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CUIDADOS DEL PACIENTE CON PROBLEMAS DIGESTIVOS GRAVES

TRABAJO FINAL DE GRUPO

1

Estefanía del Rocío Molinares Ibáñez

Jennifer

Jurado Ferreras

Lucia Pacheco

Ibáñez

María de la Paz

Montaño Pérez

 

29-4-2013

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

Los criterios de derivación a una Unidad de Cuidados intensivos en patología Digestiva es un tema sobre el que hay poca literatura publicada, y así mismo, se trata de un tema de gran relevancia en nuestra práctica clínica diaria. Debemos conocerlos y estar atento, para detectar aquellos pacientes críticos, en lo que un retraso diagnóstico y un error terapéutico pueden conllevar graves consecuencias para la salud del paciente.

Las principales causas de hospitalización fueron las enfermedades del sistema digestivo (11%)

Los pacientes críticos pueden presentar complicaciones gastrointestinales durante su ingreso. Las complicaciones de mayor relevancia clínica son la hemorragia digestiva y las complicaciones relacionadas con la nutrición enteral.

La hemorragia digestiva es poco frecuente en la actualidad gracias al empleo de medicación protectora de la mucosa gástrica y al uso cada vez más extendido de la nutrición enteral. Aunque la hemorragia obliga a modificar el tipo de soporte nutricional hasta el control de la misma, existen situaciones en las que la hemorragia no debería implicar necesariamente la suspensión de la dieta.

Entre las complicaciones relacionadas con la nutrición enteral, el aumento del residuo gástrico es la más frecuente. Esta elevada frecuencia es debida a las alteraciones de la motilidad gástrica inducidas por la propia situación de enfermedad grave y por las medidas terapéuticas aplicadas a los pacientes, como la medicación administrada. El empleo de fármacos procinéticos parece ser una medida útil en la prevención y el tratamiento del aumento del residuo gástrico, aunque en casos de persistencia puede ser necesario recurrir a la nutrición transpilórica.

La presencia de complicaciones gastrointestinales tiene un efecto negativo sobre la cantidad de dieta aportada a los pacientes. Este déficit nutricional puede afectar también negativamente a la

evolución de los pacientes, originando un incremento en las complicaciones infecciosas, en la estancia hospitalaria y en la mortalidad.

El empleo de protocolos para la identificación y el manejo adecuado de las complicaciones gastrointestinales en los pacientes críticos puede ser un factor beneficioso en la evolución de los mismos.

ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES

Las dos principales causas que harán necesario el traslado urgente de un paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos son la parada cardiorrespiratoria por hipoxia, hipovolemia o alteraciones metabólicas, y el shock hipovolémico o distributivo por una sepsis de origen abdominal. Las tres grandes patologías que se van a ver implicadas son la hemorragia digestiva alta, el fallo hepático agudo fulminante y la pancreatitis aguda grave.

Hemorragia digestiva alta no varicosa:

Asocia una mortalidad entre un 5% en pacientes ambulatorios y un 33% en pacientes hospitalizados.

Lo más importante y prioritario ante la existencia de una hemorragia digestiva alta es valorar el estado hemodinámico del paciente.

Hemorragia digestiva alta con repercusión hemodinámica: El paciente presenta PAS < 100mmHg, FC > 100 lpm, cambios significativos con el ortostatismo: descenso superior a 10mmHg de la presión arterial sistólica y aumento superior a 20 lpm de la frecuencia cardíaca, evidencia de hipoperfusión periférica (palidez, sudoración, frialdad de piel, cianosis, livideces…).

En estos casos siempre se debe ingresar al paciente en una Unidad de cuidados intensivos para estabilización, y posterior realización de endoscopia digestiva alta.

Constituye una de las patologías más frecuentes de la gastroenterología con una incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año. Es la urgencia gastroenterológica más frecuente con una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados. Del total de los casos registrados el 33 % corresponde a pacientes hospitalizados por otras patologías, especialmente en unidades críticas.

Hemorragia digestiva alta varicosa:

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La hemorragia por rotura de varices esofágicas es una complicación frecuente y grave en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal. El manejo es similar al caso anterior y el riesgo de sangrado viene determinado por tres factores:

1.Tamaño de las varices.

