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ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA

Función cognoscitiva

Minimental test de Folstein Escala de queja de memoria

Escala de demencia de Blessed, Timilson y Roth (1968)

Estado del afecto

Escala de Yesavage

Función física

Índice o escala de Barthel Índice de Katz

Función instrumental

Escala de Lawton

Riesgo para adquirir úlceras por Presión

Escala de Braden

Medidas de Evaluación Basadas en la Ejecución

Medidas de balance Medidas de marcha Velocidad de la marcha Medidas de traslados Incorporarse de una silla

Medidas compuestas: balance y marcha de Tinetti Balance estático en posición de pie

Alcance funcional Valoración del ABC SOCIAL

Escala para determinar delirium: CAM Riesgo de admisión hospitalaria: HARP Escala isquemica de Hachinski

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

1

Valoración cognoscitiva

Minimental Test de Folstein

ORIENTACIÓN

 

 

 

Calificación Puntaje

Diga en que:

1. Año

nos encontramos

 

1

 

 

2.

Mes

 

 

1

 

 

3.

Día

 

 

1

 

 

4.

Día / semana

 

 

1

 

 

5.

Hora (mañana – tarde – noche)

 

1

 

En qué

1. País

nos encontramos

 

1

 

 

2.

Departamento

 

 

1

 

 

3.

Ciudad

 

 

1

 

 

4.

Barrio o Vereda

 

 

1

 

 

5.

Lugar o sitio

 

 

1

 

MEMORIA

Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los

 

 

repita.

3

 

Un punto por cada una. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos

 

 

ATENCION Y CÁLCULO

Restar de 100 – 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta 5 Correcta. (93, 86, 79, 72, 65, ) Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuanto le queda?

Decir los meses del año al revés (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre, Agosto) Realizar uno u Otro: (números o meses)

EVOCACIÓN

Recuerde las tres palabras que le repetí antes. Registre el número de palabras que recuerde.

3

 

LENGUAJE

Denominar dos objetos ( reloj, lápiz)

2

 

Repetir: En un trigal había cinco perros

1

 

Comprensión: Obedecer una orden en tres etapas: “Tome la hoja con su mano derecha, dóblela por la

 

 

mitad y póngala en el suelo”

3

 

Lea y obedezca la siguiente orden: “Cierre los Ojos”

1

 

“Escriba una frase COMPLETA”

1

 

“Copie el diseño o dibujo”

1

 

PUNTAJE

______/30

Interpretación:

= 27 puntos: normal

24 a 26 puntos: deterioro cognoscitivo leve

16 a 23 puntos: deterioro cognoscitivo moderado

= de16 puntos: deterioro cognoscitivo severo

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

2

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

3

ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED, TIMLISON Y ROTH (1968)

Paciente

---------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

Edad ----- ------- --------- -------

años

sexo

---------Fecha de la valoración

Cambios en la

INCAPACIDAD

INCAPACIDAD

NINGUNA

ejecución de las

Total

Parcial

INCAPACIDAD

Actividades diarias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Incapacidad

 

para

 

 

 

realizar

tareas

1

1/2

0

domesticas

 

 

 

 

 

3.Incapacidad

para el

 

 

 

uso de pequeñas

 

 

1/2

0

Cantidades de dinero.

1

 

 

 

 

 

 

 

 

4.Incapacidad

 

para

 

 

 

recordar listas

cortas

1

1/2

0

de

 

 

 

 

 

elementos (por

ej.

 

 

 

Compras etc.)

 

 

 

 

 

5.Incapacidad

 

para

1

1/2

0

orientarse en casa

 

 

 

5. Incapacidad

para

 

 

 

orientarse en calles

1

1/2

0

Familiares

 

 

 

 

 

6.Incapacidad para

 

 

 

valorar el entorno

 

1

1/2

0

(ejemplo:

 

 

 

 

 

reconocer si está en

 

 

 

casa o en el hospital,

 

 

 

discriminar entre

 

 

 

 

pacientes médicos y

 

 

 

Enfermeras).

 

 

 

 

 

7.Incapacidad

 

para

 

 

 

recordar

hechos

1

1/2

0

recientes

 

 

 

 

 

8.Tendencia

 

a

 

 

 

rememorar el pasado

1

1/2

0

Cambios en los hábitos

9.Comer

a. Limpiamente con los cubiertos adecuados 0

b.

