Share PDF

Search documents:
  Report this document  
    Download as PDF   
      Share on Facebook

Republicka strucna komisija za izradu i implementaciju vodica dobre klinicke prakse

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

NACIONALNI VODIC

DOBRE KLINICKE PRAKSE

ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Nacionalni vodic dobre klinicke prakse za dijagnostikovanje i lecenje ingvinalnih kila odraslih

Republicka strucna komisija za izradu i implementaciju vodica dobre klinicke prakse

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije

Izdavac: Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije

Urednik: Prof. dr Goran Milašinovic, predsednik Republicke strucne komisije za izradu i implementaciju vodica dobre klinicke prakse

Lektor: Dr Dejan Vukicevic

Tehnicka priprema: Agencija Format

Å tampa:

Tiraž: 1000 komada

ISBN 978-86-6235-006-0

Uvodnarec:

Istorijavodicadobreklinickeprakse uSrbijizapocetajepredesetgodina,zajednosauvodenjemprinci- pa reforme sistema zdravstvene zaštite. Do sada su realizovana tri projekta finansirana od strane Evrop- ske unije, koja su podržala izradu vodica dobre klinicke prakse.

Kroz projekat Ministarstva zdravlja Republike Srbije, „Razvoj zdravstva Srbije“ (2003-2008), koji se finansira iz kredita Svetske banke, prepoznata je nedostajuca karika i sacinjeno je Uputstvo za izradu i implementacijuvodica dobre klinickeprakse, baziranona principimamedicinezasnovanena dokazima. Republicka strucna komisija za izradu, razvoj i implementaciju vodica dobre klinicke prakse prihvatila je ovo Uputstvo kao osnovnu smernicu svoga rada i tokom 2011. godine, kroz projekat „Razvoj zdrav- stva Srbije – dodatno finansiranje“ sacinila novu seriju od 8 vodica. Osnovni cilj bio je da se motivišu zdravstveni radnici svih nivoa pružanja zdravstvene zaštite da u svojoj svakodnevnoj praksi koriste preporuke zasnovane na dokazima i na taj nacin daju doprinos aktivnostima za unapredenje kvaliteta zdravstvene zaštite i bezbednosti pacijenata, koji se nalaze u fokusu sistema zdravstvene zaštite Srbije.

Prihvatanjevodicadobreklinickeprakse,kaookosnicezaradusvakodnevnojpraksipredstavljaosnovu za dalji rad na razvoju i implementaciji klinickih puteva, što ce dalje doprineti povecanju delotvornosti sistema pružanja zdravstvenih usluga, na šta imaju pravo svi korisnici tog sistema.

MINISTAR ZDRAVLJA

Uvodnarec urednika:

NACIONALNI VODICI DOBRE KLINICKE PRAKSE delo su radnih grupa i recenzenata, sastavlje- nih od eminentnih domacih strucnjaka, a imenovanih od strane Republicke strucne komisije za izradu i implementaciju vodica dobre klinicke prakse, kojoj je strucnu, tehnicku i organizacionu podršku u radu pružalaAgencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije.

Ovakvi tipovi Nacionalnih vodica dobre klinicke prakse vec postoje u mnogim drugim zemljama (npr. NICE u Engleskoj), a cilj im je racionalna primena i dodatna analiza rezultata velikih, multicentricnih naucnih studija, koje su osnov globalnih preporuka za dobru klinicku praksu, kako bi se, inace, veoma veliki izdaci za savremenu medicinu doveli do nivoa korisnog i isplativog.

Prilikom izbora prioritetnih tema u prvoj godini rada komisija se rukovodila istraživanjem „Opterecenje bolestimauSrbiji“iz2000.godine,kojejekoristilometodu„Globalnaopterecenostbolestima“(Murray & Lopez, 1996). Medutim, vec na prvom sastanku, komisija je zauzela stav da se rad na vodicima na- stavi i kontinuirano odvija u narednim godinama kako bi se obuhvatila sva polja medicine i zdravstvene zaštite.

Osnovni zadatak koji su imale radne grupe bio je da tokom izrade vodica ujedine sopstvenu strucnost, podatke dobijene pretragom literature i poznavanje domacih posebnosti zdravstvene zaštite, kako bi obezbedili da se u vodicima nadu vrhunski dometi svetske medicine koji su, istovremeno, primenjivi na našu trenutnu socioekonomsku stvarnost i zdravstveni sistem.

Prilikom rada radne grupe imale su na raspolaganju „Uputstva za izradu, razvoj i implementaciju vodi- ca dobre klinicke prakse“, da bi se postigla istovetnost u formi, kao i obavezujucu preporuku od strane Republicke komisije da pojedinacni vodic obuhvati ne samo sve vidove dijagnostike i lecenja, nego i sve nivoe zdravstvene zaštite, od primarne do tercijarne, kako bi vodic sveobuhvatno primenjivali svi akteri i faktori, ukljuceni u sistem domaceg zdravstva. Radi što boljeg i efikasnijeg pristupa tekstu poje- dinacnog vodica, Republicka komisija donela je odluku da se najpotpunija i najšira verzija vodica, koja ukljucuje sve reference koje je radna grupa koristila prilikom rada, postavi na internet stranicuAgencije zaakreditaciju,adase,takode,posebnoprilagodenaverzijavodicaobjaviudomacemnaucnomcasopisu „Srpski arhiv“, kakav je slucaj i u svetu.

Nacionalni vodici dobre klinicke prakse nisu obavezujuci ni za jednog lekara u Srbiji.Ali moralna oba- veza svakog jeste da u procesu dijagnostike i lecenja primenjuje sva raspoloživa dostignuca i znanja savremene medicine, a ona se od sredine XX veka oslanjaju gotovo iskljucivo na cinjenice i dokaze, dobijene iz velikih naucnih studija, što je, upravo, glavna teorijska osnovica za izradu ovih nacionalnih vodica. Zbog toga Republicka komisija misli da ce uvažavanje i puna primena nacionalnih vodica do- bre klinicke prakse voditi ujednacenom i usaglašenom pristupu oboleloj osobi od strane svih aktera u lancu našeg zdravstvenog sistema, cime ce se obezbediti bolja domaca medicina i efikasnije lecenje, te predlaže svima u zdravstvu na koje se pojedinacni vodici odnose da ga uvrste u obaveznu medicinsku literaturu, a njegovu primenu svrstaju u buduci moralni kodeks.

Onima koji budu postupili drugacije, preostaje da odgovaraju sopstvenoj savesti.

Beograd, 7. septembar 2011

Prof. dr Goran Milašinovic

Radnagrupazaizradu vodica

Rukovodilac

Bojan Radovanovic, Opšta bolnica Požarevac

Sekretar

Danijel Galun, Klinicki centar Beograd

Clanovi

Marinko Žuvela, Klinicki centar, Beograd

Veroljub Pejcic, Klinicki centar, Niš

Mihajlo Cerniševski, penzioner, Pancevo

Miodrag Cudomirovic, spec. hir. bol.Arheus, Požarevac

Redžep Duraki, Gradska bolnica, Beograd

Radovan Veljkovic, Klinicki centar, Novi Sad

Vladimir Cijan, Gradska bolnica, Beograd

Slobodan Jovanovic, Klinicki centar, Niš

Vesna Pantic Palibrk, Zavod za javno zdravlje, Beograd

Snežana Jankovic, Dom zdravlja, Obrenovac

Recenzenti

Akad. prof. dr Radoje Colovic

Prof. dr Radomir Pavlovic, Klinicki centar, Kragujevac

Ass. dr med. sci. Dragan Milic, Klinika za vaskularnu hirurgiju, Klinicki centar Niš, clan RSK za izradu i implementaciju vodica dobre klinicke prakse

OvajVodic predstavlja Preporuke Evropske hernija asocijacije za lecenje ingvinalnih kila kod odraslih pacijenata objavljenih u casopisu Hernia 2009. godine. [Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, De Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-CondeS,NordinP,SchumpelickV,SmedbergS,SmietanskiM,WeberG,MiserezM.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009;13:343– 403].

Udruženje herniologa Srbije (UHS), uz saglasnot EHS (UHS je clan EHS) prevelo je Vodic dobre prakse EHS za lecenje ingvinalnih kila odraslih pacijenata na srpski jezik i prilagodilo ga uslovima lecenja u Srbiji. Osnovni cilj ovog vodica je standardizacija lecenja ingvinalnih kila u Srbiji na osnovu Preporuka Evropske hernija asocijacije.

SADRŽAJ:

 

SAŽETAK PREPORUKAZAINGVINALNE KILE ODRASLIH PACIJENATA

 

(> 18 GODINA)..........................................................................................................................................

9

OPÅ TI DEO .....................................................................................................................................................

11

- UVOD ........................................................................................................................................................

11

- PREDMET RADA.....................................................................................................................................

11

- DEFINICIJE I POJMOVI KOJI SE ODNOSE NAINGVINALNE KILE ...............................................

12

- CILJNAPOPULACIJA.............................................................................................................................

13

- OPIS PROBLEMAI POCETNAPITANJA..............................................................................................

13

- LECENJE INGVINALNIH KILAKOD ODRASLIH U EVROPI 2007 ..................................................

13

- PRAVNI ZNACAJ .....................................................................................................................................

13

- PLANIRANI (CILJNI) KORISNICI .........................................................................................................

13

- PRIKUPLJANJE I PRACENJE LITERATURE .......................................................................................

14

- OPIS NACINAZAIMPLEMENTACIJU VODICA.................................................................................

14

- PRIMENLJIVOST I CENA.......................................................................................................................

14

- ROK VAŽENJA.........................................................................................................................................

15

- LEGALIZACIJA........................................................................................................................................

15

PREPORUKE ZALECENJE INGVINALNIH KILAKOD ODRASLIH ................................................

15

-ANATOMIJA.............................................................................................................................................

15

- INDIKACIJE ZALECENJE .....................................................................................................................

15

- NE-HIRURÅ KADIJAGNOSTIKA...........................................................................................................

17

- DIFERENCIJALNADIJAGNOZA...........................................................................................................

18

- KLASIFIKACIJA......................................................................................................................................

18

- FAKTORI RIZIKAI PREVENCIJA.........................................................................................................

19

- LECENJE INGVINALNIH KILA.............................................................................................................

19

- INGVINALNAKILAKOD ŽENA...........................................................................................................

26

- LATERALNA(INDIREKTNA) INGVINALNAKILAKOD

 

MLAĐIH MUŠKARACA(STAROST 18–30 GODINA) .........................................................................

27

- BIOMATERIJALI ......................................................................................................................................

28

- DNEVNAHIRURGIJA.............................................................................................................................

28

-ANTIBIOTSKAPROFILAKSA................................................................................................................

29

- TRENING (OBUKAHIRURGA) .............................................................................................................

31

-ANESTEZIJA.............................................................................................................................................

32

- POSTOPERATIVNI OPORAVAK ............................................................................................................

33

- POSTREKONVALESCENTNEAKTIVNOSTI .......................................................................................

34

- POSTOPERATIVNAKONTROLABOLA...............................................................................................

35

- KOMPLIKACIJE .......................................................................................................................................

35

- SMRTNOST ...............................................................................................................................................

41

- TROÅ KOVI ................................................................................................................................................

41

PITANJAZABUDUCNOST ..........................................................................................................................

42

REZIME ZALEKARE OPÅ TE PRAKSE ...................................................................................................

43

DODACI 1–3.....................................................................................................................................................

43

Dodatak 1: OPERATIVNE TEHNIKE ........................................................................................................

43

Dodatak 2: INFORMISANJE PACIJENTA.................................................................................................

44

Dodatak 3: REZULTATIAGREE ................................................................................................................

46

REFERENCE ......................................................................................................................................................

 

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

8

SAŽETAK PREPORUKAZAINGVINALNE

KILE ODRASLIH PACIJENATA

(> 18 GODINA)

ANAMNEZA

Otok u preponi, lokalizacija – desno/levo, priroda tegoba (bol), trajanje tegoba, kontralateralno oticanje prepone, znaci i simptomi uklještenja, reponibilnost, prethodne operacije kile.

Predisponirajucifaktori:pušenje,hronicnaobstruktivnabolestpluca(HOBP),aneurizmaabdominalne aorte, dugotrajno nošenje teškog tereta, pozitivna porodicna istorija, apendektomija, prostatektomija i peritonealna dijaliza.

FIZIKALNI PREGLED

Reduktabilni otok u preponi iznad ingvinalnog ligamenta, diferencijacija lateralno/medijalno (indirektna/direktna kila) nepouzdana, operativni ožiljak u preponskoj regiji, kontralateralna prepona, simptomi uklještenja, reponibilnost, testisi, ascites, rektalni pregled.

DIFERENCIJALNADIJAGNOZA

Incizionalna kila, otok limfne žlezde, aneurizma, variks vene saphene, tumor mekih tkiva, apsces, genitalne anomalije (ektopicni testis).

Bol: tendinitis aduktora, pubicni osteitis, artroza kuka, iliopektinealni burzitis, iradijacija bola u donjem delu leda.

Kod žena: razmotriti femoralnu kilu, endometrioza.

DIJAGNOSTIKA

Klinicka ispitivanja.

Ako je potrebno, ultrazvuk, MRI (sa i bez Valsalva manevra), herniorafija.

UHS: herniorafija pre MRI

LECENJE

Muškarci bez simptoma ili sa minimalnim simptomima kile: podrazumeva se konzervativni tretman. Uklještena kila (bez simptoma strangulacije): pokušati repoziciju.

Uklještena kila: hitna hirurgija.

Simptomatska ingvinalna kila: elektivna hirurgija.

Žene: razmotriti femoralnu kilu i razmotriti preperitonealni (endoskopski) pristup. Operativne tehnike (odrasli muškarci):

-Primarna unilateralna kila: reparacija sa mrežicom – Lichtenstein ili endoskopski pristup. Endoskopska reparacija samo ako je moguc ekspertski rad i veština.

-Primarnabilateralnakila:reparacijamrežicom.Preporukakvaliteta–Lichtensteiniliendoskopski pristup.

-Recidivna ingvinalna kila: reparacija mrežicom. Preporuka kvaliteta – modifikovana tehnika u odnosunaprethodnutehniku.Akojeprethodilaprednjatehnika,razmotritiotvorenupreperitonealnu mrežicu ili endoskopski pristup ako postoji veština (dostupan expert iz laparoskopske hirurgije

kila).Ako je prethodila zadnja tehnika, razmotriti prednji pristup mrežicom (Lichtenstein). Nota1:Totalniekstaperitonealnipristup(TEP)poželjnijiuodnosunatransabdominalnipreperitonealni

(TAPP) u slucaju endoskopske hirurgije.

Nota 2: Osim Lichtensteina i endoskopskih tehnika nijedna druga od ostalih alternativnih tehnika sa mrežicom nije dovoljno naucno proverena da bi dobila mesto u ovom vodicu.

UHS : Primarna unilateralna kila: reparacija sa mrežicom – Lichtenstein, endoskopski pristup ili Shouldice.

9

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

ANTIBIOTSKAPROFILAKSA

U otvorenoj hirurgiji ingvinalnih kila ne preporucuje se kod niskorizicnih pacijenata. Ne preporucuje se u endoskopskoj hirurgiji.

UHS: Nisko rizicni pacijenti u neadekvatnim uslovima, jednokratna doza antibiotika na pocetku operacije.

ANESTEZIJA

Najveci broj ingvinalnih kila pogodan je za operaciju u lokalnoj anesteziji. Izuzimaju se: mladi anksiozni pacijenti, patološka gojaznost i uklještena kila.

Kodprednjihtehnika:moguseprimenitisvevrsteanestezije,ukljucujucilokalnuanesteziju;izbegava sespinalnaanestezijasavisokimdozamadugotrajnihanestetika;svipacijentitrebadadobijuinfiltrativnu anesteziju lokalnim anesteticima dugog dejstva za kontrolu postoperativnog bola.

DNEVNAHIRURGIJA

ASAI i II: uvek se podrazumeva dnevna hirurgija.

ASAIII/IV: podrazumeva se lokalna anestezija, podrazumeva se dnevna hirurgija.

Dijagram toka lecenja ingvinalnih kila kod odraslih muškaraca

Ingvinalna

Uklještena

 

 

Simptomatska

 

 

Asimptomatska

 

 

 

 

 

 

minimalno simptomatska

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hitna operacija

 

 

 

 

 

 

(razmotriti operaciju bez

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Observacija

 

mrežice ukoliko ima infekcije)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Elektivna

Primarna

 

 

Primarna

 

Recidivna

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Preporuka mrežica

 

 

Preporuka mrežica

 

 

 

Lichtenstein ili

 

 

Endoskopski ili

 

 

 

Endoskopski

 

 

Lichtenstein

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Posle prednjeg pristupa

Endoskopska ili otvoreni zadnji pristup-mrežica

Posle zadnjeg pristupa

Lichtenstein

Endoskopski pristup (TAP pre nego TAPP) ukoliko imamo

10

OPÅ TI DEO

UVOD

Jedan od ciljeva Evropskog herniološkog društva (EHS) je razvoj i implementacija specijalizovanih vodica u tretmanu kila. Vodici nisu važni samo za klinicku praksu, kao ni za (postdiplomsku) obuku, registrovanje komplikacija i razvoj pokazatelja. Proces razvoja vodica može isto tako usmeriti naucno istraživanje ukazujuci na oblasti koje pokazuju nedostatak evidencije u klinickoj praksi.

Vodici su linije dogovora za usmeravanje odgovarajuce pažnje u profesionalnim krugovima, koje su koliko god je moguce zasnovane na naucnom uvidu (koji prostice iz sistematskog i stalnog klinickog istraživanja) u efikasnost raspoloživih alternativa, uzimajuci u obzir stanje pacijenta.

Vodici se razvijaju: a) da poboljšaju medicinski kvalitet i efikasnost; b) da smanje razlike medu doktorima–praksamorabitizasnovanavišenadokazimanegonaiskustvuimišljenju(profesionalizam protiv intuicije); c) da ucine praksu transparentnijom (odgovornost i šta ko od koga može da ocekuje).

Poboljšanje rezultata u tretmanu kila imace velike medicinske i ekonomske posledice. Za pacijente, uspešna operacija znaci manji rizik od komplikacija, brz postoperativni oporavak i minimalan rizik od trajnog bola i recidiva. Naravno, individualno stanje pacijenta i ukupni troškovi ostaju glavni faktor.

PREDMET RADA

Holandsko udruženje hirurga je 2003. objavilo na dokazima zasnovan vodic za tretman ingvinalnih kila, a 2005. predložilo da se vodic prevede i da se angažuju pravni strucnjaci, kako bi bio prihvatljiv za EHS. Formiran jeAkcioni komitet i posle citanja i komentara na sadržaj, dogovoreno je da može biti korišcenkaoosnovazaEHSvodic.FormiranajeRadnagrupaisvezemljeclaniceEHSsuzamoljeneda imenujupredstavnikeuRadnojgrupi.Radnagrupasesastojalaodhirurgaeksperatakojisupredstavljali 14zemaljaclanicaEHS:ReneFortenly(Austria),MarcMiserez(Belgija),MortenBayNielsen(Danska), Timo Heikkinen (Finska), Jean-Luc Buillot (Francuska), Joachim Konze (Nemacka), Georg Weber (Madarska), Giampiero Campanelli (Italija), Theo Aufenacker i Maarten Simons (Holandija), Maciej Smietanski (Poljska), Salvador Morales-Conde (Španija), Sam Smedberg i Par Nordin (Švedska), Jan Kukleta (Švajcarska), Andrew Kingsnorth (Velika Britanija) i Diederick de Lange, referentni menadžer (Holandija).Vodic sadrži preporuke za lecenje ingvinalnih kila od dijagnoze do rehabilitacije, zasnovane na dokumentovanim podacima (evidence based). Preporuke su pregledane od Akcionog komiteta predloženog od EHS u sastavu: Maarten Simons (koordinator), Marc Miserez (EHS kontakt), Giampiero Campanelli, Henrik Kehlet,Andrew Kingsnorth, Par Nardin, Valker Schumpelick. Pre nego što je uoblicen u konacnoj formi, dat je komentar od razlicitih nacionalnih udruženja herniologa. Za procenu preporuke kao sredstva za istraživanje i evaluaciju (AGREE) korišcen je Cochrain association za vrednovanje vodica. Preporuke se mogu koristiti u cilju prilagodavanja lokalnih protokola, u obuci i kontroli kvaliteta. Vodic o preporukama EHS u lecenju ingvinalnih kila odraslih pacijenata završen je i objavljen u casopisu Hernia 2009. godine.