2.Presencia de puntos rojos en su superficie.

3.Grado de Insuficiencia hepática (Clasificación de Child-Pugh).

Pacientes con inestabilidad hemodinámica (siendo los criterios los mismos que en la hemorragia digestiva no varicosa) deben ingresar en una Unidad de cuidados intensivos para estabilización del paciente. Si presentan hemorragia activa se debe realizar una endoscopia digestiva alta de forma preferente en las primeras seis horas, y si se confirma la presencia de varices, el tratamiento de elección es la ligadura con bandas, y como alternativa la escleroterapia.

Si la hemorragia es masiva, el tratamiento indicado es el taponamiento esofágico con balón de Minnesota o Sengstaken Blakemore durante un máximo de 24 horas como puente hacia el tratamiento derivativo.

En este tipo de pacientes hay que tener especial cuidado con una reposición demasiado agresiva de la volemia, ya que la hipovolemia y la hipotensión disminuyen la presión portal, controlando, de esta forma, el sangrado de manera espontánea. Lo ideal, por tanto, es mantener una tensión arterial sistólica en torno a 100 mmHg.

Es muy importante recordar, que en pacientes con hemorragia digestiva y ascitis, pueden desarrollar una peritonitis bacteriana espontánea.

Hemorragia digestiva baja:

Es una de las causas gastrointestinales más comunes de ingreso hospitalario, con una tasa de mortalidad variable, oscilando entre un 0 y un 25%, y con una incidencia que aumenta de forma progresiva con la edad de la población, siendo especialmente frecuente en mayores de 65 años, por lo que hasta el 70% de los pacientes van a presentar al menos una comorbilidad asociada.

La etiología es variada, desde sangrados banales, secundarios a procesos hemorroidales, a sangrados masivos a causa de tumores vasculares del intestino delgado. Por ello, la evaluación inicial, al igual que en la hemorragia digestiva alta, comienza conociendo la situación hemodinámica del paciente y decidiendo de forma rápida y precisa la necesidad de una actuación urgente.

Los factores predisponentes para padecer una hemorragia digestiva baja son: Hipotensión, taquicardia, síncope, abdomen no doloroso a la palpación, sangrado en las 4 horas posteriores a la evaluación del paciente, presencia de 2 o más comorbilidades asociadas, ingesta habitual de AAS.

El criterio de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos es la presencia de inestabilidad hemodinámica.

Pancreatitis aguda

Asocia una mortalidad global entre un 2-5%, y en las formas graves hasta un 50%. Entre un 15- 25% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollarán una pancreatitis aguda severa, que se asocia a una alta tasa de complicaciones, entre ellas el SRIS (resultado de la inflamación intra y extrapancreática), y representa casi la mitad de la mortalidad por pancreatitis severa.

Los criterios de gravedad se basan en:

1.Parámetros analíticos: Leucocitosis > 16.000, glucemia > 200 en pacientes no diabéticos, uremia > 60, GOT > 250, LDH > 600, descenso del hematocrito > 10 puntos, calcio < 8 mg/dl, PaO2 < 60mmHg, exceso de bases -4, aumento de PCR.

2.TAC: Áreas necrótico/hemorrágicas.

3.Punción-lavado peritoneal: Líquido libre de color oscuro, líquido libre > 20ml, líquido de lavado de tonalidad más intensa que la fresa.

4.Circunstancias que por sí solas confieren gravedad: Masa palpable, hemorragia digestiva alta, hemoperitoneo, disnea del adulto, coagulación intravascular diseminada (CID).

Cuando tenemos 3 o más de los criterios clínico-analíticos en las primeras 48 horas del ingreso, un lavado peritoneal o un TAC con áreas de necrosis pancreática extensa (>50%) definen una pancreatitis como grave y deben ingresar en una UCI con los siguientes objetivos: Reposo pancreático, alivio del dolor, estabilización hemodinámica, correcciones metabólicas y equilibrio ácido-base, prevención de hemorragia digestiva y procesos infecciosos

Predictores clínicos de gravedad:

·Los mayores de 75 años tiene 15 veces más riesgo de morir en las dos primeras semanas.