Desanimadamente, solo con la cuchara

1

c.

Sólidos simples (galletas)

2

d.

Ha de ser alimentado

3

10.

Vestir

 

a.

Se viste sin ayuda

0

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

4

b. Fallos ocasionales (en el abotonamiento)

1

c. Errores y olvidos frecuentes en la

 

 

Secuencia de vestirse.

2

d.

Incapaz de vestirse

3

11. Control de esfínteres

 

a. Normal

0

b.

Incontinencia urinaria ocasional

1

c.

Incontinencia urinaria frecuente

2

d.

Incontinencia doble

3

Cambios de personalidad y conducta

 

 

Sin cambios

0

11.

Retraimiento creciente

1

12.

Egocentrismo aumentado.

1

13.

Pérdida de interés por los sentimientos

 

 

De otros

1

15.

Afectividad embotada

1

16.

Perturbación del control emocional

 

 

(Aumento de la susceptibilidad e irritabilidad

1

17.

Hilaridad inapropiada

1

18.

Respuesta emocional disminuida

1

19.

Indiscreciones sexuales

 

 

(de aparición reciente)

1

20.

Falta de interés en las aficiones habituales

1

21.

Disminución de la iniciativa o

 

 

apatía progresiva

1

22.

Hiperactividad no justificada

1

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

5

Valoración del afecto.

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA. YESAVAGE (GDS)

Está usted satisfecho con su vida?

SI

NO

Ha abandonado cosas y actividades que antes le gustaban?

SI

NO

Siente que su vida está vacía?

SI

NO

Se aburre con frecuencia?

SI

NO

Está usted de buen ánimo la mayor parte del tiempo?

SI

NO

Siente que algo malo le va a ocurrir?

SI

NO

Se siente contento la mayor parte del tiempo?

SI

NO

A menudo se siente indefenso?

SI

NO

Prefiere quedarse en la casa más que salir y hacer cosas

SI

NO

nuevas?

 

 

Cree usted que tiene menos memoria que el resto de la gente?

SI

NO

Piensa que es maravilloso estar vivo?

SI

NO

Se siente inútil?

SI

NO

Se siente lleno de alegría?

SI

NO

Cree que su situación no tiene esperanza?

SI

NO

Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted?

SI

NO

Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada: _______ Puntaje total

Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada

___________ Puntaje total

Interpretación

0-5 Normal

6-10 Depresión subsindromal ó síntomas depresivos

= de 11 Depresión mayor

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

6

ESCALA DE AUTOEFICACIA

La respuesta debe pedirse, incluso si la persona no realiza alguna de las actividades

¿Que confianza tiene Ud. “SIN TEMOR A CAER” para realizar cada una de las siguientes actividades?

Repita la pregunta para cada actividad

ACTIVIDAD

MUCHA

Regular

Poca

Ninguna

1.

Vestirse y desvestirse

 

 

 

 

2.

Tomar baño o ducha

 

 

 

 

3.

Levantarse o sentarse en una silla

 

 

 

 

4.

Subir o bajar escaleras

 

 

 

 

5.

Subir o bajar rampas

 

 

 

 

6.

Caminar por el barrio

 

 

 

 

7.

Ir de compras

 

 

 

 

8.

Preparar comidas simples

 

 

 

 

9. Coger cosas de los estantes o armarios(altas y Bajas)

 

 

 

 

10. Limpiar la casa

 

 

 

 

11. Responder rápidamente el teléfono

 

 

 

 

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

7

TEMOR A CAER

 

Tiene miedo a caer? Sí

No

Ninguno

Regular

Poco

Mucho

En caso afirmativo, por miedo a caer ha suspendido alguna actividad que

usualmente realizaba?

Si

No

FES-I ESCALA DE AUTOEFICACIA RELACIONADA CON CAÍDAS

Ahora le queremos hacer algunas preguntas relacionadas con su preocupación sobre la posibilidad de caerse. Para cada una de las actividades siguientes, indique la frase que más se aproxime a su opinión que muestre la medida en que le preocupa que pueda caerse si hiciera esta actividad. Por favor conteste pensando en la manera habitual que tiene de realizar la actividad. Si Ud. no la realiza actualmente (ej., si alguien compra por usted), por favor conteste en relación a mostrar si usted estaría preocupado de caerse SI realizara dicha actividad.

