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ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

Andrés F. Vásquez Interno HUN, Antonio Avendaño Medicina Critica, Elias Forero Medicina Interna, Maria Ines Peñaloza Interno HUN, Alberto Segebre Medico Endocrinologo

Complicación de la diabetes Mellitus caracterizada por deshidratación, hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis, de inicio por un factor precipitante

CAUSAS PRECIPITANTES

Manifestación inicial de una diabetes

Suspensión de la insulina, falla en la administración o dosis insuficiente Cirugía mayor

Trauma

Infección

Infarto de miocardio, ACV Pancreatitis - Colecistitis

Medicamentos: esteroides, Fenitoína, diuréticos, simpaticomimeticos, corticosteroides

Tóxicos: Alcohol, cocaína, anfetaminas nutrición parenteral total

líquidos con dextrosa

IRC: Diálisis peritoneal, Hemodiálisis

SÍNTOMAS Y SIGNOS

EXÁMENES DE LABORATORIO

Poliuria. Polidipsia. Polifagia

•

Glucemia,

•

sodio, potasio, cloro

Deshidratación severa

•

creatinina, nitrógeno uréico,

Instauración lenta

•

gases arteriales,

Confusión, estupor o coma

• cetonas séricas y urinarias,

Signos neurológicos diversos.

•

uroanálisis

Convulsiones, hemiparesia

•

Hemograma.

Signos de infección

•

Exámenes complementarios

Síntomas y signos de la patología asociada

 

según criterio médico

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Glucemia mayor de 600 Acidosis leve con pH > de 7,3. Bicarbonato sérico > 15 mEq/L. Cetonas séricas negativas. Cetona urinaria positiva + o –

Osmolaridad serica >320 mOsm/kg

CETOACIDOSIS DIABETICA

Andrés F. Vásquez Interno HUN, Antonio Avendaño Medicina Critica, Elias Forero Medicina Interna, Maria Ines Peñaloza Interno HUN, Alberto Segebre Medico Endocrinologo

Es una triada caracterizada por hiperglicemia , cetonemia y acidosis

SINTOMAS

•Poliuría, polidipsia.

•Astenia.

•Pérdida de peso.

•Anorexia.

•Náuseas, vómitos y dolor abdominal.

•Calambres musculares.

SIGNOS

•Deshidratación.

•H i p e rventilación (respiración de Kussmaull)

•Depresión respiratoria (pH < 7.0).

•Taquicardia e hipotensión.

•Piel caliente y seca.

•Disminución de conciencia hasta coma (sólo en 10%).

•Dolor abdominal a la palpacion

•Fetor cetósico.

CAUSAS

DESENCADENANTES

1.En 25% de los pacientes la manifestación inicial de la DM tipo I es un cuadro de CAD.

2.Transgresiones dietéticas

3.Infección del tracto respiratorio o urinario.

4.Falla en la Administración de las dosis adecuadas de Insulina o tecnica incorrecta.

5.Alteraciones emocionales y mala adaptación

a la diabetes.

6.Alcohol o abuso de medicaciones como las anfetaminaso corticoides

7.problemasvasculares (ACVA, IAM)

8.enfermedadesintercurrentes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Acidosis metabólica de otro origen.

•Acidosis respiratoria.

•Asma.

•Hipocalemia.

•Neumonía.

•Intoxicación por salicilatos.