·La etiología enólica presenta mayor riesgo de necrosis pancreática y necesidad de intubación.

·La obesidad, con un IMC > 30, supone un factor de riesgo de pancreatitis severa. Otros predictores de pancreatitis aguda severa son:

·Procalcitonina elevada, y el hallazgo en una radiografía de tórax de derrame pleural o infiltrados pulmonares en las primeras 24horas, que se ha visto que ambos se asocian con insuficiencia de órganos y necrosis.

Hay una entidad poco frecuente, pero no por ello menos importante y grave en relación con la CPRE y sus complicaciones sépticas, que son la colangitis/colecistitis, y la sepsis pancreática:

·La infección del páncreas tras la CPRE como hemos dicho es poco frecuente.

·Puede ocurrir si existe un pseudoquiste pancreático que se contamina a través del conducto pancreático.

Colangitis aguda

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La colangitis aguda es una infección potencialmente grave de las vías biliares, que se produce como consecuencia de una obstrucción a dicho nivel. La litiasis coledocal es la causa más frecuente de la colangitis. La obstrucción de la vía biliar y la colonización bacteriana subsiguiente condicionan la aparición de la infección. Los microorganismos de la flora entérica, aerobios y, en menor grado, anaerobios, son los agentes causales en la mayoría de casos. La denominada tríada de Charcot (ictericia, dolor abdominal y síndrome febril) constituye la sintomatología clínica más frecuente. El diagnóstico se confirma mediante técnicas radiológicas abdominales, entre las que se incluyen la ecografía, la tomografía computarizada y la colangiorresonancia magnética, en las que se detectan signos de obstrucción de la vía biliar y, en muchas ocasiones, la causa subyacente de ésta. El tratamiento antimicrobiano apropiado precoz y el drenaje biliar, generalmente efectuado mediante técnicas endoscópicas, son la terapia de elección en la mayoría de pacientes.

La prevalencia de colelitiasis en la población general es de aproximadamente un 10-15% en Estados Unidos y en Europa. La mortalidad de la colangitis aguda, que era cercana al 50% antes de la década de los ochenta, ha descendido de forma relevante desde la introducción rutinaria de las técnicas endoscópicas para el drenaje de la vía biliar obstruida, siendo actualmente del 3- 10%1

Fallo hepático agudo

Se define como una rápida evolución de una lesión hepática aguda y grave con deterioro de la función sintética y encefalopatía en una persona con un hígado previamente normal, o con enfermedad hepática compensada.

Todos los pacientes con un fallo hepático agudo fulminante deben estar ingresados en una unidad de cuidados intensivos y valorar la posibilidad de un trasplante hepático, ya que la mortalidad asociada es alta y es el único tratamiento eficaz con una supervivencia al año > al 80%.

Como complicaciones asociadas tenemos desde la propia encefalopatía que forma parte de la definición hasta edema cerebral, fallo renal, hipoglucemia, acidosis metabólica, sepsis, coagulopatía y fallo multiorgánico.

Entre un 40-50% de los casos no se consigue establecer la etiología.

Lesiones esofagogástricas por cáusticos

Asocian una mortalidad global del 1-3%. La gravedad va a depender del tipo de cáustico, concentración del tóxico, estado de repleción gástrica, tiempo de contacto con la mucosa.

Ante esto lo prioritario siempre es asegurar la vía aérea, estabilizar la situación hemodinámica, mantener al paciente en ayunas, y evitar algunos errores frecuentes como son:

·Provocar el vómito, ya que produce una reexposición al cáustico.

·Neutralizar el agente, produce una reacción exotérmica y aumenta el daño.

·Colocación de SNG, se relaciona con una mayor tasa de vómitos y riesgo de perforación.

Si aparecen complicaciones de riesgo vital como mediastinitis, peritonitis, distrés o estado crítico (inestabilidad hemodinámica, disnea o estridor respiratorio), el paciente debe ser trasladado de forma urgente a una Unidad de cuidados intensivos.

Perforación de esófago

Complicación altamente letal, y la más grave de todo el tracto gastrointestinal. Requiere en la mayor parte de los casos una intervención quirúrgica inmediata.