En absoluto (Nada)

 

Algo preocupado

Bastante preocupado

 

Muy preocupado

 

 

preocupado 1

 

2

3

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Limpiar la casa (ej., barrer, pasar la aspiradora o limpiar el polvo)

 

1

 

2

3

4

2

Vestirse o desvertirse

 

 

 

 

1

 

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Preparar comidas cada día

 

 

 

1

 

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Bañarse o ducharse

 

 

 

 

1

 

2

3

4

5

Ir a la compra

 

 

 

 

1

 

2

3

4

6

Sentarse o levantarse de una silla

 

 

 

1

 

2

3

4

7

Subir o bajar escaleras

 

 

 

 

1

 

2

3

4

8

Caminar por el barrio (o vecindad, fuera de casa)

 

1

 

2

3

4

9

Coger algo alto (por encima de su cabeza) o en el suelo

 

1

 

2

3

4

10

Ir a contestar el teléfono antes de que deje de sonar

 

1

 

2

3

4

11

Caminar sobre una superficie resbaladiza (ej., mojada o con hielo)

 

1

 

2

3

4

12

Visitar a un amigo o familiar

 

 

 

1

 

2

3

4

13

Caminar en un lugar con mucha gente

 

 

 

1

 

2

3

4

14

Caminar en una superficie irregular (ej., pavimento en mal estado, sin asfaltar)

1

 

2

3

4

15

Subir y bajar una rampa

 

 

 

1

 

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

16

Salir a un evento social (por ejemplo, religioso, reunión familiar o reunión

 

1

 

2

3

4

 

social)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Puntaje total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

8

ESCALA DE BRADEN

PERCEPCIÓN

1.Completamente

2. Muy Limitada:

 

3. Levemente Limitada:

4. No Alterada:

SENSORIAL

Limitada:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Responde

solamente

a

Responde a órdenes

 

Responde a órdenes

Capacidad para

No responde (no se

estímulos

dolorosos.

No

verbales pero no siempre

verbales. No tiene

responder

queja, no se defiende ni

puede

 

comunicar

el

puede comunicar el

 

déficit sensorial que

significativamente

se agarra) ante estímulos

disconfor

excepto

por

disconfor o la necesidad

limite la capacidad

al disconfor

dolorosos, por un nivel

quejido o agitación o tiene

de ser volteado o tiene

 

de sentir o

relacionado con la

disminuido de conciencia

un deterioro sensorial que

alguna alteración

 

manifestar dolor o

presión

o sedación o capacidad

limita

la

capacidad para

sensorial que limita la

 

disconfor

 

limitada para sentir dolor

sentir

dolor o disconfor

capacidad para sentir

 

 

 

sobre la mayoría de la

sobre la mitad del cuerpo

dolor o disconfor en una

 

 

superficie corporal

 

 

 

 

o dos extremidades

 

 

HUMEDAD

1. Constantemente

2. Muy Húmeda:

 

3. Ocasionalmente

 

4. Rara Vez

 

Húmeda:

 

 

 

 

Húmeda

 

Húmeda:

Grado en el cual la

 

La piel está

 

 

 

 

piel está expuesta

La piel permanece

frecuentemente húmeda,

La piel está

 

La piel está

a la humedad

húmeda casi

las sábanas deben

 

ocasionalmente húmeda,

usualmente seca,

 

constantemente por

cambiarse por lo menos

 

requiere un cambio extra

las sábanas

 

sudoración, orina o

una vez en el turno (cada 8

de sábanas

 

requieren un cambio

 

líquidos corporales. Cada

horas)

 

 

 

aproximadamente una

 

con intérvañps de

 

vez que es movilizado o

 

 

 

 

vez al día (cada 12

 

rutina (cada 24

 

girado, se encuentra

 

 

 

 

horas)

 

horas)

 

mojado

 

 

 

 

 

 

 

ACTIVIDAD

1. En cama:

 

2. En Silla:

 

3. Camina

 

4. Camina con

 

 

 

 

 

 

Ocasionalmente:

 

Frecuencia:

Grado de actividad

Confinado a la cama

Capacidad para caminar

 

 

 

física

 

severamente limitada o

 

Camina ocasionalmente

Camina fuera del

 

 

inexistente. No puede

 

durante el día pero muy

cuarto por lo menos

 

 

soportar su propio peso o

cortas distancias con

o

dos veces en el día

 