CRITERIOS

Cetoacidosis diabética (CAD)

DIAGNOSTICOS

 

 

 

 

Leve

Moderada

Severa

 

 

 

 

Glicemia (mg/dl)

>250

>250

>250

pH Arterial

7.25-

7.00-7.24

<7.00

7.30

 

 

 

Bicarbonato mEq/l

15-18

10- <15

<10

Cetonuria

+

+

+

Cetonemia

+

+

+

Osmolaridad

 

 

 

efectiva sérica

Variable

Variable

Variable

(mOsm/Kg)

 

 

 

Anion gap

>10

>12

>12

Alteración del

 

Alerta/somnolient

 

sensorio u

Alerta

Estupor/coma

o

obnubilación

 

 

 

 

 

Manejo del Paciente Adulto con Estado Hiperosmolar no cetosico

-Historia Clínica y examen físico completo -Glucometria capilar de entrada

- Canalizar 2 venas de gran calibre: Para Insulina y Líquidos endovenosos colocados en “Y” y otra vía para

Comenzar ABC de reanimación toma de muestras

-Colocar sonda vesical (control hidratación y diuresis) -Colocar sonda nasa gástrica (pacientes con sospecha de dilatación gástrica y alto riesgo de roncoaspiaracion ). -Iniciar hoja neurológica

-Control de signos vitales cada hora y exámenes de laboratorio

 

 

Realizar exámenes de laboratorio

Iniciar hidratación con

SSN 0.9 % a

•

Glicemia cada hora

•

Monograma cada hora

10-20 ml/Kg/H en la

primera hora

•

creatinina, nitrógeno uréico,

teniendo en cuenta edad del paciente y

patologías asociadas

•

gases arteriales cada hora

 

 

• cetonas séricas y urinarias,

 

 

•

uroanálisis

 

 

•

EKG

 

 

•

RX de tórax

Calcular

 

•

Hemograma.

 

 

 

 

Sodio corregido con hiperglucemia = Na medido + 1.6

 

 

 

 

 

 

x glucemia (mg/dl) / 100.

 

 

 

 

 

 

 

 

Déficit de agua = 0.6 x peso(en Kgs) x (Na actual/ Na

 

 

 

deseado - 1).

 

 

 

 

Déficit de bicarbonato = 0.3 x Kgs x exceso de bases.

 

 

 

Osmolalidad = 2 (Na + K) + (glucemia/ 18) + (urea/ 5.2).

 

 

 

 

 

 

 

Administración de

 

 

 

 

 

 

 

 

potasio previa

 

 

 

 

evaluación de

Verificar estado de hidratación y Continuar con esta

 

 

diuresis y descartar

 

 

insuficiencia renal

Ver tabla 1.

 

 

 

 

 

 

 

Ver tabla . 1 de

 

 

 

 

 

 

 

 

reposición de potasio

Shock Hipovolémico

 

 

Hipotensión moderada

 

Shock cardiogénico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evaluar natremia corregida

 

Vigilancia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN al 0.9%

 

 

 

 

 

Hemodinámica

 

 

 

 

 

a 1 lt/hr,

 

 

 

 

 

 

y/o

Sodio elevado

Sodio normal

Sodio bajo

expansor

 

 

 

 

 

 

plasmático

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN al 0.9%

 

SSN al 0.45% (4- 14 ml/kg/hr),

 

(4- 14 ml/kg/hr)

 

dependiendo de estado de

dependiendo de

 

 

hidratación

estado de hidratación

Inicar manejo con insulina

Cuando glicemia llega a 250 mg/dl

Cambiar a D al 5% en SSN al 0.45%,

ANTICOAGULACIÓN

PROFILÁCTICA

Enoxaparina 40 mg/día SC

BUSCAR CAUSA

DESENCADENANTE PARA

TRATAMIENTO

ADECUADO

Estados de hidratación tabla 1.

REPOSICION DE POTASIO tabla . 2

Potasio sérico (mEq/L)

Infusión de potasio (KCl)

<2,5 mEq/L

1 mEq/kg durante una hora

2,5-3,5 mEq/L

40 mEq/L

3,5-5 mEq/L

20 mEq/L

5-6 mEq/L

10 mEq/L

>6 mEq/L

Detener infusión y repetir en 2 hrs.

1.Insulina cristalina 0,2-0,3 U IV por kg (bolo) 2 h después de iniciados los líquidos.

