Share PDF

Search documents:
  Report this document  
    Download as PDF   
      Share on Facebook

WPROWADZENIE

Podrecznik poswiecony jest koncepcjom teoretycznym i praktyce psychoterapeutycznej stosowanej wobec osób doroslych (zwlaszcza z zaburzeniami neurotycznymi, schizofrenicznymi, z pogranicza nerwicy i psychozy oraz depresyjnymi). Jest on przeznaczony dla studentów psychologii zainteresowanych psychologia kliniczna, psychoterapia oraz dla psychoterapeutów-praktyków.

Przyjmujemy tu podejscie eklektyczne. Eklektyzm nie jest przez psychoterapeutów ujmowany jednoznacznie. Czesc z nich przechodzi szkolenie w zakresie róznych nurtów terapeutycznych. Sa eklektyczni w swojej praktyce w tym sensie, iz dostosowuja do problemu danego pacjenta techniki tej szkoly psychoterapeutycznej, która najlepiej wyjasnia konkretne zaburzenia i proponuje najbardziej efektywny sposób ich terapii. Eklektyzm moze tez wyrazac sie w podejsciu teoretycznym, w ramach którego nastepuje twórcza integracja tez zawartych w poszczególnych szkolach psychoterapeutycznych. Niekiedy eklektyzm wiaze sie z niespójnoscia, gdy dla zrozumienia problemów pacjenta lub w praktyce terapeutycznej stosuje sie poglady, techniki pracy wywodzace sie z róznych orientacji teoretycznych. Z tym ostatnim rodzajem eklektyzmu wiaza sie powazne niebezpieczenstwa — niespójne oddzialywania terapeutyczne moga powodowac u pacjenta jeszcze silniejsze zaburzenia.

Przyjecie w podreczniku eklektycznego podejscia do psychoterapii wyraza sie v tym, iz staramy sie integrowac punkt widzenia róznych orientacji teoretycznych lub przedstawiamy poglady wazniejszych podejsc w psychoterapii na omawiane kwestie nie ograniczamy sie do zaprezentowania podejsc preferowanych przez autorów podrecznika. Spójna z tym stanowiskiem jest szeroka definicja psychoterapii, która rozumiemy jako specjalistyczna metode leczenia, polegajaca na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddzialywan psychologicznych, wykorzystujacych kompetencje psychoterapeuty w procesie niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi (nerwice, zaburzenia osobowosci, psychozy, uzaleznienia od alkoholu, narkotyków itp.) oraz z takimi zaburzeniami, które maja psychologiczne konsekwencje. W tak ujmowanej psychoterapii zwiazek pomiedzy psychoterapeuta a pacjentem jest czesto w sposób swiadomy wykorzystywany jako jeden z podstawowych srodków leczenia.

Wiedza na temat psychoterapii — zwlaszcza, iz nie ma w tym obszarze jednej powszechnie przyjetej koncepcji — nie jest latwa do uporzadkowania. Zorganizowalismy ja w tym podreczniku wyodrebniajac cztery czesci.

Czesc I dotyczy najwazniejszych nurtów i badan nad psychoterapia. W rozdziale I omówilismy cztery glówne nurty teoretyczne. Uwzglednione tam zostaly takze szkoly psychoterapii, których nie mozna jednoznacznie zaklasyfikowac do jednej z czterech orientacji. Zwrócilismy tez uwage, jakie tendencje mozna wyodrebnic w rozwoju mysli psychoterapeutycznej. W rozdziale II zostala przedstawiona problematyka badan nad psychoterapia.

Czesc II zawiera uogólnienia dotyczace psychoterapii, stanowiace najwyrazniejszy przejaw naszego eklektycznego podejscia. W rozdziale III piszemy w ogólnych kategoriach o organizacji i przebiegu procesu psychoterapii. Rozdzial IV prezentuje poglady dotyczace zjawisk zachodzacych podczas psychoterapii, W rozdziale V w sposób skrótowy przedstawione sa techniki, jakich uzywaja terapeuci. Ujmujemy je w ogólnych kategoriach (choc malo doswiadczonym psychoterapeutom moga sie one wydawac najwazniejsze), aby nie utrwalac pogladu, ze w dobrze prowadzonej psychoterapii najwazniejsza moze byc znajomosc gotowych recept, jakich dostarczaja poszczególne techniki terapeutyczne. W rozdzialach III-V koncentrujemy uwage na psychoterapii indywidualnej pacjentów

neurotycznych. Rozdzial VI dotyczy psychoterapii grupowej. Natomiast w rozdziale VII omówiona jest terapia rodzin. Przedstawiajac te problematyke, staramy sie uwzgledniac kwestie organizacji psychoterapii, zjawiska i techniki terapeutyczne.

Psychoterapia najczesciej stosowana jest wobec pacjentów neurotycznych. Programy oddzialywan adresowanych do innej kategorii osób maja swoja specyfike. Dlatego tez w podreczniku wyodrebnilismy Czesc III, w której podejmujemy specyficzne problemy psychoterapii. Przedstawiamy tam zagadnienia zwiazane z prowadzeniem psychoterapii pacjentów schizofrenicznych, pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy

(rozdzial VIII) oraz osób depresyjnych (rozdzial IX).

Czesc IV podrecznika dotyczy problemów szkolenia w zakresie psychoterapii. Uwzgledniamy tu takze odmienne perspektywy trzech glównych orientacji teoretycznych. Podjecie tych zagadnien jest wyrazem naszego przekonania, iz kompetencje psychoterapeutyczne zdobywa sie w efekcie szkolenia teoretycznego i praktycznego.

Kolejne rozdzialy podrecznika poszerzaja wiedze na temat psychoterapii, zasygnalizowana we wczesniejszych fragmentach tekstu. Kazdy rozdzial ma stanowic odrebna calosc i stad na niektórych stronach znajduje sie krótkie powtórzenie tez omówionych we wczesniejszych, wstepnych rozdzialach. Przy przedstawianiu poszczególnych szkól psychoterapeutycznych staralismy sie — gdzie to bylo mozliwe — zachowac podobna strukture materialu, a wiec omówic kolejno: podstawowe tezy dotyczace powstawania zaburzen, organizacje procesu psychoterapii, zjawiska psychoterapeutyczne oraz stosowane techniki.

CZESC I

NURTY TEORETYCZNE I BADANIA

NAD PSYCHOTERAPIA

Rozdzial l

NURTY TEORETYCZNE W PSYCHOTERAPII

1. ZASADY PORZADKOWANIAGLÓWNYCH NURTÓW W

PSYCHOTERAPII

Wspólczesna wiedza na temat psychoterapii ma charakter wysoce zróznicowany. Sklada sie z wielu dotyczacych zaburzen koncepcji, u których podstaw leza odmienne zalozenia ontologiczne, epistemologiczne i wynikajaca z nich praktyka psychoterapeutyczna. Niektóre z teorii z uwagi na podobna konceptualizacje zjawisk patologicznych oraz metody

postepowania terapeutycznego mozna pogrupowac w tzw. szkoly psychoterapii, te zas z kolei, tworza teoretyczne kierunki (nurty) psychopatologii. Dokonanie przejrzystej klasyfikacji teoretycznych nurtów w psychoterapii nie jest zadaniem prostym. Trudnosc wynika z faktu, iz poszczególne koncepcje zaburzen oraz wypracowane w ich ramach metody pracy z pacjentem nie powstaly w izolacji wzgledem siebie, lecz inspirowane byly — czy to w sensie kontynuacji, czy to polemiki — ideami klinicznymi, rozwijanymi wczesniej badz równolegle. Stad wiele koncepcji zawiera — oprócz mysli oryginalnych - podobne poglady zarówno w sensie teoretycznego ujmowania zaburzen oraz ich genezy, jak równiez sposobu uprawiania praktyki psychoterapeutycznej. Przeprowadzenie wiec jednoznacznej klasyfikacji, w której spelniony bylby warunek rozlacznosci pomiedzy danymi szkolami i nurtami w psychoterapii, nie jest w pelni mozliwe. W literaturze przedmiotu fakt ten znajduje odzwierciedlenie w respektowaniu wielu róznych systematyzacji koncepcji psychoterapeutycznych, dokonywanych na podstawie odmiennych kryteriów.

Na przyklad Milion (1973) uporzadkowal teoretyczne nurty w psychopatologii i psychoterapii, uwzgledniajac sfere funkcjonowania czlowieka, na której przewaznie koncentruja sie terapeuci w badaniach i praktyce klinicznej. Autor wyróznil poziomy: (l) biofizyczny, (2) intrapsychiczny, (3) fenomenologiczny, (4) behawioralny. Biofizyczny poziom funkcjonowania czlowieka stanowi glówny przedmiot zainteresowania przedstawicieli nauk medycznych. Koncepcje biofizyczne przyjmuja, iz zródlem zaburzen sa defekty anatomiczne, fizjologiczne i/lub biochemiczne. Zatem leczenie w tym ujeciu powinno miec charakter biofizyczny, tzn. przede wszystkim farmakologiczny. Ten poziom funkcjonowania wykracza poza obszar psychoterapii, wymagajac odrebnej formy leczenia. Glównymi reprezentantami omawianego podejscia sa: Bleuler, Sheldon, Kallman. Na poziomie intrapsychicznym funkcjonowania czlowieka skupiaja sie glównie psychoanalitycy. Koncepcje intrapsychiczne poszukuja przyczyn zaburzen w nieswiadomych, wczesnodzieciecych doswiadczeniach traumatycznych. W zwiazku z tym terapia zaburzen polega na doprowadzeniu przeszlych doswiadczen do swiadomosci, gdzie moga one zostac przewartosciowane i przepracowane w konstruktywny sposób. Glównymi przedstawicielami podejscia intrapsychicznego sa: Freud, Homey, Wolberg, Fromm, Sullivan, Jung. Koncepcje fenomenologiczne z kolei, w powstawaniu zaburzen akcentuja znaczenie tresci dostepnych swiadomosci czlowieka; znieksztalcenia obrazu wlasnej osoby i otaczajacej podmiot rzeczywistosci traktowane sa jako zródlo zaburzen. Terapia w ujeciu fenomenologicznym polega wiec na analizie stanów swiadomosci pacjenta, co ma prowadzic do zmiany sposobu doswiadczania zdarzen zyciowych. Ostatnim z nurtów teoretycznych wyróznionych przez Miliona sa koncepcje behawiorystyczne, ujmujace zaburzenia w kategoriach nieprawidlowych nawyków powstalych w rezultacie uczenia sie. Terapia koncentruje sie zatem na zachowaniu czlowieka, a dokladniej — na przeksztalceniu nawyków dysfunkcjonalnych dla przystosowania. Twórcami koncepcji behawiprystycznych sa: Skinner, Eysenck, Dollard, Miller, Bandura, Wolpe, Ullmann, Krasner.

Podobny do przedstawionego sposób klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych przedstawia Wolberg (1966). Wyodrebnia on podejscia: biologiczne (odpowiadajace nurtowi biofizycznemu), psychologiczne (analogiczne do orientacji intrapsychicznej i behawioralnej), filozoficzne (odpowiadajace ujeciu fenomenologicznemu) oraz socjologiczne. Autor ten wyodrebnia zatem, pominiety przez Miliona, interpersonalny poziom funkcjonowania czlowieka. W tym podejsciu akcent kladzie sie nie na procesy zachodzace w jednostce, ale na procesy wystepujace w toku jej interakcji spolecznych. Stad orientacje te nazwac mozna interakcyjna (por. Grzesiuk 1976). Reprezentanci nurtu interakcyjnego skupiaja uwage przede wszystkim na zachowaniach komunikacyjnych czlowieka. Nieefektywne porozumiewanie sie stanowi, zgodnie z ujeciem interakcyjnym, przyczyne zaburzen w przystosowaniu sie jednostki. Istota terapii polega tu na identyfikacji i przeksztalceniu patogennych wzorców

komunikowania sie jednostki z innymi ludzmi. W obrebie nurtu interakcyjnego rozwinely sie szkoly terapii malzenskiej i rodzinnej. Jako glównych przedstawicieli orientacji interakcyjnej Wolberg wymienia: Ackermanna (twórce „modelu rodzinnego" w terapii), Beme'a (autora „analizy transakcyjnej") i Harrisa (kontynuatora koncepcji Beme'a).

Analogiczny do powyzszego teoretyczny podzial koncepcji psychoterapeutycznych przyjety zostal w pracy Sek (1991). Wymieniane sa tam orientacje: (l) dynamiczna, (2) poznawczo-behawioralna, (3) fenomenologiczno-antropologiczna, (4) systemowo- interakcyjna.

Na dynamiczne podejscie do zaburzen sklada sie psychoanaliza oraz rózne jej modyfikacje (np. koncepcja Homey, Sullivana, Fromma, Williego). Koncepcje psychodynamiczne laczy podobny sposób okreslania celu terapii, którym jest wzmocnienie funkcji ego i uzyskanie przez pacjenta tzw. korektywnego emocjonalnego doswiadczenia. Niezaleznie od róznic w zalozeniach teoretycznych na temat zaburzen i ich zródel, praca terapeutyczna koncentruje sie tu na odkryciu nieswiadomych przezyc, odreagowaniu ich i uzyskaniu stopniowego wgladu; jest to warunek wystapienia korektywnych doswiadczen emocjonalnych.

Koncepcje tworzace orientacje poznawczo-behawioralna opieraja sie na zalozeniu, iz wszystkie zachowania czlowieka nabywane sa w toku uczenia sie, bedacego procesem, na który skladaja sie doswiadczenia indywidualne, jednostkowe. Istotna role w uczeniu sie odgrywaja struktury poznawcze, przekonania czlowieka i pamiec doswiadczen spolecznych.

Orientacja fenomenologiczno-antropologiczna (zwana takze humanistyczna) obejmuje koncepcje (np. Frankla, Rogersa, Perlsa) podobnie ujmujace cele psychoterapii, jej charakter i role terapeuty w procesie niesienia pomocy. Terapia powinna stwarzac ludziom z zaburzeniami i problemami egzystencjalnymi warunki sprzyjajace swobodnemu rozwojowi, samorealizacji oraz pelnemu urzeczywistnieniu wlasnej niepowtarzalnej egzystencji. Stosowane metody podobne sa do psychoanalitycznych (np. cwiczenia psychodramatyczne i kontinuum swiadomosci w terapii Gestalt), lecz pelnia inna funkcje. Psychoterapia prowadzona jest w sposób niedyrektywny; zachowania terapeuty sa permisywne.

Orientacja systemowo-interakcyjna stanowi najmlodszy nurt w psychoterapii. Koncepcje tworzace te orientacje teoretyczna zakladaja, iz patologia jednostki jest rezultatem jej zaburzonych stosunków interpersonalnych. Glównym celem psychoterapii jest tu usuniecie spolecznych i indywidualnych barier w interpersonalnym funkcjonowaniu czlowieka. Orientacja ta reprezentowana jest przede wszystkim przez analize transakcyjna i strukturalno- systemowa terapie rodzinna.

Inny podzial koncepcji zaburzen i psychoterapii przyjal Zeig (1987). Dokonal on klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych, kierujac sie chronologia ich powstania. Kolebka psychoterapii byla Europa; europejska mentalnosc — teoretyczna i analityczna — sprzyjala uksztaltowaniu sie psychoanalitycznej tradycji w podejsciu do zaburzen. Jej celem bylo odkrywanie i wglad, uzyskiwanie zrozumienia „ja" (self) przez analizowanie przeszlosci. Wybitnymi kontynuatorami mysli psychoanalitycznej sa: Bettelheim, Masterson, Wolberg.

Po II wojnie swiatowej rozwinal sie nurt odzwierciedlajacy amerykanski pragmatyzm. Zorientowany byl on na przeprowadzanie interwencji terapeutycznych. W tym czasie Rogers rozwinal podejscie skoncentrowane na kliencie, które stalo sie zwiastunem humanistycznej tradycji w psychoterapii. Psychoterapia przestala opierac sie na rozumieniu przeszlych, nieswiadomych doswiadczen. Jej celem stala sie eksploracja swiadomosci, co wyrazalo sie m.in. w zachecaniu klienta do intensywnych przezyc i ich ekspresji. Potem wylonily sie terapie zorientowane na rozwój osobowosci jednostki. Do nich nalezy koncepcja Gestalt, ruch spotkaniowy, które za cel stawialy sobie zwiekszenie stanu swiadomosci czlowieka w odniesieniu do chwili obecnej, tj. tego, co dzieje sie „tu i teraz" (here-and-now). Glównymi przedstawicielami orientacji humanistyczno-egzystencjalnej sa: Rogers, Laing Sanford, May.

Od lat 50. naszego wieku w psychoterapii nastapil rozwój nurtu behawioralnego, któremu teoretycznych podstaw dostarczyly eksperymentalne prace Skinnera oraz ich kliniczne implikacje rozwiniete przez Wolpe'go i nastepców. Psychoterapia w tym ujeciu ukierunkowana byla raczej na zmiane zachowania, niz na wzrost zrozumienia i swiadomosci. Nurt ten dal poczatek poznawczemu podejsciu do zaburzen, którego celem byla równiez zmiana zachowania, lecz osiagana inna niz terapia behawioralna droga. W miejsce metod nastawionych na bezposrednie oddzialywanie na zachowanie, stosowano techniki ukierunkowane na restrukturalizacje procesów myslenia, percepcji i przezywania zdarzen. Nurt behawioralno-poznawczy rozwijaja obecnie: Ellis, Wolpe, Beck, Lazarus.