Estos pacientes siempre deben ingresarse, y preferentemente en una Unidad de cuidados intensivos. Se debe prestar especial atención al compromiso de la vía aérea, y al posible desarrollo de shock.

Los síntomas fundamentales son el dolor cervical o torácico, la disfagia, ronquera, afonía, disnea o sepsis, y se manifiesta en forma de fiebre, taquicardia o leucocitosis. Los signos más frecuentes son la crepitación subcutánea, el signo de Hamman (Ruido de crujido o chasquido que se oye sincrónico con los latidos del corazón, sobre el precordio y mejor en decúbito lateral, debido a la presencia de aire en los tejidos), la fiebre y el shock.

Se debe actuar con cautela en estos pacientes porque cualquiera de estos síntomas puede estar ausente durante las primeras horas, y su ausencia no descarta el diagnóstico.

Colitis FULMINANTE

Es una inflamación grave del colon asociada a toxicidad sistémica, con o sin dilatación colónica asociada.

La causa más común es la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), pero también se presenta en cuadros infecciosos severos del colon (clostridium difficile, campylobacter, salmonella, entamoeba hystolitica), por falta de oxigenación de las células del colon (isquemia), cuando hay vólvulos o divertículos en colon, o por obstrucción del colon por cáncer.

Clínicamente se presentarán con: Fiebre alta, taquicardia, leucocitosis, anemia, distensión/dolor abdominal, pérdida de peso, hemorragia que requiere trasfusión, y alteraciones hidroelectrolíticas.

Deben Ingresarse en una Unidad de Cuidados Intensivos por el alto riesgo de megacolon tóxico, perforación grave o hemorragia grave.

Megacolon tóxico

Complicación grave que se caracteriza por una dilatación aguda del intestino grueso, mayor a 6 cm, a nivel de colon transverso, de forma segmentaria o total, no obstructiva, acompañada de signos de toxicidad sistémica.

Debe sospecharse ante la asociación de colitis grave junto con dilatación colónica y signos de toxicidad (fiebre, taquicardia, anemia y aumento de VSG). Si aparece aire libre intraperitoneal, intramural o en vena porta, pensar en que el paciente asocia una perforación.

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una patología intestinal presente en 1 de cada 5.000 niños recién nacidos, y que se da en mayor medida en niños que en niñas (aproximadamente en el 75% de los enfermos son niños).

INSTRUMENTACIÓN

MATERIALES E INSTRUMENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES DIGESTIVOS

Sonda nasogástrica: dispositivo de nutrición enteral que consiste en un tubo de plástico flexible, que se introduce a través de la nariz hasta el estómago.

Sistemas colectores: son los que se usan para recoger de manera cómoda y eficaz las excreciones intestinales y urinarias, con una parte adhesiva, que se pega al estoma y una bolsas para recoger los desechos.

Sonda de Sengstaken-Blackmore o Minesota: esta sonda se compone de un balón, cuyo objetivo es el contener la hemorragia digestiva alta de las varices esofágicas.

Fonendoscopio: instrumento que se usa para escuchar ruidos intestinales, gracias a la capacidad de ampliar sonidos.

Botellas al vacío: usadas para la recogida de líquidos que se extrae por medio de la paracentesis.

Bomba y sonda de nutrición enteral: se usan para proporcionar los cuidados necesarios para la administración de fórmulas nutricionales directamente a la luz del aparato digestivo, a través de un sonda o dispositivo especifico, cuando no está indicada la dieta oral o como suplemento de la misma.

Bomba de infusión intravenosa: aparato que controla el ritmo y cantidad de fluido intravenoso administrado.

Equipo para fluidoterapia: esta actuación tiene como objetivo la corrección del equilibrio acido- base e hidroelectrolítico. En el tracto gastrointestinal es de vital importancia en la mantención del normal balance de fluidos y electrolitos corporales. Cualquier patología del tracto digestivo que involucre pérdida o secuestro de fluidos ricos en electrolitos, alterará rápidamente el balance corporal. Debido a ello es de gran importancia la fluidoterapia.