 

debe ser asistido en la silla

sin asistencia. Pasa

la

y dentro de él por lo

 

 

común o silla de ruedas

 

mayor parte del turno (8

menos una vez cada

 

 

 

 

 

 

horas) en la silla o en la

dos horas

 

 

 

 

 

 

cama

 

 

MOVILIDAD

1. Completamente

2. Muy Limitada:

 

3. Ligeramente Limitada

4. Sin Limitaciones:

 

Inmóvil:

 

 

 

 

 

 

 

Capacidad para

 

Realiza cambios mínimos

Realiza frecuentes

 

Realiza cambios

cambiar y controlar

No realiza ni ligeros

y ocasionales de la

 

aunque ligeros cambios

 

mayores y

la posición del

cambios en la posición

posición del cuerpo o las

en la posición del cuerpo

frecuentes en la

cuerpo

del cuerpo o las

extremidades, pero es

 

o de las extremidades

 

posición sin

 

extremidades sin

incapaz de realizar en

 

en forma independiente

 

asistencia

 

asistencia

forma independiente,

 

 

 

 

 

 

cambios frecuentes o

 

 

 

 

 

 

significativos

 

 

 

 

NUTRICION

1. Muy Pobre:

2. Probablemente

 

3. Adecuada:

 

4. Excelente:

 

 

 

Inadecuada:

 

 

 

 

Patrón usual de

Nunca come una comida

 

 

 

 

Come más de la mitad de

Come la mayoría de

consumo

completa. Rara vez come

Rara vez come una

 

la mayoría de las

 

todas las comidas,

alimentario

más de un tercio de

comida completa y

 

comidas. Come el total

 

nunca rechaza una

 

cualquier comida

generalmente come solo la

de cuatro porciones de

 

comida, usualmente

 

ofrecida. Come dos

mitad de cualquier comida

proteína por día.

 

come un total de

 

porciones o menos de

ofrecida. La ingesta de

 

Ocasionalmente rechaza

cuatro o más

 

proteínas (carne o

proteínas incluye

 

una comida pero

 

porciones de carne y

 

lácteos) por dia. Toma

solamente tres porciones

usualmente toma un

 

productos lácteos,

 

poco líquido. No toma un

de carne o productos

 

suplemento alimenticio si

ocasionalmente

 

suplemento alimenticio

lácteos por día.

 

se la ofrece o está siendo

come entre comidas.

 

líquido o está sin vía oral

Ocasionalmente toma un

alimentado por sonda o

 

No requiere

 

o con dieta líquida clara o

suplemento alimenticio o

nutrición parenteral

 

suplemento

 

intravenosa por más de 5

recibe menos de la

 

 

 

alimenticio

 

días

cantidad óptima de dieta

 

 

 

 

 

líquida o alimentación por

 

 

 

 

 

sonda

 

 

 

 

 

 

FRICCION Y

1. Es un Problema:

2. Es un Problema

 

3. Sin Problema

 

 

DESLIZAMIENTO

 

 

Potencial:

 

Aparente:

 

 

 

Requiere asistencia de

 

 

 

 

 

 

 

 

moderada a máxima al

Se mueve torpemente o

 

Se mueve en la cama o

 

 

 

movilizarlo. Levantarlo

requiere mínima

 

en la silla y tiene

 

 

 

completamente sin

asistencia. Durante un

 

suficiente fuerza

 

 

 

deslizarlo sobre las

movimiento, la piel

 

muscular para

 

 

 

sábanas es imposible.

probablemente se desliza

sostenerse

 

 

 

Frecuentemente se

en algún grado contra las

completamente durante

 

 

 

desliza en la cama o en

sábanas, la silla o los

 

el movimiento. Mantiene

 

 

la silla y requiere

objetos de restricción.

 

buena posición en la

 

 

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

9

 

constantes cambios de

Mantiene relativamente

cama o en la silla en todo

 

 

posición con un máximo

buena posición en la silla o

momento

 

 

de asistencia. La

en la cama la mayoría del

 

 

 

espasticidad y

tiempo, pero

 

 

 

contracturas llevan a

ocasionalmente se desliza

 

 

 

fricción casi constante

hacia abajo

 

 

Interpretación: Valor total: 23 puntos ningún riesgo de adquirir úlceras por presión.