Kolejny teoretyczny nurt w psychoterapii rozwinal sie w latach 60. wokól idei systemów. Proces leczenia przestal skupiac sie na jednostce, a zaczal koncentrowac sie na grupach spolecznych, w których ona zyje. Celem terapii stala sie zmiana relacyjnych aspektów funkcjonowania czlowieka, któremu przypisano miano zaburzonego. W psychoterapii próbowano zatem zmienic system spoleczny, tj. rodzaj wzajemnych zwiazków, w jakie uwiklani sa ludzie. Nurt ten przyczynil sie do znacznego rozwoju psychoterapii grupowej, zapoczatkowanej wczesniej przez ruch treningowy — grup spotkaniowych, a takze terapii malzenskiej i rodzinnej. Wspólczesnie terapie rodzinna rozwijaja: Minuchin, Haley, Bowen, Madanes, Satir, Whitaker, Watzlawick. Podejscie grupowe realizowane jest natomiast w ramach analizy transakcyjnej, terapii Gestalt oraz psychodramy —jako glównej metody oddzialywania terapeutycznego, która propaguja McClure Goulding, Polster, Moreno.

Jako odrebny nurt Zeig wymienia szkole Miltona Ericksona, który byl pionierem podejscia komunikacyjnego w psychoterapii. Jego metoda pracy opierala sie na swiadomym wykorzystywaniu wlasnych zachowan komunikacyjnych pacjenta dla maksymalizacji efektów terapeutycznych. Jako pierwszy w historii psychoterapii przestal on koncentrowac sie na deficytach pacjenta przejawianych w zachowaniu, swiadomosci, rozumieniu i sposobie reagowania wewnatrz systemu. Milton Erickson skupial sie na mocy, jaka ma pacjent. Pytal: „co pacjent wnosi do terapii jak mozna to wykorzystac?" Odkrywal te wszystkie pozytywne elementy, które moga pomóc pacjentowi w rozwoju, zmienic jego zasoby wewnetrzne w efektywny sposób. Kontynuatorami podejscia ericksonowskiego sa obecnie Rossi i Zeig

Podobne jak Zeig, tj. chronologiczne kryterium podzialu teoretycznych nurtów w psychoterapii, przyjmuja Grasha i Kirschenbaum (1980). Uwzgledniajac okres powstania koncepcji zaburzen oraz sposób ich konceptualizacji, autorzy ci wyodrebniaja cztery podejscia terapeutyczne. Wsród nich wyrózniaja psychoterapie pierwotne (dosl. — „stare"), tj. powstale najwczesniej, oraz psychoterapie „nowe", które wylonily sie z pierwotnych, przejmujac i rozwijajac pewne zalozenia i techniki pracy terapeutycznej. Podzial psychoterapii dokonany przez Grasha i Kirschenbauma przedstawia sie nastepujaco:

l)podejscie psychoanalityczne:

-terapia pierwotna - psychoanaliza,

-terapia nowa - np. analiza transakcyjna;

2) podejscie humanistyczne:

-terapia pierwotna - skoncentrowana na kliencie (Rogersa),

-terapia nowa - grupy spotkaniowe;

3)podejscie egzystencjalne:

-terapia pierwotna - terapia Gestalt,

-terapia nowa - grupy typu „est",1

4)podejscie behawioralne:

1 Terapia „est" (lac.; polskie jest") odbywa sie w formie weekendowych maratonów w grupach liczacych do 250 osób. Uczestnicy pracuja nad uwolnieniem emocji, które terapeuta aktywizuje przez danie tematu (np.: „przebaczam swoim rodzicom").

-terapia pierwotna - behawioralna, nastawiona na modyfikacje zachowan,

-terapia nowa - poznawczo-behawioralna.

Odmienna klasyfikacje koncepcji psychoterapeutycznych stworzyl Goldenberg (1977). Wedlug niego wspólczesne teorie wyjasniajace etiologie zaburzen oraz proponujace techniki terapeutycznych interwencji mozna podzielic na cztery grupy.

Pierwsza z nich stanowia teorie psychogeniczne, do których naleza: (l) psychoanaliza

Freuda; (2) analityczna psychologia Junga; (3) psychologia ego (reprezentuje ja np. Hartmann), podejmujaca w terapii problem konfliktów intrapsychicznych czlowieka; (4) teoria „ja" (self) Rogersa; (5) humanizm Maslowa; (6) egzystencjalna psychologia Maya; (7) koncepcja rozszczepionego „ja" (self) Lainga, akcentujaca niepowodzenia w procesie rozwoju osobowosciowego jednostki; (8) terapie fenomenologiczne, tj. terapia zorientowana na klienta, psychoterapia egzystencjalna, terapia Gestalt, zajmujaca sie stanem swiadomosci pacjenta, jego systemem wartosci, odpowiedzialnoscia za decyzje zyciowe.

Drugim nurtem teoretycznym sa socjopsychologiczne koncepcje zaburzen i terapie spoleczno-interakcyjne. Do koncepcji socjopsychologicznych autor wlacza: (l) indywidualna psychologie Adiera; (2) teorie neofreudowskie Homey i Fromma; (3) teorie relacji interpersonalnych Sullivana; (4) teorie procesów rodzinnych wypracowana przez Batesona, Lidza, Bowena, Wynne'go; (5) perspektywe socjologiczna Scheffa. Wywodzace sie z tych koncepcji terapie interakcji spolecznych to terapia rodzin, terapia grupowa i grupy spotkaniowe.

Trzeci, z wyróznionych przez Goldenberga, nurt w psychoterapii akcentuje role procesów uczenia sie w nabywaniu zaburzonego, nieprzystosowawczego zachowania. Na nurt ten sklada sie: (l) dorobek psychologii eksperymentalnej (np. Wolpe'go, Eysencka), oparty na teoriach warunkowania klasycznego i instrumentalnego; (2) teorie spolecznego uczenia sie oraz (3) wywodzaca sie z tych koncepcji terapia behawioralna.

Czwarty nurt w psychopatologii tworza teorie genetyczne, które poszukuja zródel zaburzen w dziedziczonych czynnikach biochemicznych, oraz terapie medyczne: farmakoterapia (leki antypsychotyczne, antylekowe, antydepresyjne, antymaniakalne), terapia wstrzasowa (elektrowstrzasy, spiaczka insulinowa), psychochirurgia.

Jeszcze inny podzial nurtów psychoterapeutycznych przyjmuje Korchin (1976). Jego zdaniem wspólczesna psychoterapia zdominowana jest przez trzy glówne orientacje: (l) psychoanalityczna; (2) behawioralna; (3) humanistyczno-egzystencjalna, która obejmuje psychologie humanistyczna, psychoterapie zorientowana na kliencie, logoterapie i terapie Gestalt. Podstawa wyodrebnienia tych orientacji byly nie tylko zróznicowane, specyficznie wypracowane techniki pracy psychoterapeutycznej, lecz przede wszystkim oryginalne koncepcje natury czlowieka, rozwoju osobowosci i psychopatologii, sposób konceptualizacji pojecia „zdrowie psychiczne".

Podobne kryterium, tj. idee dotyczace natury czlowieka, ale prowadzace ostatecznie do innej klasyfikacji, zastosowali Zimbardo i Ruch (1988). Konstatuja oni, iz wszystkie koncepcje psychoterapeutyczne mozna uporzadkowac ze wzgledu na dwa przeciwstawne poglady dotyczace natury ludzkiej. W pierwszym kladzie sie nacisk na naprawe zle funkcjonujacego organizmu, róznego rodzaju deficytów, jakie przejawia czlowiek. Podejscie to charakteryzuje terapie biologiczne i psychodynamiczne. W drugim akcentuje sie mozliwosci rozwojowe czlowieka; psychoterapie stwarzajace ku temu warunki to terapie behawiorystyczne i egzystencjalno-humanistyczne.

Przyjeta przez autorów niniejszego opracowania klasyfikacja nurtów teoretycznych w psychoterapii opiera sie na wspólnocie pogladów teoretycznych dotyczacych wlasciwosci charakteryzujacych zdrowie psychiczne, zaburzenie, jego etiologie, a takze metody i techniki oddzialywania terapeutycznego. Wyodrebnione zostaly — zgodnie z propozycja Grzesiuk (1976) — cztery glówne podejscia teoretyczne: psychoanalityczne, behawioralno-poznawcze,

humanistyczno-egzystencjalne i systemowe. Omówiona zostanie zatem psychoanaliza i terapie od niej pochodne (tj. neopsychoanaliza oraz teorie relacji z obiektem) — jako grupa koncepcji podkreslajacych role doswiadczen wczesnodzieciecych w powstawaniu zaburzen, gdzie metoda leczenia jest analiza nieswiadomych tresci. Drugim wyróznionym nurtem teoretycznym sa koncepcje behawioralno-poznawcze, które zarówno w opisie mechanizmów zaburzen, jak i praktyce terapeutycznej bazuja na prawidlowosciach rzadzacych procesem uczenia sie, nabywania nowych zachowan. Teoretyczne zalozenia terapii behawioralnej i sposób jej uprawiania— ze wzgledu na brak okreslonej, dominujacej koncepcji zaburzen — scharakteryzowane beda na podstawie prac wielu autorów, wykorzystujacych wykryte eksperymentalnie przez licznych badaczy prawa uczenia sie. Natomiast terapie poznawcze zostana przedstawione na przykladzie terapii racjonalno-emotywnej Ellisa, terapii zaburzen lekowych i depresyjnych Becka oraz terapii napadów paniki Ciarka.

Nastepnie omówione zostana koncepcje humanistyczno-egzystencjalne, w rozumieniu zaburzen i sposobie uprawiania psychoterapii podejmujace watki filozoficzne (znaczenie nieskrepowanego rozwoju osobowosci, przyjmowania odpowiedzialnosci za wlasne zycie, poczucie autonomii, system wartosci itd.). W ramach nurtu humanistyczno-egzystencjalnego scharakteryzowane beda: terapia Rogersa — skoncentrowana na kliencie, terapia Perlsa — zwana Gestalt, logoterapia Frankla oraz terapia egzystencjalna Lainga. Czwarta wyrózniona grupa koncepcji jest podejscie systemowe, ukierunkowane na analize oraz restrukturalizacje patogennych interakcji spolecznych jednostki. Wreszcie, w piatej kategorii koncepcji, zwanej „inne szkoly terapeutyczne" zawarto opis znaczacych dla rozwoju psychoterapii koncepcji, które z uwagi na integracje watków pochodzacych z róznych nurtów teoretycznych, trudno jednoznacznie zaklasyfikowac, a które równoczesnie maja walor oryginalnosci, dajac poczatek nowym szkolom terapeutycznym. Omówione wiec zostana: analiza transakcyjna

Beme'a, terapia Miltona Ericksona, terapia Janova, neurolingwistyczne programowanie, bioenergetyka Lowena oraz najczesciej stosowana w praktyce psychoterapia eklektyczna.

2. PSYCHOANALIZA (ORTODOKSYJNA l TEORIE RELACJI Z OBIEKTEM). NEOPSYCHOANALIZA

2.1. PSYCHOANALIZA — DEFINICJE

Psychoanalize mozna zdefiniowac jako taka metode badania i/lub leczenia zaburzen psychicznych, która polega na (l) ujawnianiu istniejacych przeniesien ;w stosunku do ludzi z otoczenia i do analityka, (2) które ujawniaja sie dzieki rozwijajacej sie regresji wywolanej neutralna, nie narzucajaca, nie kierujaca pozycja psychoanalityka, (3) oraz na stopniowym usuwaniu przeniesien, uswiadamianiu idei i emocji nieswiadomych, zmniejszaniu oporów —

(4) wylacznie droga interpretacji, klaryfikacji, konfrontacji.

Twórca psychoanalizy, Freud (1922) podal trzy definicje psychoanalizy, (l) Psychoanaliza jest to procedura badania procesów umyslowych niedostepnych w inny sposób.

(2) Jest to metoda leczenia zaburzen psychicznych oparta na tym badaniu. (3) Termin ten odnosi sie takze do teorii psychologicznych opartych na tej metodzie badania i tworzacych nowa dyscypline naukowa.

Fenichel (1945,1953) okreslil psychoanalize jako metode racjonalna badania zjawisk irracjonalnych. Nastepnie rozwinal te definicje, opisujac psychoanalize jako metode, która umozliwia dostrzezenie przez pacjenta konfliktu chorobotwórczego i jego zawartosci emocjonalnej, usuniecie tego konfliktu i oporów za pomoca interpretacji — zwlaszcza

interpretacji konfliktu wyrazonego w przeniesieniu. Wydaje sie, ze zbyt szeroko ujmowali psychoanalize Alexander i French (1946). Jest to, ich zdaniem, kazda terapia, która powieksza funkcje integracyjne ego. Tymczasem funkcje integracyjne rozwijaja równiez inne psychoterapie oraz proces wychowania dziecka.

Jedna z lepszych definicji podal Gili (1954). Wedlug niego psychoanaliza jest technika, w której neutralny psychoanalityk prowokuje powstawanie regresyjnej nerwicy przeniesieniowej i usuwaja poprzez interpretacje.

Aby zrozumiec zalozenia psychoanalizy, nalezy poznac znaczenie nastepujacych, podstawowych terminów.

„Nieswiadomy" (angielski termin unconscious, francuski inconscient, nie miecki unbewusste) — jest pojeciem czesciej uzywanym niz starszy termin „podswiadomy" (subconscious). Termin ten oznacza czynnosc, której motywy i przyczyny nie sa znane. Dotyczy wszystkich zjawisk psychicznych, które nie moga byc uswiadomione za pomoca zwyklych metod. Mozemy je sobie uswiadomic i przypomniec droga swobodnych skojarzen, za pomoca badania omylek, fantazji, snów.

„Przeniesienie" (ang. — transference, franc. — transfert, niem. — ubertragung) odnosi sie do przesuniecia przezycia z osoby dawnej na obecna (np. z matki na zone). Najlepsza i najkrótsza definicje przeniesienia podal Fenichel (1945). Jego zdaniem przeniesienie wystepuje wówczas, gdy ktos „myli terazniejszosc z przeszloscia". W przypadku psychoanalizy oznacza to, ze pacjent uczuciowo „myli" psychoanalityka z pewna osoba z przeszlosci (np. z rodzicem, rodzenstwem). W toku terapii przeniesienie rozpoznajemy glównie na podstawie nieadekwatnosci emocji pacjenta wobec terapeuty lub innego obiektu aktualnego.

Od przeniesienia nalezy odróznic pojecie „wspólpracy psychoterapeutycznej" (inaczej przymierze, zwiazek terapeutyczny, ang. therapeutic alliance), które polega na rozwoju dojrzalych, nie nerwicowych emocji wobec analityka jako partnera. Motywuja one pacjenta do wspólpracy, do wykonywania wspólnie z terapeuta pracy badawczej — dlugo i cierpliwie. Bez takiej wspólpracy zadna psychoterapia nie jest mozliwa.

„Regresja" (ang., franc., niem.: regression) — przez ten termin rozumiemy cofanie sie emocjami do wczesniejszych faz rozwoju z dziecinstwa. Regresja wystepuje w psychoanalizie zawsze i jest warunkiem dalszego rozwoju osobowosci. Rozpoznaje sie ja obserwujac bardziej infantylne przezywanie i zachowanie sie pacjenta. Ulatwia ona ujawnianie sie przeniesien oraz ich ogniskowanie na osobie psychoanalityka — czyli powstawanie tak zwanej nerwicy przeniesieniowej. Czasem regresja moze wywolac stan psychotyczny. Wówczas pacjent wraca (w formie wspomnien) do tego momentu z wczesnego dziecinstwa, w którym rozwój jego osobowosci zostal zahamowany. Uwaza sie, ze u psychotyków jest to bardzo wczesna faza.

U pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, czyli ze slabszymi funkcjami adaptacyjnymi ego, regresja równiez moze byc na tyle gleboka, ze przeniesienie nabiera charakteru psychotycznego, urojeniowego. Podobnie jak niemowle nie calkiem róznicuje matke i siebie, tak pacjent w glebokiej regresji doswiadcza zatarcia granic miedzy soba a analitykiem. Na skutek tego przypisuje pewne wlasne przezycia psychoanalitykowi (projekcja), a jego przezycia moze przypisywac sobie (introjekcja). Czesto wystepuje to w formie urojenia, np. ze psychoanalityk nasyla mysli, wywiera magiczny wplyw.

Pacjent bedacy w glebokiej regresji, na-wet jesli nie ujawnia urojen, zachowuje sie infantylnie, czuje sie bezradnie, jest zalezny od otoczenia, zada opieki, chce aby on sam mógl pozostac bierny, a terapeuta leczyl go przez magiczny wplyw, cudowne zaklecia, madre rady. W regresyjnym przeniesieniu pacjent rozszczepia wlasne ja na czesc „dobra" i „zla", na „meska" i „kobieca", lub na „infantylna" i „dorosla". Niektóre z tych czesci przypisuje

(projektuje) analitykowi. Pacjent moze tego doswiadczac w rózny sposób. Na przyklad moze miec poczucie, ze analityk jest idealnie dobry, a on sam wylacznie zly.

Psychoanalityk nie moze temu ulegac. Musi te regresje i rozszczepienie analizowac, pokazywac, interpretowac i wyjasniac ich geneze. Zwykle jest zdolny to uczynic dopiero po zanalizowaniu swych wlasnych reakcji emocjonalnych wobec pacjenta.

„Opór" (ang., franc. — resistance, niem. — Widerstand) w znaczeniu szeri szym ujmowany jest jako obrona. Oznacza ogólna tendencje ludzi do niezauwazaI nia lub zapominania przykrych mysli, wspomnien, przezyc. Natomiast w psychoanalizie, w znaczeniu wezszym, jest to usilowanie czesci ego pacjenta, aby nie uswiadomic sobie materialu podswiadomego i mimowolne przeciwstawianie sie i wysilkom terapeuty.