Uciljumodernizacijepreporukecebitirevidirane2012.godine.SvakegodinezavremeEHSkongresa vršicesemodernizacijanovimvisokorangiranimpodacima(randomizovanekontrolisanestudijeimeta- analize). Stvaranje vodica dovelo je do pitanja na koja treba da odgovore posebna istraživanja. U tom ciljuobezbedenesupreporukezadaljaistraživanjakojamogupodicikvalitetpracenja,uzimajuciuobzir razliciteaspektelecenjaingvinalnihkila.Udodatku,ukratkomrezimeu,sadržanajepreporukaposebno za lekare opšte prakse. U cilju povecanja prakticne vrednosti vodica za konsultante, stažiste, kao i za pacijente dato je više detalja o najvažnijim hirurškim tehnikama i lokalnoj infiltrativnoj anesteziji, kao i informativna lista za pacijenta. Najvažniji izazov bice primena vodica u svakodnevnoj hirurškoj praksi. Sledeci korak je ustanovljenje škole tehnika reparacije ingvinalnih kila koja ukljucuje savete i stavove eksperata u cilju prevazilaženja krivulje ucenja (posebno u endoskopskoj reparaciji). Vodic se bazira na principima zasnovanosti na dokazima (evidence based) i predstavlja preporuku lecenja ingvinalnih kila za lekare Evropske Unije, kao i za lekare iz Evrope koji su clanovi EHS, a njihove zemlje nisu clanice Evropske Unije. Udruženje herniologa Srbije (UHS), uz saglasnot EHS (UHS je clan EHS) prevelo je

11

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Vodic dobre prakse EHS za lecenje preponskih kila na srpski jezik i prilagodilo ga uslovima lecenja u Srbiji. Osnovni cilj ovog vodica je standardizacija lecenja kila u Srbiji na osnovu Preporuka Evropske hernija asocijacije.

Ovajvodiccinidokumentsapreporukamazasvakodnevnupraksutretmanaingvinalnihkila.Zasnovan je na rezultatima naucnog istraživanja i stvaranja stavova koji su proizašli i usmereni na naglašavanje dobre klinicke prakse. Ovaj vodic je planiran kao prirucnik pravila za svakodnevnu praksu i omogucava polazneosnovezasastavljanjelokalnihprotokolakojipotpomažunjegovuprimenuislužekaoosnovaili orude za edukaciju i trening u hirurgiji ingvinalnih kila. Moguca zdravstvena korist je poboljšanje nivoa nege pacijenata sa ingvinalnom kilom i smanjivanje komplikacija kao što su recidivi i hronicni bol.

DEFINICIJE I POJMOVI KOJI SE ODNOSE NAINGVINALNE KILE

Ingvinalna kila ili hernia inguinalis je protruzija sadržaja trbušne duplje ili preperitonealnog masnog tkiva kroz kilni defekt na transverzalnoj fasciji u preponi iznad ingvinalnog ligamenta, bez obzira na to kako je nastala (kongenitalna). Ova situacija može povecati tegobe kao diskomfort i bol.

Femoralna kila ili hernia femoralis je protruzija sadržaja trbušne duplje ili preperitonealnog masnog tkiva kroz kilni defekt (preformiran ili ne) u preponskom predelu, ispod ingvinalnog ligamenta, u lacuni vasorum, izmedu vene femoralis i ligamentum lacunare (Gimbernati). Ovo stanje može biti praceno žalbama na bolove i nelagodnost, i može se završiti uklještenjem.

Asimptomatska ingvinalna kila je kila bez bola ili nelagodnosti za pacijenta.

Minimalnosimptomatskaingvinalnakilajekilanakojusepacijentžali,alineinterferirasanormalnim dnevnim aktivnostima.

Simptomatska ingvinalna kila je kila koja izaziva simptome (tegobe i/ili nelagodnost).

Ne-reduktabilna(ne-reponabilna)ingvinalnakilajekilacijisadržajkilnekesesenemožeredukovati u trbuh; može biti hronicna (akreta) ili akutna (inkarceracija).

Hernia inguinalis accreta je nereponabilna ingvinalna kila kod koje sadržaj kilne kese ne može više da se vrati bez rizika intestinalne opstrukcije i/ili kompromitovanja cirkulacije sadržaja kilne kese.

Strangulirana ingvinalna kila ili uklještena kila je kila koja nije reduktabilna (inkarcerirana je) i pokazuje znake strangulacije (vaskularni poremecaji sadržaja kilne kese) i/ili ileus. Sadržaj kilne kese je postao stegnut (strangulacija) zbog uskog defekta kile, tako da se sadržaj ne može vratiti i kao rezultat toga preti intestinalna opstrukcija i/ili kompromitacija krvotoka sadržaja kilne kese, što može voditi nekrozi i mogucoj perforaciji creva.

Recidivna ingvinalna kila je otok zbog defekta preponskog predela (bez obzira da li je palpabilan ili nije za vreme Valsalva manevra), gde je prethodno izvedena operacija ingvinalne kile.

Dijagnoza ingvinalne kile se najcešce postavlja klinickim pregledom u stojecem stavu pacijenta, a u nejasnim situacijama ultrasonografijom, CT, MRI ili herniorafijom.

Protetska mreža ili mrežica (biomaterijali) je opisno masa ili mreža / mrežasta površina; proteza koja sesastojiodsintetickemrežeodplastike(monofilamentne/multifilamentne,štrikane/pletene,rastvorljive/ nerastvorljive):plasticniimplantupotrebljendaolakšapojacavanjetrbušnogzida(cestokonstruisanaod polypropylena, polyestera ili PTFE-polytetrafluoroetilena).

Anestezija za operaciju ingvinalne kile može biti lokalna, regionalna i opšta.

Dnevna hirurgija, lecenje se sprovodi sa prijemom u roku od 10 h. U americkoj literaturi, dnevna hirurgija se odnosi na period od 23 h.

Lichtenstein operacija je otvorena operacija kod koje se ingvinofemoralnom predelu pristupa kroz incizijuupreponi(otvorenpristup),amrežicasepostavljaupreponskikanalispredtransverzalnefascije.

TAPP je transabdominalna preperitonealna endoskopska operacija preponske kile kod koje je pristup ingvinofemoralnom predelu transabdominalni (endoskopski pristup), a završno postavljanje mrežice ekstraperitonealno.

TEP je totalno ekstraperitonealna endoskopska operacija preponske kile kod koje su oba pristupa, i pristupingvinofemoralnompredelu,kaoipostavljanjeproteze,potpunoekstraperitonealni(endoskopski pristup).

12

Komplikacije operacije ingvinalne kile mogu biti rane (hematom, serom, infekcija rane, ishemicni orhitis, urinarna retencija, rani postoperativni bol) i kasne (hronicni bol, atrofija testisa, recidiv). Mogu biti i neke retke komplikacije kao što su povreda mokracne bešike, ductus deferensa, creva i krvnih sudova, odbacivanje mrežice i njena migracija, kao i specificne endoskopske komplikacije (pneumatske komplikacije, komplikacije vezane za insuflaciju CO2 i komplikacije troakra.

CILJNAPOPULACIJA

Ciljna populacija bili bi svi odrasli (> 18 godina starosti) pacijenti sa primarnom ili rekurentnom ingvinalnom kilom (asimptomatskom ili simptomatskom, akutnom ili elektivnom). Vodic podrazumeva muške pacijente, osim ako je drugacije naznaceno.

OPIS PROBLEMAI POCETNAPITANJA

Komitet koji je pripremio ovaj vodic želeo je da dobije odgovore na sledeca (ceneci kao najvažnija)

pitanja:

 

a. Koje su indikacije za lecenje ingvinalne kile?

 

b. Koja je najbolja tehnika za lecenje ingvinalne kile (uzimajuci faktore kao Å¡to su

recidivi,

komplikacije, postoperativni oporavak, bol, troškovi)?

 

Koja mrežica je najbolja?

c. Koje su komplikacije raznih tehnika i kako one mogu biti lecene? Å ta izaziva bol i kako to leciti? d. Koji je najbolji vid anestezije? Treba li lokalnu anesteziju preporuciti kao prvi izbor?

e. Može li se ingvinalna kila operisati u okviru ambulantne hirurgije? Prema tome, da li smanjenje troškova predstavlja moguce poboljšanje kvaliteta?

f. Da li je rutinska upotreba antiobiotika neophodna?

LECENJE INGVINALNIH KILAKOD ODRASLIH U EVROPI 2007

Brojne studije omogucavaju uvid u tehnike koje su hirurzi koristili od 1992. Endoskopska hirurgija ušla je na scenu 1991, a Lichtenstein tehnika oko 1993. Posle 1993. sledile su druge mesh tehnike kao što su cep i patch, PHS itd.

U mnogim evropskim zemljama sprovedene su studije u cilju procene razlicitih korišcenih tehnika [32,121,134].Mnogerazlicitetehnikesukorišceneodražavajucirazlicitekulture,shvatanjaiekonomije.

PRAVNI ZNACAJ

Vodic nije pravna obaveza, nego na podacima zasnovan uvid i preporuka u cilju da omoguci kvalitativno dobru negu. Stoga je važno shvatiti da postoje razliciti „nivoi evidencije“ koji variraju od najvišeg nivoa (1A), koji je dosledno prikazan u sistematicnim pregledima, i najnižeg nivoa (4), koji je zasnovan samo na mišljenju strucnjaka. Ovo rezultira razlicitim klasama preporuka. Kako su ove preporuke zasnovane na „prosecnom pacijentu“, oni koji obezbeduju negu mogu, gde je neophodno, odstupiti od vodica u skladu sa svojim profesionalnim stavom. Ovo zaista nekada može biti neophodno ako stanje pacijenta to zahteva.

Kada se vodic ne prati, to treba da bude opravdano i dokumentovano.

PLANIRANI (CILJNI) KORISNICI

Ovaj vodic je prvenstveno planiran za hirurge i hirurge ucitelje (instruktore).

Nekapoglavljasutakodeplaniranauciljupružanjadrugihusluga,kaozalekareopštepraksekojižele da daju informacije pacijentima sa ingvinalnom kilom.

13

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

PRIKUPLJANJE I PRACENJE LITERATURE

Sva znacajna literatura do aprila 2007 (Mediline, Cochrane i Embase) pripremljena je i analizirana. Sva literatura nivoaAi 1Ai/ili 1B bila je pregledana za vreme razvoja vodica do maja 2008. Korišcen je Oxford centar za na dokumentima zasnovanoj medicini. Za poglavlja u kojima su bili dostupni samo clanci nivoa 2C i 3, bilo je teško izabrati najbolje podatke iz stotine clanaka. Pretraživanje prema naklonosti u ovim slucajevima se ne može iskljuciti.

Nivoi evidencije i preporuka prema Oxford Center for Evidence-Based Medicine:

Nivoi evidencije:

1A

Sistematski pregled randomizovanih kontrolisanih studija (RCT) sa konzistentnim

 

rezultatima iz pojedinacnih (homogenih) studija.

1B

RCT dobrog kvaliteta.

2A

Sistematski pregled grupnih ili case-control studija sa konzistentnim rezultatima

 

pojedinacnih (homogenih) studija.

2B

RCT lošijeg kvaliteta ili grupne ili case-control studije.

2C

Završne studije, deskriptivne studije.

3Grupne ili case-control studije niskog kvaliteta.

4Ekspertsko mišljenje, opšteprihvacena lecenja.

Stepeni preporuka:

APodržani sistematicnim pregledom i/ili najmanje dve RCT dobrog kvaliteta.

Nivo evidencije 1A, 1B.

BPodržana dobrim grupnim studijama i/ili case-control studijama. Nivo evidencije 2A, 2B.

CPodržane pojedinacnim serijama, grupnim studijama slabog kvaliteta i/ili „završnim“ istraživanjima.

Nivo evidencije 2C, 3.

DEkspertsko mišljenje, konsenzus komiteta. Nivo evidencije 4.

OPIS NACINAZAIMPLEMENTACIJU VODICA

Za Danski vodic koji je objavljen 2003. godine pripremljena je studija implementacije i pilot studija medu ciljnim korisnicima. Uraden je nacionalni spisak svih operacija ingvinalnih kila u dva perioda. Prvi period je bila „polazna osnova“ u periodu pre izdavanja vodica (januar–mart 2001), a drugi period jebilonekosasvimdrugovremeposleizdavanjavodica(januar–mart2005).Posredstvomregistracionih formulara sabran je broj operacija ingvinalnih kila izvedenih u svim bolnicama u tim periodima. Isti sistem ce biti primenjen na evropsku bazu. Za to ce biti potrebna prospektivna baza podataka. Razvijaju se planovi za jedan ovakav sistem pracenja. Predloženi su vodic, operativne metode i registracioni formular(AppendixII).EHSrazvijainstitucijezaveštineiucenjedaomoguciiuvežbahirurgeistažiste da se osposobe za rad prema vodicu.

PRIMENLJIVOST I CENA

Sprovedena je pilot studija medu ciljnim korisnicima u dve velike regionalne bolnice u Holandiji 2002 [24]. Nije bilo prepreka za primenu ni zbog troškova ni zbog mogucnosti logistike. Moguce je da postoje evropske zemlje gde izvesne bolnice ne mogu obezbediti endoskopsku hirurgiiju kila.

14

ROK VAŽENJA

Vodic važi do 1. januara 2012. Dopunjavanje vodica (RCT literatura) sprovodice se kontinuirano, po dva autora za svako poglavlje, sa godišnjim sastancima EHS na kojima ce se odlucivati o objavljivanju važnih dopuna.

LEGALIZACIJA

Ocena vodica za pretragu i evaluaciju (AGREE) korišcena je za vrednovanje vodica. Skoro svi kriterijumi su ispunjeni. Pregled je bio pripremljen od cetiri strana eksperta u hirurgiji i epidemiologiji. Dva clana Danskog Cochrane instituta sprovela su rigoroznu analizu, koja je dovela do mnogih prilagodavanja (Appendix IV).

PREPORUKE ZALECENJE INGVINALNIH KILAKOD ODRASLIH

ANATOMIJA

Prepona je prirodna slaba tacka trbušnog zida. Ta slabost se tice anatomije i to Frushaudovog miopektinealnog orificijuma. Kranijalno i medijalno ogranicena je konjuktivalnom tetivom i pravim trbušnim mišicem, lateralno iliopsoasom i kaudalno gornjom granom pubicne kosti [104]. Ovaj predeo pokriven je transverzalnom fascijom i podeljen ingvinalnim ligamentom na ingvinalni i femoralni nivo. Kroz unutrašnji ingvinalni otvor na transverzalnoj fasciji u gornjem, ingvinalnom nivou prolazi funiculus spermaticus kod muškaraca i ligamentum rotundum kod žena, a kroz donji femoralni nivo prolaze femoralni sudovi. Integritet predela je stoga odreden samo fascijom transverzalis. Penetracija peritonealne kilne kese (ili preperitonealnog lipoma) kroz orificijum naziva se kila. Slabost fascije transverzalis da zadrži peritoneum / preperitonealno masno tkivo, stoga je osnovni uzrok preponske kile.Tafascijajeoslabljenakongenitalnimilistecenimfaktorimaidogadajimakojipovecavajupritisak.

Ingvinalne kile se koriguju obnavljanjem Frusaudovog miopektinealnog orificijuma ili ojacavanjem slabe transverzalne fascije i premošcavanjem defekta insercijom proteze (mrežice).

INDIKACIJE ZALECENJE

Pitanje:

Šta su indikacije za hirurško lecenje ingvinalnih kila?

Može li nehirurško (konzervativno) lecenje da se uzme u obzir?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, lecenje.

Zakljucci

 

Nivo

Pažljivo pracenje je prihvatljiv stav za muškarce sa minimalnim simptomima

1B

ili asimptomatskom ingvinalnom kilom.

Nivo

Uklještena ingvinalna kila (sa simptomima uklještenja i/ili ileusa) treba hitno

4da se operiše.

Preporuke

 

Stepen

Preporucljiva je kod minimalno simptomatskih ili asimptomatskih ingvinalnih

Akila kod muškaraca strategija pažljivog pracenja.

Stepen

Preporucljivo je da se uklještene kile hitno operišu.

D

 

Incidenca i prevalenca ingvinalnih kila nije tacno poznata [263]. Verovatnoca da ce jedna osoba

15

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

morati da se podvrgne operaciji ingvinalne kile u toku života prilicno je visoka, 27% kod muškaraca i 3% kod žena [248]. Pošto se skoro sve dijagnostikovane ingvinalne kile operišu, prirodni tok nelecenih ingvinalnih kila retko se zna. Spontani oporavak kod odraslih nikada nije opisan. Ingvinalna kila se operiše u cilju otklanjanja simptoma, kad se akutne komplikacije pojave, ili da prevenira komplikacije.

Asimptomatska ingvinalna kila

Asimptomatska ingvinalna kila se operiše radi prevencije uklještenja. Hitna operacija uklještene ingvinalne kile ima viši ukupni mortalitet nego elektivna operacija (> 5 prema < 0,5%) [32, 219], ipak nije jasno da li bi elektivne operacije svih ingvinalnih kila imale znacajan uticaj na prosecan životni vek pacijenta sa ingvinalnom kilom [243]. Literatura pokazuje da vecina pacijenata sa uklještenjem ili nije znala da ima ingvinalnu kilu ili nije tražila medicinsku pomoc za svoje stanje [107, 200, 250, 251]. Štaviše, verovatnoca uklještenja dovoljno je niska (procenjeno da je 0,3–3% godišnje) da politika operisati svaku ingvinalnu kilu, posebno u slucaju starijih pacijenata, može u stvari voditi vecem morbiditetu i mortalitetu [107, 243].

Uklještenje se javlja najmanje 10 puta cešce u slucaju indirektnih nego direktnih kila [148, 202, 252, 278].SveRCT-snivoa1Bsuobjavljene,uporedujucioperacijepremakonzervativnomtretmanu(pažljivo pracenje). U Fitzgibonsovom istraživanju 356 ljudi (preko 18 godina) bilo je predvideno za operaciju i 366 za pažljivo pracenje. Glavni zakljucci posle dve godine pracenja bili su: 23% je prebaceno iz grupe pažljivog pracenja u grupu za operaciju, jedno akutno uklještenje bez strangulacije u toku dve godine i jedno uklještenje sa crevnom obstrukcijom u toku cetiri godine. Nije bilo razlike u bolovima [100].

U O’Dwyer istraživanju 80 muškaraca (preko 55 godina starosti) bilo je nasumice odabrano za operaciju i 80 za pažljivo pracenje. Glavni zakljucci posle jedne godine pracenja su bili: 29% pacijenata je prebaceno iz pracenja u grupu operisanih, a desila su se tri loša dogadaja vezana za kile u grupi za pažljivo pracenje [226]. Jedan prebaceni pacijent je imao postoperativni infarkt i umro je, jedan pacijent je imao postoperativni moždani udar i jedan pacijent je imao akutnu herniju. Oba pacijenta koji su imali ozbiljan postoperativni dogadaj imali su i ozbiljno komorbidno kardiovaskularno oboljenje koje se znacajno pogoršalo u periodu pracenja. Da su bili operisani ovakav jedan dogadaj je mogao biti izbegnut. Rezultati oba istraživanja nisu za zakljucivanje i malo se razlikuju; svakako, pažljivo pracenje je prihvatljiva mogucnost za muškarce sa asimptomatskim ili minimalno simptomatskim ingvinalnom kilama.Uklještenjesedogadaretko.Ujednomistraživanju,zakljucenojedastarijimuškarcisaznacajnim komorbiditetom mogu imati koristi kod elektivne operacije u cilju smanjenja rizika od povecanog morbiditeta i operativnog mortaliteta kada se operišu u hitnim okolnostima.

Simptomatska ingvinalna kila

Simptomatskakilaizazivasimptomenelagodnosti(diskomfor)i/ilibola.Kodvelikihkilapacijentise žale na kozmetske efekte. Simptomatske ingvinalne kile se elektivno operišu kako bi se smanjile tegobe pacijenata i/ili prevenirale komplikacije.

Ne-reduktabilna ingvinalna kila

Ne-reduktabilna kila bez znakova inkarceracije ima teorijski vecu Å¡ansu za strangulacijom.

Strangulirana ingvinalna kila

Zavisno od upotrebljene definicije, stepen uklještenja iznosi 0,3–3% godišnje [107, 122, 214, 251]. Mogucejedaseakumuliraneštopovecanirizikzavremeprvegodinepoštoserazvijekila[107,251].Nije moguce adekvatno pratiti vitalnost uklještenog sadržaja kile na osnovu fizikalnog pregleda. Uklještena kila je indikacija za hitno hirurško lecenje.

16

NE-HIRURÅ KADIJAGNOSTIKA

Pitanje:

Koji dijagnosticki modaliteti su najpogodniji za dijagnnostikovanje ingvinalnih kila kod pacijenata sa preponskim tegobama bez jasnog otoka u preponskom predelu?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, dijagnoza, herniorafija, MRI, ultrazvuk, CT scan, laparoskopija, kombinacije.

Zakljucci

 

Nivo

U slucaju evidentne kile klinicki pregled je dovoljan. Diferencijacija izmedu

2C

direktne i indirektne kile nije korisna; samo slucajevi nejasnog bola i/ili

 

sumnjivog otoka u preponi zahtevaju dalje dijagnosticko istraživanje. U

 

svakodnevnoj praksi osetljivost i specificnost ultrazvuka u dijagnostici

 

ingvinalnih kila je niska. CT scan ima ograniceno mesto u dijagnostici

 

ingvinalnih kila. MRI ima senzitivnost i specificnost preko 94% i koristan je

 

da pokaže druge muskulotendinozne poremecaje. Herniorafija ima visoku

 

senzitivnost i specificnost u nejasnoj dijagnozi, a ima malu ucestalost

 

komplikacija. Ona ne pokazuje lipome funikulusa.

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se da se preponska dijagnosticka istraživanja sprovode samo kod

Cpacijenata sa nejasnim bolom i/ili otokom. Dijagram toka koji se preporucuje u ovom slucaju:

Ultrazvuk (ako postoji strucnjak).

Ako je ultrazvuk negativan → MRI (sa Valsalva testom). Ako je MRI negativan → razmotriti herniorafiju.

