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(様式6)

収入に関する副申書

独立行政法人 日本学生支援機構 理事長殿

下記大学等予約奨学金申込者に関する収入金額が以下のとおりであることを確認しましたので、本副

申書でもって収入証明書として取扱い願います。

記

受付番号

 

-

1 0 0

-

 

 

 

1 0 7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

奨学金申込者氏名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本副申書の対象となる

 

 

(続柄:

)

 

 

 

家計支持者氏名

 

 

 

 

 

 

 

 

(続柄:

)

(申込者との続柄)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

収入状況

↓該当するものに☑してください。

全ての家計支持者が現在、無職・無収入の状態であることを確認しました。

※添付書類として、生活費の出し入れに使用している預貯金通帳(口座名義人と直近3ヶ 月分程度の記帳の部分)のコピーを添付します。

上記の者について、年度途中に退職して以降は無職・無収入であることを確認しました。 ※複数いる家計支持者のうち、片方が無職・無収入の場合に使用してください。

援助金額が別紙のとおりであることを確認しました。

※添付書類として、援助の年額の証明(様式自由:援助者作成)を添付します。

事情により、手当て受給金額の証明書【通知書(住所地の市区町村より交付)のコピー】を 添付できませんが、手当て受給金額が以下のとおりであることを確認しました。 ※生活保護、年金の受給金額の証明としては使用できません。

手当て名称

□児童手当

年額

円

 

 

□児童扶養手当

年額

円

 

 

□その他(

) 年額

円

 

平成

年 月

æ—¥

 

 

学校名

 

 

公印

 

 

 

 

 

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