„Wglad" (insight) mozna okreslic jako poznanie ukrytych motywów, przyczyn, mechanizmów kryjacych sie pod objawami, emocjami, impulsami, zwiazkami z ludzmi, które dotad byly nieznane. Prawdziwosc osiagnietego wgladu rozpoznaje sie na podstawie towarzyszacych mu intensywnych przezyc. Brak takiej emocji moze sugerowac blednosc wgladu. Ogólnie, w psychoterapii mówiac o wgladzie, mamy zwykle na mysli zrozumienie istniejacej nerwicy, czyli poznanie przyczyn i skutków, które daly obecne objawy. W psychoanalizie wglad czesto dotyczy reakcji przeniesieniowych pacjenta.

Pojecie „inkorporacji" (incorporation) oznacza wrazenie jednostki, iz posiada ona kogos we wnetrzu siebie w sensie fizycznym. Na przyklad niemowle ma poczucie mocy i omnipotencji, gdy inkorporuje matke, czyli ma fantazje, ze fizycznie bierze ja do siebie, jakby „zjada piers" lub cala matke. Termin „introjekcja" oznacza natomiast, ze bierze sie kogos do siebie w sensie symbolicznym. Na przyklad starsze dziecko rozwija sie, gdy doswiadcza, ze symbolicznie „bierze do siebie" rózne osoby dorosle, przez co zyskuje ich dodatnie cechy. Natomiast osoba dorosla doskonali sie droga „identyfikacji", czyli nasladowania osiagniec i zalet osób, o których sadzi, ze zdobyly wiecej od niej. Jest to metoda uczenia sie ucznia od mistrza droga identyfikacji, nasladowania. Wszystkie trzy zjawiska zachodza prawdopodobnie w kazdej psychoterapii.

Pojecie „ego" (ang. — ego, franc. — moi, niem. — Ich, wloskie — io) odnosi sie do zespolu funkcji psychicznych stanowiacych o odrebnosci, indywidualnosci danej osoby. Jest to wiec zespól cech, które odrózniaja jednostke od innych ludzi. Ego powstaje: (a) w toku rozwoju aparatu adaptacji i obron u dziecka oraz (b) mechanizmu nasladowania — identyfikacji z obiektami z dziecinstwa. Istnieje podzial na ego dojrzale i infantylne (slabiej rozwiniete). Wprowadza sie tez podzial na: (l) czesc, autonomiczna, nie konfliktowa ego, odnoszaca sie do takich funkcji jak pamiec, rozumienie, postrzeganie oraz (2) czesc konfliktowa ego, bedaca w stanie walki z id, superego i zewnetrzna rzeczywistoscia. Dlatego pojecie „ego" jest opozycyjne wobec pojec „id" i „superego". Glówna rola ego jest badanie rzeczywistosci, czyli róznicowanie miedzy „ja" (self) a otoczeniem.

Pojecie „id" oznacza sfere potrzeb, popedów, impulsów, pragnien. Pojecie „superego" odnosi sie do tej czesci osobowosci, która jest wynikiem introjekcji zakazów pochodzacych od rodziców i wychowawców, a przyjetych przez dziecka jako wlasne. Termin „ideal ego" okresla, jaka jednostka chcialaby byc. Zas „ego idealne" („ja idealne") oznacza ego omnipotentne, bez wad.

Pojecie „ja" — „self (ang. — self, franc. — soi, niem. — Selbst) nalezy odrózniac od pojecia „ego". Pierwsze z nich odnosi sie do przezycia subiektywnosci, poczucia „ja jestem ja", wrazenia, ze cos odnosi sie do mnie. Pojecie self jest opozycyjne w stosunku do pojecia „obiekt". Okreslenie „emocje do self oznacza emocje skierowane do wlasnego ,„ja". Termin self-obiekt oznacza obiekt, który jest wylacznie dla mnie, sluzy tylko zaspokajaniu moich narcystycznych potrzeb, nie ma wlasnego istnienia i wlasnych potrzeb.

Termin „charakter" oznacza w psychoanalizie wyuczony i utrwalony system obron.

Celem psychoanalizy jest zmiana tych obron na bardziej dojrzale, spolecznie akceptowane.

Termin „osobowosc" w psychoanalizie oznacza relacje miedzy id, ego i superego. Celem analizy jest zmiana tych relacji: wzmocnienie ego kosztem id, czyli zwiekszenie zdolnosci do kontroli impulsów, wzmocnienie ego kosztem nerwicowego superego, zwiekszenie zdolnosci do aktywnosci i zmniejszenie zahamowan nerwicowych (Laplanche i Pontalis 1973).

2.2. HISTORYCZNY ROZWÓJ PSYCHOANALIZY

W rozwoju psychoanalizy mozna wyodrebnic piec faz.

Pierwsza ksiazka napisana na temat psychoanalizy sa Studia o histerii (Freud i Breuer 1895). Jej autorzy uwazali wówczas, ze przyczyna nerwicy sa usuniete do nieswiadomosci, czyli pozornie zapomniane, traumatyczne wspomnienia polaczone z duzym ladunkiem emocji. Dlatego leczenie sprowadzili oni do odkrycia tych wspomnien.

Juz po paru latach (1897) Freud doszedl do wniosku, ze nie zawsze musza to byc wspomnienia konkretnych wydarzen. Czesciej w nieswiadomosci tkwia pochodne wypartych, sfrustrowanych potrzeb i emocji. Dlatego w pierwszej fazie rozwoju psychoanalizy, przez caly XIX wiek, jedynym jej celem bylo uswiadomienie pacjentowi materialu nieswiadomego. Jest to nadal wazny cel psychoanalizy wszystkich jej szkól, choc obecnie nie jedyny.

W drugiej fazie rozwoju psychoanalizy, miedzy rokiem 1902 a 1909, Freud skoncentrowal sie na zródlach trudnosci w leczeniu pacjentów. Stwierdzil, ze przyczyna niepowodzen w leczeniu tkwi w obronie pacjenta przed uswiadamianiem sobie materialu, który nie jest dla niego przyjemny. Inaczej mówiac, pacjent stosuje obrony, które w analizie pojawiaja sie jako opór przed odkrywaniem, badaniem, uswiadamianiem.

Powstala w zwiazku z tym druga metoda i cel psychoanalizy — badanie i usuwanie za pomoca interpretacji obron i oporów. Pojawilo sie tez pojecie „przepracowania", odnoszace sie do wielokrotnego, uporczywego badania obron i oporów. Obecnie celem psychoanalizy we wszystkich jej szkolach, choc w kazdej w innym stopniu, jest dzialanie w dwu plaszczyznach: (l) uswiadomienie materialu nieswiadomego, (2) zanalizowanie i przepracowanie obron.

W trzeciej fazie rozwoju psychoanalizy, w drugim dziesiecioleciu XX wieku, Freud odkryl, ze nie wszyscy pacjenci pozbywaja sie objawów chorobowych, mimo skutecznosci analizowania nieswiadomosci i oporów. Zauwazyl, ze czesto, zwlaszcza w obecnosci psychoanalityka i w kontaktach z nim, symptomy ulegaja nasileniu i powstaje tak zwana nerwica przeniesieniowa. Freud opisal przeniesienie w roku 1909, zas w 1912 scharakteryzowal rozwój, objawy i metode analizowania tego zjawiska.

W ten sposób powstala w tym czasie trzecia metoda i cel psychoanalizy: usuwanie przeniesien wobec psychoanalityka przez ich ujawnianie, wyjasnianie i interpretowanie. Dzis systematyczne analizowanie przeniesien jest zasada podstawowa wszystkich szkól psychoanalizy. Zaspo odkryciu przez Stracheya (1934), ze najwieksze dzialania lecznicze maja interpretacje przeniesieniowe — sa one uwazane za najwazniejsze z dzialan psychoanalizy.

Analizowanie przeniesien najbardziej rózni psychoanalize od innych form psychoterapii.

W czwartej fazie rozwoju psychoanalizy (trzecia dekada XX wieku) Freud dokonal (1921,1923) analizy funkcji i mechanizmów dzialania ego. Dalsze badania na temat psychologii ego mozna znalezc w pracach Anny Freud (1936) oraz Hartmanna i jego uczniów (1939, 1951, 1964). W tej czwartej fazie rozwoju zrodzila sie nowa metoda psychoanalizy — analizowanie ego i superego. Nie wyparla ona metod poprzednio opisanych, lecz raczej dobrze je uzupelnila.

Zalozeniem psychologii ego jest do tej pory wazny poglad, ze zmiany psychiczne sa wynikiem miedzy innymi niedojrzalosci, slabosci, zlego rozwoju, infantylnosci, regresji ego i/lub superego. Praktyka wykazala, ze analizowanie przez pacjenta i psychoanalityka ego i superego prowadzi do zmniejszenia konfliktu nerwicowego, czyli ego z id i superego. Usuniecie tego konfliktu przez analizowanie jest warunkiem dalszego rozwoju ego.

Dodatkowo rozwój ego nastepuje kosztem id, przez uswiadomienie nieswiadomego, jak równiez przez introjekcje i identyfikacje z psychoanalitykiem. Tylko dobrze rozwiniete ego moze u jednostki neutralizowac jej agresje do obiektów i do wlasnej osoby.

Piata faza rozwoju psychoanalizy nastapila juz po smierci Freuda. W latach piecdziesiatych i szescdziesiatych odkryto duze znaczenie przeciwprzeniesienia dla mozliwosci rozumienia i analizowania pacjentów, zwlaszcza „glebiej zaburzonych".

Termin „przeciwprzeniesienie" (counter-transference) oznacza dwie rzeczy: (1) calosc nieswiadomych reakcji psychoanalityka w stosunku do pacjenta, a zwlaszcza jego reakcje na przeniesienie tego ostatniego (Laplanche i Pontalis 1973) oraz (2) zdolnosc psychoanalityka do obserwowania i analizowania wlasnych skojarzen i emocji, które sa reakcja na skojarzenia pacjenta.

Taka zdolnosc analityka do obserwacji swoich reakcji (swiadomych i nieswiadomych) na przezycia pacjenta jest znaczaca, zwlaszcza w przypadku pacjentów z duzymi oporami, malomównych, zahamowanych, schizotymicznych.

W pierwszych latach rozwoju psychoanalizy opisywano przeciwprzeniesienie u analityka jako efekt jego wlasnych problemów nerwicowych, wyraz emocji, które go zaburzaja, wynik niedoskonalosci jego wlasnej psychoanalizy szkoleniowej. Obecnie przewaza szerokie ujecie przeciwprzeniesienia. Obejmuje ono równiez prawidlowe reakcje terapeuty na pacjenta, na jego przeniesienie, skojarzenia, emocje, cechy charakteru, zaburzenia komunikowania. Rozwój zdolnosci psychoanalityka do badania wlasnego przeciwprzeniesienia znacznie poszerzyl mozliwosci terapeutyczne w stosunku do tych pacjentów, którzy uprzednio byli niezdolni do psychoanalizy.

Jako wynik rozwoju psychoanalizy w pieciu opisanych fazach, powstala aktualna teoria i technika psychoanalizy. Laczy ona wszystkie wyodrebnione zjawiska i wykorzystuje je stosownie do charakteru zaburzen pacjenta.

Czesto w jednej interpretacji analizowane sa jednoczesnie rózne zjawiska. Na przyklad interpretacja dotyczaca pacjenta zahamowanego moze brzmiec: „Pan dawna ukryta zlosc do ojca przezywa teraz do mnie; jest Pan zahamowany, poniewaz boi sie Pan tej zlosci". Dotyczy ona wszystkich pieciu opisanych zjawisk:

—uswiadamiania nieswiadomego („dawna ukryta zlosc"),

—ujawniania oporów („jest Pan zahamowany"),

—interpretowania przeniesien („zlosc do ojca przezywa teraz do mnie"),

—analizowania funkcji ego (przezywanie leku i oporu),

—przeciwprzeniesienia (wlasna reakcja przeciwprzeniesieniowa psychoanalityka, polegajaca na odczuciu pewnych zahamowan w stosunku do pacjenta pomogla mu rozpoznac zahamowanie tego ostatniego).

2.3. CZYNNIKI LECZNICZE W PSYCHOANALIZIE

Jest ich wiele. Niektóre sa typowe dla psychoanalizy i wystepuja tylko w niej. Inne sa wspólne dla psychoanalizy i innych form psychoterapii.

Do pierwszej grupy, która wyróznia psychoanalize i poza nia nie wystepuje naleza trzy dzialania lecznicze:

— pelne, nieselektywne usuwanie przeniesien wylacznie przez ich interpretowanie;

—mozliwie szerokie uswiadamianie nieswiadomych mysli i emocji;

—usuwanie obron wylacznie przez ich interpretowanie.

Do drugiej grupy dzialan — wspólnych z innymi formami psychoterapii — nalezy siedem czynników leczniczych:

—tworzenie intensywnego zwiazku emocjonalnego terapeuty z pacjentem, bedacego wynikiem duzej czestotliwosci sesji i dlugosci trwania leczenia. Czynnik ten nie jest przez psychoanalityków uwazany za leczniczy sam przez sie. Uwaza sie raczej, ze znaczenie ma usuwanie tego zwiazku poprzez interpretowanie i analizowanie;

—korekcyjne doswiadczenia emocjonalne sprzyjajace uczeniu sie nowych form zachowania sie, reagowania i przezywania w zwiazku emocjonalnym z psychoterapeuta. Przyjmuje sie, ze ten nowy zwiazek jest mniej zaburzony, lepszy niz poprzednie relacje pacjenta, np. w rodzinie. Moze sluzyc uczeniu sie pacjenta, poniewaz psychoterapeuta reaguje odmiennie od czlonków rodziny. Czynnik ten w psychoanalizie ortodoksyjnej nie jest dominujacy, wieksza role odgrywa zwlaszcza w terapii neopsychoanalitycznej i w niektórych psychoterapiach pochodzacych od psychoanalizy (Alexander i French 1946);

—odreagowanie podczas sesji dotad tlumionych emocji — zawsze w psychoanalizie wystepuje, ale nie przywiazuje sie duzej wagi do tego czynnika leczacego. Uwaza sie, ze jego efekty sa raczej krótkotrwale. Czynnik ten wykorzystywany jest w krótkich formach psychoterapii wywodzacych sie z psychoanalizy;

—wzmacnianie pacjenta przez wyrazanie akceptacji, pochwal, pokazywanie jego lepszych stron — stosowane jest raczej w psychoterapiach pochodzacych od psychoanalizy, niz w analizie (Blanek i Blanek 1974, 1979);

—wglad, bedacy wspólnym czynnikiem leczacym w psychoanalizie i w wielu innych formach psychoterapii opartych na poznawaniu, rozumieniu. W psychoanalizie dominujaca role przypisuje sie uzyskiwaniu wgladu w reakcje przeniesieniowe pacjenta i w jego tendencje nieswiadome. W innych psychoterapiach wglad dotyczy zwykle objawów, lancucha przyczyn i skutków prowadzacych do nerwicy. Ostatnio zwraca sie uwage, ze pacjenci z glebszymi zaburzeniami, ze slabym ego, nie zawsze sa zdolni od wysilku, który jest konieczny do wprowadzenia uzyskanego wgladu w zycie;

—podkreslanie autonomii pacjenta, jego niezaleznosci, koniecznosci samodzielnego decydowania o sobie, wystepujace we wszystkich formach terapii. W psychoanalizie ma ono duzo wieksze znaczenie, poniewaz pacjent jest w tym przypadku w stanie silnej regresji, która powoduje bardziej infantylne zachowanie, wieksza zaleznosc od terapeuty, zadania bycia kierowanym, otrzymywania porad. Wspólnie mozna jedynie badac, czyli analizowac, podswiadomy problem pacjenta, zas decydowac, co z nim zrobic, musi pacjent samodzielnie. Taka postawa honorowania autonomii pacjenta w psychoanalizie przyczynia sie do rozwoju i

dojrzewania funkcji ego;

.

— zjawisko identyfikacji pacjenta z psychoterapeuta (lub inkorporacji, introjekcji) —

wystepuje zawsze. W psychoanalizie

jest bardziej systematycznie interpretowane,

analizowane, uswiadamiane tak, aby pod koniec terapii pacjent osiagal niezaleznosc. Tylko wtedy moze sie identyfikowac z analitykiem selektywnie — to znaczy tylko w tych zakresach, które sam swiadomie wybierze.

Reakcje przeciwprzeniesieniowe psychoanalityka w stosunku do pacjenta nie sa zaliczane do czynników leczniczych. Moga one natomiast ulatwiac leczenie, przez lepsze rozumienie pacjenta, zwlaszcza glebiej zaburzonego, o slabszych funkcjach ego. Liczba takich pacjentów w ostatnich latach rosnie, natomiast maleje liczba osób cierpiacych na typowe nerwice. W przypadku pacjentów przejawiajacych glebszy stopien regresji, jedynym sposobem ich rozumienia moze byc analiza przeciwprzeniesienia. Psychoanalityk nie moze ujawniac wlasnych reakcji emocjonalnych na skojarzenia pacjenta, ale powinien wykorzystywac je do rozumienia jego przeniesien.

2.4. PODZIAL SZKÓL PSYCHOANALITYCZNYCH

Wsród licznych szkól psychoanalitycznych warto wyodrebnic cztery, najwazniejsze ze wzgledu na najwiekszy wplyw i najszersze grono zwolenników. Sa to:

— szkola ortodoksyjna, czyli wiedenska, stara; technika psychoanalizy jest tu najbardziej podobna do opisanej przez Freuda i jego pierwszych uczniów (Fenichel,1953); .