UHS : herniorafija pre MRI

Dijagnoza

Diagnoza ingvinalne kile može se postaviti sa osetljivošcu od 74,5% – 92% i specificnošcu od 93% [166, 306]. Sumnje oko dijagnoze mogu postojati u slucaju nejasnog otoka prepone nejasne lokalizacije otoka, povremenog oticanja koje se ne palpira za vreme pregleda i sumnjivih tegoba u preponi bez oticanja.

Kila sa jasnim klinickim znacima ne zahteva nikakvo dalje istraživanje. Diferenciranje tipa kile (direktna–indirektna–femoralna) koristeci dobro opisane anatomske repere je neophodna samo da se dijagnostikujefemoralnakila,poštojevažnodatiprioritetoperaciji.Diferenciranjemedijalneodlateralne kile je nepouzdano [148, 202, 252, 278]. Skoro svi ovi pacijenti ce produžiti na hiruršku eksploraciju i rekonstrukciju. Skoro da ne postoje studije sa dobrim zlatnim standardom zato što se samo pacijenti sa pozitivnim nalazom podvrgavaju operaciji.

Ultrasonografija

Ultrasonografijajekorisnoneinvazivnopomocnofizickoispitivanje.Uklinickiskrivenimingvinalnim kilamaspecificnostultrazvukauodnosinahirurškueksploracijuje81–100%,asenzitivnostje33–100% u klinickoj dijagnozi ingvinalne kile [10, 45, 189, 260, 299, 306].

CT scan

CTscan nema znacajnu ulogu u klinickoj dijagnozi ingvinalne kile, uprkos tome što ima senzitivnost 83%ispecificnost67–83%[136].Koristanjeuretkimslucajevimakadajeangažovanamokracnabešika [9, 18, 63, 307].

17

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

MRI

Prednost MRI je u tome što i druga patološka stanja mogu takode biti dijagnostikovana (zapaljenja, tumori) [179]. MRI može pokazati tacnu i ranu dijagnozu razlicitih sportskih patoloških stanja [28]. MRI slikanje se može koristiti da se stvore slike u bilo kojoj ravni i dinamicko ispitivanje za vreme naprezanja. Njena senzitivnost je 94,5%, a specificnost je 96,3% [306].

Herniorafija

Herniorafija je sigurna, senzitivna (100%) i specificna (98–100%) kod skrivenih kila [55, 108, 119, 123, 133, 191]. Herniorafija ne identifikuje potencijalne lipome funikulusa koji mogu izazvati bol u preponi i/ili sumnjiv otok. U mnogim clancima preporuke dobrog standarda (operativne nedostaju) kod 12–54% herniorafija uradenih pacijentima bez otoka, dijagnostikovana je kila [127].Akutna kila može se naci herniorafijom u 25% atleta sa dugotrajnim nedefinisanim bolom u preponi [152].

Rizik komplikacija je 0–4,3%, što ukljucuje alergiju na kontrast, punkciju creva, hematom trbušnog zidaikratkotrajnibol[127,146,212].Uslucajevimasumnjivogbolaupreponisanesigurnomdijagnozom ingvinalne kile, važno je pocetno vreme od cetiri meseca pre upucivanja na herniorafiju (u odsustvu klinickog pogoršanja) [55].

DIFERENCIJALNADIJAGNOZA

Diferencijalna dijagnoza otoka u preponi: ingvinalna (recidivna) kila; femoralna kila; incizionalna kila; uvecanje limfne žlezde; aneurizma; varikozitet (vena saphena magna); mekotkivni tumor; apsces; genitalne anomalije (ektopicni testis); endometrioza.

Diferencijalna dijagnoza bola bez tipicnog otoka: tendinitis aduktora; pubicni osteitis; artroza kuka; burzitis ileopektinea; iradirajuci bol leda; endometrioza.

KLASIFIKACIJA

Pitanje:

Da li je neophodna klasifikacija ingvinalnih kila i koja klasifikacija je najpogodnija?

Pojmovi za pretraživanje: ingvinalna kila, klasifikacija.

Preporuke

Stepen Preporucuje se da se za kile u preponi koristi klasifikacija EHS.

D

Nedvosmislena klasifikacija ingvinalnih kila je važna zbog razumnog izbora lecenja (za slucaj odgovarajuce operacije i zbog analize naucnih podataka). Takode je moguce uporedivati razlicita lecenja u klinickim istraživanjima kada bi kile mogle da se klasifikuju na nedvosmislen nacin. Sadašnje klasifikacije ingvinalnih kila su brojne: tradicionalna (medijalna, lateralna, recidivna), Nyhus, Gilbert, Rutkow/Robins, Schumpelick, Harkins, Casten, Halverson i McVay, Lichtenstein, Ben David, Stoppa, Alexander,Zollingerunifikovana[60,224,324].Poštojevažnodasistemklasifikacijebudejednostavan za upotrebu i pamcenje, savetuje se EHS klasifikacija [208].

Tabela 2 EHS klasifikacija preponskih kila

Preponska kila

Primarna/recidivna

 

 

0

1

2

3

X

Lateralna (L)

Medijalna (M)

Femoralna (F)

18

FAKTORI RIZIKAI PREVENCIJA

Pitanje:

Å ta su faktori rizika u razvoju ingvinalne kile i postoje li mere prevencije?

Pojmovi za pretraživanje: ingvinalna kila, faktori rizika.

Zakljucci

 

Nivo

Pušaci, pacijenti sa pozitivnom porodicnom istorijom za kilu, ocigledan

3procesus vaginalis, bolesti kolagena, pacijenti sa aneurizmom abdominalne aorte, posle appendectomije i prostatectomije, sa ascitesom, na peritonealnoj dijalizi, posle dugotrajnog teškog rada ili sa HOPB, imaju povišen rizik za ingvinalnu kilu. Ovo nije dokazano za konstipaciju i prostatizam.

Preporuke

 

Stepen

Prestanak pušenja je jedini razuman savet koji se može dati imajuci u vidu

Cprevenciju razvoja preponske kile.

Udžbenicipominjubrojnefaktorerizikazarazvojingvinalnekileilirecidiva.Pušenjejeskorosigurno faktorrizika[239,283].Ljudisanenormalnimmetabolizmomkolagena(takodepoznatimedupušacima) imaju povišeni rizik, što se takode obelodanilo višom ucestalošcu ingvinalnih kila kod pacijenata s aneurizmom aorte. Takode i ocigledan procesus vaginalis je faktor rizika [181, 239, 308]. Nenormalan metabolizam kolagena, moguce je, objašnjava cinjenicu da postoje porodice sa nenormalno velikim brojem kila svih tipova [157]. U jednoj case-control studiji porodicna istorija kila izgleda da je jedini nezavisni faktor rizika za kilu [177]. Izgleda da hronicni kašalj (HOBP) predstavlja faktor rizika [62].

Nijedokazanopostojanjedodatnogrizikakodprostatizmaikonstipacije.Iakovecinastudijapokazuje da fizicki rad nije faktor rizika, dve retrospektivne case-control studije pokazuju da dugotrajni težak rad povecava rizik za kile [62, 101]. Case-control studija medu ženama nije ovo pokazala, a to je bio slucaj i sa pušenjem, dok su se brojni sportovi i gojaznost pokazali kao protektivni faktori. U ovoj studiji konstipacija i pozitivna porodicna istorija su pozitivni faktor rizika [188]. Niska (kozmetska) incizija za appendectomiju može prekinuti šater mehanizam i povecati rizik za preponsku kilu sa desne strane [297].

Ascites i peritonealna dijaliza mogu povecati rizik za ingvinalnu kilu, te stoga i za recidiv [61, 90, 280]. Jedina delotvorna prevencija ingvinalnih kila je prestanak pušenja i izbegavanje dugotrajnog teškog rada.

Faktori za koje se zna da pogoduju razvoju recidivne kile su: tehnika (vidi sledece poglavlje), tip kile (veci rizik kod direktne nego kod indirektne) i recidivna ingvinalna kila (što se cešce recidiv javlja, to je veci rizik od novog recidiva).

Ingvinalna kila je poznata komplikacija posle radikalne retropubicne prostatektomije, posle otvorene operacije, isto kao i endoskopske i objavljeno je da se javlja kod 7–21% pacijenata [6, 190, 287, 288, 289].Cakidrugitipovidonjemedijalnelaparotomijemogudovestidorazvojapostoperativneingvinalne kile [5, 289]. Urolozi treba da budu svesni ove važne postoperativne komplikacije i moraju se proceniti profilakticke hirurške procedure radi lociranja problema.

LECENJE INGVINALNIH KILA

Pitanje:

Kojajenajboljatehnikazalecenjeingvinalnekileuzimajuciuobzirtipkileipacijenta?

Pojmovi za pretragu: RCT, kila i specificna imena hirurških tehnika (ukupno 46 mogucnosti) u Medline i Cochrane elektronskoj biblioteci, podaci, i nepublikovani rezultati.

19

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Zakljucci

 

Nivo

Operativne tehnike sa mrežicom imaju mnogo manje recidiva od tehnika bez

1A

mrežice.

 

Shouldice tehnika je najbolja metoda od svih tehnika koje ne koriste mrežicu.

 

Endoskopske tehnike ingvinalnih kila rezultiraju nižom ucestalošcu infekcije

 

rane i stvaranja hematoma, kao i ranijem vracanju normalnim aktivnostima ili

 

radu nego Lichtenstein tehnika.

 

Endoskopske tehnike ingvinalnih kila rezultiraju dužim operativnim

 

vremenom i ucestalijim stvaranjem seroma nego Lichtenstein tehnika.

Nivo

Pokazuje se da tehnike sa mrežicom više smanjuju mogucnost hronicnog bola

1B

nego Å¡to je povecavaju. Endoskopske mesh tehnike rezultiraju manjom

 

mogucnošcu za hronicni bol/neosetljivost nego Lichtenstein tehnika. U

 

dugotrajnom pracenju (duže od 3 do 4 godine) ove razlike (non-

 

mesh-endoskopske-Lichtenstein) izgleda da se smanjuju za aspekt bola ali ne i

 

za osetljivost. Za recidivne kile posle konvencionalne otvorene rekonstrukcije

 

endoskopske tehnike ingvinalnih kila rezultiraju manjim postoperativnim

 

bolom i bržim oporavkom nego Lichtenstein tehnika. Mrežice sa smanjenom

 

kolicinom materijala imaju neke prednosti s obzirom na dugotrajni diskomfort

 

i osecaj stranog tela, prema otvorenoj hirurgiji, ali je moguce da su udružene

 

sa povišenim rizikom od recidiva (moguce zbog neadekvatne fiksacije i/ili

 

prepokrivanja).

 

Iz perspektive bolnice, otvorena mesh rekonstrukcija je najisplativija operacija

 

kod jednostranih ingvinalnih kila. Iz socioekonomske perspektive

 

endoskopska operacija je verovatno najisplativiji pristup za pacijente koji su

 

na berzi rada, posebno za obostrane kile. U analizama ekonomske

 

iskoristljivosti ukljucujuci kvalitet života (QUALYs), endoskopske tehnike

 

(TEP) mogu biti najpoželjnije pošto manje uzrokuju neosetljivost i hronicni

 

bol.

Nivo

Å to se tice endoskopskih tehnika ingvinalnih kila, izgleda da je TAPPpovezan

2A

sa više port-site kila i vasceralnih povreda, dok se pokazuje da kod TEPima

 

više konverzija.

Nivo

Pokazuje se da je veci stepen retkih ali ozbiljnih komplikacija kod

2B

endoskopskih rekonstrukcija, posebno u toku perioda krivulje ucenja.

 

Ostale otvorene mesh tehnike: PHS, Kugel patch, plug i patch (mesh plug) i

 

Hertra mesh (Trabuco), u kratkotrajnom pracenju rezultiraju uporedivim

 

ishodom (recidivi) prema Lichtenstein tehnici.

 

Mlad muškarac (starosti 18–30 godina) sa spoljnom ingvinalnom kilom ima

 

rizik od recidiva od najmanje 5% posle non-mesh operacije u dugotrajnom

 

pracenju (> 5 godina).

Nivo

Endoskopske tehnike ingvinalnih kila sa malim mrežicama (= 8 x 12 cm)

2C

rezultiraju vecim stepenom recidiva u poredenju sa Lichtenstein tehnikom.

 

Žene imaju veci rizik recidiva (ingvinalnih ili femoralnih) nego muškarci

 

posle otvorene operacije ingvinalne kile, zahvaljujuci cešcem pojavljivanju

 

femoralnih kila.

 

Krivulja ucenja za izvodenje endoskopskih operacija ingvinalnih kila

 

(posebno TEP) je duža nego za otvorenu Lichtenstein rekonstrukciju i krece

 

se izmedu 50 i 100 oeracija, pri cemu su prvih 3–50 najkriticnije.

20

 

Za endoskopske tehnike, adekvatan izbor pacijenata i obuka mogu smanjiti

 

rizike za retke ali ozbiljne komplikacije u toku krivulje ucenja.

Nivo

Izgleda da nema negativnog efekta na ishod kada operišu specijalizanti prema

2C

gostujucim hirurzima.

 

Specijalizovani centri izgleda da rade bolje nego opšte hirurgije, posebno

 

endoskopske rekonstrukcije.

Nivo

Sve tehnike (posebno endoskopske) imaju krivulju ucenja koja je

4potcenjena.

Za velike skrotalne (nereponibilne) ingvinalne kile, posle velike donje abdominalne operacije, i kada nije moguca opšta anestezija, poželjna tehnika je Lichtenstein rekonstrukcija.

Za recidivne kile, posle prethodnog zadnjeg pristupa, otvoreni prednji pristup izgleda da ima jasne prednosti, pošto je drugi plan disekcije i implantacije mrežice vec iskorišcen.

Rekonstrukcija po Stoppi još uvek je lecenje izbora u slucaju kompleksnih kila.

Preporuke

 

Stepen

Svi muški odrasli pacijenti (> 30 godina) sa simptomatskom ingvinalnom

Atreba da se operišu tehnikom sa mrežicom.

Kad se razmatra tehnika bez mrežice, treba koristiti Shouldice tehniku. Otvorena Lichtenstein i endoskopske tehnike ingvinalnih kila su preporucene kao najbolje, podacima dokumentovane opcije za rekonstrukciju primarnih jednostranih kila, pod uslovom da je hirurg dovoljno iskusan u specificnim procedurama.

Za rekonstrukciju recidivnih kila posle konvencionalnih otvorenih operacija preporucuju se endoskopske tehnike ingvinalnih kila.

Kad se uzima u obzir samo hronicni bol, endoskopska hirurgija je superiorna prema otvorenim tehnikama sa mrežicom.

Kod ingvinalnih bestenzionih rekonstrukcija kila (tehnike sa mrežicom), treba koristiti neresoptivne sintetske ravne mrežice (ili kompozitne mrežice sa neresorptivnom komponentom).

Upotreba lakih / materijal-redukovanih / sa velikim porama (> 1,000 µm) mrežica ima se u vidu u otvorenoj rekonstrukciji ingvinalnih kila radi smanjenja dugotrajnog diskomforta, ali verovatno po cenu porasta stepena recidiva (verovatno zbog neadekvatne fiksacije i/ili prepokrivanja). Preporucuje se da se razmotri endoskopska tehnika ako je brz postoperativni oporavak posebno važan.

Iz perspektive bolnice, preporucuje se da se koristi otvorena tehnika sa mrežicom za lecenje ingvinalne kile.

Sa socioekonomskog aspekta endoskopska tehnika se preporucuje za aktivnu radnu populaciju, posebno za obostrane kile.

Stepen

Ostale otvorene tehnike sa mrežicom osim Lichtensteina (PHS, Kugel patch,

Bplug i patch [mesh-plug] i Hertra mesh [Trabuco] mogu se razmatrati kao alternativno lecenje u otvorenoj rekonstrukciji ingvinalnih kila, iako su dostupni samo kratkotrajni (recidivi) rezultati.

Preporucuje se ekstraperitonealni pristup (TEP) u endoskopskim operacijama ingvinalnih kila.

21

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

 

Preporucuje se da se koristi tehnika sa mrežicom za korekciju ingvinalnih kila

 

kod mladih muškaraca (starosti 18–30 godina, bez obzira na tip ingvinalne kile).

Stepen

Endoskopski hernija trening uz adekvatno pracenje treba zapoceti

Csa mladim specijalizantima.

Stepen

Za velike skrotalne (nereponibilne) ingvinalne kile posle velike donje

Dabdominalne operacije, i kada nije moguca opšta anestezija, Lichtenstein rekonstrukcija je poželjna tehnika.

U endoskopskoj rekonstrukciji mrežica treba da bude 11 x 15 cm.

U slucaju recidivne kile preporucuje se da se koristi prednji pristup u slucaju da je lecena zadnjim pristupom.

Kod ženskih pacijenata postojanje femoralne kile treba odvojiti od svih slucajeva ingvinalne kile.

Preperitonealni (endoskopski) pristup treba razmotriti za rekonstrukciju ingvinalnih kila kod žena.

Svi opšti hirurzi treba da imaju temeljno poznavanje prednje i zadnje preperitonealne anatomije preponskog predela.

Hirurgiju kompleksnih ingvinalnih kila (multipli recidivi, hronicni bol, infekcija mrežice) treba da radi specijalista za kile.

Lecenje ingvinalnih kila

Ingvinalna kila se leci kad nastupe akutne komplikacije (kao što je uklještenje, strangulacija i ileus), da se smanje simtpomi i preveniraju komplikacije. Lecenje ingvinalnih kila je smanjivanje simptoma rekonstrukcijom ingvinalne kile uz minimum diskomforta za pacijenta i na najefikasniji nacin. Kile mogu biti lecene samo hirurškom rekonstrukcijom.

Konzervativno lecenje

Konzevativni postupak sa ingvinalnim kilama je ranije diskutovan. Ovaj odeljak opisuje hirurško lecenje.

Hirurško lecenje

Otvoreno hirurško lecenje ingvinalnih kila kod odraslih sastoji se od tri elementa:

1.Disekcija kilne kese od struktura funikulusa.

2.Redukcija sadžaja kilne kese i recekcija ili redukcija kilne kese.

3.Rekonstrukcija i/ili ojacanje fascijalnog defekta na zadnjem zidu ingvinalnog kanala. Besprekorna disekcija ingvinalnog kanala omogucava uvid u anatomiju kile. Za vreme redukcije

sadržaj kilne kese se vraca nazad u trbušnu duplju. Peritonealna kilna kesa se resecira ili reponira u preperitonealni prostor.

Ingvinalnikanalseobnavljarekonstrukcijomdefektazadnjegzidatakozvanomtehnikomtkivnogšva ili pokrivanjem defekta sintetskim materijalom – mrežicom. Polipropilenska mrežica je obicno sintetski materijal izbora.

Sve tehnike tkivnog šva nose ime hirurga koji je promovisao odredenu metodu (Marcy, Bassini, Halsted,McVay,Shouldice),kaoštojeislucajsavecinomprotetskihtehnikasamrežicom(Lichtenstein, Stoppa, Wantz, Rutkow/Robbins), medutim, danas je cesto naveden samo tip operacije (plug i patch, PHS, TEP, TAPP).

Operativne tehnike

Konvencionalnu Å¡avnu tehniku (non mesh), prvu racionalnu tehniku opisao je Bassini 1884, ali na nesrecu njegova originalna operacija je modifikovana i zloupotrebljena. Sve do 1950. kada je moderna verzija originalne Bassini operacije opisana od Shouldicea u kojoj se zadnji zid preponskog kanala

22

i unutrašnji prsten rekonstruišu u nekoliko slojeva kontinuiranim neresorptivnim, monofilamentnim švom. Nedavna randomizovana istraživanja su pokazala da je Shouldice tehnika znacajno bolja nego neoriginalna Bassini i Marcy tehnika (prosto sužavanje ingvinalnog prstena) sa procentom recidiva u dugotrajnom pracenju od 15,33 i 34% [36]. Bassini i Marcy tehnika su stoga zastarele.

Shouldice tehnika je najbolje konvencionalno lecenje za primarnu preponsku kilu [279]. U iskusnim rukama rezultati su veoma dobri (stopa recidiva 0,7–1,7%). U opštoj praksi rezultati su manje zadovoljavajuci, sa stopom recidiva u dugotrajnom pracenju od 1,7–15% [36, 279].

Tehnike sa mrežicom

Približavanje tkiva koja normalno ne leže jedno prema drugom rezultira u nenormalnoj tenziji izmedu ovih tkiva. Sve klasicne šavne tehnike operacija ingvinalnih kila dele ovaj faktor – tenzija na šavovima. Ovo može rezultirati ishemijom, koja je izvor bola, nekroze, cepanja na šavovima i recidiva kile. Poznato je da neki pacijenti sa ingvinalnim kilama imaju abnormalan metabolizam kolagena, posebno stariji. Ojacavanje ovih tkiva sintetskim materijalom predstavlja utvrdenu metodu. Koncept bestenzione rekonstrukcije defekta ustanovljen je krajem 19. veka, ali je odgovarajuci biomaterijal u vidu polipropilenske mrežice postao dostupan 1960. Mesh materijal koji se sada najviše koristi je komad ravnog polipropilena. Protetska rekonstrukcija defekta zadnjeg zida preponskog kanala može se sprovoditi na dva fundamentalno razlicita nacina. Defekt se blokira cepom, ili se proteza od mrežice postavi preko fascije transverzalis. Proteza se može postaviti u preponu spreda kroz preponsku inciziju, ili od pozadi u preperitonealni prostor kroz klasican otvoreni pristup ili endoskopskim putem.