2.Insulina cristalina en infusión continuar con bomba de infusión 0,1 a 0,2 U por hora hasta obtener glucemia <200 mg/dl

3.continuar Insulina cristalina 0,05 U IV hora por kg de peso cuando la glucemia sea <200 y la Osm serica sea =o< 315 y paciente este alerta

ó

Insulina cristalina sub-cutánea cada 4 – 6 horas según esquema móvil de glucometría:

Glucometría

< 100 mgdl -

101-150 3 –4 –5 U SC

151-200 6 –8 –10 U SC

201-250 9 -12-16 U SC

251-300 12-16-20 U SC

> 301 15-20-25 U SC y posible bolo IV adicional

MANEJO DEL PACIENTE ADULTO CON

CETOACIDOSIS DIABETICA

Comenzar maniobras de RCP necesarias

Paciente en coma o con PH <7,1 ingresar a UCI.

Si paciente tiene signos de edema cerebral llamar a neurocirujano

Iniciar líquidos endovenosos SSN al 0.9% a 10- 20ml/kg/

Tomar muestras para exámenes de laboratorio:

•Glucemia

•Ionograma

•creatinina,nitrógeno uréico

•gases arteriales

•uroanálisis hemograma

•hemograma

•EKG

•RX de tórax

•TAC cerebral n presencia de coma o sospecha de edema

-Historia Clinica y examen fisico completo -Glucometria capilar de entrada

- Canalizar 2 venas de gran calibre: Para Insulina y Líquidos endovenosos colocados en “Y” y otra vía para toma de muestras -Colocar sonda vesical (control hidratación y diuresis)

-Colocar sonda nasagastrica (pacientes con sospecha de dilatación gastrica o alto riesgo de roncoaspiaracion ).

-Iniciar hoja neurologica

-Control de signos vitales cada hora

Determinar estado de hidratación

Ver tabla 1. de estado de hidratación

 

 

Evaluar diuresis

 

 

y descartar

 

 

insuficiencia

Continuar Hidratacion

renal

 

 

 

Evaluar potasio e

 

 

 

 

iniciar insulina

 

 

 

Shock

Hipotensión

Shock

hipovolémico

moderada

cardiogénico

Administrar 1

 

 

 

Evaluar natremia corregida

Vigilancia

lt/h de SSN al

 

 

 

 

 

 

 

 

Hemodinámica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.9% y/o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

expansor

Sodio elevado

Sodio normal

Sodio bajo

 

plasmático

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN al 0.45% (4- 14 ml/kg/hr),

SSN al 0.9%

 

 

dependiendo de estado de

(4- 14 ml/kg/hr)

 

 

 

hidratación

dependiendo de estado de

 

 

 

 

 

 

 

 

hidratación

 

Cuando glicemia< 250

Cambiar a D al 5% en SSN al 0.45% a 150- 250 ml/h

Potasio

Insulina Cristalina

 

Evaluar necesidad de bicarbonato

*PH < 7,1

 

 

 

 

 

 

*PH < 7,2 si el paciente está hipotenso o en coma.

 

IV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ver tabla .2 de reposición

pH < 6.9

pH 6.9- 7.0

pH > 7.0

 

de potasio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Regular a

Diluir

Diluir

No dar

 

0.15 U/kg

NaHCO3

NaHCO3

NaHCO3

 

bolo

(100 mmol)

(50 mmol)

 

 

 

 

en 400 ml

en 400 ml

 

 

 

 

de H2O.

de H20.

 

 

 

 

Infundir a

Infundir a

 

 

 

0.1 U/kg/h

200 ml/h

200ml/h

 

 

 

infusión IV

 

 

 

 

 

 

Si glicemia no baja 50- 70 mg/dl en primera hora

Doblar dosis de insulina cada hora hasta conseguir descenso de 50- 70 mg/dl

Repetir administración de NaHCO3 cada 2 h hasta conseguir pH > 7.0. Vigilar kalemia.

Bibliografia

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