—szkola Lacana (1953, 1954) okreslana jako francuska, lingwistyczna;

—szkola Klein (1955, 1959), czyli angielska, zaliczana do teorii relacji z obiektem;

—amerykanska szkola psychologii ego, równiez wchodzaca w sklad teorii relacji z

obiektem.

Ten ostry podzial w ostatnich latach zaciera sie. Coraz wieksza liczba psychoanalityków jest sklonna stosowac zasady wywodzace sie z róznych szkól. Moga oni w ten sposób dopasowac technike prowadzenia analizy do problemów pacjenta,

Wszystkie wymienione szkoly stosuja wszystkie cztery podstawowe dzialania psychoanalityczne, a wiec analize nieswiadomosci, oporów, przeniesien i funkcji ego. Róznice miedzy szkolami w zakresie techniki analizowania polegaja na tymi ze w kazdej z nich kladzie sie wiekszy nacisk na inne czynniki lecznicze.

Reprezentanci ortodoksyjnej szkoly psychoanalizy wykorzystuja technike najbardziej zblizona do stosowanej przez Freuda. Poswiecaja jednakowa ilosc czasu i energii na analizowanie nieswiadomosci, obron, przeniesien i funkcji ego. Jeden z przedstawicieli tej szkoly, Fenichel (1945, 1953), zalecal, aby w przyblizeniu równa ilosc czasu przeznaczyc na:

(l)analize przeniesien wobec analityka, (2) badanie przezyc z dziecinstwa tkwiacych w nieswiadomosci, (3) analizowanie nieswiadomosci biezacej, to jest snów, fantazji, omylek, aktualnych przezyc wypartych do podswiadomosci.

W klasycznej, ortodoksyjnej formie psychoanalizy wyróznia sie trzy fazy: (l) poczatkowa, w której rosnie ilosc przeniesien na analityka, (2) srodkowa, kiedy wystepuje maksimum przeniesien, (3) koncowa — w której ilosc przeniesien maleje do zera (Glover 1958).

Wedlug powszechnych obserwacji, stara ortodoksyjna szkola ma najlepsze wyniki leczenia w przypadku nerwic, a gorsze w przypadku pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Technika Freuda zostala bowiem wynaleziona z mysla o nerwicach. Chcac stosowac ja wobec psychoz, trzeba wprowadzic pewne modyfikacje. Czesc psychoanalityków z tej szkoly nie podejmuje sie leczenia psychoz (Greenson 1968).

Do pierwszego odkrycia Freuda dotyczacego badania nieswiadomosci nawiazuje francuska szkola psychoanalizy (Lacana). Zajmuje sie ona przede wszystkim ujawnieniem tego, co jest nieswiadome — przez analize jezyka, slów, sposobu wypowiedzi pacjenta, omylek, fantazji. W mniejszym stopniu wykorzystuje analize przeniesien. Odrzuca pojecie ego, uwazajac, ze jest to rodzaj zludzenia u pacjenta. Psychoanalitycy tej szkoly lecza takze pacjentów z glebszymi zaburzeniami— psychotyków, alkoholików i narkomanów.

Przedstawiciele angielskiej szkoly psychoanalizy (Klein) koncentruja sie na analizowaniu reakcji przeniesieniowych pacjenta. Przyjmuja, ze wszystkie przezycia wyrazane przez niego podczas sesji wobec osób trzecich maja zawsze odniesienie emocjonalne do osoby psychoanalityka. Nieswiadomosc, obrony i ego, analizuja niejako ubocznie, w trakcie interpretowania przeniesien. Opieraja sie w duzej mierze na hipotezie Stracheya (1934), ze w psychoanalizie znaczenie lecznicze maja jedynie interpretacje przeniesien.

Reprezentanci tego podejscia zwracaja wieksza uwage niz inni psychoanalitycy na mechanizmy projekcji, introjekcji, rozszczepienia ego. Ich poglady mieszcza sie w obszarze

teorii relacji z obiektem, poniewaz zakladaja oni, ze juz od urodzenia istnieje zwiazek-relacja niemowlecia z matka (obiektem). Intensywnie analizuja te relacje. Psychoanalitycy nalezacy do szkoly angielskiej podejmuja sie terapii psychoz i leczenia nawet malych dzieci.

Do ostatniej fazy rozwoju mysli Freuda — analizowania funkcji i rozwoju ego - nawiazuje amerykanska szkola psychologii ego. Jej przedstawiciele stosuja wszystkie cztery opisane wyzej dzialania psychoanalityczne. Najwieksza wage przywiazuja do analizowania zaburzonych funkcji ego, do przyczyn powstawania tych zaburzen. Uwazaja, ze wiekszosc zaburzen psychicznych jest wynikiem nieprawidlowosci zachodzacych we wczesnej relacji malego dziecka z obiektami (matka, ojcem).

Psychoanalitycy ze szkoly amerykanskiej, zaliczanej równiez do teorii relacji z obiektem, badaja wczesne zwiazki symbiotyczne pacjenta z obiektami oraz powstawanie separacji dziecka od obiektu, czyli poczucia odrebnosci. Analizuja zaburzenia ego bedace wynikiem nieprawidlowych introjekcji i identyfikacji. Do najwybitniejszych przedstawicieli psychologii ego naleza: Hartmann (1958), Mahler(1968), Jacobson (1964). Wszystkie szkoly relacji z obiektem opisal Igra (1983).

Szkola amerykanska powstala w wyniku rosnacego zapotrzebowania na technike leczaca pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Wedlug ogólnej opinii ma ona najlepsze wyniki w terapii wlasnie tych pacjentów.2

Poza czterema glównymi, istnieja takze inne szkoly psychoanalizy, majace mniejsza liczbe zwolenników i niniejsze wplywy. Reich (1961) najdokladniej (jak dotad) opisal sposób analizowania obron i oporów. Wprowadzil on pojecie „zbroi z obron". Byl zdania, ze w psychoanalizie nerwic nalezy najpierw badac i usuwac kolejne zbroje z obron, czyli dobrze zorganizowane metody oporów, funkcjonujace w analizie i w calym zyciu. „Zbroje" uwidoczniaja sie równiez w formie fizycznej — w postaci napiecia pewnych grup miesni.

Anna Freud (1936) równiez w duzym stopniu zajmowala sie badaniem mechanizmów obronnych. Stworzyla wlasna metode i technike psychoanalizy u dzieci. Po smierci Freuda byla glównym przedstawicielem szkoly ortodoksyjnej.

Do psychoanalityków, którzy wprowadzili sporo innowacji do techniki i teorii psychoanalizy, nalezy Balint (1961,1965). Stosowal on technike bardziej pasywna, aby wywolac u pacjenta wiecej emocji i zywsze przeniesienia. Wprowadzil pojecie „milosci pierwotnej" do obiektu (matki), wystepujacej poczatkowo w formie biernej i przechodzacej w wyniku dorastania w postac aktywna. Balint jest zaliczana do reprezentantów teorii relacji z obiektem, poniewaz zakladal, ze dziecko od urodzenia wchodzi w zwiazek milosny z obiektem (pragnie byc biernie kochane). Odcinal sie jednak od teorii Klein.

Ferenci (1952) jako pierwszy usilowal wprowadzic modyfikacje majace na celu skrócenie czasu przebiegu psychoanalizy. Zadne próby nie powiodly sie jednaj i autor z nich zrezygnowal. Z jego doswiadczen wynika wiec, ze nie jest mozliwe skrócenie czasu trwania psychoanalizy.

Rank (1945), jeden z reprezentantów wczesnej fazy rozwoju psychoanalizy, uznal przezycia psychiczne zwiazane z porodem i okresem go poprzedzajacym za jedne z najwazniejszych w genezie zaburzen nerwicowych. Wprowadzil równiez pewne zmiany w technice psychoanalizy, uwazajac za jeden z jej glównych celów zdobywanie przez pacjentów indywidualizacji i wiekszej niezaleznosci od otoczenia.

Sechehaye (1951, 1956) opracowala wlasna metode leczenia schizofrenii nawet chronicznej. Zajmowala sie równolegle analizowaniem, interpretowaniem oraz zaspokajaniem potrzeb pacjenta w symboliczny sposób (np. symboliczne karmienie pacjenta).

2 Pod koniec czwartego rozdzialu opisany jest przypadek pacjenta leczonego technika mieszana: czesciowo psychoanaliza ortodoksyjna, a czesciowo wedlug zasad amerykanskiej psychologii ego.

Na nowsza generacje psychoanalityków dosc duzy wplyw ma osrodek psychoanalizy w Chestnut Lodge w USA. Stworzono tam metode analizowania psychoz (równiez chronicznych). Jest ona oparta na zalozeniach teorii relacji z obiektem. Moze byc wykorzystywana nawet w terapii pacjentów z objawami mutyzmu, poniewaz opiera sie glównie na dokladnym obserwowaniu przez analityka wlasnych reakcji przeciwprzeniesieniowych w stosunku do pacjenta. Opisywane sa bardzo dobre wyniki leczenia takze w przypadku pacjentów gleboko zaburzonych (Searles 1979).

Duzy wplyw na wspólczesnych psychoanalityków ma Kohut (1971, 1977). Opisal on osobowosci narcystyczne jako osobna jednostke chorobowa, która odróznil od zaburzen z pogranicza nerwicy i psychozy. Stworzyl wlasna technike analizowania pacjentów narcystycznych, polegajaca na interpretowaniu przeniesien idealizujacych analityka i przeniesien narcystycznych pacjenta (zwierciadlanych)

Kernberg (1976, 1975, 1982) ma osiagniecia w zakresie diagnozy i technik psychoanalizy pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Opracowal on sposób prowadzenia analizy u tych pacjentów, laczacy techniki psychologii ego, szkoly Klein, i ortodoksyjnej szkoly freudowskiej.

2.5. PSYCHOTERAPIE POCHODZACE OD PSYCHOANALIZY

Istnieja liczne szkoly teoretyczne i techniki leczenia wywodzace sie z psychoanalizy, ale tak od niej odlegle, ze nie mozna ich juz do niej zaliczyc.

Federn (1952) i jego uczniowie zalecali aktywne manipulowanie przeniesieniem u pacjentów schizofrenicznych. Psychoterapeuci ci interpretowali u psychotyków tylko negatywne przeniesienie. Pozytywnego nie analizowali, ale wzmacniali je przez wyrazanie akceptacji. Gdy negatywne przeniesienie roslo mimo analizowania go, i schizofrenik gorzej funkcjonowal — robili przerwe w psychoterapii.

Zespól psychoanalityków pod kierunkiem Malana (1963) opracowal interesuja technike krótkotrwalej psychoterapii, trwajacej od kilkunastu do kilkudziesieciu godzin. Z dlugoletnich doswiadczen wyniklo, ze najlepsze wyniki uzyskiwano, gdy przedmiotem interpretacji nie byly konkretne problemy pacjenta, ale jego reakcje przeniesieniowe do psychoterapeuty. Innymi slowy, dobre rezultaty wystepowaly wówczas, gdy zastosowano jakby mini-psychoanalize.

Inny psychoanalityk — Deutsch (1949) — opracowal metode psychoterapii tzw, fokalnej. Stosowal on technike podobna do metody swobodnych skojarzen, ale przedmiotem pracy psychoterapeutycznej byl tylko jeden problem, wybrany przez pacjenta.

W stosunku do pacjentów ze slabym ego oraz psychotyków Blanek i Blanek (1974) opracowali metode psychoterapii polegajaca na dostarczaniu wzmocnien w postaci akceptacji wyrazanej wprost wobec pacjenta. Aprobata kierowana byla zwlaszcza w stosunku do tych obszarów funkcjonowania pacjenta, w zakresie których rodzice dawniej odmawiali mu akceptacji. Terapeuci wyszukiwani i pokazywali pacjentowi zawsze jego „lepsze" strony dzialalnosci. Autorzy zachecali do stosowania tej techniki na poczatku terapii. Brali pod uwage mozliwosc wykorzystania psychoanalitycznej formy leczenia w dalszym etapie — po uzyskaniu pewnego wzmocnienia ego pacjenta.

Ponadto byly próby stworzenia szkoly psychoterapii katolickiej, laczacej u nowej psychoterapeutycznej formie elementy psychoanalizy oraz idee katolickiej filozofii tomistycznej (Daim 1951).

Do przedstawicieli psychoterapii wywodzacej sie z psychoanalizy, czyli tak zwanej psychoterapii analitycznej, mozna tez zaliczyc Adiera (1986) i Junga.

Jung stworzyl wlasna szkole teoretyczna — która dobrze opisal Jacobi (1968) i wlasne techniki leczenia. Duzo jego prac przetlumaczono na jezyk polski (1970,1981,1982,1989).W Jungowskiej psychologii analitycznej przywiazuje sie duza wage do badania i uswiadamiania symboli, zwlaszcza symboli zbiorowych — typowych nie tylko dla pacjenta, ale i calej kultury ludzkiej. Podobnie istotne jest róznicowanie swiadomego od nieswiadomego. Nieswiadomosc Jung dzielil na indywidualna i zbiorowa i wieksza wage przypisywal analizowaniu nieswiadomosci zbiorowej.

Uwazal, ze dotrzec do indywidualnej i zbiorowej nieswiadomosci mozna jedynie badajac symbole wystepujace w snach, fantazjach, w religijnych wizjach i dogmatach, w mitach, bajkach, tradycji kulturowej. Stworzyl pojecie osobowosci introwertywnej (emocje i reakcje skierowane do wewnatrz) oraz ekstrawertywnej (kierunek emocji i reakcji na zewnatrz).

Termin „libido" Jung odnosil do energii, która ogólnie pobudza jednostke do akcji. Pojecia „kompleks" uzywal dla okreslenia nieswiadomych grup tresci psychicznych, które funkcjonuja samodzielnie i wplywaja na nasze dzialania w sposób mimowolny, nieswiadomy. Kompleks zlozony jest z obrazów, symboli oraz polaczonych z nimi emocji.

Do nieswiadomosci zbiorowej Jung zaliczyl archetypy, czyli symbole wspólne dla ludzkosci. Zdefiniowal je jako dominanty zbiorowej nieswiadomosci. Sa to pojecia podobne do idei u Platona, np. archetyp „starego medrca", „wielkiej matki". Archetyp „cienia" jest zbiorowym symbolem „drugiej", „ciemnej" strony kazdego czlowieka, zawartym w kazdej religii i wierzeniach ludów. Jung podaje jako przyklad Mefista, który jest ciemna strona psychiki Fausta. Autor, powolujac sie na Freuda, laczy symbol „cienia" z negatywnymi wspomnieniami przezyc z dziecinstwa.

Oryginalnym pojeciem Junga jest „nadswiadomosc", która dotyczy nowego rodzaju poznania, uzyskania wyzszego stopnia indywiduacji, osiagania wlasnej jazni, „stawania sie soba".

W psychoterapii Jung nie analizuje przyczyn obecnych zaburzen pacjenta w kontekscie jego przezyc z przeszlosci. Metoda pracy polega u niego na porównywaniu danego objawu z symbolika ogólnoludzka. Znacznie mniejsza role ma badanie przeniesienia i oporów. W miejsce metody swobodnych skojarzen, jungisci stosuja technike amplifikacji, która polega na poszerzaniu kazdego elementu przezyc pacjenta przez porównywanie go do podobnych elementów religijnych, mitologicznych, bajkowych, do symboli ogólnoludzkich.

W znacznym stopniu analizuje sie sny, jednak nie pod katem ich ukrytej zawartosci, lecz w odniesieniu do ogólnoludzkiej symboliki. W miejsce neutralnej i biernej pozycji analityka-freudysty, wprowadza sie dialog, który ma na celni stworzenie zwiazku emocjonalnego oraz „wymiane osobowosci" terapeuty i pacjenta.

U Freuda celem terapii jest uswiadomienie i ponowne przezycie emocji wypartych do nieswiadomosci. U Junga chodzi raczej o przezycie wobec drugiej osoby — psychoterapeuty; psychoterapia jest jednoczesnym przezyciem dwu osób, majacych na celu polaczenie obu osobowosci. Zgodnie z ta dyrektywa, terapeuta ujawnia wlasne przezycia, kierujac tokiem „wymiany osobowosci".

Wspólnym zalozeniem Junga i neopsychoanalityków jest to, ze czynnikiem leczacym w terapii ma byc zwiazek emocjonalny pacjenta z terapeuta. Wieksze niz w innych rodzajach psychoterapii jest dazenie jungistów do indywidualizacji pacjenta i jego niezaleznosci od otoczenia. Opisuja oni zmiany zachodzace w psychoterapii w kategoriach polaczenia nieswiadomego ze swiadomym w nowa, trzecia jakosc. Sama zas podswiadomosc pacjenta porównuja ze swiadomoscia zbiorowa wszystkich ludzi.

2.6. NEOPSYCHOANALIZA

Szkoly neopsychoanalizy rozwijaly sie glównie w Ameryce, w latach piecdziesiatych i szescdziesiatych. Mialy one duzy wplyw na sztuke i literature. Do znaczacych reprezentantów naleza tu: Sullivan (1947), Thompson (1965), Frieda Fromm-Reichmann (1950), Fromm (1947,1964.1970.1971.1972),KarenHomey, (1976, 1980). Jeszcze dzis dzialaja liczni uczniowie tych twórców, ale okres swietnosci tego kierunku minal.

Wszyscy wymienieni autorzy rozpoczynali prace jako psychoanalitycy, a nastepnie tworzyli wlasne szkoly. Laczy ich to, ze uznajac sie za psychoanalityków, w praktyce terapeutycznej wprowadzaja duze zmiany w zakresie techniki i teorii, tak, ze nie stosuja juz psychoanalizy sensu stricto.