Protetski materijal (mrežica) – prednji otvoreni pristup

Prednjuotvorenutension-freerekonstrukcijuingvinalnekilepromovisaoje1984.Lichtenstein[183]. Kroz ingvinalnu inciziju, poželjno u lokalnoj anesteziji, polipropilenska mrežica se ušije na zadnji zid ingvinalnog kanala sa znacajnim prepokrivanjem. Mrežica je postavljena izmedu unutrašnjeg kosog mišica i aponeuroze spoljnjeg kosog mišica i ušivena za ingvinalni ligament. Kljucno je adekvatno prepokrivanje zadnjeg zida ingvinalnog kanala, posebno 2 cm medijalno od tuberculum pubicuma. Razvijene su razlicite vrste mrežica: mesh-plug (plug plasiran duboko u ingvinalni prsten/medijalni defekt, mrežica plasirana na zadnji zid ingvinalnog kanala), PHS (mrežica koja pokriva tri dimenzije: preperitonealniprostor,dubokiingvinalniprsten/medijalnidefekt,zadnjizidingvinalnogkanala),Hertra bešavna mrežica (Trabucco). Rives koristi transingvinalni pristup da postavi mrežicu preperitonealno.

Protetski materijal (mrežica) – zadnji otvoreni pristup

Zadnji pristup kroz abdominalnu inciziju sa insercijom velike proteze koja kompletno prepokriva sve orificijume popularisana je od Stoppe 1980 [286]. Goss i Mahorner (1962) prvi su koji su došli na ovu ideju, a Stoppa (za bilateralne, recidivne preponske kile) i Wantz su je razvili za unilateralne ingvinalne kile [256]. Stoppa tehnika je još uvek lecenje izbora u slucaju kompleksnih kila (obostrane i višestruki recidivi) [35]. Druge tehnike su razvijene koristeci specificne tipove mrežice (Kugel). Kugel preperitonealno otvoreno postavljanje mrežice u kratkotrajnom pracenju daje rezultate uporedive sa Lichtenstein tehnikom [83, 167].

Protetski materijal (mrežica) – zadnji endoskopski pristup

Zadnji endoskopski pristup se izvodi od 1990, i to na dva nacina transperitonealnim (TAPP) i preperitonealnim (TEP) pristupom [186].

Teoretska razmatranja

Teoretski Lichtenstein mrežica je na pogrešnoj strani kilnog defekta. Stoga, teoretski izgleda da bi najbolje lecenje za ingvinalnu kilu bilo preperitonealna insercija velike mrežice koja prepokriva od unutra ceo Fruchaud miopektinealni orificijum. Pritisak koji prouzrokuje kilu drži mrežicu na mestu, u skladu sa Paskalovim zakonom. Štaviše, ako operacija može da se izvede minimalno invazivnom (endoskopskom) metodom, idealna operacija izgleda da je realnost.

23

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

U slucaju recidivnih kila novi, prethodno nekorišceni pristup je poželjniji. Da bi se dobro postavila mrežica, potrebna je široka disekcija. Reoperacija kroz preponsku inciziju povecava rizik krvarenja i infekcije rane, oštecenja kožnih nerava ili oštecenja funikulusa. Kad dode do recidiva posle operacije kroz preponsku inciziju, poželjna je operacija zadnjim preperitonealnim pristupom. Suprotno je za recidivne kile posle abdominalne ili preperitonealne endoskopske operacije. Tada je preponski pristup sigurnijiilakši.Zabilateralnekile,aposebnoakoje(bilateralni)recidiv,poželjanjezadnji(endoskopski) preperitonealni pristup.

Evolucija u lecenju preponskih kila od Bassinija do otvorene mesh i endoskopskih tehnika dovela je dovišeodstorandomizovanihstudijaukojimajepokušanodaseustanovinajefikasnijainajdelotvornija tehnika lecenja.

Proucavanje literature

Pojmovi za pretragu: RCT, kile i specificna imena hirurških tehnika (ukupno 46 kombinacija) u Medline,Cochranebiblioteci,referentni,odgovarajuciinepublikovanirezultati.Rezultatisupublikovani u British Journal of Surgery, Annals of Surgery, Cochrane Library, Surgical Endoskopy, Hernia itd.

Sistematski pregledi i meta-analize su sprovedeni od EU Hernia Trialists Collaboration, imajuci u vidu rizik od recidiva, komplikacije, postoperativni oporavak, stepen težine (krivulja ucenja) i troškove [70, 71, 72, 115, 116, 197, 275, 304, 305].

Svaki od sledecih faktora treba da se razmotri kada se bira lecenje [171]:

–rizik od recidiva,

–sigurnost (rizik komplikacija),

–postoperativni oporavak i kvalitet života (vracanje na posao),

–stepen težine i mogucnost reprodukcije (krivulja ucenja),

–troškovi (bolnicki i socijalni).

Rezultati iz literature uzimajuci u obzir tehnike rekonstrukcije ingvinalne kile

Shouldice tehnika je najbolja rekonstrukcija bez mrežice za primarnu preponsku kilu [279]. Lichtenstein tehnika, uvedena 1984, trenutno je najbolje proverena i najpopularnija medu razlicitim otvorenim tehnikama sa mrežicom: ona je izvodljiva sa minimalnim perioperativnim morbiditetom, može se izvesti kao dnevna operacija (pod lokalnom anestezijom) i ima nizak stepen recidiva (= 4%) u dugotrajnom pracenju [17, 183].

Tehnika sa mrežicom ili tehnika bez mrežice?

Sistematski pregled RTCs od Cochrane Collaboration / EU Hernia Trialists Collaboration u 2002. i 2003, pokazao je cvrste dokaze da mnogo manje kila recidivira posle reparacija sa mrežicom nego posle reparacijabezmrežice,saposebnomanalizomShouldicereparacije.Mrežicaizgledavišesmanjujenego što povecava mogucnost hronicnog bola [41, 197, 275]. Bittner tvrdi da nema razlike u stepenu recidiva za Shouldice prema endoskopskim tehnikama, nasuprot ostalim šavnim rekonstrukcijama koje su jasno inferiorne prema endoskopskim tehnikama, imajuci u vidu stepen recidiva [41]. Ucestalost hronicnog bolakodendoskopskihtehnikaznatnojenižauodnosunaShouldice(2,2vs.5,4%;P<0,00007)idruge reparacije bez mrežice (3,9 vs. 9,0%; P< 0,00001).

Od tada su objavljene 3 RCTs koje uporeduju Shouldice i Lichtenstein tehniku [54, 205, 220]. Jedno dodatno istraživanje uporeduje otvorenu tehniku bez mrežice i Lichtenstein tehniku i daje rezultate recidiva sa dugotrajnim pracenjem preko 10 godina [309]. Stepen recidiva u ova cetiri istraživanja bio je jasno viši posle Shouldice, osim u istraživanju Miedema i sar. U ovom poslednjem istraživanju gde su operisali specijalizanti prve i druge godine specijalizacije pod kontrolom iskusnog opšteg hirurga, stepen teškog hronicnog bola bio je jasno veci u grupi sa mrežicama.

Posle konvencionalnih operacija pojava recidiva se može ocekivati nekoliko godina postoperativno i raste sa produženim pracenjem. Kod razlicitih tehnika sa mrežicom recidivi se cesto javljaju u toku ranog pracenja zbog tehnicke greške.

24

Ne zna se da li bi se slucaj hronicnog bola mogao smanjiti sa dužinom pracenja. Da bi se odredili rezultati na duži period, uradena je meta-analiza, uporedujuci Shouldice tehniku sa razlicitim tehnikama sa mrežicom i pracenjem više od tri godine.

Kada se radi meta-analiza za više od tri godine, koriste se randomizovane analize zbog klinicke i metodološke razlicitisti. Shouldice tehnika ima znacajno lošije rezultate, uzimajuci u obzir odnos prednosti–recidiv (OR) od 1,19 (95% CI interval: 1,05–3,79), ali se znacajno ne razlikuje u poredenju sa mesh tehnikama i umerenog i jakog bola OR 1,16 (95% CI: 0,44–3,02). Ovi podaci pokazuju da je tehnicki mrežica superiornija u odnosu na stopu recidiva, ali ne kada je u pitanju jaci bol.

Otvorena nasuprot endoskopske tehnike sa mrežicom

Dvenovijemeta-analizeRTC-aobjavljenesu2005.godineiuporedujuotvoreiendoskopskeoperacije, ukljucujucisverelevantneradovedoaprila2004.godine,kaoiNojmajerovustudiju[198,272].Schmedt je uradio specificno poredenje izmedu TAPPi TEPprocedura sa Lichtenstein procedurom.

Znacajne prednosti endoskopskih procedura ukljucuju manji procenat infekcije rane, hematoma, hronicnog bola, kao i raniji povratak normalnim aktivnostima i radu (šest dana). McCormackov pregled RCT-a nalazi heterogenost kada je u pitanju dužina boravka u bolnici. Bilo je vecih razlika u dužini boravka izmedu razlicitih bolnica, nego izmedu razlicitih operativnih tehnika, verovatno odražavajuci razlike u sistemima zdravstvene zaštite. Ranije meta-analize pokazale su malo (3,4 h) smanjenje boravka u bolnici u korist endoskopske procedure [203]. Skorašnje analize koje uporeduju otvorene i laparoskopske – TEPprocedure pokazuju kraci boravak u bolnici u 6/11 radova [168].

Znacajne prednosti za Lichtenstein tehniku ukljucuju: krace vreme operacije (8–13 minuta), manji broj seroma i recidiva. Na ovo poslednje veoma je uticala Veteran Affairs (VA) multicentricna studija, gde je minimalna velicina mrežice bila 7,6 x 15 cm [215]. Kada se ova studija iskljuci, nema razlike u broju recidiva izmedu otvorenih i endoskopskih tehnika.

Takode se vidi da je veca stopa retkih ali ozbiljnih komplikacija vezanih za povredu krvnih sudova i organa (posebno mokracne bešike) kod endoskopskog pristupa. Vecina ovih povreda bila je kod TAPP (0,65 vs. 0–0,17%) u odnosu na TEPi otvorene procedure. Transabdominalni pristup kod TAPPmogao bi biti uzrok više adhezija, što vodi opstrukciji kod manjeg broja slucajeva [199]. U odvojenoj analizi mogucih smrtonosnih komplikacija, ispitivaci su zakljucili da nije bilo vecih razlika, ali da definitivna analiza nije moguca zbog malog broja ovih slucajeva. Specificna meta-analiza koja uporeduje TAPP nasuprot TEP (ukljucujuci osam nerandomizovanih studija) sugeriše da nema dovoljno podataka za zakljucak ali nagoveštava da TEPP ima više hernija na mestu porta, povreda organa, ali da nema više konverzija neko kod TEP[272]. Dodatne nedavne RCT publikacije koje uporeduju TEPsa Lichtenstein procedurom potvrduju podatke dve meta-analize, osim kraceg operativnog vremena kod otvorene procedure [87, 176].

NajboljeispitanprednjipristupjeLichtenstein,anajboljizadnjiendoskopski.Zbograzloganavedenih ranije uradili smo dodatnu meta-analizu udaljenih rezultata uzimajuci u obzir bol i recidiv. Pošto mnoge serije objavljuju kratkorocne rezultate, a intenzitet bola se smanjuje nakon dužeg vremenskog perioda, najbolje poredenje navedenih tehnika je korišcenje studija koje analiziraju dugorocne rezultate (preko 48 meseci) [54, 65, 84, 88, 117, 124, 130, 165, 321].

Kada se sprovodi meta-analiza za podatke od najmanje cetiri godine, radi se randomizovana analiza zbog klinicke i metodološke razlicitosti. Lichtenstein pokazuje bolje, ali ne signifikantne rezultate kada su u pitanju recidivi OR 1,16 (95% CI: 0,63–2,16), ali ne i u slucaju jaceg bola OR 0,48 (95% CI: 0,11–2,06).Problemsabolomjevelikavarijacijaudefinicijama,pajestogaizvodenjejasnihzakljucaka otežano.

Ovi podaci potvrduju komparabilne rezultate kad je u pitanju recidiv kod otvorene i endoskopske tehnike. Uz to broj slucajeva sa jakim bolom se s vremenom izjednacava. Izgleda da samo perzistira utrnulost.

Ukoliko se izabere tehnika sa mrežicom, najbolji pristup je još uvek diskutabilan. Ovo se odnosi uglavnom na recidive i hronicni bol. Uz odgovarajucu hiruršku tenniku i obuku broj recidiva (kod endoskopskihoperacija)možeseznacajnosmanjiti.Vecibrojrecidivaunekimserijamakodendoskopskih

25

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

operacija može biti povezan sa velicinom mrežice koja je korišcena, i može se reci da je isuviše mala: 8 cmuVAmulticentricnojstudiji,ilimrežicavelicine7x12[20,215].Nedavnepublikacijemulticentricnih studija sa više od 300 pacijenata i pracenjem više od tri godine takode pokazuju veci stepen recidiva kod endoskopskih procedura, (posebno kod direktnih kila: 27,3 vs. 6,5% za Shouldice tehniku koja je korišcena u više od 90% slucajeva); u 69% kod pacijenata operisanih endoskopski korišcena je mrežica velicine < 8 x 12 cm [206].

Rezultati ostalih otvorenih tehnika sa mrežicom (osim Lichtensteina)

Studije sa kracim pracenjem pokazuju komparabilne rezultate po pitanju recidiva u poredenju sa Lichtensteinom[7,42,103,154,155,217,270].Podacivezanizadužepracenjepopitanjurecidiva/bola nedostaju.

Bilateralne kile

Za bilateralne kile meta-analize koje uporeduju endoskopske u odnosu na otvorene tehnike zasnivaju se na nekoliko podataka; postoji ogranicena serija koja ne pokazuje signifikantnu razliku kada su u pitanju hronicni bol i recidiv, ali postoje ograniceni podaci koji pokazuju da TAPP smanjuje vreme do povratka normalnim aktivnostima u odnosu na otvorene tehnike sa mrežicom. U RCT koje kompariraju TAPP u odnosu na Lichtenstein za recidive kod bilateralnih kila, tri cetvrtine pacijenata sa recidivom posle endoskopske bilatralne operacije bili su tretirani jednom velikom mrežicom (30 x 8 cm) [195]. Treba koristiti dovoljno veliku mrežicu ili dve mrežice (15 x 13 cm).

Recidivne kile

Za recidivne kile endoskopski metod posle otvorene metode (i obrnuto) izgleda je logicno rešenje, jer se bira novi put disekcije i plasiranja mrežice. U RCT koje uporeduju TAPP, TEP i Lichtenstein posle konvecionalne operacije, TEP pokazuje znacajno produženje operativnog vremena, ali i smanjenje intraoperativnih komplikacija, postoperativnog bola, potrošnje analgetika i vremena do povratka normalnim aktivnostima [78]. Druga studija uporedujuci TAPP i Lichtenstein pokazuje manji postoperativnibolikracebolovanjezaendoskopskugrupu[88].Procenatrecidivauobegrupeposlepet godinaje18–19%(94%FU),atakodejeiincidencahronicnogbolauporediva(madapostojinedostatak podudarnih definicija, a velicina mrežice od 7 x 12 cm trenutno se smatra malom).

Velike skrotalne (ireponabilne) kile

Zavelikeskrotalne(ireponabilne)ingvinalnekile,posleoperacijaudonjemabdomenu,radioterapije, ilikadaopštaanestezijanijeindikovana,Lichtensteinoperacijajeopšteprihvaceniizbor.Zasvemuškarce tretirane velikom preperitonealnom mrežicom moguca hirurgija prostate postaje problematicna. Stoga se preporucuje preoperativno rektalno ispitivanje i PSA skrining za sve muške pacijente izmedu 40 i 70 godina, ukoliko se planira preperitonealno plasiranje mrežice [138]. U buducnosti potrebne su detaljnije RCT studije sa dužim pracenjem i dobro projektovanim parametrima kao što su: klasifikacija kila, operativne tehnike, iskustva hirurga i definicija ishoda.

INGVINALNAKILAKOD ŽENA

Pitanje:

Nastavljajuci se na tehnike bez mrežica, može li se zakljuciti da je rizik recidiva kod žena manji nego kod muškaraca. Da li žene treba tretirati drugacije?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, tretman, žena, žensko.

Zakljucci

Nivo

Žene imaju veci rizik od recidiva (ingvinalnog ili femoralnog) nego muškarci

2C

posle otvorene operacije zbog cešceg pojavljivanja femoralne kile.

26

Preporuke

 

Stepen

Kod ženskih pacijenata neophodno je u svim slucajevima ingvinalnih kila

Diskljuciti postojanje femoralne kile. Preperitonealni endoskopski pristup treba uzeti u razmatranje.

Žene ucestvuju sa 8–9 % u ukupnom broju operisanih od ingvinalno-femoralnih kila. U analizi ove podgrupe, u mnogim studijama broj recidiva posle operacija bez mrežice kod žena slican je broju recidiva posle operacija tipa I i II (EHS) kod muškaraca (2–13%), zavisno od dužine pracenja [85, 106, 134, 259]. U epidemiološkim studijama nacionalnih datoteka broj reoperacija posle operacija kod žena jeveciuporedenjusamuškarcima,bezrazlikeuodnosunaprednjipristupsailibezmrežice[30,162].U oko40%slucajevautvrdenjefemoralnirecidiv.Nijepoznatodalijeovajfemoralni„recidiv“previdena kila ili je kila nastala posle prve operacije. Ovako visok procenat femoralnih recidiva posle ingvinalnih operacija kod žena ide u prilog endoskopskog pristupa i pokrivanja oba orificijuma.

LATERALNA(INDIREKTNA) INGVINALNAKILAKOD MLAĐIH MUŠKARACA(STAROST 18–30 GODINA)

Pitanje:

Da li mladi muškarci imaju mali rizik recidiva posle operacije bez mrežice kod operacija indirektne kile? Da li je mrežica indikovana kod ovih pacijenata?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, tretman.

Zakljucci

 

Nivo

Mladi muškarci (starost 18–30 godina) sa indirektnom ingvinalnom kilom

2B

imaju rizik od najmanje 5% posle operacije bez mrežice (pracenje > 5 godina).

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se da se koristi tehnika sa mrežicom za korekciju ingvinalnih

Bkila kod mladica (starost 18–30 godina) bez obzira na tip ingvinalne kile.

UHS : Primarna unilateralna kila: reparacija sa mrežicom – Lichtenstein, endoskopski pristup ili Shouldice.

Što se tice diskusije u pogledu recidiva kod mladih muškaraca posle operacije bez mrežice, kod indirektnih ingvinalnih kila potrebno je razmotriti probleme fertiliteta kao posebano poglavlje. Na ovu grupu pacijenata otpada oko 5% operacija. Vecina slucajeva predstavljaju indirektne kile. Iz studija (nivo 3 i 4) vidi se da je posle 2–5 godina rizik recidiva posle Shouldice operacije 1–3% niži nego posle operacija kod direktnih kila. Za ovu kategoriju pacijenata Friis i Lindahl su uporedili Lichtenstein operaciju i anulorafiju i utvrdili recidiv od 0–2,2% za svaku posebno, za period pracenja do 2 godine [105]. U randomizovanoj kontrolisnoj studiji, koju je objavio Beets sa saradnicima, naveo je stopu recidiva preko 30% za period pracenja preko deset godina, posle anulorafije i modifikovanog Basinija [36]. U retrospektivnoj seriji na više od 1.000 anulorafija kod indirektnih kila recidivi se penju na 18% posle 10 godina [145].Analiza Danske baze podataka pokazuje da su recidivi skoro dva puta cešci kod operacija bez mrežica u odnosu na Lichtenstein i druge otvorene tehnike sa mrežicom kod muškaraca mladih od 30 godina operisanih zbog primarne indirektne kile.

U studijama za pacijente mlade od 55 godina, koji su operisani zbog indirektne kile, nije pokazana relevantnarazlikaupogleduhronicnogbolauodnosunaupotrebumrežice,inijednastudijanijepokazala specificne komplikacije vezane za mrežicu [33]. Ukupno gledajuci nema podataka koji bi opravdali operacije bez mrežica kod ove grupe pacijenata.

27

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

BIOMATERIJALI

Koji tip mrežice je najbolji za ingvinalnu hernioplastiku, i koje su komplikacije vezane za upotrebu mrežice?

Pojmovi za pretragu: mrežica, biomaterijal, ingvinalna kila, komplikacije mrežica.

Zakljucci

 

Nivo

Tehnike sa mrežicom imaju manji procenat recidiva nego tehnike bez

1A

mrežice.

Nivo

Mrežice sa manje materijala (lake) imaju neke prednosti u odnosu na

1B

postoperativni diskomfor, osecaj stranog tela, ali je moguce da imaju veci rizik od recidiva

 

(vezan za fiksaciju ili preklapanje).

Preporuke

 

Stepen

Kod ingvinalnih kila u slucaju tehnika sa mrežicom treba koristiti sinteticke

Aneresorptivnemrežice(ilikompozitnemrežicesaneresorptivnomkomponentom).Korišcenje lakih mrežica (> 1,000 µm) u otvorenoj hernioplastici smanjuje procenat diskomfora, ali moguce je da utice na veci procenat recidiva (inadekvatna fiksacija ili prepokrivanje).