Menor de 18 puntos inicia el riesgo de adquirir úlceras por presión. A menor puntaje mayor riesgo.

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

10

Índice de Barthel

Alimentación:

Baño:

 

 

Independiente

 

 

5. Independiente

 

10.

 

 

 

 

Necesita Ayuda

 

 

0. Dependiente

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

Dependiente

 

 

 

 

 

 

 

 

0.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vestido:

 

Arreglarse:

 

10.

Independiente

 

 

5. Independiente

 

 

 

 

5. Necesita Ayuda

 

 

0. Dependiente

 

 

 

 

0. Dependiente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Deposición:

 

Micción:

 

 

Continente, Ningún Accidente

 

 

10. Continente, Ningún Accidente

 

10.

 

 

 

 

Accidente Ocasional

 

 

5. Accidente Ocasional

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

0.

Incontinente

 

 

0. Incontinente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uso Del Sanitario:

Traslado Silla – Cama:

 

10.

Independiente

 

 

15. Independiente

 

5. Necesita Ayuda.

 

 

10. Mínima Ayuda

 

 

 

 

 

 

 

0. Dependiente

 

 

5. Gran Ayuda

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0. Dependiente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Deambulación:

Escalones:

 

 

Independiente

 

 

10. Independiente

 

15.

 

 

 

 

Necesita Ayuda

 

 

5. Necesita ayuda

 

 

 

 

 

10.

 

 

 

5. Gran ayuda

 

 

0. Dependiente

 

 

 

 

 

 

 

0. Inmóvil

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El nivel de independencia en estas actividades se clasifica de la siguiente

forma: =85 buen nivel de independencia, entre 60 y 80 dependencia leve, de 40

a 55 dependencia moderada, de 20 a 35 dependencia severa o grave y menor

de 20 dependencia total.

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

11

ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS (NIVEL INSTRUMENTAL)

ESCALA DE LAWTON Y BRODY

 

Puntaj

 

 

 

e

Usar el

Lo usa por iniciativa propia, busca y marca los número, etc

1

 

teléfono

Es capaz de marcar bien algunos números conocidos

1

 

 

Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar

1

 

 

No utiliza el teléfono en absoluto

0

 

Ir de

Realiza todas las compras necesarias independientemente

1

 

compras

Realiza independientemente pequeñas compras

0

 

 

Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra

0

 

 

Totalmente incapaz

0

 

Preparar

Organiza, prepara y sirve las comidas por si mismo

1

 

comida

adecuadamente

 

 

 

Prepara adecuadamente las comidas si se le dan los

0

 

 

ingredientes

 

 

 

Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta

0

 

 

adecuada

 

 

 

Necesita que le preparen y le sirvan las comidas

0

 

Cuidado

Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos

1

 

de la casa

pesados)

 

 

/Tareas

Realiza tareas domésticas ligeras, como lavar los platos o hacer

1

 

domestica

las camas

 

 

s

Idem. anterior, pero no puede mantener un nivel de limpieza

1

 

 

aceptable

 

 

 

Necesita ayuda en todas las labores de la casa

0

 

 

No participa en ninguna labor de la casa

0

 

Lavado de

Lava por sí mismo toda su ropa

1

 

la ropa

Lava por sí mismo pequeñas prendas (aclarar medias, etc)

1

 

 

Todo el lavado de ropa deber ser realizado por otro

0

 

Uso de

Viaja solo en trasporte público o conduce su propio coche

1

 

transporte

Es capaz de coger un toxi, pero no usa otro medio de transporte

1

 

 

Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra

1

 

 

persona

 

 

 

Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros

0

 

 

No viaja en absoluto

0

 

Medicació

Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas

1

 

n

Toma su medicación si se le prepara con antelación y en dosis

0

 

 

separadas

 

 

 

No es capaz de administrarse su medicación

0

 

Manejo de

Maneja asuntos financieros con independencia, recoge y conoce

1

 

dinero

sus ingresos

 

 

 

Realiza las compras diarias, pero necesita ayuda en grandes

1

 

 

compras, bancos

 

 

 

Incapaz de manejar dinero

0

 

 

Puntaje total

 

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

12

ABC SOCIAL

Participa usted al menos tres veces por semana, en alguna actividad deportiva o hace ejercicio como nadar, trotar, jugar tenis, montar en bicicleta, hacer aeróbicos, clases de gimnasia u otras actividades, que le causen sudoración o que lo dejen sin respiración? Si