Przedstawiciele neopsychoanalizy krytykuja Freuda i psychoanalityków za popisywanie znacznej roli biologii, popedom, potrzebom wrodzonym i przezyciom z okresu dziecinstwa Sami natomiast przywiazuja duza wage do aktualnych wplywów kulturowo- srodowiskowych. Wedlug nich wplywy te determinuja pacjenta i stanowia glówna przyczyne zaburzen nerwicowych i psychotycznych. Inaczej mówiac, neopsychoanalitycy upatruja genezy wszelkich zaburzen w „stosunkach interpersonalnych" i w „komunikacji miedzy ludzmi".

Wedlug Sullivana (1947) wyizolowana, pojedyncza osoba „nie istnieje", jest „abstrakcja". Istnieje tylko grupa ludzi, co najmniej dwuosobowa. Zaburzenie wedlug tego autora jest jakby „miedzy" nimi i dlatego zaburza zawsze obie strony lub cala grupe. Z tego zalozenia wynika modyfikacja techniki terapii. W przeciwienstwie do psychoanalizy, neopsychoanalitycy w zasadzie nie analizuja samego pacjenta, ale raczej pacjenta i psychoterapeute oraz relacje miedzy nimi. Stad psychoterapia stosowana przez neopsychoanalityków ma odmienny charakter od psychoanaliza. W znacznie mniejszym stopniu stosuja oni technike swobodnych skojarzen, analize nieswiadomosci, oporów, przeniesien. Ich technika pracy terapeutycznej polega na wzajemnym dialogu psychoterapeuty z pacjentem. Niektórzy neopsychoanalitycy (np. Sullivan) stosujac dialog, ujawniaja równiez wlasne objawy, problemy, sny. Sesja terapeutyczna moze sprawiac wrazenie pogawedki dwu przyjaciól. Ma to na celu uwolnienie pacjenta od zahamowan i ulatwienie mu zrozumienia w szerszym kontekscie wlasnego niesatysfakcjonujacego dotychczas sposobu zycia. Ustala sie wzorce relacji „ja — ty" w kontakcie z terapeuta. Pacjent doswiadcza oceny swego „ja" w bezpiecznych warunkach interpersonalnych. Pacjent i terapeuta mówia o tym, co dla nich wspólnie jest prawdziwe.

Te sposoby prowadzenia terapii wynikaja z teoretycznego zalozenia neopsychoanalizy, ze leczy nie tyle analizowanie, badanie nieswiadomosci i przeniesienia, ile wlasciwa relacja terapeutyczna z pacjentem, polegajaca na wzajemnej empatii. Przyjmuje sie, ze dobre emocjonalne relacje daja pacjentowi mozliwosc emocjonalnego doswiadczania korekcyjnego i dzieki temu zmiany reakcji i emocji na Bardziej prawidlowe.

Dobry zwiazek emocjonalny pacjenta (równiez psychotycznego) z terapeuta sluzy jako przyklad do nauki lepszych zwiazków poza terapia. Pacjent uczy sie nowych, lepszych kontaktów z ludzmi i zwiazków z otoczeniem — mimo ze cel ten ukrywa sie pod pozorem

prowadzenia pogawedki.

.

W leczeniu psychoz

neopsychoanaliza ma wyraznie lepsze osiagniecia. Dla

psychotyka relacje z terapeuta sa bowiem czesto pierwszym w zyciu zwiazkiem dobrym emocjonalnie.

3. PODEJSCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

W latach 50. naszego wieku w Ameryce rozwinela sie psychoterapia behawioralna, zas w latach 60. wylonil sie z niej nurt terapii poznawczej. Behawioralne podejscie do zaburzen bylo konsekwencja przyjecia w latach 20. opozycyjnego wzgledem introspekcjonizmu paradygmatu psychologii, zwanego behawioryzmem. Podstawowe zasady behawioryzmu, czyli nauki o zachowaniu, sformulowal w 1913 r. Watson (w artykule Psychology as the behaviorist views it)3. Eksperymentalne prace nad uczeniem sie zwierzat przeprowadzone przez Watsona (1990) i Skinnera (1973) przyczynily sie do wyjasnienia mechanizmów powstawania zaburzen u czlowieka.

Generalnie rzecz ujmujac, w podejsciu behawioralnym przedmiotem zainteresowania psychoterapeutów jest — dajace sie zaobserwowac — zachowanie jednostki, które ujmuje sie w kategoriach bodziec--reakcja. Traktowane jest ono jako wynik: (l) uczenia sie, (2) aktualnego stanu motywacji, (3) róznic indywidualnych zdeterminowanych-genetycznie lub pozagenetycznie. Patologie sprowadza sie do wystepowania niepozadanych zachowan lub braku zachowan pozadanych w okreslonej sytuacji. Terapia ukierunkowana jest na leczenie symptomów za pomoca uzasadnionych eksperymentalnie technik, które opieraja sie na podstawowych prawach uczenia sie.

Praktyka realizowana w ramach ortodoksyjnie pojetej terapii behawioralnej pokazywala, iz koncentrowanie sie wylacznie na zachowaniach czlowieka nie prowadzi w pelni do pozadanych rezultatów. Juz teoretycy w latach 30. rozwazali koniecznosc uwzgledniania procesów poznawczych w eksperymentach nad uczeniem sie. Zwiastunem tej tendencji byla wydana w 1932 roku praca Tolmana pt. Purposive behaviour in animals and men (Zachowanie celowe u zwierzat i ludzi), w której autor przedstawil poznawcza teone uczenia sie. Stwierdzil on mianowicie, iz sposób spostrzegania i interpretowania danej sytuacji przez jednostke odgrywa istotna role w wytwarzaniu jej nawyków. W latach 60. Ellis wyrazil poglad, iz zródlem kar i nagród moze byc nie tylko srodowisko czlowieka, lecz moga nim byc jego wlasne mysli. Podobne stanowisko zajal Bandura. Stwierdzil on, iz u czlowieka warunkowanie nie zachodzi automatycznie w odpowiedzi na okreslone bodzce, lecz istotna role w nabywaniu zachowan odgrywaja procesy poznawcze. Wedlug Ellisa i Bandury reakcje oceniajace pochodzace od „ja" sa wazniejsze niz konsekwencje pochodzace z zewnatrz (por.

Lazarus 1977).

Poglady te sklonily niektórych terapeutów behawioralnych do modyfikacji stosowanych procedur terapeutycznych i sposobu myslenia o zaburzeniach ^W etiologii zaburzen zaczeto podkreslac znaczenie przebiegu procesów poznawczych, a scislej — sposobu interpretowania przez czlowieka wlasnych zachowan zachowan innych ludzi oraz zaburzen, w których uczestniczy. W koncepcjach poznawczych przyjmuje sie, iz niewlasciwy sposób percepcji-oraz interpretacji zdarzen doprowadza do wyuczenia sie dezadaptacyjnych zachowan. Psychoterapia ukierunkowana jest na zmiane tych zachowan, lecz nie oddzialujac na nie bezposrednio —jak to mialo miejsce w behawioryzmie — tylko restrukturalizujac tresc myslenia. Modyfikacja tresci myslenia prowadzi do zmiany zachowan i skojarzonych z nimi uczuc; tym samym ustepuja symptomy zaburzen.

3.1. PODEJSCIE BEHAWIORALNE

3 Artykul ten zawarty jest w przetlumaczonej na jezyk polski ksiazce pod tytulem: Behawior oraz Psychologia jak widzi ja behawiory sta (Watson 1990).

Jako pierwsi odkryte eksperymentalnie zasady uczenia sie, przeksztalcania i redukowania zachowan w psychoterapii zaburzen emocjonalnych zastosowali psychologowie amerykanscy — Wolpe (1973) oraz Lazarus (1964). Innymi wybitnymi terapeutami o orientacji behawioramej sa m.in.: Marks (1986, 1987), Brady (1980), Rose (1977), Chambless (1985). Najbardziej znaczacym badaczem i propagatorem podejscia behawioralnego w psychopatologii, choc sam praktycznie nie zajmowal sie psychoterapia, jest Eysenck (1964,

1973, 1973a, 1977, 1987).

W ramach nurtu behawioralnego nie wypracowano dotychczas jednego spójnego i powszechnie przyjmowanego teoretycznego modelu zaburzen i psychoterapii, jakkolwiek próby takie byly podejmowane, np. przez Skinnera (1973). U podstaw rozumienia zaburzen oraz stosowanych procedur terapeutycznych leza wyniki badan eksperymentalnych nad uczeniem sie oraz teoretyczne koncepcje dotyczace uczenia; oprócz autorów wymienionych wczesniej (Pawiowa, Watsona i Skinnera), takze Bandury i Waltersa (1973), Hulla, Tolmana, Mowrera, Spence 'a, a ostatnio równiez Seligmana (1988). Generalnie^terapeuci o orientacji behawioramej przyjmuja, iz zaburzenie zachowania jest zespolem dezadaptacyjnych nawyków wyksztalconych w procesie uczenia sie (np. Eysenck 1973,1987, Skinner 1973, Wolpe 1985).

Nalezy podkreslic, iz pojecie „nawyk" rozumiane jest bardzo szeroko; nie tylko jako reakcja motoryczna, czy zmiany fizjologiczne organizmu, ale i jako sposób myslenia, czy przezywania danej sytuacji (Eysenck 1973, Skinner 1973, Wolpe 1973). Na przyklad nawyk reagowania lekiem na poziomie reakcji motorycznej moze sie wiazac ze wzmozonym napieciem miesniowym na poziomie zlozonych zachowan (w postaci ucieczki z sytuacji lekotwórczej). W zakresie procesów poznawczych lek moze wywolywac amnezje, zawezenie pola uwagi, zas emocja leku wyraza sie w zmianach pracy ukladu autonomicznego, manifestowanych np. dusznosciami czy bólami glowy (Wolpe 1973). Zachowanie oraz jego komponenty poznawczo-behawioralne staja sie nawykiem wówczas, gdy mozna zaobserwowac stala sekwencje czasowa miedzy dzialaniem pewnego ukladu bodzców a pojawiajacym sie w odpowiedzi nan zachowaniem (Eysenck 1973, 1987, Skinner 1973, Wolpe 1973)10 dezadaptacyjnosci nawyku swiadczy zas: (l) sztywnosc reakcji —jednostka w sposób niezmienny i uporczywy odpowiada zachowaniem tylko na niektóre bodzce skladajace sie na dana sytuacje, z pominieciem innych, pozbawiajac sie tym samym dostepnych wzmocnien (np. Ullmann i Krasner 1973); (2) autodestrukcyjnosc zachowan — nawyk jest zródlem cierpienia (np. Eysenck 1973, Wolpe 1973); i/lub (3) nieprzystawanie nawyku do spolecznych wymogów funkcjonowania, czego jaskrawym przykladem moga byc stany psychotyczne (Skinner 1973).

Nawyki dezaptacyjne, -podobnie jak i inne zachowania, jednostka nabywa w toku uczenia sie. Niezaleznie od szczególowych teoretycznych koncepcji uczenia sie mozna wyodrebnic nastepujace podstawowe sposoby nabywania zachowan: (l) warunkowanie klasyczne, (2) warunkowanie instrumentalne, sprawcze4 i (3) modelowanie. Mechanizm odruchów warunkowych powoduje wyuczenie sie zachowan dezaptacyjnych przez skojarzenie bodzca bezwarunkowego szkodliwego (np. przykrych objawów wegetatywnych, bedacych wyrazem pobudzenia emocjonalnego — dusznosci, potliwosc, kolatanie serca oraz emocji negatywnych — zlosc, lek) z bodzcem obojetnym (np. samochodem, winda, samolotem, obecnoscia innych ludzi).

4 Terminy „warunkowanie instrumentalne" i „warunkowanie sprawcze" w literaturze psyche

logicznej stosowane sa czesto zamiennie. Niekiedy jednak bywaja róznicowane. Warunkowani instrumentalne odnosi sie do nowych reakcji, nabytych w sposób zamierzony. Natomiast warunkowa nie sprawcze - termin wprowadzony przez Skinnera, pozbawiony konotacji mentalnosciowych obejmuje modyfikacje reakcji istniejacych (Zimbardo i Ruch 1988).

Na przyklad, silne negatywne emocje spowodowane wypadkiem samochodowym moga zostac utrwalone i uogólnione (zgeneralizowane) na inne sytuacje podobnego typu, tj. poruszanie sie wszystkimi srodkami lokomocji (por. Chambless1985). Dezadaptacyjne nawyki moga byc wyuczone przez warunkowanie sygnalami II rzedu, tj. slowami. Za przyklad moze posluzyc kobieta, która w dziecinstwie byla systematycznie lajana przez surowego ojca. Zachowanie ojca wywolywalo w niej uczucie strachu i wrogosci. Na zasadzie generalizacji bodzca analogiczne uczucia pojawialy sie w obecnosci innych mezczyzn. Zostal tym samym uksztaltowany nawyk negatywnego reagowania na wszystkich mezczyzn (por.

Johnson i Matross 1985).

Uczenie sie oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie przypadkowego lub celowego wzmacniania okreslonego zachowania. Znaczenie tego mechanizmu w nabywaniu zachowan patologicznych (tj. nawyków dezadaptacyjnych) podkreslaja zwlaszcza terapeuci behawioralni o orientacji interakcyjnej. Opierajac sie na teorii Watzlawicka, przyjmuja oni, iz interakcje spoleczne polegaja na wymianie wzmocnien miedzy ich uczestnikami; zachowanie jednego z partnerów jest reakcja na zachowanie drugiego i równoczesnie kolejnym dlan bodzcem, wzmocnieniem (Brady 1980, Schaper 1973, Chambless i in. 1986, Gelder 1986). Na przyklad, demonstrowane przez pacjenta objawy fobii moga wywolywac u wspólmalzonka i innych osób postawy komplementarne, w tym przypadku — opiekuncze. I tak, malzonek wiecej czasu poswieca pacjentowi i sprawom rodzinnym, wspólpracownicy wyreczaja go w obowiazkach, otrzymuje on zwolnienia lekarskie itp. Tym samym dzieki fobii pacjent zyskuje wiele przywilejów. Stanowia one gratyfikacje reakcji lekowych, przez co utrwalaja je i prowokuja do czestszego wystepowania

(Brady 1980, Emmelkamp 1977, Schaper 1973).5 Analogiczny mechanizm moze wystepowac w rozwijaniu sie choroby alkoholowej, której pierwsze symptomy sa przez najblizsze otoczenia starannie skrywane, tuszowane, w sytuacjach towarzyskich pacjent moze cieszyc sie sympatia, a w niektórych przypadkach traktowany jest ulgowo przez pracodawce (por. np. Keller 1987). Równiez u podstaw wielu zaburzen dzieciecych lezy mechanizm uczenia sie przez warunkowanie sprawcze, np. uleganie kaprysom dziecka moze wzmagac symptomy nadpobudliwosci (Nartowska 1972). Ullmann i Krasner (l969) dowodza, iz takze psychopatologiczne objawy schizofrenii, bywaja wyuczane, jesli zostana wzmocnione przez otoczenie spoleczne. Autorzy ci przytaczaja badania, z których wynika, ze w kontakcie z personelem medycznym wystepowalo o 100% wiecej zaburzen w komunikacji werbalnej niz podczas rekreacji, terapii zajeciowej czy winnych kontaktach spolecznych.

Z innych badan wynika, iz schizofrenicy wykazuja reaktywnosc na sytuacje spoleczne; jesli chca dluzej pozostac w szpitalu, to w testach przypisuja sobie wiecej patologii w porównaniu z grupa nie zainteresowana dluzsza hospitalizacja oraz w stosunku do testów nie zawierajacych patologicznych charakterystyk. Mechanizm pojawiania sie tego rodzaju zachowan jest nastepujacy. Dokonujac diagnozy pacjenta, klinicysci koncentruja sie na symptomach waznych dla klasyfikacji psychiatrycznych. Zwracanie uwagi na te specyficzne zachowania stwarza pacjentowi sytuacje uczenia sie, w której moze on wytwarzac zachowania zgodne z oczekiwaniami — demonstruje zatem symptomy chorobowe, biernosc.

Zródlem wzmocnien moze byc nie tylko otoczenie spoleczne, ale i sam podmiot. Samowzmocnienia (self-reinforcement) przejawiaja sie w pozytywnym wartosciowaniu wlasnej osoby, doswiadczaniu skutecznosci i kompetencji, podejmowaniu dzialan zmierzajacych do wywierania wplywu na otoczenie zewnetrzne (Bandura 1988, Frydrnan 1979, Kanfer 1985, Seligman 1988). Jak dowodza badania Seligmana (1981); pozbawienie czlowieka mozliwosci wywierania wplywu na zdarzenia, w których uczestniczy on, jest przyczyna uksztaltowania sie stanu tzw. wyuczonej bezradnosci — objawiajacej sie

5 Por. takze o terapii behawioralnej fobii – Jakubowska (1989).

biernoscia w dzialaniach i depresja (por. takze Trembley 1991). Z kolei swobodne dostarczanie sobie przez jednostke wzmocnien pozytywnych w postaci uzywek (alkohol, leki, nikotyna, narkotyki) moze prowadzic do nawyków dezadaptacyjnych w formie nalogów (por.

Frydman 1979, Peele 1987).

Innym mechanizmem wyuczania sie nieprzystosowawczych nawyków - czestym zwlaszcza.u dzieci — jest modelowanie.6 Mozliwosc obserwowania wystepujacych u osób znaczacych dla podmiotu objawów zaburzen zwieksza prawdopodobienstwo wystapienia analogicznych zachowan równiez u obserwujacego podmiotu (Brady 1980, Bandura i Walters

1973).