Equipo para sondaje rectal. La sonda rectal se trata de unos tubos de látex o plásticos que se emplean para facilitar la salida de los gases y heces del recto. Está contraindicado, este procedimiento, en pacientes que hayan sufrido alguna intervención quirúrgica hace poco en la zona o con inestabilidad cardiaca por riesgo de estimulación vagal.

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Enemas: se trata de líquidos que se introducen vía rectal, con fines terapéuticos o diagnósticos. Se usan como evacuantes. Hay diversos tipos de enemas, según su principal finalidad.

MÉTODOS DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DONDE INTERVIENE LA ENFERMERA JUNTO CON EL MÉDICO

Endoscopia digestiva: consiste en la introducción de un aparato que permite visualizar la superficie interna de los órganos huecos en los cuales se introduce, principalmente esófago, estómago y duodeno.

Radiografía abdominal

Estudio de la deglución: es una videograbación que permite observar alteraciones anatómicas y funcionales: es un examen imagenológico para observar órganos y estructuras en el área abdominal. Se lleva a cabo mediante radiografía.

Ecografía abdominal: uso de ultrasonido para el estudio de las enfermedades del aparato digestivo. Se diagnostican tamaño de órganos, quistes, litiasis y tumores.

Tomografía axial computarizada abdominal: método imagenológico de diagnóstico médico, que permite observar el interior del cuerpo humano, a través de cortes milimétricos transversales al eje céfalo-caudal, mediante utilización de rayos X.

Colonoscopia: es un examen en el que se visualiza el interior del colon (intestino grueso) y el recto, mediante un instrumento llamado colonoscopia.

Laparoscopia: es un procedimiento que le permite al médico visualizar directamente los contenidos del abdomen y de la pelvis del paciente.

Transfusión de sangre: es un procedimiento médico relativamente sencillo durante el cual un paciente recibe sangre o algún componente de la sangre a través de una vía intravenosa (IV). Se les pone estas transfusiones a los pacientes con problemas digestivos debido a las hemorragias digestivas que padecen.

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Administración de albúmina: La albúmina es la principal proteína de la sangre, responsable de la presión osmótica coloidal. Las soluciones de albúmina se usan para reemplazar el volumen plasmático, así como para restaurar la presión oncótica. La albúmina se les administra posteriormente a pacientes que se le han hecho una paracentesis.

Paracentesis: es un procedimiento médico caracterizado por punción quirúrgica hecha en una cavidad orgánica para evacuar la serosidad acumulada. Este tipo de intervenciones se les hacen a pacientes con líquido ascítico en el abdomen.

VALORACIÓN AL PACIENTE CRÍTICO CON PROBLEMAS DIGESTIVOS

A la hora de llevar a cabo el cuidado del paciente que está hospitalizado en la UCI, la enfermera tiene la oportunidad de realizar la valoración tanto subjetiva (en el caso de los pacientes que están conscientes) como objetiva a través del examen físico lo cual le permite identificar diagnósticos de enfermería tanto reales como de riesgos así como también problemas colaborativos donde estos últimos van a ser solucionados en conjunto con el resto del equipo de salud. Esto le ofrece la oportunidad a la enfermera de elaborar y ejecutar planes de cuidado en función de prioridades para luego evaluar estos cuidados a través de la respuesta del paciente

La enfermera para valorar a este tipo de paciente, tendrá en cuenta si puede cubrir sus necesidades fisiológicas por él mismo. Se tendrá en cuenta a los familiares, que formaran parte de nuestra valoración.

Para la valoración de paciente, usaremos las catorce necesidades de Virginia Henderson.

Valoración del estado fisico

Se puede llevar a cabo una valoración teniendo en cuenta 4 procesos esenciales, los cuales tienen un determinado orden:

oObservación

oPalpación

oPercusión

oAuscultación

Antes de iniciar el examen abdominal, es imprescindible proceder a un análisis rápido de la situación general del paciente, con especial atención a las funciones vitales como son el nivel de conciencia, temperatura, nivel de nutrición e hidratación, coloración, perfusión periférica, respiración, tensión arterial y pulso. Tras esto se llevaría a cabo el examen abdominal, propiamente dicho.

En la observación general del paciente digestivo debemos de mirar la cara del paciente, la posición, estado de nutrición, color de piel, signos de insuficiencia hepática crónica, exploración de la boca y orofaringe.