Upotreba sintetickih mrežica suštinski smanjuje rizik od recidiva nezavisno od metode plasiranja. Upotreba mrežice takode smanjuje a ne povecava verovatnocu hronicnog postoperativnog bola [72].

Treba koristiti samo neresorptivne ili kompozitne mrežice sa neresorptivnom komponentom. Postoji veliki broj mrežica sa varijetetima u strukturi (polimer, filament, konstrukcija, velicina

pora, elasticitet, jacina, težina, površina). Ne zna se za sada koji bi bili parametri idealne mrežice. Korišcenje mrežice može biti vezano sa nekim nespecificnim komplikacjama (bol, infekcija, recidiv) i nekim specificnim komplikacijama (skupljanje mrežice, dislokacija, migracija, erozije). U otvorenim operacijama upotreba monofilamentne polipropilenske mrežice preporucuje se da bi se izbegle komplikacije u smislu formiranja hronicnog sinusa ili fistule koje su ceste kod pacijenata sa dubokom infekcijom. Prakticno ne postoji mogucnost kompletnog zarastanja rane posle drenaže zbog infekcije multifilamentne mrežice, pošto bakterije (Ø 1 µm) mogu biti sakrivene od leukocita (Ø >10 µm) zbog cinjenice da ova mrežica ima pore manje od (Ø 10 µm) i ne može biti „sterilisana“ [292].

Lake mrežice (> 1,000 µm), koje su makroporusne i oligofilamentne strukture, manje su sklone skupljanju, izazivaju manji inflamatorni odgovor, i izazivaju manju ožiljnu formaciju. Zbog ovoga je diskomfor i osecaj stranog tela u dužem periodu pracenja redi [47, 48, 49, 50, 131, 137, 171, 172], ali je mogucedasupovezanesavecimrizikomrecidiva[50,137,153,228,244]kodvisokorizicnihslucajeva (velika direktna kila), ukoliko mrežica nije adekvatno fiksirana ili preklopljena.

Nema dovoljno podataka o seksualnoj disfunkciji u odnosu na pojedine promenjive osobine mrežica, ili upotrebljenu hiruršku tehniku.

DNEVNAHIRURGIJA

Pitanje:

Da li se hirurgija preponskih kila može raditi kao dnevna hirurgija? Da li je to isplativo?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, ambulantna dnevna hirurgija.

Zakljucci

 

Nivo

Dnevna hirurgija ingvinalnih kila je sigurna i efikasna kao i standardna

2B

hirurgija, a finasijski isplativija.

28

Nivo

Hirurgija ingvinalnih kila se lako može izvoditi kao dnevna hirurgija, bez

3obzira na korišcenu tehniku. Odabrani stariji, kao iASAIII/IV pacijenti takode su pogodni za ovu hirurgiju.

Preporuke

 

Stepen

Kod svakog pacijenta treba razmatrati mogucnost operacije po tipu dnevne

Bhirurgije.

Dnevna hirurgija je prijem pacijenata u hirurško odeljenje radi dijagnostike ili terapije od strane specijaliste, kada se otpust obavlja istog dana posle oporavka pod medicinskim nadzorom [111]. Operacija ingvinalne kile u lokalnoj anesteziji u odeljku za ambulantnu hirurgiju, pri kojoj pacijent odlazi kuci ubrzo nakon intervencije, smatra se dnevnom hirurgijom.

Prve prednosti operacije u režimu dnevne hirurgije objavljene su još 1955: brza mobilizacija i niži troškovi [94]. Kasnije, sa kraja 1970-tih pa nadalje, publikovano je nekoliko retrospektivnih studija [114, 204], kao i dve manje randomizovane studije u kojima je dnevna hirurgija uporedena sa bolnickim tretmanom[237,247,262].Skorašnjarandomizovanastudijauporedujekakopacijentivrednujurazlicite tretmane [255]. Ove studije pokazuju da je dnevna hirurgija isto tako efikasna i sigurna, a i jeftinija. U dveodtristudijepacijentisubilibaremzadovoljnidnevnomhirurgijom[255,262].UvelikojAmerickoj kohornojstudijitroškovizabolnickolecenjeingvinalnihkilabilisuza56%vecinegokoddnevnehirurgije [209]. Takode i u Nemackoj troškovi su manji kod dnevne hirurgije [317]. Uz randomizovane studije, postojigrupakohornihstudijakojeobradujupacijenteuspešnooperisaneurežimudnevnehirurgije,pod opštom,regionalnomililokalnomanestezijom,biloklasicnomnetenzionomiliendoskopskommetodom. Velika studija u Danskoj pokazala je da je procenat ponovo primljenih u bolnicu oko 0,8% [89, 317]. Iako se cini da je tehnika sa mrežicom u lokalnoj anesteziji najpogodnija, publikovane serije pokazuju dasuiostalemetodeoperacijakaoivrsteanestezijatakodeizvodljiveurežimudnevnehirurgije.Jedino jeoperacijapoStoppiizuzeta.Napocetkuuvodenjadnevnehirurgijeselekcijapacijenatajebilastriktna, u smislu rizika od komplikacija: ASA I, II, starost, dužina operacije < 1 h, težina itd. Ovakva selekcija pacijenatavišenijeuobicajenaioperacijapreponskekileudnevnomrežimusemožerazmatratikodsvih pacijenatakodkojihpostojimogucnostzadovoljavajucekucnenege[76,142,245].Uovimslucajevima preoperativnaobradaodstraneanesteziologajeizuzetnovažnasobziromnatodaonisnosenajvecirizik neposrednog postoperativnog tretmana [245]. Veliki broj faktora utice na odluku o dnevnoj hirurgiji. Ovo ukljucuje bolnicu, lekara i pacijenta [111]. U bolnicama sa velikim iskustvom u dnevnoj hirurgiji, (dobra infrastruktura, mogucnost preoperativne procene, postojanje jedinice za dnevnu hirurgiju), veliki procenat pacijenata može biti operisan u režimu dnevne hirurgije. Ovo se odnosi i na hirurške (brzina operacije, mali broj komplikacija) i anesteziološke faktore (terapija bola i mucnine), što sve ukupno obezbeduje brz otpust.

Ukupnogledajuciusvetskimrazmeramabrojoperacijauformidnevnehirurgijesepovecava[77,142]. Postoje znacajne varijacije medu razlicitim zemljama, koje se odnose kako na pacijente i lekare, tako i na sistem obrazovanja. Poslednjih godina (2000–2004), 35% u Holandiji i 33% u Španiji pacijenata sa ingvinalnimkilamaoperišeseurežimudnevnehirurgije[197,249],apostojiprostordaseovajprocenat poveca. Po Švedskom nacionalnom registru 75% preponskih kila se radi po tipu dnevne hirurgije.

ANTIBIOTSKAPROFILAKSA

Pitanje:

Da li je rutinska antibiotska profilaksa indikovana kod elektivne hirurgije primarnih ingvinalnih kila?

Pojmovi za pretragu: kila, antibiotska profilaksa, RTC, sistematska pretraživanja.

29

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Zakljucci

 

Nivo

Kod konvencionalnih procedura bez mrežice, antibiotska profilaksa ne

1A

smanjuje signifikantno procenat infekcije rane. NNT 68.

Nivo

Kod otvorenih operacija sa mrežicom kod pacijenata niskog rizika antibiotska

1B

profilaksa ne smanjuje signifikantno procenat infekcije rane. NNT 80. Za duboke infekcije

 

NNT 352.

Nivo

Kod endoskopskih procedura antibiotska profilaksa ne smanjuje rizik

2B

infekcije. NNT8.

Preporuke

 

Stepen

Kod slucajeva sa malom verovatnocom infekcije (< 5%), nema indikacija za

Arutinsku antibiotsku profilaksu kod elektivnih operacija nisko rizicnih pacijenata.

Stepen

Kod endoskopskih procedura antibiotska profilaksa verovatno nije potrebna.

B

 

Stepen

Kada kod pacijenta postoje stanja koja povecavaju rizik za infekciju rane

C(recidiv, starost, imunosupresivna stanja) ili hirurške okolnosti (dužina operacije, dren itd.), potrebno je razmotriti upotrebu antibiotika.

UHS: Nisko rizicni pacijenti u neadekvatnim uslovima, jednokratna doza antibiotika na pocetku operacije.

Rizik od infekcije posle operacije ingvinalne kile, sa ili bez mrežice, krece se izmedu 0–14,4%. U RCT prosecna incidenca je 4,3% kod konvencionalnih operacija i 2,4% kod tehnika sa mrežicom [19, 22, 64, 92, 178, 210 230, 235, 238, 268, 274, 294, 303, 322].

Pošto nije verovatno da upotreba antibiotika povecava verovatnocu infekcije, efekt randomizovanih studija skoro uvek ce biti u korist pacijenata koji dobijaju profilaksu.

Umeta-analiziprofilaktickeupotrebeantibiotikakod1.867pacijenataoperisanihbezmrežiceukupni procenat infekcije bio je 2,88% u profilaktickoj grupi, a 4,30% u kontrolnoj grupi (OR 0,65, 95% CI: 0,35–1,21) [268]. Ovo nije signifikantno smanjenje sa neophodnim brojem od 68 tretiranih.

U dve meta-analize otvorenih operacija sa mrežicom zakljucci su suprotstavljeni [23, 267]. U obe analize korišceno je šest studija, ali je u jednom slucaju analiza bila fiksa, a u drugom randomizovana [22, 64, 210, 230, 235, 322]. Izbor ispravnog metoda se bazira na prevalenci statisticke razlicitosti zajedno sa klinickom razlicitošcu studija. Kod ovih šest studija nije bilo statisticke razlicitosti, ali je prisutna klinicka i metodološka razlicitost i stoga je potrebno koristiti randomizovanu metodu. Kada su rezultati fikse i randomizovane analize konfliktni, treba koristiti randomizovanu metodu.

Trenutno je dostupno osam studija koje analiziraju otvorene operacije sa mrežicom [22, 64, 141, 210, 230, 235, 303, 322]. Zbirno jedna studija pokazuje signifikantni pad infekcije. Ona otkriva da nema razlike u procentu dubokih infekcija, a pokazuje veliki procenat superficijalnih infekcija koje su mogucno vezane za dužinu operacije, drenažu i ponovljene aspiracije seroma.

Rezultati meta-analiza 3.006 pacijenata operisanih otvorenom tehnikom sa mrežicom pokazuju 1,6% infekcija kod profilakticne grupe, a 3,1% kod kontrolne grupe (OR 0,59, 95% CI: 0,34–1,03). Ovo nije signifikantno smanjenje sa potrebnim brojem od 80 tretiranih.

Za prevenciju duboke infekcije dostupni su podaci od 2.103 pacijenta. Procenat duboke infekcije je 0,3%ugrupisaprofilaksomi0,6%uplacebogrupi(OR0,50,95%CI:0,12–2,09).Ovonijesignifikantni broj, a potrebni broj tretiranih je 352 za prevenciju jedne duboke infekcije.

30

TRENING (OBUKAHIRURGA)

Pitanje:

Kakvi su kriva ucenja i trening kod operacije ingvinalnih kila?

Termini za pretraživanje: kila, trening, kriva ucenja.

Zakljucci

 

Nivo

Kriva ucenja kod laparoskopskih operacija posebno (TEP) duža je nego kod

2C

Lichtenstein operacije i krece se od 50 do 100 procedura, a prvih 30 do 50 su kriticne.

 

Za endoskopske tehnike izbor adekvatnog pacijenta i trening mogu smanjiti rizik retkih ali

 

ozbiljnih komplikacija tokom ucenja.

 

Verovatno nema razlike da li operaciju izvodi specijalizant ili hirurg.

 

Specijalizovani centri izgleda imaju bolje rezultate nego opšta hirurška odeljenja, posebno

 

kod endoskopske hirurgije.

Preporuke

 

Stepen

(Endoskopski) hernija trening treba poceti sa mentorom kod mladih

Cspecijalizanata.

Stepen

Svi opšti hirurzi treba da budu dobro upoznati kako sa prednjim, tako i sa

Dzadnjim preperitonealnim pristupom (anatomijom).

Kompleksne ingvinalne kile (višestruki recidivi, hronicni bol, infekcija mrežice) treba prepustiti ekspertima.

Hirurzi prepoznaju tehniku, iskustvo i manuelnu veštinu kao najvažnije cinioce dobrog ishoda [285]. Kriva ucenja za specificne procedure se može pratiti kroz operativno vreme, ali više kroz procenat konverzija (za endoskopske procedure) i komplikacije. Uopšte, vlada mišljenje da je kriva ucenja veca kod endoskopskih procedura nego kod Lichtenstein procedure, ali i ona ima znacajnu krivu ucenja ukoliko se obrati pažnja na prevenciju recidiva i postoperativnog bola. Kriva ucenja je znacajno kraca kod Lichtenstein tehnike u odnosu na endoskopske tehnike [298]. Ovo je narocito karakteristicno za TEP, vezano za mali radni prostor, i razliku u vizuelizaciji koji hirurg ima u odnosu na anatomske odrednice u odnosu na prednji prostor. Ozbiljne komplikacije mogu da budu ucestalije u toku faze ucenja, pa adekvatan izbor pacijenta i dobar trening mogu da minimalizuju rizik ozbiljnih komplikacija.

Malo podataka je dostupno u vezi sa krivom ucenja u endoskopiji, ali se sugeriše da hirurg postaje dovoljno iskusan negde izmedu 50. i 100. operacije, s tim da je prvih 30 do 50 operacija kriticno [40, 79, 86, 95, 174, 184, 312, 313]. Lamb je pokazao da je za TEPstopa recidiva (pracenje sedam godina) manja od2%,akojeuradenovišeod80operacija,anedavnojeobjavljenodajebrojoperacijapotrebnihzakrivu ucenja kod TAPP procedure > 75 [192]. Ovaj broj je vezan za strukturu programa treninga, kao što su supervizija i procena trenera [184]. Broj od 250 operacija, pogotovu za hirurge preko 45 godina, objavljen u VAstudiji je kritikovan zbog nekoliko razloga (kriva ucenja, velicina mrežice itd.) [207, 215, 216].

Postojeznacajnevarijacijeuodnosunakvalitettreninga,alidanaspovecanjebrojakompikacijazbog lošeobukenijevišeprihvatljivo[75].MadanemaRCTkojiporederezultateuodnosunatodalioperaciju radi lekar u treningu ili specijalista, vecina studija, pa cak i za pankreasnu hirurgiju, ne vide razlike u rezultatima u odnosu na to ko operiše [69, 139, 246, 276]. Podrazumeva se da je kvalitet supervizije najznacajniji za ishod [93]. Prospektivna studija u Škotskoj pokazala je da mladi i stariji specijalizanti, bez obzira da li su nadgledani ili ne, postižu iste rezultate kao i hirurg specijalista [261]. Manje više uporedivi podaci u odnosu na morbiditet i recidive (uz duže operativno vreme kod specijalizanata) zabeleženo je i kod Lichtenstein operacije [174]. U retrospektivnoj analizi 264 TEP operacije uradene od strane specijalizanata pod kontrolom jednog hirurga, srednje operativno vreme je bilo 85 minuta (jednostrana operacija) i incidencom recidiva 2%, sa pracenjem od 3,5 godine [120].

31

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Kod Lichtenstein operacije u VA analizi (gde su specijalisti asistirali kod operacije) imamo više recidiva (ali ne i drugih komplikacija) kod mladih nego kod starijih specijalizanata. Kod endoskopskih operacija prisutvovanje specijalizanata nije uticalo na ishod i komplikacije [319]. Stoga endoskopski trening treba poceti adekvatnim nadzorom vec kod mladih specijalizanata.

Specijalizovanicentriizgledadaimajuboljerezultateodopštihodeljenja,posebnokodendoskopskih i kompleksnih hernija, tako da ove kile treba da operišu subspecijalisti [40, 225, 291]. Nije jasno da li su subspecijalisticki trening, opseg rada centra i/ili opseg rada hirurga isto važni kada je u pitanju ishod [125], ali za mnoge procedure veza izmedu obima rada i mortaliteta pod velikim uplivom obima rada hirurga [39]. Kod otvorene operacije decijih kila (bez prematurusa) stopa recidiva je bila veca kod opštih hirurga nego kod decijih, a samo kod decijih hirurga koji su imali veci hirurški opseg, procenjeni rizik recidiva je bio nezavisan od hirurškog opsega [43]. S druge strane, kod Lichtenstein operacije, neekspertski rezultati, pa i rezultati specijalizanata pokazali su iste rezultate kao kod eksperata [43].

Svihirurzikojizavršeopštuhirurgijutrebadabududobroupozatisaprednjomizadnjomanatomijom ingvinalnog regiona. Ukoliko ce raditi i recidivne kile, logicno je da budu adekvatno obuceni kako za prednji, tako i za zadnji pristup u smislu adekvatnog preklinickog testiranja i nastavnog plana [126]. Vecina autora se slaže da dve osnovne tehnike treba da budu prve savladane tokom specijalizacije, i to Lichtensteinkaoprednjipristupiendoskopskikaozadnji.Svenoveproceduretrebadabudukomparirane sa njima. Da bi smanjili posledice grešaka u toku krive ucenja, u nedostatku adekvatnih modela za simulaciju, 30 do 50 operacija treba uraditi tokom specijalizacije, uz nadgledanje od strane motivisanog eksperta (instruktora) uz prethodno iskustvo u endoskopiji (holecistektomija) [79, 86, 184, 312].

UAmerici je svaki specijalizant 1999. godine u toku specijalizacije u proseku uradio 7 endoskopskih i 50 otvorenih procedura [79]. Danas bi bilo idealno da specijalizant uradi 10 kompletnih endoskopskih i 50 otvorenih operacija [254]. Dodatni napor treba uciniti na obuci hirurga bez iskustva.

ANESTEZIJA

Pitanje:

Da li se otvorena hernioplastika može uraditi pod lokalnom anestezijom sa istim zadovoljstvom pacijenta? Da li je sigurnija i ekonomicnija od ostalih vrsta anestezija? Da li treba izbeci regionalnu anesteziju?

Pojmovi za pretragu: herniorafija, ingvinalna kila, lokalna anestezija.

Zakljucci

 

Nivo

Otvorena herniorafija se može adekvatno uraditi pod lokalnom anestezijom.

1B

Regionalna anestezija, pogotovo ako se radi o vecim dozama, ili o agensima

 

sa dugotrajnim dejstvom, nema dokumentovanih prednosti, a povecava rizik

 

urinarne retencije.

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se da se lokalna anestezija razmotri kod svih otvorenih operacija

Aprimarne unilateralne reponibilne kile.

Stepen

Spinalnu anesteziju, pogotovo ako se radi o vecim dozama, ili o agensima sa

Bdugotrajnim dejstvom, treba izbeci.

Opšta anestezija sa kratkodelujucim sredstvima u kombinaciji sa lokalno infiltrativnom anestezijom dobra je alternativa lokalnoj anesteziji.

Idealno, operacija preponske kile treba da se radi u jednostavnoj i sigurnoj anesteziji koja je prihvatljiva za pacijenta i lako izvodljiva u opštoj hirurškoj praksi.Tehnika treba da ima mali morbiditet idabudejeftina.Postoperativniuzgredniefektiiprolongiraniboravakubolnicisucestovezanizaefekte anestezije.

32

Opšta anestezija omogucava hirurgu konforan rad u smislu imobilizacije i relaksacije pacijenta. Moderna opšta anestezija sa kratko reagujucim agensima u kombinaciji sa lokalnom infiltrativnom anestezijom, sigurna je i kompatibilna sa jednodnevnom hirurgijom. Nedostaci su rizik poremecaja disanja, kardiovaskularna nestabilnost, muka i povracanje. Takode, urinarne komplikacije i sporo budenje mogu uticati na produžetak hospitalizacije.

Regionalnaanestezijazaingvinalnekilemožebitiilispinalnailiepiduralna,aretkoiparavertebralna [156]. Spinalna anestezija dovodi do urinarne retencije, koja produžava postoperativni oporavak [98, 221, 264, 290].

Zadnjih godina napravljen je napredak u korišcenju kratkotrajnih lokalnih anestetika kod regionalne anestezije.Dodavanjespinalnihanalgetikaukombinacijisaredukcijomdozamežesmanjitipostoperativne sporedne efekte.

Otvorenu operaciju kod primarne reduktabilne preponske kile je skoro uvek moguce uraditi u lokalnoj anesteziji [59, 149, 150]. Može se primeniti lokalna infiltrativna tehnika [16, 17], blokada ilioingvinalnog i iliohipogastricnog živca, ili kombinacija ove dve metode [80]. Davanje je tehnicki lako, ali zahteva obuku, a ima efekata ako hirurg radi nežno, ima strpljenje i dobro vlada tehnikom [80, 241]. Intraoperativni bol je najcešci razlog nezadovoljstva lokalnom anestezijom [222, 295]. Neki pacijenti nisu podobni za lokalnu anesteziju: jako mladi, uplašeni, jako debeli i pacijenti sa suspektnom strangulacijom. Skrotalne kile i debljina su uglavnom vezane za tehniku koju hirurg poseduje [80, 241].

Cetrnaestrandomizovanihstudijauporedujulokalnuanestezijusaopštom,odnosnoregionalnom[11, 37, 104, 112, 113, 118, 158, 221, 227, 231, 273, 282, 295, 310], a jedna uporeduje opštu sa regionalnom anestezijim [52]. Jedna studija nije zabeležila nikakve razlike [227], dok ostale daju prednost lokalnoj anesteziji,kaoštojemanjipostoperativnibol,manjekomplikacijavezanihzaanesteziju,manjedizuricnih smetnji, brži otpust i brži oporavak.