To, czy u konkretnej osoby dana stymulacja srodowiskowa doprowadzi, czy nie, do uksztaltowania sie nawyków dezadaptacyjnych, zalezy od indywidualnych wlasciwosci tej osoby i jej zyciowej biografii. Rozpatrywanymi cechami osobniczymi sa tu: (l) czynniki zdeterminowane genetycznie — temperament, popedy, inteligencja, poziom ekstrawersji- introwersji, neurotyzmu-psychotyzmu (Eysenck 1973, Goodwin 1989, Marks 1987, Skinner

1973); (2) czynniki osobowosciowe — poczucie skutecznosci (self-efficacy), samowystarczalnosci (self-sufficiency), zewnatrz,- i wewnatrzsterownosc (np. Emmelkamp 1977, Hoen-Sacris i McLeod 1985. Wolpe 1973), sposób interpretacji zdarzen (Wolpe 1973) oraz (3) indywidualna historia zycia jednostki (Skinner 1973). Wedlug behawiorystów interakcja czynników osobniczych i srodowiskowych decyduje o rodzaju przyswajanych nawyków, tempie ich nabywania i trwalosci (np. Eysenck 1973, Skinner 1973).

Terapia behawioralna skupia sie na aktualnych nawykach (w przeciwienstwie do psychoanalizy, zajmujacej sie w leczeniu chronologia powstawania zaburzen). Polega ona na usuwaniu nieprawidlowych nawyków lub na wytwarzaniu zachowan pozadanych. W takiej terapii moga uczestniczyc osoby dorosle i dzieci, wykazujace wszelkiego rodzaju zaburzenia: nerwice, psychozy, zachowania przestepcze, zaburzenia seksualne, alkoholizm, nikotynizm itd. (np. Axer 1989, Bigo 1979, Eysenck 1973, Frydman 1979, Kaufer 1985, Marlatt i Perry 1985, Skinner 1973, Wolpe 1973). Formy pracy terapeutycznej sa w poszczególnych przypadkach zróznicowane w zaleznosci od rodzaju zaburzenia i sposobu wyuczenia sie objawów. Praca z pacjentem moze byc prowadzona w toku terapii indywidualnej, grupowej, malzenskiej, rodzinnej (Brady 1980, Rose 1977, Wolpe 1973).

W procesie terapii behawioralnej, niezaleznie od rodzaju leczonych zaburzen, mozna wyodrebnic cztery fazy: (l) diagnostyczna, (2) wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany, (3) zastosowania okreslonej procedury terapeutycznej, (4) utrwalania zmian powstalych podczas psychoterapii (por. Brady 1980, Fiegenbaum 1986. Wolpe 1973).

W fazie diagnostycznej terapeuta — na podstawie wywiadu z pacjentem i jego rodzina, narzedzi kwestionariuszowych, eksperymentu klinicznego — stara sie zidentyfikowac powtarzalne sekwencje „bodziec-nawyk dezadaptacyjny”. Na przyklad nawyk palenia papierosów moze byc aktywizowany tylko w pewnych sytuacjach — towarzyskich, intensywnej pracy itp. — podczas gdy w innych czlowiek nie musi odczuwac potrzeby palenia papierosów (np. Frydman 1979). Objawy nadpobudliwosci u dzieci moga ulegac nasileniu w obecnosci rodziców, zas w sytuacji szkolnej nie sa ujawniane (np. Nartowska 1972). Objawy fobii spolecznej moga u jednego pacjenta wzrastac wraz z liczba obserwujacych go osób, a u innego —wraz ze spostrzeganym poziomem wykonania przez siebie czynnosci w obecnosci innych ludzi (np. plynnoscia mówienia). W fazie diagnostycznej terapeuta próbuje — jezeli jest to mozliwe — ustalic sposób uksztaltowania sie nieprzystosowawczego nawyku, a takze okreslic poziom motywacji pacjenta do zmiany, tj. to, w jakim stopniu decyzja o zgloszeniu sie na psychoterapie jest jego wlasna, a w jakim

6 Por. Geller (1976), Jakubowska (w druku).

stopniu zostala wymuszona przez rodzine lub narzucona przez lekarza (Gelder 1977, Wolpe

1973).

Druga faza terapii behawioralnej jest motywowanie pacjenta do zmiany. Praca terapeuty ukierunkowana jest tu na doprowadzenie do tego, aby pacjent przyjal odpowiedzialnosc za podjecie psychoterapii, oraz na wzbudzenie pozytywnych oczekiwan wobec leczenia] (por. Emmelkamp 1977). W tej fazie nastepuje takze ustalenie kontraktu terapeutycznego. Pacjent okresla zakres zmian we wlasnym zachowaniu, których spodziewa sie po leczeniu; sam wyznacza wiec cel psychoterapii. Terapeuta natomiast wyjasnia mechanizm powstawania nieprawidlowych nawyków i proponuje okreslone procedury terapeutyczne, tlumaczac mechanizm ich oddzialywania. Podkresla równoczesnie szacunek dla decyzji pacjenta w sprawie ich zastosowania (np. Chambless i in. 1986, Marks i Gosh

1987, Rose 1977, Wolpe 1973). Istotna kwestia w tej fazie terapii jest/podjecie decyzji o tym, które ze wskazywanych przez pacjenta zachowan mozna w procesie psychoterapii zmodyfikowac. Na przyklad w przypadku pacjenta zglaszajacego sie na psychoterapie z powodu homoseksualizmu, terapia moze byc ukierunkowana na zmiane jego zachowan seksualnych lub zachowan wynikajacych z odrzucenia spolecznego (Grasha i Kirschenbaum 1980). Nie zawsze oczekiwania pacjenta wobec terapii sa realistyczne, o czym terapeuta bezposrednio informuje i modyfikuje pierwotne cele terapii.

Kolejna faza terapii behawioralnej polega na zastosowaniu procedur terapeutycznych..Behawiorysci wypracowali wiele specyficznych dla tego kierunku technik wprowadzania zmian (por. Meyer i Chesser 1973). Opieraja sie one na scharakteryzowanych wczesniej sposobach uczenia sie, tj. na warunkowaniu klasycznym, sprawczym i modelowaniuJ(por. np. Rose 1977, Wolpe 1973). Przykladem wykorzystania zasad warunkowania klasycznego w modyfikowaniu zachowan jest technika systematycznej desensytyzacji opracowana przez Wolpe'go (1973), udoskonalona szeroko stosowana takze m.in. przez Lazarusa (1964). Technika ta sluzy do przewarunkowywania reakcji lekowych za pomoca bodzca konfliktowego. Reakcja lekowa ulega zahamowaniu w rezultacie równoczesnego wywolywania stanu przeciwstawnego pod wzgledem fizjologicznym do stanu leku. Najczesciej bywa nim relaksacja miesniowa, rzadziej — medytacja transcendentalna, hipnoza. Napiecie emocjonalne mozna obnizyc równiez przez stosowanie srodków farmakologicznych. W stanie relaksu pacjent poddawany jest ekspozycji bodzców lekotwórczych, które moga miec charakter wyobrazeniowy lub realny. Lek w stosunku do okreslonego bodzca zostaje wygaszony dzieki polaczeniu tego bodzca z poczuciem odprezenia. Dziala tu prawo wzajemnego hamowania, zgodnie z którym przyjmuje sie, iz jesli reakcja hamujaca lek moze wystapic w obecnosci bodzców wywolujacych ten lek, to skojarzenie miedzy tymi bodzcami a lekiem bedzie slablo (Wolpe 1973). Analogiczna do stanu relaksacyjnego funkcje w fobiach spolecznych moga pelnic zachowania asertywne. Pacjent z fobia spoleczna zachecany jest w terapii do zachowania sie asertywnego w sytuacjach pierwotnie wzbudzajacych lek. Zachowania te, przeciwstawne do nawyku reagowania lekiem, hamuja go, oslabiajac tym samym dezadaptacyjny nawyk.

Zasady warunkowania sprawczego stosowane sa w postaci: pozbawiania czlowieka wzmocnien lub stosowania wzmocnien awersyjnych za zachowania niepozadane oraz nagradzania nawyków pozadanych. Przykladem modyfikacji zachowan przez pozbawianie wzmocnien ze zachowania niepozadane jest technika implozywna, wykorzystywana w leczeniu stanów lekowych. Polega ona na pelnym doswiadczaniu przez pacjenta leku w okreslonych sytuacjach zamiast ich unikania, badz uciekania. Ucieczka traktowana jest jako wzmocnienie pozytywne nawyku reagowania lekiem, gdyz w jej rezultacie lek ulega redukcji. Technika ta oparta jest na prawie mówiacym, iz wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji bez wzmocnienia prowadzi do jej wygasania (Brady 1980, Gelder 1986, Mellibruda 1984,

Wolpe 1973). Prawo to wykorzystywane jest takze w terapii rodzinnej. Na przyklad jesli

pacjent z powodu agorafobii nie chce wychodzic z domu, to zaleca sie, aby równiez nie przyjmowal w domu gosci, a takze aby podporzadkowal sie naturalnemu trybowi zycia domowników, którzy nie powinni ulegac presjom wywieranym" na nich przez pacjenta, np. pragnieniu, aby mu zawsze towarzyszyli (Brady 1980, Chambless i in. 1986, Gelder 1977,

Mathews 1977, Rose 1977). Nieprawidlowej zachowania moga byc takze redukowane za pomoca technik opartych na wzmocnieniach awersyjnych. Techniki wykorzystujace takie wzmocnienia sa jednakze rzadko stosowane z uwagi na aspekt etyczny, a takze mniejsza w porównaniu z innymi metodami skutecznosc. Wzmocnienie awersyjne, jak wynika z badan eksperymentalnych, niepozadane reakcje raczej wytlumia niz je znosi (Wolpe 1973).

Technika oparta na nagradzaniu zachowan pozadanych jest na przyklad „polityka zetonów", stosowana zwykle wobec pacjentów psychotycznych, osób skazanych za przestepstwa oraz dzieci. Za zachowania oczekiwane, pozadane pacjent i otrzymuje pewne nagrody, jak np. przepustke ze szpitala, mozliwosc obejrzenia interesujacego filmu, zorganizowania spotkania towarzyskiego, wyjazd na wycieczke. W omawianej technice wykorzystywane jest prawo mówiace, iz utrwaleniu ulegaja te zachowania, które sa nagradzane (np. Kaufer 1985, Rose 1977, Wolpe 1973).

Modelowanie jest kolejnym mechanizmem uczenia sie wykorzystywanym w psychoterapii zaburzen lekowych, alkoholizmu, psychoz, autyzmu dzieciecego (Axer 1989, Brady 1980, Rose 1977, Wolpe 1973). Na modelowaniu oparta jest m.in. technika zwana psychodrama behawioralna (behavioral research). Osoba pelniaca role modela, np. psychoterapeuta, demonstruje pacjentowi okreslone zachowanie, które nastepnie pacjent powtarza dopóty, dopóki nie osiagnie perfekcji w jego wykonaniu. Zachowanie modela moze byc takze pokazywane na filmie, przy czym obiekt pelniacy te role powinien byc — zgodnie z wynikami badan Bandury nad spolecznym uczeniem — atrakcyjny dla pacjenta, odpowiadac mu wiekiem, plcia, statusem spolecznym. Zwieksza to skutecznosc uczenia sie przez modelowanie (por. Rose 1977). Technika ta stosowana jest wówczas, gdy w terapii nie dazy sie do przeksztalcenia czy redukcji okreslonego nawyku, lecz do przyswojenia pewnych umiejetnosci.

W rezultacie zastosowania technik behawioralnych wytwarzaja sie nowe zwiazki miedzy bodzcami a reakcjami. Dokonuje sie tym samym modyfikacja zachowania, a wraz z nia — zmiana tresci poznawczych i emocjonalnych, skojarzonych z tym zachowaniemTWolpe 1973). O tym, czy cel ten zostanie osiagniety, decyduje umiejetnosc terapeuty doboru odpowiedniej procedury terapeutycznej do problemu pacjenta i jego osobowosci. Na przyklad, jesli zaburzenia typu fobii uksztaltowaly sie u pacjenta w rezultacie wzmocnien spolecznych, to zastosowanie techniki ukierunkowanej na zniesienie objawów fobii powinno byc poprzedzone terapia malzenska, której celem jest m.in. uzyskanie wiedzy malzonków o ich wzajemnym udziale w utrzymywaniu i rozwoju fobii u jednego z partnerów, nauczenie sie bezposredniego wyrazania wlasnych uczuc i potrzeb (np. Chambless i in. 1986, Emmelkamp 1977, Wolpe 1973).

Kolejnym czynnikiem okreslajacym skutecznosc danej techniki zmiany jest osobowosc pacjenta. Wedlug Eysencka (1973) wobec introwertyków techniki oparte na przeuczaniu (np. systematyczna desensytyzacja) prowadza do lepszych rezultatów — z uwagi na latwosc nabywania nowych nawyków — niz te same techniki, stosowane w odniesieniu do ekstrawertyków. W przypadku tych ostatnich nalezy raczej zmierzac do wygaszania dezadaptacyjnych zachowan (np. stosujac terapie implozywna). Jak donosza takze Hoen- Sacris i McLeod (1985), osoby o wewnetrznym poczuciu kontroli lepiej reaguja na terapie, gdy odgrywaja w niej aktywna role (np. terapia oparta jest na tzw. zadaniach domowych, gdzie terapeuta pelni glównie role konsultanta) niz osoby o zewnetrznym poczuciu kontroli, które preferuja pasywny sposób leczenia (np. techniki oparte na sugestii —jak systematyczna desensytyzacja).

Dla przebiegu terapii i jej skutecznosci wazny jest równiez pozytywny zwiazek emocjonalny miedzy pacjentem a terapeuta (np. Wolpe 1973, 1987). Nieumiejetnosc budowania tego zwiazku przez terapeute, pouczanie pacjenta, przyjmowanie wzgledem niego postawy autorytarnej, a takze popelniane bledy w pracy (dobór nieodpowiedniej dla danego pacjenta techniki zmiany, ponaglanie go w psychoterapii) sa zródlem oporu7— pacjent mniej lub bardziej otwarcie bojkotuje propozycje terapeuty. Psychoterapia staje sie tym samym dluga i malo skuteczna (Patterson i Forgatch 1985, Wolpe 1973).

Po zastosowaniu procedury terapeutycznej prowadzacej do wystapienia nowych zachowan pozadanej jakosci, terapia behawioralna wchodzi w faze ostatnia, tj. utrwala osiagniete u pacjenta zmiany. Pacjent wspólnie z terapeuta ustala zadania, które wykonuje samodzielnie badz przy pomocy czlonków rodziny) Moga byc one rozwinieciem danej procedury terapeutycznej lub powtarzaniem niektórych jej elementów. Rola terapeuty na tym etapie leczenia polega na udzielaniu sporadycznych konsultacji. Koncza sie one, gdy pacjent uzna, iz nie sa mu dluzej potrzebne (Marks 1986,1987, Marks i Gosh 1987, Rose 1977). Caly proces terapii behawioralnej przebiega zatem z poszanowaniem autonomii pacjenta. Rozwój tej terapii idzie w kierunku wykorzystania takiej autonomii w calym procesie leczniczym. Coraz czesciej pacjenci zachecani sa przez terapeutów do samodzielnego radzenia sobie ze zglaszanymi trudnosciami. Terapeuta udostepnia literature, w której pacjent moze przeczytac o zródlach manifestowanych problemów i zasadach, na jakich opieraja sie techniki zmiany, pomaga opracowac program leczenia i w miare potrzeb zglaszanych przez pacjenta udziela mu konsultacji (Marks i Gosh 1987). W przypadku zaburzen zachowania u dzieci program leczniczy realizuja rodzice pod sporadyczna kontrola terapeuty. Analogiczny trend mozna dostrzec w propozycjach Ullmana i Krasnera (1969), którzy opracowywali programy dla personelu szpitala, aby zmienic funkcjonowanie pacjentów psychiatrycznych.

Inna tendencja rozwojowa w terapii behawioralnej polega na wlaczaniu w program leczenia technik pochodzacych z innych szkól terapeutycznych, wypracowanych np. w ramach podejscia psychodynamicznego, systemowego i — w najwiekszym stopniu — poznawczego (por. Chambless i in. 1986, Jakubowska i Rybakowski 1989). Techniki te pelnia jednak funkcje wspomagajaca wobec klasycznych oddzialywan behawioralnych i podporzadkowane sa glównemu celowi terapii behawioralnej, tj. zniesieniu objawów.

W ocenie terapii behawioralnej nalezy podkreslic, iz prowadzi ona do pozytywnych rezultatów w czasie krótszym niz inne formy psychoterapii. Argumenty oponentów, iz zmiany powstale w wyniku zastosowania technik behawioralnych sa krótkotrwale i istnieje mozliwosc substytucji zredukowanych w terapii objawów zaburzen, nie znalazly potwierdzenia w badaniach empirycznych (np. Eysenck 1973, Fiegenbaum 1986, Marks i Gosh 1987, Wolpe 1973). Godny zauwazenia jest takze fakt, iz terapia behawioralna oparta jest na wiarygodnych danych empirycznych, nie zas na nie udokumentowanych teoretycznych spekulacjach i opisie przypadków klinicznych (por. Eysenck 1973, Grasha i Kirschengaum 1980, Zimbardo i Ruch 1988). Jakkolwiek zastosowanie terapii behawioralnej jest stosunkowo szerokie, to podobnie jak inne szkoly terapeutyczne, ma ono pewne ograniczenia. Procedury behawioralne przynosza pozytywne rezultaty w leczeniu zaburzen wyrazajacych sie w deficytach zachowania. Wydaja sie natomiast malo uzyteczne w pomaganiu pacjentom przezywajacym trudnosci natury egzystencjalnej, znajdujacym sie w kryzysowych sytuacjach zyciowych oraz osobom w stanie depresji (np. Grasha i Kirschenbaum 1980).