Camina usted, al menos tres veces por semana, entre 9 y 20 cuadras (1.6 Km) sin descansar? Si

Camina usted, al menos tres veces por semana menos de 8 cuadras (0.5 Km) sin descansar? Si

Cuántas veces en los últimos 12 meses ha visitado los siguientes sitios o ha

tomado parte en los siguientes eventos:

 

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Ceremonias

familiares

matrimonios,

funerales,

cumpleaños

 

 

 

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Visitar amigos

 

 

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Actividades en asociaciones y clubes

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Competencias deportivas (mirando o tomando parte)

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Servicios religiosos

 

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Viajar a otro país

 

 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+

Viajar dentro del mismo país

 

 

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

13

Escala para determinar delirium:

(CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD)

1. Inicio agudo y fluctuante

Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal?

Fié la conducta fluctuante en el dia pasado, ósea tendia a ir y venir o incrementar o disminuir de severidad?

2. Falta de atencion

Se distrae facilmente o dificultasd para seguir haciendo lo que venia haciendo?

3. Pensamiento desorganizado

2. Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversacion es irrelevante o ilogica?

Cambia de ideas imprecediblemente? 4. Nivel de conciencia alterado

Como lo clasificaria? Alerta/vigilante / letargico / estuporoso / comatoso

Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4

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14

ESCALA DE HAMILTON: ANSIEDAD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se siente tenso o ansioso?

Si

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se preocupa mucho acerca

las cosas?

Si

 

 

 

 

 

 

 

Si las dos son positivas aplique escala de Hamilton

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Indique la intensidad con que se cumplieron o no, durante el último mes, los síntomas que se describen

 

en cada uno de los 14 ítems. Se considera que existe un estado de ansiedad si la puntuación es > 6

 

 

 

puntos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ausente 0

 

Ligera / leve 1

 

Media / Moderado

Elevada / grave 3

 

Invalidante / muy

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

grave 4

 

 

 

1. Estado de ánimo

 

Inquietud, anticipación de lo peor, aprensión (anticipación

0

1

2

 

3

 

4

ansioso

 

temerosa), irritabilidad

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Tensión

 

Sensaciones de tensión. Fatigabilidad. Imposibilidad de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

relajarse. Reacciones de sobresalto. Llanto fácil.

0

1

2

 

3

 

4

 

 

 

Temblores. Sensaciones de inquitud.

 

 

 

 

 

 

 

3. Miedos/ temores

 

A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A

0

1

2

 

3

 

4

 

 

 

los animales. A la circulación. A las multitudes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Insomnio

 

Dificultades para dormirse. Sueño interrumpido. Sueño no

0

1

2

 

3

 

4

 

 

 

satisfactorio y cansancio al despertar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Funciones

 

Dificultad de concentración. Mala memoria.

 

 

 

 

 

 

 

intelectuales

 

 

 

 

 

 

0

1

2

 

3

 

4

(cognoscitivas )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Estado de ánimo

 

Pérdida de interés. Insatisfacción en las diversiones.

 

 

 

 

 

 

 

deprimido

 

Depresión. Insomnio de madrugada. Cambios de humos

0

1

2

 

3

 

4

 

 

 

a lo largo del día.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Síntomas somáticos

Doloresy molestias musculares. Rigidez muscular.

 

 

 

 

 

 

 

musculares

 

Sacudidas musculares. Sacudidas clónicas. Rechinar de

0

1

2

 

3

 

4

 

 

 

dientes. Voz quebrada

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Síntomas somáticos

Zumbido de oídos. Visión borrosa. Oleadas de calor o

0

1

2

 

3

 

4

generales (sensoriales)

frío. Sensación de debilidad. Sensación de hormigueo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Síntomas

 

Taquicardia. Palpitaciones. Dolor torácico. Latidos

 

 

 

 

 

 

 

cardiovasculares

 

vasculares. Sensaciones de "baja presión" o desmayos.

0

1

2

 

3

 

4

 

 

 

Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas).