Morfología y contorno del abdomen: abombamiento generalizado (obesidad, edema parietal, acumulo de gases, diástasis de rectos, ascitis libre, tumoraciones), abultamiento (masas o bultomas) , procesos parietales como hernias, masas intraabdominales, depresión o abdomen excavado.

Aspecto cutáneo:

-Color de la piel (ictericia), y alteraciones, como cicatrices, estrías, lesiones dermatológicas (urticaria, micosis, lesiones de rascado)

-Hemorragias cutáneas

Presencia de movimientos:

- Durante la inspiración, desciende el diafragma y protruye el abdomen

La auscultación se trata del segundo paso, donde oiremos los ruidos intestinales, el aumento o no de peristaltismo o su ausencia, soplos vasculares, evolución.

Percusión, es el tercer paso. Este paso es muy importante para la demostración de signos peritoneales, ya que con el simple toque podemos obtener un signo de rebote.

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Palpación, nos ayuda a ver si hay algún tipo de dolor anómalo, pulsatibilidad, insuficiencia tricuspídea, reflujo hepato-yugular, ascitis a tensión, al comprimir el hígado.

Necesidad de Respirar correctamente

Mediremos la frecuencia respiratoria y cardiaca

La tensión arterial

Saturación de O2

Comprobaremos la coloración de piel y mucosas.

Necesidad de Comer y Beber

Esta necesidad es esencial en el paciente digestivo.

Debemos comprobar si el paciente va a necesitar nutrición enteral o parenteral, ver qué tipo de dieta seguirá, si dieta absoluta, dieta triturada; o que tipo y cantidad de nutrición parenteral se le administrará.

Los pacientes digestivos pueden utilización de sonda nasogástrica.

Observar signos de deshidratación, como son la sequedad bucal, la turgencia de la piel, o la coloración de piel o mucosas.

Presencia de nauseas, vómitos o anorexia.

Comprobaremos la ingesta de líquido al día, las circunstancias que influyen en su alimentación/hidratación.

Comprobar signos de dependencia o autonomía.

Escalas de valoración

Escalas de evaluación del estado nutricional

Necesidad de Eliminar

Observar la presencia de vómitos o diarreas

Valorar uso de sondaje vesical, pañales y comprobar si el paciente tiene incontinencia urinaria/ fecal.

Comprobar las ostomías (estado, coloración, bolsa colectora)

Patrón de eliminación urinaria y fecal (cantidad, frecuencia, descripción del producto: color, olor, consistencia…) y si tiene dificultades para el acto de la eliminación, las circunstancias que influyen en su eliminación: dolor, estreñimiento, diarrea y los recursos que utiliza para mejorar esta.

Por ultimo comprobar si existen manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

Escalas de valoración

Cuestionario de valoración de incontinencia urinaria (hombres o mujeres)

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Comprobar si el paciente puede deambular o si está encamado

Tipo de movimiento si está encamado y si muestra dificultad para realizar algunos movimientos.

Tener en cuenta las manifestaciones de dependencia y causa de dificultad, ya que si tiene problemas en la movilidad física, le va a crear problemas de dependencia a la hora de llevar a cabo sus actividades de autocuidado, como comer sólo por ejemplo.

Escalas de valoración

Índice de Barthel

Índice de Katz

Escala de disnea -mrc modificada

Test de conducta de prevención de caídas

Cuestionario de riesgo de caídas en hospital – Escala de Morse

Escala de valoración del equilibrio y la marcha – Escala de Tinetti

Necesidad de dormir y descansar

Valorar si necesita de ayuda para dormir, tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas.

Valorar si el descanso mientras está en la Unidad de Cuidados Intensivo es adecuado.

Escala de valoración

Escala de Oviedo del sueño

Necesidad de vestirse y desvestirse

Debemos comprobar las manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

Valorar el tipo de vestimenta que necesita mientras está hospitalizado en la unidad.