7 Warto zwrócic uwage na odmienna niz w psychoanalizie interpretacje genezy zjawiska oporu w psychoterapii. O ile psychoanalitycy uwazaja, ze zródel oporu nalezy doszukiwac sie w problemach pacjenta, o tyle behawiorysci odpowiedzialnosc za trudnosci w przebiegu psychoterapii przypisuja terapeucie.

3.2. PODEJSCIE POZNAWCZE

Terapia poznawcza rozwinela sie w Ameryce w latach 1960-1970.Stanowila kontynuacje idei podejmowanych przez niektórych psychoterapeutów o orientacji behawioralnej (np. Wolpe'go, Lazarusa), aby modyfikujac zachowania pacjentów w wiekszym stopniu uwzgledniac procesy poznawcze z tymi zachowaniami skojarzone) W odpowiedzi na te postulaty sformulowano oryginalne koncepcje zaburzen i techniki terapeutyczne, wsród których wiekszosc wywodzila sie jednak bezposrednio z procedur behawioralnych. Granica miedzy terapia behawioralna a poznawcza nie jest zatem jednoznacznie zarysowana, co znajduje wyraz w okreslaniu omawianego podejscia jako poznawczo-behawioralnego (np. Grasha i Kirschenbaum 1980).

Zasadnicza róznica miedzy podejsciem behawioralnym a poznawczym polega na odmiennym rozlozeniu akcentów w wyjasnianiu mechanizmów zaburzen i w sposobie terapeutycznego oddzialywania[w terapii behawioralnej kladzie sie nacisk na obserwowalne zachowania, których zmiana pociaga za soba równiez zmiany na poziomie poznawczo- afektywnym. W terapii poznawczej mówiac o etiologii zaburzen, podkresla sie znaczenie przebiegu procesów poznawczych, zas psychoterapia ukierunkowana jest przede wszystkim na przeksztalcenie tresci myslenia, w nastepstwie czego dochodzi takze do modyfikacji zachowan i uczuc z nimi skojarzonych. Obie formy terapii, tj. behawioralna i poznawcza, maja charakter dyrektywny i krótkoterminowy. Ich celem jest rozwiazanie aktualnie zglaszanego przez pacjenta problemu.

Pionierskie prace na temat terapii poznawczej opublikowal Ellis, a nastepnie Beck oraz Meichenbaum i Mahoney. W ramach podejscia poznawczego czesc autorów koncentruje sie zwlaszcza na psychoterapii osób depresyjnych (np. Lewinsohn) — tej problematyce poswiecony jest rozdzial IX.

3.2.1. Terapia racjonalno-emotywna Ellisa

Twórca terapii racjonalno-emotywnej jest Ellis (1973, 1985). Poglady dotyczace sposobu rozumienia zaburzen, mechanizmów ich powstawania oraz zasad postepowania terapeutycznego zawarl on m.in. w pracach: Reason and emotion in psychoterapy (1962),

Rational-emotive therapy (1976).8

Terapia racjonalno-emotywna znajduje zastosowanie w leczeniu zaburzen nerwicowych i psychoz osób doroslych. Czlowiek zaburzony, wedlug Ellisa (1973, 1985), przejawia zachowania autodestrukcyjne, tj. uniemozliwiajace samorealizacje, przezywanie samospelnienia, szczescia i przyjemnosci w zyciu. Zaburzenie jest stanem negujacym zdrowie psychiczne, charakteryzowanym przez autora na 13 wymiarach.

Pierwszy z nich dotyczy umiejetnosci dbania o wlasne dobro; czlowiek zdrowy psychicznie postepuje w zgodzie z wlasnymi potrzebami. Respektujac potrzeby innych ludzi, swoje stawia na planie pierwszym, przyjmujac, iz jesli nie zadba o siebie, to nikt za niego tego nie zrobi. Nie obwinia sie masochistycznie, ani nie poswieca dla innych.

Wymiarem drugim jest dobre przystosowanie spoleczne. Czlowieka zdrowego psychicznie cechuje towarzyskosc. Stara sie on utrzymywac dobre kontakty z innymi ludzmi, nie rani nikogo niepotrzebnie, angazuje sie we wspólprace, czasami zachowuje sie altruistycznie, jest wzglednie staly w utrzymywaniu zwiazków emocjonalnych. Przebywanie w grupie ludzi sprawia mu przyjemnosc.

8 Por. o terapii racjonalno-emotywnej Ellisa m.in. Gellet (1976).

Wymiar trzeci obejmuje autonomicznosc. Osoba zdrowa przyjmuje odpowiedzialnosc za wlasne zycie, ceni niezaleznosc i choc pragnie czuc sie akceptowana przez otoczenie spoleczne, to nie mysli, iz akceptacja ta jest niezbedna, aby byc efektywna i dobrze funkcjonujaca jednostka.

Wymiarem czwartym jest tolerancja. Ludzie zdrowi przyznaja innym prawo do bledów. Nie przyjmuja postawy potepienia, powstrzymuja sie od nierealistycznych oczekiwan i wymogów perfekcyjnosci.

Wymiar piaty dotyczy akceptowania dwuznacznosci i niepewnosci. Jednostki dojrzale emocjonalnie aprobuja fakt, iz swiat ma charakter probabilistyczny, w którym nic nie jest calkowicie konieczne i pewne. Potrafia wiec traktowac rózne wydarzenia w kategoriach uczenia sie.

Wymiar szósty akcentuje gietkosc myslenia. Ludzi zdrowych cechuje intelektualna gietkosc, otwartosc na zmiany. Sa niedogmatyczni w pogladach — zmieniaja je, gdy napotykaja dowody, iz moga byc w bledzie.

Wymiar siódmy zwraca uwage na myslenie naukowe. Osoby zdrowe sa rozumowo obiektywne, racjonalne. Konstruuja hipotezy na temat zachowan wlasnych i innych ludzi, sprawdzaja ich slusznosc, sa otwarte na zmiany.

Wymiar ósmy dotyczy zaangazowania. Ludzie zdrowi psychicznie sa zaabsorbowani tym, co dzieje sie wokól nich, aktywnie staraja sie poznac ludzi, rzeczy, idee. Zwykle daza do lepszego zycia, stawiaja przed soba kreatywne cele.

Wymiar dziewiaty odnosi sie do podejmowania ryzyka. Osoby zdrowe stawiaja sobie pytania o cele zyciowe i staraja sieje realizowac nawet wówczas, gdy laczy sie to z ryzykiem niepowodzenia.

Wymiar dziesiaty dotyczy samoakceptacji. Ludzie zdrowi akceptuja siebie w pelni i bezwarunkowo.

Wymiar jedenasty mówi o hedonistycznym nastawieniu do zycia. Ludzie dobrze przystosowani poszukuja w zyciu przyjemnosci — zarówno doraznej, jak i przyszlej. Nie daza do przyjemnosci, gdy przewiduja przyszle konsekwencje negatywne. Nie wybieraja cierpienia w nadziei, ze przyszlosc bedzie lepsza.

Wymiar dwunasty dotyczy braku perfekcjonizmu i utopijnych pogladów. Zdrowi ludzie akceptuja fakt, ze zarówno oni sami, jak i inne osoby nigdy nie beda dzialac w sposób perfekcyjny; jest to wartosc, której osiagniecie nie jest mozliwe. Nie oczekuja wiec, ze uzyskaja calkowita radosc i szczescie, podobnie jak nie spodziewaja sie calkowitego ich braku, wyrazajacego sie w doswiadczaniu leku, depresji, ponizenia i wrogosci.

Wymiarem trzynastym jest przyjmowanie odpowiedzialnosci za wlasne trudnosci. Ludzie zdrowi nie obwiniaja innych osób, ani warunków spolecznych, za wlasne niepowodzenia, klopoty, autodestrukcyjne mysli, uczucia, zachowania.

Czlowiek zaburzony, wedlug Ellisa, nie potrafi funkcjonowac spolecznie, poznawczo i emocjonalnie w opisany wyzej sposób. Zródlem tych trudnosci sa, zdaniem autora, zintemalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przekonania. One to wyzwalaja u jednostki okreslone stany afektywne — leku, depresji, wrogosci, sklaniajac do podejmowania autodestrukcyjnych dzialan. W mysleniu patogennym wystepuja nastepujace poglady:

—przez wszystkich nalezy byc kochanym i aprobowanym za wszelkie poczynania (zamiast koncentracji na szacunku do wlasnej osoby, na zdobywaniu aprobaty dla niektórych celów, np. osiagniec zawodowych, a takze raczej na kochaniu niz zabieganiu o milosc);

- pewne dzialania sa zle, nikczemne, a ludzie, którzy popelniaja czyny niegodziwe, powinni byc surowo ukarani (w miejsce traktowania tych dzialan w kategoriach glupoty, arogancji lub przejawów zaburzen emocjonalnych);

—rzecza tragiczna, katastrofalna jest niepowodzenie pewnych zamierzen (zamiast stwierdzenia, iz istotnie dzieje sie zle, ale mozna starac sie to w przyszlosci zmienic przez

wieksza kontrole warunków dzialania; jesli nie jest to mozliwe, nalezy zaakceptowac trudnosci i zaprzestac powtarzania sobie, ze dzieje sie okropnie);

—ludzkie szczescie zalezy od warunków zewnetrznych, tzn. od innych ludzi lub pewnych zdarzen (w miejsce poszukiwania szczescia w sobie, we wlasnej postawie wobec zdarzen zyciowych);

—jesli cos moze okazac sie niebezpieczne lub wzbudzajace lek, nalezy na tym czynniku skupiac cala swoja uwage (zamiast skoncentrowac sie na stawieniu czola ewentualnym niebezpieczenstwom; a jesli zmniejszenie niebezpieczenstwa nie jest mozliwe, to przestac o nim myslec i nie powtarzac sobie, jakie straszliwe rzeczy moga sie wydarzyc);

—latwiej jest uniknac zyciowych trudnosci, niz starac sie z nimi skonfrontowac i wziac za nie odpowiedzialnosc;

—czlowiek potrzebuje pewnej idei lub kogos silniejszego, na kim moze polegac (w miejscu poczucia, iz najbezpieczniej liczyc na samego siebie i w sobie znajdowac wsparcie);

—powinno sie byc zawsze kompetentnym, inteligentnym i osiagac wszelki mozliwy szacunek (zamiast przekonania, iz nalezy byc nastawionym raczej na podejmowanie dzialan niz na bezbledne ich wykonanie, a takze, ze kazdy czlowiek jest w swej istocie niedoskonaly i posiada liczne ograniczenia);

—okreslone przeszle doswiadczenia determinuja zycie czlowieka (w miejsce przeswiadczenia, iz z przeszlych doswiadczen nalezy wyciagac pewne wnioski, uczyc sie z nich, nie zas przywiazywac sie do nich i dawac sie nimi determinowac);

—dla egzystencji czlowieka jest nieslychanie wazne to, co robia inni ludzie, wiec nalezy wkladac duzo wysilku, aby zmienic ich zgodnie z naszym wyobrazeniem (zamiast przyznania, iz ludzkie niedostatki, ograniczenia sa ich problemem i nie nalezy wywierac na nich — w intencji pomocy — nacisku, aby sie zmienili);

—szczescie moze byc osiagniete przez biernosc i czekanie (w miejsce aktywnego dazenia do jego osiagniecia przez stawianie sobie kreatywnych celów, czy prace na rzecz innych ludzi);

—czlowiek nie jest w stanie kontrolowac wlasnych emocji (zamiast przyznania, iz czlowiek ma ogromne mozliwosci sprawowania kontroli nad emocjami i moze w tym kierunku podjac efektywne wysilki).

Opisane powyzej irracjonalne myslenie bywa aktywizowane u niektórych ludzi przez zdarzenia majace charakter przeszkody w osiagnieciu pozadanego celu. Przekonania te uniemozliwiaja przeprowadzenie logicznej, realistycznej i rzeczowej analizy warunków dzialania, a co za tym idzie — sabotuja dazenie czlowieka. Sprawiaja, iz niepotrzebnie przezywa on ból, cierpienie, brak przyjemnosci, a nawet poczucie unicestwienia. Dlatego psy choterapiaracjonalno-emotywna ukierunkowana jest na modyfikacje irracjonalnych przekonan jednostki, jej autodestrukcyjnych uczuc (leku, depresji, wrogosci), które z takich sposobów interpretacji rzeczywistosci wynikaja, i równie autodestrukcyjnych zachowan, bedacych konsekwencja nielogicznego i nierealistycznego myslenia, jak równiez niewlasciwych uczuc. Warunkiem pozytywnej zmiany w psychoterapii, tj. zblizenia sie przez pacjenta do wlasciwosci charakteryzujacych osobe zdrowa psychicznie, jest uzyskanie przez niego wgladu. Wglad rozumiany jest tu inaczej niz w psychoanalizie i obejmuje zrozumienie trzech podstawowych faktów. Po pierwsze, sposób reagowania na bodzce zdeterminowany jest biologicznie i zalezy od specyficznego dla danego organizmu poziomu reaktywnosci. Po drugie, obecne nieprzystosowawcze zachowania pacjenta wynikaja z faktu, iz reaguje on w sposób podobny jak w przeszlosci, gdy zachowania te ksztaltowaly sie. I po trzecie, destrukcyjne myslenie, uczucia i zachowania maja charakter nawyku — zostaly nabyte w toku kontaktów spolecznych; mozna je zmienic przez prace i cwiczenie. Wymienione obszary funkcjonowania czlowieka — myslenie, procesy emocjonalno-motywacyjne i zachowanie — nie przebiegaja bowiem odrebnie, lecz scisle sie wzajemnie wiaza.

W psychoterapii stosuje sie techniki terapeutyczne nastawione bezposrednio na zmiane dysfunkcjonalnych przekonan, jak np. dyskusje z pacjentem, demonstracje okreslonych przypadków i problemów w toku wykladu, filmu oraz ich omówienie. Oprócz nich wykorzystywane sa zarówno techniki umozliwiajace odreagowanie destrukcyjnych emocji

(np. swobodne skojarzenia, odgrywanie ról), jak równiez techniki behawioralne, oddzialujace na nieprzystosowawcze reakcje czlowieka. Techniki te wykorzystywane sa w ramach indywidualnej pracy z pacjentem, w terapii grupowej, a jesli jest to konieczne — to takze w terapii malzenskiej i rodzinnej.

3.2.2. Terapia poznawcza Becka9

Beck, amerykanski psychiatra, jest twórca poznawczej koncepcji powstawania i terapii depresji oraz nerwicowych zaburzen lekowych. Jego podstawowymi pracami z tego zakresu sa: Depression: clinical, experimental and theoretical aspects (1967), Awciety disorders andphobias (1985).

W swoim teoretycznym modelu depresji i zaburzen lekowych autor doszukuje sie przyczyn zaburzen w interakcji czynników genetycznych, srodowiskowych i psychologicznych. Czynnikiem genetycznym jest na przyklad specyficzny przebieg procesów neurochemicznych (prawdopodobnie wyzwalajacy napady paniki), które stymuluja m.in. nadaktywnosc emocjonalna i poznawcza. Czynnikami srodowiskowymi sa najczesciej oddzialywania wychowawcze, okreslajace nastawienia czlowieka wobec wlasnej osoby, innych ludzi i zdarzen zyciowych. Na przyklad matka przejawiajaca chroniczny lek o dziecko, wywoluje u niego poczucie nieadekwatnosci, slabosci. Przekonanie to moze z kolei

— w pewnych szczególnych sytuacjach — powodowac tendencje do przesadnego spostrzegania sygnalów zagrozenia, niebezpieczenstwa, straty czy absolutnej niezdolnosci poradzenia sobie z konkretnym problemem. Tego typu poznawcza interpretacja ma charakter dezadaptacyjny — nie sluzy bowiem podjeciu wysilku w celu pokonania pojawiajacych sie trudnosci. Wyzwalana jest zas przez czynniki stresogenne, tj. realna utrate pewnego obiektu, zagrozenia natury fizycznej (choroba somatyczna, oddzialywanie substancji toksycznych, chroniczne doznawanie braku akceptacji przez innych ludzi, dorazne sytuacje trudne — np. dyscyplina wojskowa). Tym samym Beck przyznaje procesom poznawczym inny status w etiologii zaburzen niz Ellis. Uwaza on, iz same w sobie nie stanowia przyczyny tych zaburzen (jak stwierdza autor — bylby to poglad równie nielogiczny jak ten, iz halucynacje sa przyczyna schizofrenii —por. Beck i in. 1985). Wlasciwosci procesów poznawczych decyduja natomiast o tym, czy naturalne, wbudowane genetycznie w psychiczny aparat regulacji kazdego organizmu zywego, mechanizmy adaptacyjne spelnia przypisana im biologicznie funkcje, czy tez stana sie ich wynaturzeniem, obracajac sie przeciwko czlowiekowi (Beck i in. 1985, Beck 1987).