 

 

 

 

 

 

 

10. Síntomas

 

Opresión o constricción en el pecho. Sensación de ahogo

0

1

2

 

3

 

4

respiratorios

 

o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad para respirar).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Síntomas

 

Dificultad para tragar. Gases. Dispepsia. Dolores antes o

 

 

 

 

 

 

 

gastrointestinales

 

después de comer, sensación de estomago vacío,

0

1

2

 

3

 

4

 

 

 

digestión lenta, ruido intestinal. Diarrea. Perdida de peso.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

estreñimiento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Síntomas

 

Micciones frecuentes. Micción imperiosa. Falta del

 

 

 

 

 

 

 

genitourinarios y

 

período menstrual. Hemorragia genital. Frigidez.

0

1

2

 

3

 

4

sexuales

 

Eyaculación precoz. Impotencia. Ausencia de erección.

 

 

 

 

 

 

 

13. Síntomas del

 

Boca seca. Rubor. Palidez. Tendencia a la sudoración.

 

 

 

 

 

 

 

sistema nervioso

 

Vértigos. Cefalea de tensión. Piloerección (pelos de

0

1

2

 

3

 

4

autónomo

 

punta).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Comportamiento

Tenso, no relajado, agitación nerviosa: manos, dedos

 

 

 

 

 

 

 

en la entrevista

 

cogidos, apretados, tics, enrollar el pañuelo. Inquietud: va

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

y viene. Temblor de manos, ceño fruncido, aumento del

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tono muscular suspiros, palidez facial. Comportamiento

0

1

2

 

3

 

4

 

 

 

fisiológico: Traga saliva, eructo, de reposo, ritmo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

respiratorio acelerado. Temblor. Pupilas dilatadas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sudoración. Pestañeo. Tics en los parpados

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Puntaje total

 

 

 

 

 

 

 

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15

MEDIDAS DE EVALUACIÓN BASADAS EN LA EJECUCIÓN

INCORPORARSE DE UNA SILLA:

 

 

Tiempo primer intento __________ seg.

Segundo intento __________ seg.

Método utilizado:

No lo hace por:

Con brazos cruzados

 

Irritabilidad

Con ayuda de brazos

 

No quiso

Con ayuda Externa

 

En silla o cama

 

 

Otra especifique_________________

BALANCE ESTÁTICO EN POSICIÓN DE PIE

Capaz Incapaz 1 0

Pies separados

Pies tan juntos como pueda

La punta del pie dominante al lado del talón del no dominante Un pie tras otro en línea recta. El dominante detrás

_________ Puntaje total

VELOCIDAD DE LA MARCHA

No requiere ayuda

Requiere ayuda (caminador, muleta, bastón)

Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior)

Requiere la asistencia de dos personas

En silla. (Si está en silla y se moviliza se considera con ayuda) En cama

Tiempo utilizado en caminar 6 metros _____________segundos. Numero de pasos dado _______________ m/seg. _____________

Si fue suspendida llene los siguientes datos:

Distancia caminada ________ en metros. Tiempo _______ seg.

Razón de la suspensión:

 

Cansancio

Inestabilidad

No deseo

Otra Especifique______ __________________

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16

MARCHA EN TANDEM

Tiempo utilizado en caminar 6 metros _____________segundos.

_____________ m/seg

Numero de veces que pisa la línea o sale del espacio __________________

No requiere ayuda

Requiere ayuda (caminador, muleta, bastón)

Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior) Requiere la asistencia de dos personas

MARCHA CON VASO DE AGUA

Tiempo utilizado en caminar 6 metros_____________segundos. m/seg

_____________

Riega el agua

SI

NO

ALCANCE FUNCIONAL

 

Primer intento ____

cm. Inicial

____ cm. Final Distancia recorrida________

Segundo intento ____cm. Inicial ____ cm. Final Distancia recorrida _________

FUERZA DE AGARRE: Derecha _______ Izquierda ______

Mano Dominante:

Der.

Izq.

ESCALA DE TINETTI. PRUEBA DE MARCHA

N*

A*

1

0

Iniciación del paso

Altura de paso

Longitud del paso

Simetría del paso

Continuidad del paso

Dirección del camino

Estabilidad del tronco

Base de sustentación durante la marcha

Girar mientras se camina

________ Puntaje total

N* Normal

A* Anormal

Interpretación: normal 9 puntos

Anormal < de 9 puntos

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17

Escala para determinar Delirium:

CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD)

0.Inicio agudo y curso fluctuante:

Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal?

Fié la conducta fluctuante en el día pasado, ósea tendía a ir y venir o incrementar o disminuir de severidad?