Escalas de valoración

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Escala de evaluación de la imagen corporal

Necesidad de mantener la temperatura corporal

Tomar la temperatura

Comprobar si existe experimenta sensación de calor/frío de acuerdo con los cambios de la temperatura ambiente

Comprobar si existen además manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

Necesidad de mantener la higiene corporal

Valorar si el paciente requiere ayuda para llevar a cabo las actividades de dependencia en cuanto a su higiene personal

Valorar el estado de la piel, uñas, cabello y boca.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas

Comprobar alergias

Signos de infección

Los signos de disminución de la alerta, disminución de la consciencia, desorientación, disminución de la memoria, errores de percepción, depresión, ansiedad, delirios o coma.

Valorar el riesgo de que se produzcan úlceras por presión

Escalas de valoración

Test de riesgo de úlcera por presión -Norton-

Test de riesgo de úlcera por presión -Braden-

Escala de riesgo de úlceras por presión – Emina

Cuestionario de dolor español – CDE

Cribado ansiedad depresión – Escala de Goldberg

Escala de ansiedad de Hamilto

Escala de coma de Glasgow

Cuestionario De Afrontamiento Ante El Dolor Crónico

Necesidad de Comunicarse

Comprobar si el paciente expresa sus deseos y opiniones

Déficits sensoriales

Circunstancias que influyen en su comunicación.

Comprobar siempre que no existen manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

Escalas de valoración

Cribado De Deterioro Cognitivo - Test De Pfeiffer Versión Española

Cribado De Demencias - Set-Test De Isaacs

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores

Verificar la importancia de la religiosidad espiritualidad en la vida del paciente y su familia.

Comprobar si existen manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

Escalas de valoración

Escala De Desesperanza De Beck

Inventario Texas Revisado De Duelo

Necesidad de autorrealizarse

Verificar si existen manifestaciones de dependencia.

Necesidad de participar en actividades recreativas

Comprobar si existen manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.

Necesidad de aprendizaje

En esta necesidad vamos a valorar la actitud de la familia, si está dispuesta a saber sobre la enfermedad que padece el paciente, Si el paciente no se encuentra sedado, también habrá que valorar está necesidad.

PLAN DE CUIDADOS

Tras la realización del plan de cuidados hemos interrelacionado NANDA-NIC-NOC.

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NANDA1

A.Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para absorber los nutrientes e incapacidad para digerir los alimentos m/p diarrea y pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado.

B.Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activo de volumen de líquidos m/p disminución del turgor de la piel, sed, debilidad y sequedad de la piel.

C.Incontinencia fecal r/c lesiones colorrectales, deterioro de la capacidad de almacenar m/p manchas fecales en ropa, urgencia.

D.Insomnio r/c ansiedad, deterioro del patrón del sueño m/p la persona informa de dificultad para conciliar el sueño.

E.Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c enfermedad que afecta a la regulación de la temperatura.

F.Riesgo de infección r/c aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos, procedimientos invasivos.

G.Interrupción de los procesos familiares r/c cambios en el estado de salud de un miembro de la familia m/p cambios en las conductas de reducción de estrés

H.Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) m/p conducta expresiva, observación de evidencias de dolor.

I.Ansiedad r/c amenaza en estado de salud m/p preocupación creciente.

J.Conocimientos deficientes (especificar) r/c falta de exposición m/p verbalización del problema.

K.Diarrea r/c inflamación, malabsorción e irritación m/p eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas día y dolor abdominal.

L.Estreñimiento r/c problemas durante la defecación m/p incapacidad para eliminar las heces

M.Nauseas r/c irritación gástrico m/p informa de nauseas (tener el estómago revuelto)

N.Deterioro de la deglución r/c antecedes de alimentación por sonda

1 Diagnósticos de Enfermería: Definiciones y clasificación 2007-2008. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2007.

O.Deterioro de la movilidad física r/c malestar, dolor m/p limitación de la habilidad motoras groseras

P.Déficit de autocuidado baño /higiene r/c debilidad o cansancio m /p incapacidad para lavar total o parcial el cuerpo

Q.Déficit de vestido / acicalamiento r/ c malestar m/p deterioro de la capacidad ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias

R.Déficit de autocuidado: alimentación r/c debilidad o cansancio, malestar m/p usar dispositivo de ayuda.