Innymi slowy, o zaburzeniu mozna mówic wówczas, gdy specyficznie dokonywana przez jednostke konceptualizacja zdarzen sprawia, iz normalne reakcje adaptacyjne, wyrazajace smutek, podniecenie, lek i gniew staja sie dysfunkcjonalnie. Istota tych emocji i zachowan z nich wynikajacych jest ochrona organizmu przed dzialaniem czynników dla niego szkodliwych lub pobudzenie do zaspokojenia pewnych potrzeb. I tak, smutek pojawia sie w odpowiedzi na spostrzegana utrate pewnego obiektu, w przeswiadczeniu, iz zostalo sie pokonanym, a takze zdeprywowanym. Czesto utrata laczy sie z rozpadem iluzji, rozczarowaniem, niespelnionymi oczekiwaniami. Komponentem motywacyjnym i behawioralnym smutku jest wycofanie sie z dzialan ukierunkowanych na cel. Natomiast stan

9 Por. szersze omówienie w rozdziale IX.

podwyzszonego nastroju, elacji10 jest wyzwalany wówczas, gdy czlowiek spostrzega mozliwosc osiagniecia pewnego celu. W slad za tym przekonaniem i emocja podazaja dzialania zmierzajace do zdobycia waznego dla jednostki celu. Lek i gniew wywolywane sa przez spostrzegane zagrozenia. Przezywanie leku laczy sie pierwotnie — jako mechanizm archaiczny, ksztaltowany w toku filogenetycznego rozwoju czlowieka — z wycofaniem sie ze strachu przed zranieniem lub zabiciem. Gniew zas sklania jednostke do pokonania strachu przed zaatakowaniem obiektu wzbudzajacego strach. Scharakteryzowane emocje dominuja z przesadnym natezeniem, nieadekwatnie do sytuacji, w zaburzeniach depresyjnych (smutek) i lekowych (podniecenie, lek, gniew).

Dla kazdego z tych zaburzen mozna wyodrebnic odmienne hyperaktywne schematy poznawcze (tj. sposoby interpretowania rzeczywistosci) wyzwalajace te emocje. Schematy te obejmuja ocene sytuacji zewnetrznej, stosunek do wlasnej osoby oraz do przyszlosci. W depresji maja one charakter ujemny i skladaja sie na tzw. triade depresyjna: 11

—pacjent spostrzega siebie w kategoriach wylacznie negatywnych — jako efektywnego, nieradzacego sobie w zyciu, koncentruje sie na róznych defektach natury fizycznej, umyslowej, moralnej; odrzuca siebie, czuje sie bezwartosciowy i niekochany;

—u chorego dominuje tendencja do interpretowania zdarzen zyciowych w sposób negatywny; swiat spostrzegany jest jako pelen trudnosci, najezony przeszkodami w osiaganiu celów zyciowych, przesadnie wymagajacy, nie dostarczajacy przyjemnosci;

—w kategoriach negatywnych spostrzegana jest przez pacjenta takze przyszlosc; przewiduje on, iz biezace problemy nigdy sie nie skoncza, zawsze bedzie sfrustrowany, zraniony, jego potrzeby nigdy nie zostana zaspokojone.

Z opisanego sposobu interpretacji wlasnej osoby i swiata zewnetrznego wywodza sie nastepujace motywacyjno-behawioralne symptomy depresji:

—wzrost zaleznosci, który jest. konsekwencja spostrzegania siebie jako osoby nie na miejscu, nieodpowiedniej, niekochanej; pacjent poszukuje zatem pomocy od tych, których ocenia jako bardziej kompetentnych niz on sam;

—niemoznosc podejmowania decyzji, wywodzaca sie z przekonania pacjenta, iz nie jest on do tego zdolny;

—paraliz woli bedacy wynikiem pesymizmu i poczucia beznadziejnosci,

—pragnienia samobójcze — poniewaz pacjent nie ceni siebie, wierzy, ze dla wszystkich bedzie lepiej, jak umrze.

Fizyczne symptomy depresji — meczliwosc, inercja — sa pochodna negatywnych

oczekiwan wobec przyszlosci.

Inne cechy charakteryzuja myslenie osób przejawiajacych zaburzenia lekowe. Sa to: 12

—selektywna abstrakcja — pacjent wybiórczo koncentruje sie tylko na okreslonych aspektach rzeczywistosci w oderwaniu od innych (np. wylacznie na niebezpieczenstwie);

—nadgeneralizacja {overgeneralization) —jednostkowe wydarzenia sa podstawa do sformulowania wniosku o duzym zasiegu ogólnosci (np. „zostalem oklamany, wiec nie mozna ufac ludziom");

—nadawanie faktom przesadnego znaczenia lub minimalizowanie ich — wyraza sie w spolaryzowanych ocenach pewnych zjawisk, zdarzen, wlasciwosci (np. pacjent przesadnie ocenia pewne trudnosci, nie docenia wlasnych mozliwosci poradzenia sobie z nimi);

—personalizacja — tendencja do wiazania zdarzen zewnetrznych z osoba, podczas gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zaleznosci;

10Elacja jest stanem uniesienia, podniecenia, poczucia dumy.

11Por. rozdzial IX.

12W rozdziale DC omówione sa zaburzenia myslenia typowe dla osób depresyjnych (przedstawione przez

Becka).

—rozumowanie w kategoriach czamo-bialych — wiara, iz problem ma dwie strony, ignorowanie stanów posrednich (np. ocena wlasnych dzialan jako sukces vs niepowodzenie);

—katastrofizacja—przesadne ujmowanie jakiegos zdarzenia w kategoriach katastrofy, np. interpretacja fizjologicznych symptomów pobudzenia emocjonalnego jako zwiastuna powaznej choroby lub smierci, albo traktowanie niepowodzenia w wystapieniu publicznym jako zyciowej kompromitacji;

—arbitralne wnioskowanie — wysuwanie konkluzji nie wynikajacej z przeslanek (np. „on mnie nie kocha, wiec jestem calkowitym zerem").

Poznawcza ocena niebezpieczenstwa wyzwala: (a) komponent afektywny - strach, (b) komponent motoryczny (genetycznie zaprojektowany do radzenia sobie z zagrozeniem) — walke, ucieczke, znieruchomienie, omdlenie, (c) komponent fizjologiczny, okreslony aktywnoscia ukladu autonomicznego, który facylituje dzialanie czlowieka na poziomie motorycznym. Lek sam w sobie pelni wazna funkcje ochraniajaca organizm — wzrasta, gdy jednostka napotyka niebezpieczne sytuacje i obniza sie, gdy czlowiek wycofuje sie z tych sytuacji. Motywacja do redukowania niebezpieczenstwa poprzez wycofanie sie jest wzmacniana przez redukcje leku. W zaburzeniach czlowiek odczuwa lek nawet wówczas, gdy nie istnieje obiektywne zagrozenie. Wynika on z blednej i przesadnej oceny niebezpieczenstwa. Tym samym jednostka nie ma mozliwosci rozwijania i zastosowania umiejetnosci radzenia sobie z lekiem, gdyz nie ma obiektywnego niebezpieczenstwa, wobec którego radzenie sobie powinno okazac sie efektywne.

Terapia ukierunkowana jest na redukowanie dysfunkcjonalnych schematów poznawczych pacjenta i rozwijanie jego naturalnych reakcji adaptacyjnych. Zmiany te osiaga sie przez analize zalozen, twierdzen i wyznawanych przez pacjenta norm zachowan. W tym celu stosuje sie zarówno technike dyskusji (tzw. Sokratesa), w której pacjent za pomoca zadawanych przez terapeute pytan odkrywa bledy w swoim rozumowaniu, jak i wolne skojarzenia (do identyfikacji tzw. mysli automatycznych, wyzwalajacych okreslone emocje i zachowania), czy analize postawy przeniesieniowej pacjenta (umozliwia ona wskazanie popelnianych przez pacjenta bledów w percepcji i mysleniu o terapeucie).

Podczas terapii stwarza sie równiez warunki do przezycia korektywnych doswiadczen emocjonalnych, np. odreagowania doswiadczenia traumatyzujacego. Oddzialywania terapeutyczne ukierunkowane sa tez na modyfikacje zachowan pacjenta. W tym celu stosowane sa procedury behawioralne. Terapia poznawcza w równorzednym stopniu koncentruje sie zatem na modyfikacji tresci poznawczych, jak i komponentów afektywnych i behawioralnych.

Podobnie jak w innych formach terapii, akcentuje sie tu role pozytywnego zwiazku emocjonalnego miedzy pacjentem a terapeuta w efektywnosci psychoterapii. Takie wlasciwosci terapeuty, jak empatia, tolerancja, akceptacja pacjenta, zyczliwosc, elastycznosc w zachowaniach komunikacyjnych, przyspieszaj a proces terapii, zapobiegaja powstawaniu u pacjenta oporu. Opór traktowany jest w terapii poznawczej analogicznie jak w behawioryzmie, tzn. jako wyraz braku umiejetnosci profesjonalnych terapeuty, a zwlaszcza

—sztywnosci w komunikowaniu sie, tj. niezdolnosci dostosowania wlasnych zachowan komunikacyjnych do wlasciwosci osobowosciowych pacjenta (np. w podobny sposób formuluje on komunikaty do pacjenta o wysokiej potrzebie autonomii i do pacjenta zaleznego). Wyzwala to u pacjenta niechec do wspólpracy z terapeuta, obniza motywacje do leczenia,czyniac proces psychoterapii malo efektywnym.

3.2.3.Metoda autoinstrukcji Meichenbauma

Meichenbaum (1985) jest autorem oryginalnej techniki terapeutycznej, zwanej metoda autoinstrukcji. Opiera sie ona na teoretycznych zalozeniach Ellisa i Becka. Jej autor

stwierdzil, iz ludzie w sytuacjach trudnych prowadza ze soba wewnetrzny dialog, który moze:

(l) pobudzac do dzialan konstruktywnych lub ochrony wlasnego „ja", badz (2) wyzwalac lek i powodowac dezorganizacje dzialania. Dialog ten zawiera spostrzezenie okreslonego stanu rzeczy, przypisanie mu pewnej atrybucji i stwierdzenia kierowane pod wlasnym adresem. Na przyklad w sytuacji publicznego zabierania glosu, gdy sluchacze zaczynaja rozmawiac, opuszczac sale, jedna osoba fakt ten moze przypisac przyczynom zewnetrznym (w sali jest duszno), ocenic sluchaczy jako malo kulturalnych lub niezbyt inteligentnych, którzy nie rozumieja przekazywanych im tresci. U innego mówcy takie reakcje sluchaczy moga wywolywac negatywne oceny kierowane pod wlasnym adresem — „jestem nudny, mówie banaly, nie potrafie nalezycie tego przekazac". Te ostatnie stwierdzenia generuja lek, prowadzac do dezorganizacji zachowania mówcy. W nastepnej sytuacji podobnego rodzaju bedzie on z góry przewidywal swoje niepowodzenie; oczekiwania te na zasadzie samospemiajacego proroctwa doprowadza do oczekiwanych, dysfunkcjonalnych zachowan.

Metoda autoinstrukcji ukierunkowana jest na modyfikacje tych nieprzystosowawczych stwierdzen. Sklada sie ona z trzech etapów. W pierwszym terapeuta wspólnie z pacjentem stara sie ustalic podstawowy problem, tj. zdiagnozowac patogenne autostwierdzenia. Pacjent zglaszajac sie na psychoterapie nie potrafi tego rodzaju mysli zidentyfikowac i nazwac, uskarza sie na zly nastrój, leki, depresje itd. Rzadko dostrzega zródla zaburzen we wlasnych procesach myslenia i/lub interpersonalnym znaczeniu wlasnego zachowania. Uswiadomienie negatywnych autostwierdzen stanowi poczatek ich zmiany. Etapem drugim jest przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie przez pacjenta trafnosci postawionej diagnozy problemu. Najczesciej prowadzi on samoobserwacje w róznych sytuacjach zyciowych, starajac sie uchwycic zwiazki miedzy wewnetrznym dialogiem, a pojawiajacymi sie w tym czasie emocjami i zachowaniem. W etapie trzecim nastepuje modyfikacja autostwierdzen o patogennym charakterze i podjecie nowych zachowan. Pracuje sie tu nad zmiana sposobu myslenia, wskazujac pacjentowi (przy uzyciu technik wypracowanych przez Ellisa i Becka) na bledy w rozumowaniu (np. myslenie negatywne, nadmierna generalizacja, arbitralne wnioskowanie), oraz wprowadza sie klasyczne techniki behawioralne w celu zmiany nawykowego reagowania w danej sytuacji (np. systematyczna desensytyzacje, modelowanie, warunkowanie awersyjne przez aplikowanie i wycofywanie wstrzasów elektrycznych w odpowiedzi na lekotwórcze i zaradcze myslenie pacjenta).

Metoda autoinstrukcji bywa stosowana indywidualnie lub w terapii grupowej (ta druga forma uwazana jest przez autora za skuteczniejsza), w leczeniu ludzi doroslych (neurotyków, schizofreników, alkoholików, osób z zaburzeniami laknienia) oraz w psychoterapii dzieci, zwlaszcza nadpobudliwych psychoruchowe.

3.2.4. Koncepcja Clarka

Najnowsza, poznawcza koncepcje rozwoju i terapii zaburzen lekowych w postaci napadów paniki sformulowal Clark (1986, por. takze Rachman i in. 1987, Salkovskis i Clark 1986). Napady paniki traktowane sa jako zaburzenie charakteryzujace sie okresowym wystepowaniem leku o bardzo silnym natezeniu, trwajacym od kilku minut do godziny. Ich pierwotnym zródlem sa zmiany biologiczne zachodzace w organizmie (DSM-III; Brzezinski i in., w druku). Clark stwierdzil, iz pacjentów z napadami paniki cechuje specyficzny sposób interpretacji doswiadczanego leku. Pojawiajace sie symptomy leku (dusznosci, kolatanie serca, drzenie ciala) ujmuja oni w kategoriach katastroficznych jako zwiastun zawalu miesnia sercowego, smierci, choroby psychicznej, calkowitej utraty kontroli nad soba. Interpretowanie objawów wegetatywnych jako bardziej niebezpiecznych niz sa w rzeczywistosci wzmaga je, zwiekszajac lek i nasilenie fizjologicznych objawów pobudzenia emocjonalnego.

Opracowana przez Clarka metoda terapii napadów paniki ukierunkowana jest na wyksztalcenie u pacjenta poznawczych mechanizmów radzenia sobie z lekiem. Metoda ta sklada sie z kilku etapów. Na poczatku, za pomoca hyperwentylacji, pacjent wprowadzany jest w stan fizjologiczny podobny pod wzgledem symptomatologii do napadów paniki. W tym czasie rejestruje on wszystkie mysli towarzyszace przykrym doznaniom somatycznym. Przez odpowiednie oddychanie dochodzi do wyciszenia organizmu. Pacjent zyskuje dzieki temu przekonanie, iz jest w stanie kontrolowac przykre doznania. Po seansie hyperwentylacji terapeuta wyjasnia pacjentowi, w jaki sposób doszlo do wystapienia objawów paniki. Nastepnie wspólnie omawiaja tresc katastroficznych mysli, które pojawily sie w trakcie hyperwentylacji. Pacjent uczy sie tym samym prawidlowego rozumienia objawów wystepujacych ze strony ukladu wegetatywnego. Nastepuje wiec restrukturalizacja katastroficznych mysli o przezywanych dolegliwosciach. Ostatnim etapem omawianej metody jest cwiczenie wolnego, kontrolowanego oddechu podczas wystepowania napadów paniki. Dzieki temu pacjent moze zyskan poczucie, iz panuje nad przykrymi objawami fizjologicznymi, wiec przestaje sie ich lekac. Podobnie zatem jak w innych koncepcjach poznawczych, terapia Clarka ukierunkowana jest na modyfikacje poznawczej, emocjonalnej i behawioralnej sfery funkcjonowania czlowieka.

4. PODEJSCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE

Psychologia humanistyczna zwana jest „trzecia sila w psychologii". Nazywa sie ja takze przelomem w psychologicznym mysleniu o czlowieku (por. Rosinska i Matusewicz 1982, Jankowski 1978). Nurt ten rozwinal sie w latach 40. XX wieku w opozycji do psychoanalizy i behawioryzmu, którym zarzucano kreowanie uproszczonego i nieprawdziwego obrazu czlowieka — zniewolonego przez popedy (jak go chciala widziec psychoanaliza) ,lub sterowanego przez sytuacje bodzcowe (na czym koncentrowal sie behawioryzm). Pominiete zostaly natomiast czynniki specyficznie ludzkie, decydujace o psychologii czlowieka, jak na przyklad: poczucie autonomii i sensu zycia, wolna wola, system wartosci i dazen zyciowych, poczynania twórcze (por. Tomaszewski 1984). Watki te, eksponowane glównie w filozofii — zwlaszcza fenomenologii, egzystencjalizmie i personalizmie — zostaly rozwiniete m.in. w koncepcjach zaburzen i psychoterapii. W nurcie humanistyczno-egzystencjalnym zaburzenia traktowane sa w kategonach deficytów rozwoju osobowosci, powstalych na skutek niezaspokojenia waznych psychologicznych potrzeb jednostki — milosci, akceptacji, autonomii, realizacji znaczacych indywidualnie wartosci. Celem psychoterapii jest tu stworzenie warunków do przezycia korektywnych doswiadczen emocjonalnych (problem ten akcentuja szkoly humanistyczne) oraz pobudzenie do refleksji nad waznymi wartosciami i wyborami zyciowymi (watek pierwszoplanowy w podejsciu egzystencjalnym). Terapia ukierunkowana jest na terazniejszosc i przyszlosc — nie rozwaza sie w niej przeszlych doswiadczen ani historii zycia pacjenta. Odbywa sie z poszanowaniem autonomii pacjenta, czego wyrazem sa niedyrektywne zachowania terapeuty, a takze, w przypadku niektórych koncepcji (np. Rogersa i Perlsa), zamiana pojecia „pacjent" na „klient", co ma podkreslac równorzedne relacje miedzy terapeuta a osoba zglaszajaca sie po pomoc. W toku sesji terapeutycznych klient sam decyduje o problemach, które porusza, poziomie intensywnosci pracy i czasie jej trwania.

Wsród reprezentantów orientacji humanistycznej stosunkowo najpelniejsze koncepcje zaburzen i psychoterapii sformulowali Rogers i Perls, zas egzystencjalne szkoly psychoterapii stworzyli Franki i Laing.