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DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE SANITARIE

(nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona)

Il presente modulo dovrà pervenire al seguente indirizzo:

FONDO SANITARIO INTEGRATIVO DEL GRUPPO INTESA SANPAOLO,

Ufficio Liquidazioni c/o Previmedical S.p.A.

Via E. Forlanini 24 - 31022 Preganziol (TV)

Unitamente alla documentazione medica e di spesa in fotocopia*

Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO

Gestione Iscritti/Aderenti in Servizio

Gestione Iscritti/Aderenti in Quiescenza

 

 

DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA

Cognome _______________________________________ Nome ________________________________________________

Nato/a ____________________ il _______________ Sesso M F Codice Fiscale _______________________________

Tel _________________ Cell _______________________ (da indicare se si intende usufruire del servizio “SEGUI LA TUA PRATICA”)

E-mail ________________________________________ @ _____________________________________________________

Numero matricola __________________________ Azienda di appartenenza ___________________________________

DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO

Cognome _________________________________________ Nome ____________________________________________

Nato/a _________________ il _______________ Sesso M F Codice Fiscale ________________________________

Riservato agli iscritti in lunga assenza, in esodo o in quiescenza per la restituzione della documentazione

Via ____________________________________ n. _______ città _________________________________________ (_____)

Prestazioni per le quali si richiede il rimborso:

- Ricovero in istituto di cura ......................................................................................................................................

- Prestazioni collegate a ricovero (pre/post) .............................................................................................................

- Accertamenti diagnostici e terapie di alta specializzazione ....................................................................................

- Prestazioni Extraospedaliere non collegate al ricovero ..........................................................................................

- Altro (es. protesi, farmaci, presidi, ecc.)..................................................................................................................

N.B.: Per il rimborso di cure odontoiatriche utilizzare l’apposito modulo “DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE”

Si allegano IN COPIA le seguenti fatture:

N°

 

Data Fattura-

Ulteriore copertura

Fattura-

Ente Emittente

assicurativa

Ricevuta

Ricevuta

 

(SI/NO)

 

 

1

2

3

4

5

6

7

Importo

Totale richiesto al netto dell’imposta di bollo (€ 1,81 ove presente sul documento di spesa):

*Il Fondo si riserva la facoltà di richiedere la documentazione di spesa in originale nei 5 (cinque) anni successivi a quello di competenza delle fatture per le verifiche statutariamente previste.

Vers. 30 marzo ’11

DICHIARAZIONE IN PRESENZA DI ALTRA COPERTURA ASSICURATIVA ‐INFORTUNIO CON RESPONSABILITA’ DI TERZI

Ai sensi dello Statuto (art.12 – comma 4 ) e del Regolamento delle Prestazioni (Disposizioni Generali – comma 5) l’iscritto ha l’obbligo di dare formale comunicazione al Fondo Sanitario circa l’esistenza delle seguenti coperture:

•da parte di terzi ‐rimborso e/o anticipazione a titolo definitivo ‐anche a seguito di infortuni causati dagli stessi

•da parte di altre analoghe coperture per se stesso e/o per i familiari beneficiari

•da parte del Servizio Sanitario Nazionale (per le spese di noleggio ed acquisto di protesi e presidi già oggetto di parziale rifusione da parte del SSN)

In tali casi, l’entità del rimborso da parte del Fondo potrà coprire:

•il 50% della somma spettante, in via definitiva e senza applicazione della quota differita, nell’eventualità che l’iscritto presenti al Fondo Sanitario, in prima istanza, la relativa domanda di rimborso;

•il 100% della spesa rimasta a carico dell’iscritto, con applicazione della quota differita ove prevista, a seguito di rifusione ottenuta da terzi opportunamente documentata, qualora l’importo residuo risulti inferiore o pari ai limiti massimi rimborsabili ai criteri vigenti. In detto caso il termine di presentazione per la relativa richiesta di rimborso è prorogato, rispetto ai termini ordinari, a 90 giorni dalla data di rifusione.

Il sottoscritto dichiara che la/le prestazione/i di cui si chiede il rimborso, è/sono soggetta/e ad altra copertura assicurativa o conseguente/i ad infortunio con responsabilità di terzi

Dichiaro di accettare la liquidazione definitiva del 50% della somma spettante……………………...

Chiedo il rimborso della quota per la quale non è intervenuta la liquidazione

di terzi, come da documentazione allegata……………………………………………………………

Firma del Titolare_________________________________

In caso di documentazione afferente RICOVERO (Intervento Ambulatoriale, Day Hospital, Parto, ecc.), compilare il seguente riquadro:

Periodo degenza: dal _______________ al _______________

Con Intervento

Senza Intervento

Diaria Sostitutiva

Fatture afferenti il:

Pre‐ricovero

Ricovero

Post‐ricovero

 

N° altri documenti allegati IN COPIA (cartelle cliniche, certificati di degenza, altro): ________

N.B.: In caso di RICOVERO IN STRUTTURA PRIVATA è sempre necessario allegare la cartella clinica

Data compilazione: _____________________ Firma del Titolare:_____________________________________________

Firma del beneficiario della prestazione ______________________________________________________________________

(se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)

Consenso al trattamento dei dati personali – D. Lgs 196/2003

Il sottoscritto, in relazione all’informativa già ricevuta ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003, conferma il consenso al trattamento dei propri dati sensibili, acquisiti o che saranno acquisiti nell’ambito degli scopi statutari del Fondo Sanitario, ed alla comunicazione dei dati stessi ai soggetti indicati nell’informativa.

Data compilazione: _____________________

Nome e Cognome ________________________________________________________________________________________

Firma per Consenso del Beneficiario della prestazione ________________________________________________________

(se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)

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