Uporedivanja cene s alternativnim anestezijama dala su slicne rezultate [31, 57, 151, 223, 282]. Lokalna anestezija ima prednosti kada je cena u pitanju u odnosu na regionalnu i opštu anesteziju, uporedujuci intraoperativne, a i postoperativne troškove. Od tri RCT[223, 227, 282] dve su pokazale da je lokalana anestezija jeftinija od ostalih [223, 282], a jedna nije zabeležila vece razlike izmedu lokalne i opšte anestezije [227].

Lokalna anestezija ima manji rizik mortaliteta i kod elektivnih i kod hitnih slucajeva.

POSTOPERATIVNI OPORAVAK

Pitanje:

Koja tehnika obezbeduje najbrži postoperativni oporavak?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, tretman, oporavak, bol, ishod.

Zakljucci

 

Nivo

Endoskopska hernioplastika ima brži oporavak nego Lichtenstein operacija.

1A

 

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se da se endoskopska tehnika razmotri kada je brzi

Apostoperativni oporavak važan.

Pod postoperativnim oporavkom se podrazumeva povratak normalnim dnevnim aktivnostima i obavljanje placenog posla.

Najvažnijikratkorocniekonomskifaktorposleoperacijepreponskekilejepreporucenopostoperativno vreme oporavka, koje je bilo prosecno šest nedelja [266, 284]. Ovi podaci figuriraju iz perioda kada su kile operisane otvoreno, i to bez upotrebe mrežica [25]. Vreme oporavka znacajno varira, narocito u odnosu na nivo preoperativnih aktivnosti [56]. Povratak na posao je vezan za mnoge druge faktore a ne

33

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

samo za vrstu operativne tehnike [44, 255, 258]. Glavni uzrok produženog oporavka je postoperativni bol [56]. Udružene bolesti i kulturno okruženje takode uticu na oporavak [197]. Rano vracanje dnevnim aktivnostima i radu je preporuceno u vecini studija, ali nije generalno prihvaceno [91]. Bazirano na ovimširokoprihvacenimcinjenicama,pacijentetrebaobavestitidajemoguceneposrednovracanjesvim uobicajenim aktivnostima po prestanku bola [56, 91].

Sve tehnike sa mrežicom (otvorene – Lichtenstein, pac, cep plastika, ili endoskopske – TAPP, TEP) analizirane su u velikom broju studija po pitanju brzine oporavka [41, 46, 56, 68, 129, 147, 168, 176, 178, 197, 198, 272, 311].

Meta-analize su otkrile da je posle otvorene tehnike sa mrežicom oporavak u proseku cetiri dana brži nego posle operacije bez mrežice, a oporavak sedam dana brži posle endoskopske operacije nego kod otvorene tehnike sa mrežicom [41, 46, 68, 115, 129, 168, 176, 197, 198, 272, 275].

Vremeoporavkajeuglavnommerenoupitnicimailianketamaokrajubolovanja(povrataknormalnim aktivnostima, ili radu), takozvanim ADL upitnicima ili upitnicima kvaliteta života (Sf-36 ili Euro Qol) [185, 187, 296, 316]. Rezultati ovih ispitivanja su pokazali da oporavak ovih pacijenata nije vezan samo za bol. Izgleda ocigledno da povoljni fizicki ishod ubrzava povratak osnovnim aktivnostima i produktivnosti [198]. Iako je uocen socijalni i psihološki aspekt kod ovih pacijenata, njihov uticaj na oporavak do sada nije adekvatno tretiran od strane hirurga.

Ipak sve brojnija literatura podvlaci važnost odredivanja kvaliteta života u buducim studijama u odnosu na hirurgiju ingvinalnih kila.

U vecem broju studija, brzi postoperativni oporavak je objektivizovan sprovedenim postoperativnim mišicnim vežbama [82, 187, 233].

POSTREKONVALESCENTNEAKTIVNOSTI

Pitanje:

Da li su dizanje tereta, sport ili rad zabranjeni posle operacije preponske kile?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, herniorafija, oporavak, postoperativni režim, postoperativne preporuke, vodic.

Zakljucci

 

Nivo

Uvodenje privremene zabrane podizanja tereta u sportu ili prilikom rada nije

3neophodno. Verovatno je ogranicenje od 2–3 nedelje dovoljno.

Preporuke

 

Ocena

Preporucuje se oporavak bez ogranicenja za pacijente operisane od

Cingvinalne kile. „Radi ono što ti telo dozvoljava“ i verovatno pošteda od dizanja tereta dve do tri nedelje.

U jednom istraživanju, ispitivana su dva postoperativna režima (posle Basini operacije) sa recidivom kaokrajnjimparametrom.Povratakteškomraduposletrinedeljejeuporedensaistimposledesetnedelja, i nije bilo razlike u ishodu.

Ukoliko je pacijentima (posle Lichtenstein operacije) bilo dozvoljeno da rade sve što mogu osim ekstremnogsportaidizanjatereta,75%jeobavljalokupovinusamostalnoposlešestdana,avratilosena posao cetiri dana po završetku preporucenog odmora [58].

Preporukeovožnjiposleoperacijeseznacajnorazlikuju.Istraživanjasupokazaladaposlesedamdana imamonormalniodgovorkod82%pacijenataposleendoskopskeintervencije,64%posleLichtensteinai 33%posleBassinijeveoperacije.ULichtensteinklinicismatrajudasemoževozitiodmah.Iznenadujuce je da skoro svaki hirurg daje drugacije preporuke [140].

34

POSTOPERATIVNAKONTROLABOLA

Pitanje:

Koji je najbolji metod odstranjivanja i kontrole postoperativnog bola?

Pojmovizapretragu:herniorafija,oporavak,lokalnaanestezija,ingvinalnakila,lokalnianestetik,lokalna infiltracija.

Zakljucci

 

Nivo

Infiltracija rane lokalnim anestetikom dovodi do smanjenja postoperativnog

1B

bola posle ingvinalne herniorafije.

Preporuke

 

Stepen

Infiltracija rane lokalnim anestetikom posle operacije kile obezbeduje

Adodatnu kontrolu bola i smanjuje potrošnju analgetika.

Postoji dovoljan broj studija koje dokazuju da infiltracija rane lokalnim anestetikom, kao dodatak postoperativnoj medikamentoznoj analgeziji, dovodi do smanjenja postoperativnog bola u odnosu na placebo [81, 302].

KOMPLIKACIJE

Pitanje:

Koliko su ucestale komplikacije posle operacije ingvinalne kile i može li njihov broj da bude manji? Koje su specificne koplikacije ove hirurgije i kako ih treba tretirati?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, klinicka istraživanja, randomizovane kontrolne studije, termini vezani za komplikacije.

Ukupni rizik od komplikacija posle operacije ingvinalne kile varira izmedu 15% i 28% u literaturi [41, 272]. Sa aktivnim pracenjem (telefonski pozivi, upitnici, klinicki pregledi) procenat se povecava i krece se od 17 do 50% [87, 215, 222]. Najucestalije rane komplikacije su hematomi i seromi (8–22%), urinarna retencija i rani postoperativni bol, a kasne komplikacije su uglavnom perzistentni bol i recidiv [41, 197, 272]. Operacije koje ugrožavaju život su retke [197]. Rizik komplikacija je vezan za više dole navedenih faktora. Hirurgija kila je rekonstruktivna hirurgija i precizna tehnika se isplati ukoliko se gleda oštecenje nerava, i recidiv, bez obzira na korišceni metod (nivo 2). Razlike u odnosu na metodu bice opisane kasnije.

U ovom poglavlju je evaluirana literatura po pitanju hronicnog bola i pratecih stanja. Za ostale komplikacije bice samo navedene preporuke zbog niskog nivoa podataka.

Operacije ingvinalnih kila relativno su niskog nivoa rizika ozbiljnih operativnih i postoperativnih komplikacija. Pregled literature pokazuje: a) rezultati objavljeni od specijalizovanih centara (nivo 3–4) su znacajno bolji nego rezultati iz svakodnevne prakse (nivo 1–3); b) otvorene i endoskopske operacijeimajusvojespecificnekomplikacije;c)definicijakomplikacijavariraodizveštajadoizveštaja, što otežava interpretaciju rezultata; d) postoperativni bol je cešci nego što se ranije mislilo i postao je najznacajniji faktor u proceni metode; e) ozbiljne pre i postoperativne komplikacije u smislu povrede organa i krvnih sudova su retke; f) rizik ozbiljnih komplikacija je izgleda niži kod otvorenih nego kod endoskopskih operacija [198].

Hematomi

Ozbiljna krvarenja koja zahtevaju transfuziju su retka i u otvorenoj i u endoskopskoj hirurgiji ingvinalnih kila. Incidenca ingvinalnih hematoma je manja u endoskopskoj nego u otvorenoj hirurgiji.

35

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Uotvorenojhirurgijirizikodhematomajeod5,6do16%,akodendoskopskihvariraod4,2do13,1% [41, 197, 271]. Manji hematomi se mogu tretirati konzervativno. Kod vecih hematoma koji prouzrokuju bol i tenziju kože, evakuacija pod anestezijom treba da bude uzeta u obzir.

Rezutati u 13 obradenih serija pokazuju pojavu seroma nakon operacije sa mrežicom u odnosu na operacije bez mrežice: 82/1,475 (5,5%) prema 104/1.593 (6,5%); OR 0,93 (0,68–1,26) n. s. [116].

Hematomiposleendoskopskeprocedureuodnosunaotvorenetehnikeu33studije:238/2.747(8,6%) prema 317/3.007 (10,5%; OR 0,72 (0,60–0,87) = 0,0006 [197].

Seromi

Rizik pojave seroma varira izmedu 0,5 i 12,2%. Ovi procenti su znacajno veci kod endoskopskih operacija nego kod otvorenih [41, 197, 271]. Vecina seroma nestaje spontano u periodu 6–8 nedelja. Ukoliko i dalje perzistiraju, mogu se aspirirati. Infekcija posle aspiracije seroma je moguca. Analize o preventivnoj drenaži seroma su kontradiktorne (u dve RCT pacijenata sa otvorenim operacijama nije primecena prednost na 100 operisanih pacijenata, dok druga serija na 301 pacijentu jasno daje prednost drenaži od 24 h) [34, 234]. Rizik seroma je retko toliko veliki da zahteva drenažu, osim u slucajevima pacijenata sa krvarenjem kod koagulopatija.

Rezultati sistematske analize na 13 serija pokazuju serome kod otvorenih operacija sa mrežicom u odnosu na otvorene operacije bez mrežice: 38/1.548 (2,4%) u odnosu 24/1.497 (1,6%); OR 1,52 (0,92– 2,52) n. s. [116].

Seromi kod endoskopskih operacija u odnosu na otvorene u 28 studija: 139/2.408 (5,7%) u odnosu 101/2.679 (3,7%); OR 1,58, 95% CI (1,20–2,08) P= 0,001 [197].

Preporuke

 

Stepen

Kod otvorenih operacija evakuisati hematom ako dovodi do napetosti kože.

BPreporucuje se upotreba drenova za ranu samo u odredenim slucajevima (znacajan gubitak krvi, koagulopatije).

Stepen

Preporucuje se da se seromi ne aspiriraju.

C

 

Infekcija rane

Rizik infekcije rane posle operacije kile bez obzira na metod treba da bude manji od 5%. Upotreba mrežica ne rezultira povecanje rizika od infekcije. Površne infekcije su retke posle endoskopskih operacija. Rizik je 1–3% za otvorenu hirurgiju a manji od 1% za endoskopske operacije [23, 41, 197, 268, 271, 272, 293]. Rezultati sistematske analize 16 studija (uglavnom superficijalne infekcije) odnosa tehnika sa mrežicom i bez mrežice za ingvinalne kile su: 59/1.702 (3,4%) prema 52/1.814 (2,8%); OR 1,24 (0,84–1,84) n. s. [116].

Uporedenjeinfekcijeraneuodnosuendoskopskepremaotvorenimtehnikamakod29studija:39/2.616 (1,5%) prema 92/2.949 (3,1%); OR 0,45 (0,32–0,65) P< 0,0001 [118].

Duboke infekcije su retke i ne moraju da dovedu do odstranjivanja mrežice kada su u pitanju monofilamentni materijali [293]. Drenaža i antibiotici su obicno dovoljni. Ipak, uklanjanje mrežice je opisano i ovo je verovatno kod slucajeva multifilamentnih materijala.

Urinarna retencija i povrede bešike

Incidencaurinarneretencijevarirauvezisaoperativnimiperioperativnimfaktorima.Revijaliterature 1966–2001. u vezi s urinarnom retencijom a vezano za anesteziju otkriva 70 nerandomizovanih i dve randomizovane studije [144]. Incidenca retencije kod lokalne anestezije je 0,37% (33 od 8.991), kod regionalne anestezije 2,42% (150 od 6.191), a kod opšte anestezije 3,0% (344 od 11.471). Inhibitorni faktori ove dve anestezije na funkciju bešike objašnjavaju ove rezultate. U dve meta-analize CRT koje porede endoskopske u odnosu na otvorene tehnike nije nadena signifikantna razlika [41, 272]. Preperitonealno postavljanje mrežice kod TEP tehnike ne izaziva retenciju urina niti opstrukcijom

36

niti remecenjem kontraktilnosti [175]. Kolicina tecnosti koja se intravenski daje postoperativno je signifikantni faktor rizika [164].

Povreda bešike se može videti i kod otvorene i kod endoskopske metode. Ovo je retka komplikacija i cešca je kod transabdominalnih endoskopskih procedura. U endoskopskoj literaturi varira od 4,2% u malim serijama, do 0,2% (8/3.868), 0,1% (1/686) i 0,06% (1/3.229) [2, 3, 236, 242, 291].

Predisponirajuci faktor je puna bešika, ekspozicija retropubicnog prostora (narocito posle operacije prostate, zracenja ili TAPP) i otvaranja transverzalne fascije/peritoneuma kod direktnih kila (nivo 3).

Preporuke

 

Nivo

Preporucuje se da pacijent isprazni bešiku pre operacije.

D

Preporucuje se obazrivost prilikom otvaranja transverzalne fascije

 

peritoneuma kod direktnih kila. Obratiti pažnju na mogucu hernijaciju bešike.

Ishemicni orhitis, testikularna atrofija i povreda duktusa

Testikularne komplikacije se javljaju i posle otvorenih i posle endoskopskih operacija. Nije uocena signifikantna razlika izmedu ova dva prilaza u dve meta-analize CRS visokog kvaliteta 51/7.622 (0,7%) [41, 272].

Postoperativniorhitisseobicnojavljauokviru24–48casovaposleoperacije.Možeicikatestikularnoj nekroziunutarnekolikodanailikaatrofijiuperioduodnekolikomeseci.Akutnaishemijasemožeizbeci cuvanjem kremastericnih sudova [257]. Incidenca ishemije se povecava ukoliko se radi o recidivnoj kili ili ako se disekcija spušta ispod tuberkuluma, npr. posle kompletne ekscizije skrotalne kilne kese [315]. Poštedna disekcija funikulusa je preporucljva. Ekstenzivna disekcija panpiniformnog pleksusa ili tesno zatvaranje unutrašnjeg otvora može rezultirati oštecenjem testikularnih sudova i/ili duktusa [173]. Transekcija kilne kese i ostavljanje distalnog dela in situ se preporucuje radi prevencije ishemicnog orhitisa. Tromboza testikularnih vena posle ekstenzivne disekcije se smatra jednim od znacajnih uzroka ishemicnog orhitisa [315].

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se u slucaju velike kilne kese njena transekcija i ostavljanje

D

distalnog dela radi prevencije orhitisa. Preporucuje se izbegavanje povrede

 

elemenata spermaticne vrpce.

Povreda creva

Povredacrevajeretkauotvorenojhirurgijiiuglavnomjevezanazainkarceriranekile.Uendoskopskoj hirurgiji rizik je takode mali, ali cešci i krece se od 0,0 do 0,21% [196, 199, 272, 291]. Rizicni faktori su prethodne donje laparotomije, zracenje, i nedovoljna izolacija instrumenata prilikom koagulacije.

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se izbegavanje endoskopske operacije kod pacijenata koji su

Dimalivelikuotvorenuhirurškuintervencijuudonjemdelutrbuhailisuzraceniupredelukarlice.

Opstrukcija creva

Incidenca intestinalne opstrukcije posle TAPP operacije varira izmedu 0,007 i 0,4% [82, 99, 236, 301]. Može se javiti ali rede i posle TEPoperacije [291].

Opstrukcijasemožejavitizbogadhezijasamrežicom[193,194],najcešcezbognedovoljnozatvorenog peritoneuma [291]. Opisani su i retki slucajevi opstrukcije na mestima portova posle TAPP.

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se TEPoperacija kao izbor endoskopske operacije da bi se izbegle

Dmoguceprirasliceiopstrukcijecreva,kaoidasefascijalnidefektsvihportova10mmivecih ušivaju.

37

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Lezije krvnih sudova

PovredevelikihkrvnihsudovasuretkekodotvorenihoperacijaiuglavnomsuzabeleženekodMcVay tehnike [27]. Povrede epigastricnoh sudova su cešce, ali njihov znacaj nije veliki pošto je ligiranje ovih sudova sastavni deo nekih operacija, npr. Stoppa operacije [286, 314].

Kod TAPP operacije uvodenje Verez igle ili troakara može dovesti do povrede aorte, vene kave ili ilijacnih sudova. Incidenca je mala, a slucajevi su objavljeni u literaturi. Na velikim serijama incidenca je 0,06–0,13% [199, 236]. Povreda epigastricnih sudova kao posledica plasiranja troakara se javlja od 0 do 0,07% [96, 159, 161].

Preporuke

Stepen Preporucuje se otvoreno plasiranje prvog troakara kod TAPPtehnike. D

Odbacivanje mrežice i njena migracija

Migracija mrežice je opisana kod svih metoda, ali je ova komplikacija karakteristicna za cep plastiku [180].Opisanesumigracijeucrevo,mokracnubešiku,femoralnuvenu,preperitonealniprostor,iskrotum [8, 66, 67, 128, 180, 229].Takode je opisano odbacivanje mrežice i to kod svih tehnika, kao i materijala za fiksaciju ili ušivanje [26, 102, 135, 213, 265, 269]. U pregledu literature u vezi s migracijom cepa zakljuceno je da ova migracija posle otvorene operacije može biti izbegnuta pažljivim radom prilikom operacije [143].

Specificne endoskopske komplikacije

Pneumatske komplikacije: Pneumomedijastinum i pneumotoraks, kao i potkožni emfizem (pneumoscrotum) retki su i uglavnom vezani za veliki insuflacioni pritisak [51, 97, 253]. Potkožni emfizem se može javiti prilikom pogrešnog plasiranja Verez igle ili curenja CO2 duž troakara [232].

Komplikacije vezane za insuflaciju CO2: Insuflacija CO2 može rezultirati hiperkapnijom, acidozom i hemodinamskim promenama [65]. Hiperkapnija je zabeležena kod 2/686 pacijenata [99].

Komplikacijetroakara:Hernijacijenamestuportavarirajuod0,06do0,4zaTAPP,do0,7zarazlicite endoskopske intervencije [96, 99, 236].

Hronicni bol, oštecenje nerava i neuralgija.

Definicija: Medunarodna asocijacija za studiju bola (IASP) definiše hronicni bol kao bol koji traje tri meseca i duže [1].

Pitanje:

Šta izaziva hronicni bol posle hirurgije ingvinalnih kila, može li se prevenirati, i kako se može tretirati?

Zakljucci: uzroci i faktori rizika

Nivo

Rizik pojave bola posle operacije kile sa mrežicom je manji nego kod

1B

operacije bez mrežice.

 

Rizik bola posle endoskopske operacije je manji nego kod otvorene operacije.

Nivo

Ukupni rizik za pojavu umerenog do jakog hronicnog bola je 10–12%.

2A

Rizik bola posle operacije ingvinalne kile opada sa godinama.

Nivo

Preoperativni bol povecava incidencu postoperativnog hronicnog bola.

2B

Preoperativni hronicni bol je u korelaciji sa postoperativnim hronicnim

 

bolom.

 

Jak postoperativni bol je u korelaciji sa razvojem postoperativnog hronicnog bola.

 

Žene imaju veci rizik od pojave bola.

38

Zakljucci: prevencija hronicnog bola

Nivo

Lake mrežice imaju prednosti kada se analizira diskomfor i osecaj stranog

1B

tela kod otvorenih operacija (samo kada razmatramo hronicni bol).

Nivo

Profilakticna resekcija ilioingvinalnog nerva ne smanjuje rizik od pojave

2A

postoperativnog hronicnog bola.

Nivo

Identifikacija svih nerava tokom otvorene operacije može smanjiti rizik

2B

povrede nerava i postoperativni bol.

Zakljucci: tretman hronicnog bola

Nivo

Multidisciplinarni pristup na klinici za bol je opcija u tretmanu hronicnog

3bola posle herniorafije.

Hirurškitretmanbolamožebitikoristan.Dolaziuobzir resekcijauhvacenognerva,vadenje mrežice, uklanjanje staplera ili fiksacionih šavova.

Preporuke:

 

Stepen

Korišcenje lakih makroporusnih materijala (> 1000 µm) u otvorenoj hirurgiji

Amože smanjiti dugotrajni diskomfor (samo kada razmatramo hronicni bol).