1.Falta de atención:

Se distrae fácilmente o presenta dificultad para seguir haciendo lo que venía haciendo?

2.Pensamiento desorganizado

Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o ilógica?

Cambia de ideas impredeciblemente?

3.Nivel de conciencia alterado? Como lo clasificaría? Alerta/vigilante / letárgico / estuporoso / comatoso

Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

18

ESCALA DE TINETTI. PRUEBA DE BALANCE

N* R* A*

2 1 0

Balance en posición sedente en silla

Levantarse de una silla sin ayuda de brazos

Balance en el momento de adoptar la posición de pie (primeros 3- 5 seg.)

Balance en posición de pie (después de 5 seg.)

Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como pueda)

Balance al girar 360 grados

Empujón sobre el esternón

Balance en un pie (un punto por cada pie)

Extensión de espalda

Alcanzar un objeto alto

Agacharse a recoger un objeto del piso Sentarse en una silla

________ Puntaje total

N* Normal

R* Regular

A* Anormal

Normal >19 puntos

Regular 15 y 18 puntos

Anormal < de 18 puntos

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19

TEST DEL EQUILIBRIO BAJO CONDICIONES SENSORIALES ALTERADAS

Seg.

 

ESTÁTICO

 

 

DINÁMICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Piso firme

Piso inestable

Piso firme

Piso inestable

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ojos

Ojos

Ojos

Ojos

Ojos

Ojos

Ojos

Ojos

 

abiertos

cerrados

abiertos

cerrados

abiertos

cerrados

abiertos

cerrados

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VALORACIÓN del ABC SOCIAL

Participa usted al menos tres veces por semana, en alguna actividad deportiva o hace ejercicio como nadar, trotar, jugar tenis, montar en bicicleta, hacer aeróbicos, clases de gimnasia u otras actividades, que le causen sudoración o que lo dejen sin respiración? Si

Camina usted, al menos tres veces por semana, entre 9 y 20 cuadras (1.6 Km) sin descansar? Si

Camina usted, al menos tres veces por semana menos de 8 cuadras (0.5 Km) sin descansar? Si

Cuántas veces en los últimos 12 meses ha visitado los siguientes sitios o ha tomado parte en los siguientes eventos:

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Ceremonias

familiares

matrimonios,

funerales,

cumpleaños

 

 

 

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Visitar amigos

 

 

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Actividades en asociaciones y clubes

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Competencias deportivas (mirando o tomando parte)

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Servicios religiosos

 

 

01 2 3 4 5 6 7 8 9+

Viajar a otro país

 

 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+

Viajar dentro del mismo país

 

 

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20

Escala para determinar Delirium:

CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD)

0.Inicio agudo y curso fluctuante:

Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal?

Fié la conducta fluctuante en el día pasado, ósea tendía a ir y venir o incrementar o disminuir de severidad?

1.Falta de atención:

Se distrae fácilmente o presenta dificultad para seguir haciendo lo que venía haciendo?

2.Pensamiento desorganizado

Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o ilógica?

Cambia de ideas impredeciblemente?

3.Nivel de conciencia alterado? Como lo clasificaría? Alerta/vigilante / letárgico / estuporoso / comatoso

Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

21

Valoración del Riesgo de admisión hospitalaria: HARP

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

22

ESCALA ISQUEMICA DE HACHINSKI

PARAMETROS

CALIFICACION

PÙNTAJE

 

 

 

Comienzo Agudo

2

 

 

 

 

Progresión escalonada

1

 

 

 

 

Curso fluctuante

1

 

 

 

 

Confusión nocturno

1

 

 

 

 

preservación de la

1

 

personalidad

 

 

 

 

 

Depresión

1

 

 

 

 

Quejas somáticas

1

 

 

 

 

Incontinencia emocional

1

 

 

 

 

Historia de hipertensión

1

 

 

 

 

Historia de ECV

2

 

 

 

 

Evidencia de arteriosclerosis

1

 

 

 

 

Síntomas neurológicos

2

 

focales

 

 

 

 

 

Signos neurológicos focales

2

 

 

 

 

TOTAL

 

 

 

 

 

Diferencia entre Demencia Tipo Alzheimer con demencia multinfártica 0 – 4 Causa degenerativa o probable demencia cortical

4 – 6 sugiere causa mixta

>7 causa vascular, probablemente demencia multinfártica.

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