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 358-03

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02)

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN

 

DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS

FORMACADIVI 014f-02

DE BIENES YSER VICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO

Fecha solicitud: 06/03/2013

A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO

Fecha de Impresión: 06/03/2013

 

DESDE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

 

N° SOLICITUD: 14061054

 

CÓDIGO DE SEGURIDAD: bf1b2ed8fe4b9f7f8a2c5337cd314aeb

DATOS DEL USUARIO

 

 

 

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

MARTINEZ

ALEMAN

CARLOS

ANTONIO

CÉDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

CIUDAD

ESTADO

V-17747556

SOLTERO(A)

VALENCIA

CARABOBO

N° TELÉFONO

MONTO SOLICITADO (USD)

CORREO ELECTRÓNICO

 

0241-6350097 / 0424-4617409

400

sure_nofx@hotmail.com

 

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

 

 

100% BANCO

 

 

 

DECLARACIÓN JURADA

 

 

 

DEL SOLICITANTE

 

DEL OPERADORCAMBIARIO

 

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los

distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere

necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y

condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________

 

____________________

Firma del solicitante

 

Firma autorizada y sello

PARA USO DELOPERADORCAMBIARIO AUTORIZADO

 

NOMBRE DEL OPERADOR

CÓDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA AGENCIA

CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N° DE TELÉFONO

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC. HORA REC.

____________________

CÉDULA DE IDENTIDAD