Endoskopskahirurgijajesuperiornijauodnosunaotvorenu(samokadarazmatramohronicni bol) ako imamo odgovarajuci tim.

Stepen

Preporucuje se uzimanje u obzir rizika postoperativnog hronicnog bola kada

Bse razmatra operativna metoda.

Preporucuje se indentifikacija ingvinalnih nerava tokom operacije.

Stepen

Preporucuje se multidisciplinarni pristup terapiji hronicnog postoperativnog

Cbola.

Preporucujeseizbegavanjehirurškogtretmanapostoperativnogbolakaorutinskeintervencije zbog nedovoljnog broja studija koje evaluiraju efekte pojedinih tipova lecenja.

Hronicni bol posle operacije kila, uzroci i faktori rizika

U cetrdeset studija u periodu od 1987. do 2000. godine postoperativni bol je zabeležen u rasponu od 0 do 53%. U šest studija gde je bol bio jedan od osnovnih posmatranih parametara javljao se u rasponu od15do53%[242].Ovazapažanjasupotvrdenaiuanaliziliteraturezaperiod2000–2004.[2].Ukupno umereni do jak bol se javljao od 10 do 12% [2, 242].

Intraoperativno oštecenje nerava je razmatrano kao uzrok u razvoju postoperativnog bola [2]. Rizik oštecenja nerava je manji u endoskopskoj hirurgiji. Incidenca je manja kod TEP i TAPP procedure i poredenju s otvorenim metodama sa ili bez mrežice [2, 3, 72, 165, 215, 272]. Ostale manifestacije kao što su paresetezije i trnjenje su takode rede kod endoskopskih procedura [41, 272]. Meta-analiza 41 studije endoskopske u odnosu na otvorenu hirurgiji sa 7.161 pacijentom (individualni podaci za 4.165 slucajeva) pokazuju manji postoperativni bol posle endoskopskih operacija [115].

Pacijenti koji se operišu od recidivne kile imaju cetiri puta vecu šansu da dobiju postoperativnu neuralgiju [2, 242].

Vecina studija koja poredi otvorene tehnike sa i bez mrežice evidentira manji procenat bola posle operacije sa mrežicom [2, 72, 242]. EU grupa za studije kila je zakljucila da je postoperativni bol znacajno manji kod otvorenih operacija sa mrežicom, kao i kod endoskopskih u odnosu na otvorene operacije sa mrežicom [72].

U RCT koja uporeduje tri otvorene tehnike sa mrežicom, dugotrajno pracenje sa VAS skorom za bol kojijekaoupitnikpopunilo319(95,8%)pacijenata,boljebiocešcikodmladihpacijenata[217].Ovosu i druge studije dokumentovale [2], pogotovo jaci bol neposredno posle operacije [2, 217]. Petogodišnje

39

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

pracenje 867 pacijenata (81,2%) u RCT koja komparira TAPP i Shouldice operaciju pokazuje da nema razlikeukasnijemdiskomforupacijenata.Jacibolutokuprvepostoperativnenedeljebiojefaktorrizika za pojavu kasnijeg bola kod Shouldice operacije (OR 2,25, P= 0,022) ali ne i kod TAPPgrupe [38].

Premanekimstudijamapreoperativnibolmožedapovecarizikpojavehronicnogbola,apreoperativna stanja kao što su glavobolja, bol u ledima, i sindrom iritabilnog kolona signifikantno povecavaju verovatnocu hronicnog postoperativnog bola [2].

Prevencija hronicnog bola

Upokušajudasesmanjirizikodranogikasnoghronicnogpostoperativnogbolaispitivanasutretiranja nerava, metode fiksacije mrežice, a razvijene su mrežice koje izazivaju manju inflamatornu reakciju.

Postojetrirandomizovanestudijeotretiranjuneravautokuoperacijekileipokazujudaidentifikacija i presecanje ilioingvinalnog nerva ne smanjuje procenat postoperativnog bola [318].

Postoje dve kohortne studije koje sugerišu da je incidenca hronicnog bola signifikantno manja posle identifikacije svih ingvinalnih nerava [318].

Upotreba fibrinskog lepka i metode bez fiksacije su uporedene sa fiksacijom mrežice staplerima i takerima kod endoskopskih operacija. Nadeno je smanjenje ranog postoperativnog bola u grupi bez fiksacije, ali nije bilo razlike u odnosu na hronicni bol u dve studije [173, 281]. U jednoj studiji rizik hronicnog bola posle jedne godine je bio niži u grupi sa fibrinskim lepkom [173].

Na 590 pacijenata uporedene su lake i standardne polipropilenske mrežice kod Lichtenstein tehnike. Posletrigodinenijebilorazlikeubolu,hipoihiperesteziji.Nijebiloznacajnijihrazlikauobegrupe,osim što je nešto veci broj pacijenata u grupi sa lakšim mrežicama imao bol prilikom ustajanja. Signifikantno veci broj pacijenata u grupi sa obicnim mrežicama je mogao da oseti mrežicu u preponi, 22,6 prema 14,7%; P= 0,025 (x 2 test) [50].

Ranije randomizovane studije od 117 i 321 pacijenta pokazuju da lake mrežice imaju signifikantno manji bol prilikom vežbe šest meseci posle operacije i manji bol posle 12 meseci [228, 244].

Tretman hronicnog bola

Nepostojerandomizovanestudijeotretmanuhronicogbolakodhirurgijeingvinalnihkila.Svenadene studije su se pokazale kao metodološki loše [3].

Preporucuje se da se pacijent koji pati od jakog postoperativnog bola više od tri meseca uputi na klinikuzabol[73].Pacijentisaozbiljnimbolomupreponiobicnoimajuistorijubolnogsindroma,a71% pacijenata koji su imali bol više od tri meseca imaju ga i posle 2,5 godine [73].

Diferencijalnodijagnostickipostupakitretmanuspecijalizovanomcentrurezultiraojedo16izlecenja i 22 poboljšanja u grupi od 47 pacijenata. Hirurgija je primenjena samo u odabranim slucajevima i nije detaljno opisana [109].

Uspešnajebilaresekcijajednogilivišeživaca.Osamdesetprocenatanakonjednogmesecajebilobez bola u seriji od 225 pacijenata [14]. Dugorocno pracenje i evaluacija posle neurektomije su ipak retki.

U seriji od 117 slucajeva reeksploracije zbog bola posle hirurgije kile, dvadeset je imalo prethodno implantiranu mrežicu. Svih dvadeset mrežica je izvadeno uz 16 neurektomija. Uspešnost je bila 60%.

Seksualne komplikacije

Ejakulacioni bol i seksualna disfunkcija u vezi sa operacijom preponske kile su obradeni samo u nekoliko studija, a profilakticke mere do sada nisu predložene. Preoperativna seksualna disfunkcija vezana za ingvinalnu kilu kod 11 pacijenata (15% od 73) uspešno je izlecena operacijom kile u svim slucajevima [323]. U istoj grupi postoperativna seksualna disfunkcija se pojavila kod deset pacijenata i spontano se sanirala izmedu šest i dvanaest meseci.

U Danskoj studiji seksualne disfunkcije vezane za pol iz 2004. godine, bili su ukljuceni muškarci izmedu 18 i 40 godina i operisani uglavnom otvorenom operacijom sa mrežicom od oktobra 2002, do juna 2003. godine (n = 1,015) sa brojem od 63,4% koji su odgovorili. Genitalni i bol prilikom ejakulacije je evidentiran kod 12,3%, a 2,8% je prijavilo umerene do ozbiljne probleme u seksualnoj aktivnosti [4]. Kod deset pacijenata ovi simptomi su detaljno analizirani i uporedeni sa 20 pacijenata

40

sa hronicnim postoperativnim bolom bez seksualnih problema [5]. Bol je specificno bio lokalizovan u predelu spoljašnjeg ingvinalnog otvora kod pacijenata sa bolom pri ejakulaciji, a psihološki testovi su pokazali da su tegobe somatskog porekla. Simptomi su dovodili do pogoršanja kvaliteta života i seksualne funkcije pacijenata.

SMRTNOST

Mortalitet u elektivnoj hirurgiji ingvinalnih kila je nizak, cak i kod starijih. On je u svim serijama manji od 1% [219]. U Danskoj studiji kod 26.304 pacijenta mortalitet je bio 0,02% kod pacijenata ispod 60 godina, a 0,48% preko 60 godina [32].

Hitne operacije nose znacajan rizik [12, 32, 169, 170, 196, 219, 248]. U Danskoj studiji mortalitet je 7%, a u Å vedskoj mortalitet je povecan sedam puta posle hitnih operacija, a 20 puta ukoliko je radena i resekcija creva [32, 219].

Žene imaju veci rizik od muškaraca zbog veceg rizika od hitnih procedura i zbog vece ucestalosti femoralnih kila. Posle operacija femoralnih kila rizik mortaliteta je bio povecan sedam puta i kod žena i kod muškaraca [219].

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se da se pacijentima sa femoralnom kilom omoguci rana

Bplanirana operacija, cak i ako su simptomi nejasni ili odsutni.

Stepen

Preporucuje se intenziviranje napora da se sprovede rana dijagnoza i lecenje

D

pacijenata sa inkarceriranom i/ili stranguliranom kilom.

TROÅ KOVI

Pitanje:

Koja je najekonomicnija operacija za lecenje primarne ingvinalne kile?

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, troškovi.

Zakljucci

Nivo Iz perspektive bolnice, otvorena operacija sa mrežicom je najekonomicnija

1B operacija za primarne jednostrane kile. Sa socioekonomskog gledišta, endoskopska operacija je verovatno najekonomicniji pristup za pacijente koji ucestvuju na tržištu rada, posebno za obostrane kile. U analizi troškovi – iskoristljivost, ukljucujuci kvalitet života (QUALYs), endoskopske tehnike (TEP) mogu biti poželjne pošto manje izazivaju neosetljivost i hronicni bol.

Preporuke

 

Stepen

Preporucuje se da se, sa stanovišta bolnice, koristi otvorena operacija sa

Amrežicom za lecenje preponskih kila. Sa socioekonomskog stanovišta preporucuje se endoskopska operacija za aktivno radno stanovništvo, posebno za obostrane kile.

Ekonomski aspekti operacija preponskih kila mogu se ispitivati iz ralicitih uglova: a) sa stanovišta bolnickog obracuna za direktne troškove operacije, vizite u dnevnoj bolnici, hospitalizacije itd.; b) sa stanovištazdravstvenogosiguranjakojetofinansira;c)sasocijalnogstanovištagdesuindirektnitroškovi u vidu restrikcije redovnih aktivnosti (npr. vreme odsustvovanja sa posla, gubici u proizvodnji) takode ukljuceni.

McCormackisar.su2005.(HealthTechnologyAssessment)priredilisistematskipregledekonomskih aspekata endoskopske hirurgije preponskih kila [198]. Cetrnaest studija koje su proveravale troškove–

41

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

efikasnost pregledano je do avgusta 2003. Indirektno su uporedivani TEP i TAPP. Za izvodenje ekonomske analize korišcen je model Markova. Glavni parametri za pracenje su bili recidivi i povratak na posao. Takode su bili ukljuceni u QUALYs analizu neosetljivost i perzistirajuci bol. Ustanovljeno je da su troškovi po QUALYs u iznosu od $50.000 (= 37.000 €), generalno sagledano, razumni za javno osiguranje po jednoj operaciji.

Ustanovljeno je da je endoskopska kila skuplja za zdravstveno osiguranje po pacijentu u iznosu od 450–675 €.

Jednostrana kila: u najvecem broju slucajeva, otvorena mesh operacija je opcija koja najmanje košta, ali pruža manji QUALYs u poredenju sa TEPili TAPP. Verovatnije je da TEPdominira u odnosu na TAPP. Obostrane kile: ustanovljeno je da je TEPnajkvalitetniji u odnosu na troškove, pošto razlika uvremenutrajanjaoperacijenijeznacajna.Recidivnekile:Podacisubilioskudniarezultatinepouzdani da bi se doneo bilo kakav zakljucak o recidivnim kilama. To može biti odraz sadašnje situacije, gde hirurziobicnobirajuendoskopskipristupposleotvorenogrecidivaiobrnuto.Stoga,zapocinjanjestudije u ovoj grupi može izgledati nepotrebno i eticki neumesno.

Gholghesaei sa saradnicima [110] priredio je kvalitativni pregled 18 prospektivnih RCT posebno ukljucujuci rezultate troškovi–efekti u odnosu na troškove (Medline and Cochrane Central Controlled TrialsRegistry)uperiodu1994–2004.sarezultatimaslicnimzakljuccimadobijenimuHealthTechnology Assessment.

Jedan nedavno objavljen clanak uporeduje, kod 66 pacijenata, nivo postoperativnog bola, upotrebu analgetika i povratak na posao, uporedujuci TAPP, TEP i Lichtenstein [53]. Nisu nadene razlike osim vecih operativnih troškova za endoskopsku grupu.

Štoseticetroškovacenesintetskihmrežica,generalnojetacnodasuprefabrikovaniproizvodiskuplji nego obicne ravne mrežice koje se mogu iseci u željenom obliku.

DveRCTSsugerišudafiksacijamrežicenijeneophodnauendoskopskojhirurgijiakoseobezbedivelika mrežica koja široko prepokriva defekt. Jedini izuzetak mogu biti velike direktne (i femoralne) kile uprkos tome što se u prvoj grupi koriste ekspanzivne samootvarajuce, trodimenzionalne mrežice [163, 211].

Uzevši ukupno, clanak McCormacka i saradnika daje najbolji pregled trenutnog stanja, sa ukupnom prednošcu endoskopske hirurgije (TEP) kada se u analizu ukljuce troškovi proizvodnje i kvalitet života (nivo 1B, preporukaA) [198]. Mnoge procene su date za primarnu jednostranu kilu. Svakako, podaci iz individualnihstudijaimeta-analizasuuglavnomzasnovaninastudijamaiz1990-ih,kadasuendoskopske tehnikebileurazvoju.Naprimer,zakljucaksvihmeta-analizaendoskopskihprocedurajebiodanjihovo izvodenje traje duže. Prema Swedish Hernia Registry podacima iz 2006, srednje operativno vreme Lichtenstein i TEP operacije iznosi 56 i 36 min. Zato, zakljucke treba tumaciti pažljivo, imajuci u vidu lokalnuprocenu,poštocenakorišceneoprememožeznacajnodavarirauodnosunaraspoloživepodatke. Za obostrane i recidivne kile potrebno je više podataka.

Idealno, ukupne troškove za Lichtenstein operaciju u dnevnoj hirurgiji pod lokalnom anestezijom treba uporediti sa TEP (ili TAPP) (opšta anestezija), takode u dnevnoj hirurgiji, oboje za jednostrane i obostrane/recidivne kile. Nacin upošljavanja (zaposlenih) je takode važna odrednica indirektnih troškova.Naravno,mnogeodlukezaviseodlokalnezdravstvenezaštiteinacinafinansiranjazdravstvenog osiguranja, što otežava uporedne studije u razlicitim evropskim zemljama.

Drugi znacaj za smanjenje direktnih troškova ima upotreba višekratnih instrumenata (prema troškovima sterilizacije) i kraca krivulja ucenja prema dužem trajanju operacije. Stoga, izgleda da bi bio veoma koristan strukturisan program obuke i za otvorene i za endoskopske operacije kila. Prema tome, trebalo bi mnogo detaljnije istražiti rezultate dugotrajnog pracenja, pošto, na primer, hronicni bol može imati znacajan uticaj na pacijentov kvalitet života i odnos troškovi–efikasnost.

PITANJAZABUDUCNOST

Ovaj vodic pruža odgovor na mnoga od pitanja koja se ticu lecenja preponskih kila. Svakako, veliki broj pitanja ostaje bez odgovora. Na mnoga od ovih pitanja može se odgovoriti samo ako se sprovedu klinicke studije na temu:

42

-Koje su kasne komplikacije implantacije mrežica?

-Koja je nabolja mrežica?

-Da li mrežica izaziva neplodnost?

-Da li mrežica izaziva simptome produženog postoperativnog bola?

-Da li treba hirurgiju ingvinalnih kila individualizovati?

-Å ta je tacno indikaciono podrucje endoskopske hirurgije ingvinalnih kila?

-Kako se može prevenirati postoperativni bol?

-Da li je konzervativno lecenje jedne ingvinalne kile sigurno?

-Koji dijagnosticki modaliteti su najviše senzitivni i specificni za iskljucivanje ingvinalne kile?

-Koji su stvarni faktori rizika za razvoj ingvinalne kile?

-Postoje li neoperativne mogucnosti za lecenje ingvinalne kile? Na primer, uticaj na sintezu kolagena? Faktori rasta?

-Koji je najbolji pristup za ucenje hirurgije ingvinalnih kila?

-Treba li hirurgija kila da ima svoje mesto u specijalizovanim centrima?

-Kakav je odnos izmedu hirurgije kila i oboljenja prostate?

REZIME ZALEKARE OPÅ TE PRAKSE

-U 95% slucajeva ingvinalna kila može se dijagnostikovati fizikalnim pregledom.

-Ne zahtevaju sve ingvinalne kile hirurško lecenje. Asimptomatske ingvinalne kile (posebno kod starih muških pacijenata) mogu ostati nelecene.

-Kod ženskih pacijenata treba iskljuciti postojanje femoralne kile u svim slucajevima kile u preponi.

-Preporuka je da se pacijentima sa femoralnom kilom ponudi rano planirana operacija, cak i ako su simptomi nejasni ili odsutni.

-Rizik da se ingvinalna kila uklješti je manji od 3% na godišnjem nivou.

-Operacija ingvinalne kile može se adekvatno izvesti pod lokalnom anestezijom.

-Operacija ingvinalne kile može se sprovesti kao dnevna hirurgija, osim ako komorbidna stanja pacijenta ne zahtevaju klinicko pracenje.

-Upotreba polipropilenskih proteza je najbolja tehnika za lecenje ingvinalnih kila.

-Ukupno 85% operacija se izvede otvorenim pristupom, a 15% se izvede endoskopski.

-Hirurg treba da sa pacijentom prodiskutuje prednosti i nedostatke svake od tehnika.

-Period cuvanja ili „nepodizanja“ nije potreban posle operacije ingvinalne kile.

-Pacijenti treba da rade ono Å¡to osecaju da su sposobni.

Dodatak 1: OPERATIVNE TEHNIKE

Shouldice

Ilioingvinalnaincizija.Ligaturapovršnihvena.Uciuklivaž(cleavage)externusobliqusa(prezervirati ilioingvinalni nerv). Zaomciti funikulus spermatikus. Pristupiti zadnjem zidu. Uci u klivaž i ligirati medijalno kremaster u visini unutrašnjeg prstena. Uci u klivaž i ligirati spoljne spermaticne sudove (nije uvek neophodno) i prezervirati genitalnu granu genitofemoralnog nerva. Ispreparisati kilnu kesu do unutrašnjestraneunutrašnjegprstenaireseciratijeiliredukovatiilireponirati.Uciuklivažtransverzalne fascije sve do zdravog ili onoliko koliko je potrebno da se napravi rekonstrukcija. Rekonstrukciju uraditi produžnim švom 2-0 ili 3-0 polypropylenom, polazeci sa medijalne strane, ne kroz periost tuberkuluma pubicuma. Sašiti donji kraj transverzalne fascije (Thomsonov ligament) za nabor prednje strane konjuktivalne tetive (bela linija) dok se unutrašnji prsten suzi (dozvoljavajuci prolaz za funiculus spermaticusivrhpincete).Vratitinazadkaodrugislojukljucujucišavostatkakremastera,istimkoncem, sa tractus iliopubicusom (donja ivica ingvinalnog ligamenta). Treci sloj pocinje lateralno, zatvaranjem tetiveconjuctivaliszaingvinalniligament.OriginalnaShouldicetehnikaimacetvrtislojnaistomnivou. Zatvaranje aponeuroze obliqus externusa resorptivnim materijalom bez sužavanja spoljnog prstena. Aproksimacija Scarpaine fascije. Zatvaranje kože.

43

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Lichtenstein

Incizijadovoljnomedijalnozadobruekspozicijutuberculumpubicumaitelarectusa.Ligaturapovršnih vena. Uci u klivaž (cleavage) externus obliqusa (prezervirati ilioingvinalni nerv). Zaomciti funikulus spermatikus. Pristupiti zadnjem zidu. Cremaster ne mora da se ekcidira, osim ako je hipertrofican, te se prošireni unutrašnji prsten ostavi. Ispreparisati kilnu kesu do unutrašnje strane unutrašnjeg prstena i resecirati je ili redukovati ili reponirati. Ako je neophodno, suturirati veliku direktnu kilu bez tenzije kotinuirano resorptivnim švom tako da se formira ravan zadnji zid sa normalnim unutrašnjim prstenom. U principu sve nerve treba prezervirati, ali ih treba preseci bez oklevanja ako su ošteceni ili se mešaju sa mrežicom. Posebnu pažnju obratiti na iliohypogastricni nerv; može ležati ispod mrežice, ali je poželjno da nije nasuprot oštroj ivici (iseci protezu na željenu velicinu; odvajanje nerva je bolje nego izazivanje neuralgicnog bola). Postaviti polypropylensku mrežicu 7 x 14 cm (kracenje je cesto potrebno) sa prepokrivanjem od 2 cm preko tuberculum pubicuma. Ušiti produžno polypropilenom 3-0 polazeci na 2 cm mediokranijalno na lateralnu ivicu rectusa i onda na ingvinalni ligament do unutrašnjeg prstena. Napraviti inciziju na 1/3 donje strane sve do neposredno ispod funukusa. Sašiti oba kraka proteze prepokrivajuci lateralnu stranu ingvinalnog ligamenta jednim polypropylenskim koncem; gornji krak preko donjeg kraka. Fiksirati kranijalnu ivicu mrežice sa jednim ili više šavova (mogu biti resorptivni) za aponeurozu internus obliqusa izbegavajuci mišic da bi se izbegla povreda intramuskularnog dela iliohypogastricnog nerva. Obratiti pažnju da se ne zaomce nervi u toku šivenja. Mrežica mora ležati bez tenzije (kupolasto) nakon uklanjanja ekartera. Zatvaranje kao i kod Shouldice tehnike. Kod žena pokušati prezervaciju ligamentum rotunduma i ilioingvinalnog nerva i rukovati na isti nacin kao sa funiculus spermaticusom.Ako se obe strukture preseku, nije potrebno praviti krake na mrežici.

Endoskopska (TEP)

Opšta anestezija. Isprazniti bešiku pre operacije! Incizija na 2 cm neposredno ispod i pored pupka da sedodedoprednjeglistarectusa.Otvoritipreperitonealniprostorprstomi,akoimapotrebe,uvestibalon (opciono) do pubicne kosti. Insuflacija gasa pod kontrolom kamere. Zameniti balon balonom za tupu disekciju ili Hasson troakarom, pritisak 10–15 mm Hg. Pacijent u Trendelenburgu 20°. Identifikovati pubicnu kost, Cooperov ligament, epigastricne sudove i unutrašnji prsten. Napraviti diferencijaciju izmedu direktne i indirektne kile. Disekcija drugim troakarom (u srednjoj liniji 5–10 mm) lateralnog prostora sve do SIAS i postaviti treci troakar (5 mm). Disekcija kilne kese lateralno od ductus spermaticusaiizvucijeupoljeodstrukturaductusaudužinipreko5–7cm.Ubacitimrežicu(manevrom „via rendez-vous“) 15 x 15 ili 10 x 15 cm polypropylensku protezu i raširiti je preko trbušnog zida sa obimnim prepokrivanjem svih potencijalnih kilnih defekata. Biti svestan da ivice mreže mogu da se ukovrdžaju. Pažljivo eksuflirati i uvuci instrumente držeci peritonealnu kesu posuvracenu „unutra“ od mrežice. Zatvoriti fascijalne defekte > 10 mm.

Dodatak 2: INFORMISANJE PACIJENTA

Ovaj tekst je preuzet iz javnih informativnih tekstova, buduci da je sastavljen od strane Javnog informativnog komitetaAsocijacije hirurga Holandije.

Operacija preponske kile (Hernia Inguinalis)

Uvod

Ovaj letak vas informiše o ingvinalnoj kili i o najcešcim mogucnostima lecenja.Važno je naglasiti da kod svake osobe situacija može biti drugacija od one ovde opisane.

Ingvinalna kila

Kilajeprotruzijatrbušnogsadržajakrozslabutackuiliotvorutrbušnomzidu.Kilaseprepoznajekao lokalni otok. Kilni defekt je otvor ili slabost u trbušnom zidu. Ovo može biti izazvano kongenitalnim faktorima ili zahvaljujuci istezanju trbušnog zida. Istezanje se može pojaviti u toku života, na primer

44

zahvaljujuci povecanju telesne težine, naprezanju, obilnom kašlju, ili kada se duže podiže težak teret. Mogucejedaprotruzijutrbušnogsadržaja–takozvanukilnukesu–sacinjavajuidelovitrbušnogsadržaja. Ako pritisak na trbuh raste (kao što je u stojecem stavu, naprezanju ili kašljanju), više abdominalnog sadržaja može doci u protruziju (= kilna kesa). Kila tada postaje veca.

Kod ingvinalne kile protruzija je u ingvinalnom (ili preponskom) predelu.

Ingvinalna kila nikada se ne gubi spontano i može postati veca. Ovo može voditi ka vecim žalbama. Nekada kila može postati uklještena. Tada je sadržaj kile, koji je najcešce iznenada uvecan, uhvacen u kilnom defektu. Ovo je veoma bolno. Hitna operacija je tada neophodna.

Dijagnoza i ispitivanje

Hirurgpostavljadijagnozunaosnovunalazadobijenihfizikalnimpregledom.Dodatnitestoviiispitivanja obicno nisu potrebni. Hirurg obicno može lako dijagnostikovati kilu za vreme dok stojite uspravno.

Ako je dijagnostikovano da imate kilu, hirurg ce prodiskutovati sa vama kako se kila može najbolje leciti u vašem slucaju. Generalno, bice vam savetovana operacija. Prepisuje se samo pojas za kilu, ali danas veoma retko.

Operacija

Zavisno od okolnosti, operacija se može izvesti kao dnevna hirurgija ili u toku kratke hospitalizacije. Anesteziolog ce porazgovarati sa vama da li ce operacija biti u spinalnoj, opštoj ili lokalnoj anesteziji.

Postoje razliciti nacini za rekonstrukciju preponske kile. Dve glavne metode se koriste:

-Prednji pristup kili. Ovde se operacija izvodi kroz rez iznad kile. Ukloni se protruzija trbušnog zida. Ako je neophodno, popravi se (zatvori) otvor slabe tacke zadnjeg zida. U toku ovoga se ojacatrbušnizid,koristecitkivosamogzida(nazivhernioraphia)iliušivanjemparcetaprotetskog materijala. Ovaj sintetski materijal je bezbedan i organizam ga dobro podnosi.

-Zadnji pristup kili. U ovoj metodi kila se tretira sa unutrašnje strane trbušnog zida. Protruzija (kilnakesa)seukloniiotvorilislabatackatrbušnogzidaseojacaparcetomsintetskogmaterijala. Sintetski materijal je bezbedan i organizam ga obicno dobro podnosi. Operativni pristup kili iznutra može se izvesti konvencionalno ili hirurškim tehnikama „kroz kljucaonicu“. U hirurgiji „kroz kljucaonicu“ instrumenti i kamera se uvode kroz male rupe na trbuhu. Kamera je povezana

sa TV monitorom. Preko kamere hirurg vidi Å¡ta radi na TV ekranu.

Ove nove metode nisu pogodne za svakog pacijenta. Na primer, ako se kila ne može vratiti nazad, onda se ova metoda ne može primeniti.

Hirurg ce prodiskitovati sa vama koja metoda je najbolja u vašem slucaju. Operacija preponske kile obicno traje 45 min. do jednog sata.

Moguce komplikacije

Nemaoperacijebezrizika.Kodovihoperacijanormalanrizikodkomplikacijajetakodeprisutan,kao sekundarno krvarenje, infekcija rane, tromboza i pneumonija.

Možete prepoznati manje krvarenje posle nekoliko dana u obliku plave diskoloracije u predelu rane, koja se može širiti naniže prema korenu penisa i skrotumu kod muškaraca ili u velike usne kod žena.To nije razlog za zabrinutost.

Rezultat operacije može izgledati dobar. Ipak, tokom vremena mali broj operisanih pacijenata razvije kilu na istom mestu (recidivna kila). U takvim slucajevima obicno je nophodna druga operacija.

Kakojetunekolikoneravauzonioperacije,kodmuškaracatakodeductusspermaticus,možedocido oštecenja ovih struktura. Srecom, takve komplikacije retko se javljaju. Gubitak senzibiliteta ili ponekad stalni bol u predelu operacije može se javiti kao rezultat oštecenja nerava.

Posle operacije

Posle operacije taj predeo bice bolan. Možete uzeti analgetike kao što je paracetamol za ublažavanje bolova. Možete ih kupiti u apoteci ili ih blagovremeno nabaviti tako da ih imate kod kuce pre operacije.

45

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

Kratkoposleoperacijesavetujesepridržavanjeranerukom,posebnokaddolazidopovecanjapritiska (kašalj, napinjanje).

Zavisno od metode operacije, njene velicine i individualnih faktora, možete osecati nelagodnost u operisanom predelu izvesno vreme posle otpusta. Takode ce od toga zavisiti obnavljanje dnevnih aktivnosti i mogucnost ponovnog podizanja stvari. Imajuci to u vidu, hirurg ce vas savetima pripremiti na to.

Otpust

Na otpustu bice vam zakazana kontrola. Konci se mogu skinuti posle nedelju dana. To može uraditi lekar opšte prakse ili na kontroli. Nekada se koriste resporptivni šavovi koji ne moraju da se skidaju.

Pitanja

Ako još uvek imate pitanja, uputite ih vašem hirurgu ili lekaru opšte prakse.

U slucaju hitnih pitanja ili problema pre lecenja, najbolje je da se obratite odeljenju gde cete se leciti. Ako se problemi pojave kod kuce posle operacije, kontaktirajte vašeg lekara opšte prakse ili bolnicu.

Zakljucak

Ako ste mišljenja da su odredene informacije nedovoljne ili nejasne, molimo vas da budete ljubazni da nas o tome obavestite.

Dodatak 3: REZULTATIAGREE

Vodic Evropskog herniološkog društva: Lecenje preponskih kila kod odraslih pacijenata.

Cilj

Dapodržisvakodnevnupraksuhirurgaulecenjupreponskihkila.Vodicjeplanirankaozbirpreporuka.

Ciljna grupa

Svi pacijenti sa primarnom ili recidivnom ingvinalnom kilom (asimptomatskom ili simptomatskom, akutnom ili elektivnom). Vodic podrazumeva muške pacijente, osim ako nije drugacije navedeno.

Planirani (ciljni) korisnici

Hirurzi i hirurzi specijalizanti. Neka poglavlja su još planirana za druge pružaoce nege kao što su lekari opšte prakse.

Pocetna pitanja

-Koje su indikacije za lecenje ingvinalnih kile? Da li je operativno lecenje neophodno?

-Koja je najbolja tehnika za lecenje jedne ingvinalne kile (s obzirom na faktore kao recidiv, komplikacije, postoperativni oporavak, bol, troškovi)? Koja mrežica je najbolja?

-Koje su komplikacije raznih tehnnika, i kako one mogu biti lecene?

-Koji je najbolji oblik anestezije? Da li lokalna anestezija treba da se preporuci kao prvi izbor?

-Može li se ingvinalna kila operisati u okviru ambulantne hirurgije? Prema tome, da li smanjenje troškova poboljšava kvalitet?

-Da li je rutinska upotreba antibiotika neohodna?

Specificna pitanja

-Koje su indikacije za hirurško lecenje ingvinalnih kila? Može li se uzeti u obzir nehirurško (konzervativno) lecenje?

-Koji dijagnosticki modalitet je najpogodniji za dijagnozu ingvinalne kile kod pacijenata sa preponskim smetnjama (bez jasnog otoka u predelu prepone)?

-Da li je neophodno klasifikovati kile i koja klasifikacija je najpogodnija?

-Koji su faktori rizika za razvoj ingvinalne kile i postoje li mere prevencije?

-Koja je najbolja tehnika za lecenje ingvinalne kile, uzimajuci u obzir tip kile i pacijenta?

-Prateci operacije ingvinalnih kila bez mrežice, da li je rizik recidiva kod žena niži nego kod muškaraca? Treba li imati drugu strategiju u lecenju žena?

46

-Prateci operacije bez mrežice, da li mladi muškarci, zbog indirektne kile imaju veoma nizak rizik recidiva? Da li je operacija sa mrežicom indikovana kod ove kategorije pacijenata?

-Koji tip mrežice je najpogodniji kod operacije ingvinalne kile, i koje se komplikacije u vezi sa mrežicom mogu pojaviti?

-Moželisehirurgijaingvinalnihkilaizvestikaodnevnahirurgija?Dalijetobezbednoiekonomicno?

-Dalijeindikovanarutinskaantibiotskaprofilaksauelektivnojhirurgijiingvinalnihkilazaprimarne ingvinalne kile?

-Å ta je krivulja ucenja i treninga u hirurgiji ingvinalnih kila?

-Može li se otvorena operacija ingvinalne kile uraditi sa istim zadovoljstvom pacijenta u lokalnoj anesteziji? Da li je to bezbednije i ekonomicnije od drugih tehnika anestezije?

Da li treba izbeci regionalnu anesteziju?

-Koja tehnika daje najbrži postoperativini oporavak?

-Da li je indikovana zabrana rada, sportova ili podizanja posle operacije ingvinalnih kila?

-Koji je najbolji metod za ostvarivanje delotvorne kontrole bola?

-Kolikosucestekomplikacijeposleoperacijaingvinalnekile,imoželisesmanjitirizikkomplikacija?

-Koje su specificne komplikacije koje prate operacije ingvinalnih kila i kako ih treba leciti?

-Koja je najekonomicnija operacija za lecenje primarnih ingvinalnih kila?

Procenjivanje preporuka

Procenjivali smo preporuke koristeciAppraisal of Gudelines for Research and Evaluation (AGREE) kao instrument, verzija iz septembra 2001. Prethodna verzija vodica (avgust 2008) bila je procenjena od dvanezavisnaprocenjivaca.Razlikeurezultatimasurazmatranedabisepostigaokonsenzus.Zarezultate ispod 4 („jako se slaže“), objasnili smo razloge za naše odgovore. Odvojeno od AGREE procenjivanja imali smo druge komentare i sugestije za poboljšanje kvaliteta vodica.

Komentarisali smo naše procenjivanje i komentare s autorima vodica. Napravljene su brojne promene. Sledeca verzija vodica (februar 2009) opet je procenjivana saAGREE od jednog procenjivaca i komentarisana sa drugim.

Nismo izracunali standardizovane domain rezultate. Iako domain rezultati mogu biti korisni za uporedivanje preporuka i bice informacija za odluku da li upotrebiti ili ne predložene preporuke, nije moguce formirati prag koji oznacava „dobar“ ili „loš“ vodic.

AGREE odredivanje

Rezultat: 1 = jako neslaganje, 2 = neslaganje, 3 = slaganje, 4 = jako slaganje

Tabela 1

 

 

 

Predmet

rezultat

 

Oblast i svrha

 

1

Ukupni cilj(evi) preporuka je(su) posebno opisan(i)

4

2

Klinicko(a) pitanje(a) pokriveno(a) preporukama je(su) posebno opisano(a)

4

3

Pacijenti kojima su preporuke namenjene su posebno opisani

4

Ucešce primaoca

 

4

Grupa za razvoj preporuka ukljucila je osobe iz svih važnih profesija

3

 

„Ove preporuke su primarno namenjene hirurzima i specijalizantima

 

 

Neka poglavlja su još namenjena drugim pružaocima usluga kao što su lekari opšte prakse,

 

 

koji žele da daju informaciju pacijentima sa preponskom kilom“

 

 

Lekari opšte prakse nisu deo akcionog komiteta ili radne grupe

 

5Uzeti su u obzir stavovi i prioriteti pacijenata 1 Potrebno je da se zapiše

6

Ciljni korisnici preporuka su jasno definisani

4

7

Vodic je testiran medu ciljnim korisnicima

2

 

„Za Danske preporuke objavljene 2003. medu ciljnim korisnicima sprovedena

 

 

je studija implementacije (primene) i pilot (test) studija

 

 

Nije jasno da je ovaj test još od znacaja

 

Temeljnost razvoja

 

8

Korišcene su sistematske metode za pretragu podataka

3

 

„Svu znacajnu literaturu do aprila 2007. (Medline, Embase i Cochrane) pripremile su manje

 

 

grupe i procenili su je svi clanovi Radne grupe. Literatura svih studija nivoa 1Ai/ili 1B je

 

47

NACIONALNIVODIC DOBRE KLINICKE PRAKSE ZADIJAGNOSTIKOVANJE I LECENJE INGVINALNIH KILAODRASLIH

 

pregledana za vreme razvoja preporuka do maja 2008.“

 

 

Opisane su baze podataka i vremenski okviri; opis pojmova za pretraživanje je ogranicen.

 

9

Merila za izbor podataka su jasno opisana

1

„Za sve clanke, u vezi sa kriterijumima za Preporuke zasnovane na dokazima, uvek su dva hirurga odredivala da li je jedan clanak znacajan ili nije (imajuci u vidu mogucu pristrasnost). Svaki put je traženo nepristrasno završno mišljenje i uvek je tako uradeno. Radna grupa se sastala tri puta. Za poglavlja u kojima su bili samo clanci nivoa 2C ili 3 bilo je teško izabrati najbolje podatke iz povremeno stotina clanaka. Pristrasnost u pretraživanju u ovim slucajevima nije se mogla iskljuciti. Kriterijumi i razlozi za ukljucivanje ili iskljucivanje studija nisu pomenuti (npr. jezicka ili izdavacka ogranicenja, iskljucenja studija niskog kvaliteta). Kvalitet preporuka je procenjivan u skladu sa lecenjem zasnovanim na dokazima.

Metode procenjivanja kvalieta studija nisu jasne (npr. kojom metodologijom su sadržaji procenjivani).

10.Metode korišcene za formulisanje preporuka su jasno opisane

„Kljucna poglavlja su razmatrana i (gde je bilo neophodno) postignut je konsenzus poglašene.“ „Posle toga (gde je bilo neophodno) postignut je konsenzus i formulisani su zakljucci i preporuke“. Opis metoda korišcenih za formulaciju preporuka je ogranicen. Na primer, tamo gde

su uzeti u obzir drugi faktori iz literature a ne zasnovani na podacima?Ako je tako, koji su to drugi faktori i kako su oni vrednovani prema naucnim podacima?

 

Klasifikacija za dijagnosticke studije nije pomenuta.

 

 

Nedostaju tabele sa podacima.

 

11

Zdravstvena dobit, nuspojave i rizici su razmatrani i formulisani u Preporukama

3

 

Efekti preporuka (zdravstvena dobit, nuspojave, rizici) nisu pomenuti; u svakom slucaju,

 

 

neka pitanja se odnose na neke efekte (npr. komplikacije, pogl. 2.17.).

 

12

Postoji izricita veza izmedu preporuka i podržavajucih dokaza

2

 

AGREE preporucuje da svaka preporuka treba da ima vezu sa listom izvora na kojima je zasnovana.

 

13

Vodic je pre objavljivanja dat na uvid ekspertima sa strane

3

 

„Procenjivanje Vodica kao sredstva za istraživanje i procenu (AGREE) je upotrebljeno

 

 

za procenu kvaliteta vodica.

 

 

Skoro svi kriterijumi su ispunjeni. Proveru je sprovelo cetiri eksperta sa strane,

 

 

iz hirurgije i epidemiologije. Dva clana Danskog Cochrane Instituta sprovela su

 

 

rigoroznu analizu koja je dovela do brojnih prilagodavanja“.

 

 

Da li su i oni koji su vršili proveru takode koristiliAGREE? Kako je vršena provera?

 

 

Koji kriterijumi nisu ispunjeni?

 

14

Obezbedena je procedura za ažuriranje Vodica

4

 

„Preporuke su važece do 1. januara 2011.Ažuriranje preporuka (literature) ce se

 

 

sprovoditi neprekidno, po dva autora za svako poglavlje, sa godišnjim sastancima

 

 

na EHS-u na kojima ce biti odredeno objavljivanje važnih ažuriranja“.

 

 

Ovo izgleda kontradiktorno: preporuke važe do 2011, ali se ažuriraju godišnje?

 

Clarity i predstavljanje

 

15

Preporuke su specificne i nedvosmislene

3

16

Razlicite mogucnosti za održavanje uslova su jasno date

4

17

Kljucne preporuke su lako prepoznatljive

4

18

Vodic je podržan sredstvima za primenu

3

„EHS razvija institut za veštine i ucenje da olakša rad i obuku hirurzima i specijalizantima, da se osposobe da rade u skladu sa preporukama“.

Zbir zakljucaka i preporuka, dijagram toka i informacije za pacijente su dostupni, sredstva za edukaciju su u razvoju.

Mogucnost primene

19Rasprava o mogucim organizacionim preprekama u primeni preporuka

„Sprovedena je pilot studija medu ciljnim korisnicima u dve velike regionalne bolnice u Holandiji 2002. Nije bilo prepreka za implementaciju ni zbog troškova

 

ni zbog mogucnosti logistike. Verovatno je da ima evropskih zemalja u kojima

 

 

izvesne bolnice ne mogu da priušte endoskopsku hirurgiju“.

 

20

Razmatranje mogucih finansijskih posledica primene preporuka

3

 

„Sprovedena je pilot studija medu ciljnim korisnicima u dve velike regionalne

 

 

bolnice u Holandiji 2002. Nije bilo prepreka za implementaciju ni zbog troškova

 

 

ni zbog mogucnosti logistike. Verovatno je da ima evropskih zemalja u kojima

 

 

izvesne bolnice ne mogu da priušte endoskopsku hirurgiju“.

 

 

Istraga ovih prepreka zasnovana je na pilot studiji 2002.

 

21

Vodic predstavlja kljucni pregled kriterijuma za pracenje i/ili reviziju

3

 

Registracije je u toku.

 

Komentari uredništva

 

22

Vodic je u uredivanju nezavisan od osnivaca

3

23

Pracenje sukoba interesa clanova za razvoj vodica

3

 

Traženi su clanovi koji nisu u konfliktu interesa. Medutim, konflikt interesa nije registrovan.

 

48