S.Déficit de autocuidado uso del wc r/ cansancio o debilidad m/p incapacidad para llegar hasta el WC o el orinal

NOC2

1.Deglute la comida

2.Ingestión alimentaria

3.Ingestión de líquidos

4.Energía

5.Hidratación

6.Peso

7.Piel tersa

8.Membranas mucosas húmedas

9.Ingesta de líquidos

10.Mantiene el control de la eliminación de heces

11.Cantidad de heces

12.Integridad de la piel

13.Tiempo de descanso

2 Moorhead S ; Johnson M ; Maas M L. ; Swanson E.Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) ELSEVIER España. 4ª ed. 2009

21

14.Descanso emocionalmente

15.Refiere dormir de forma adecuada

16.Realiza acciones autoprotectoras para controlar la temperatura corporal

17.Reconoce los factores de riesgo

18.Hidratación

19.Elasticidad

20.Grosor de la piel

21.Procedimientos de control de la infección

22.Actividades para aumentar la resistencia a la infección

23.Uso correcto del equipamiento

24.Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección

25.Se adapta a crisis inesperadas

26.Obtiene recursos adecuados para satisfacer las necesidades de los miembros de la familia

27.Crea entorno donde los miembros puedan expresar libremente sus sentimientos

28.Los miembros se apoyan entre sí

29.Satisface las necesidades psicosociales de los miembros de la familia

30.Reconoce el comienzo del dolor

31.Reconoce los síntomas del dolor

32.Duración de los episodios de dolor

33.Verbaliza la necesidad de asistencia

34.Monitoriza la intensidad de la ansiedad

35.Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

36.Descripción de las comidas permitidas por la dieta

37.Descripción del proceso de la enfermedad

38.Descripción de la causa o factores contribuyentes

39.Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN)

40.Membranas mucosas húmedas

41.Heces blandas y formadas

42.Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE)

43.Facilidad de eliminación de las heces

44.Satisfacción referida con el control del síntoma

45.Membranas mucosas húmedas

46.Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución

47.Número de degluciones apropiadas para el tamaño / textura del bolo

48.Movimiento muscular sostenido

49.Mantenimiento de la posición corporal

50.Se baña

51.Lava el cuerpo

52.Seca el cuerpo

53.Se viste

54.Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo

55.Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo

56.Come

57.Coloca la comida en la boca

58.Uso del inodoro

59.Reconoce y responde a la repleción vesical

60.Reconoce y responde a la urgencia para defecar

NIC3

­Administrar líquidos si procede (A, K; 1º, 17º, 18º)

­Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos (I; 35º)

3 Bulechek, Gloria M.; Butcher, Howard Karl; Mc Closkey, Joanne C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier España, S.A. 5ª ed., 3ª imp.(09/2010)

23

­Administrar terapia de antibióticos, según prescripción (F;21º, 22º)

­Ajusta el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño (D, I; 13º, 14º)

­Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad. (O, P, Q, R, S; 48º)

­Anotar la ingesta, si procede (R; 56º)

­Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles (G;29º)

­Asegurar una ingesta adecuada de líquidos (L; 5º, 9º 42º)

­Asegurar una posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y deglución (A, R; 1º, 2º, 4º, 56º)

­Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. (H;30º)

­Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento (A, L; 4º, 9º, 18º)

­Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea (P; 50º)

­Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente. (G;26º, 29º)

­Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores (G;25º, 26º, 27º, 29º)

­Ayudar al paciente en el aseo / cuña / cuña de fractura / orinal a intervalos especificados (S; 58º)

­Ayudar al paciente en el aseo/cuña/ cuña de fractura/ orinal a intervalos especificados (C, S; 10º, 11º, 58º)

­Colocar un colchón/cama terapéuticos adecuados (F; 17º)

­Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes (O, P, Q, R, S; 2º, 3º, 11º, 33º, 48º, 49º, 51º, 52º, 53º, 54º, 55º, 56º, 571, 58º, 59º, 60º)

­Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad (60º)

­Controlar el estado de hidratación del paciente (A; 1º, 3º)

­Controlar la capacidad de deglutir del paciente (A, R; 1º, 2º, 3º, 56º)

­Controlar la capacidad funcional durante el baño (P; 51º, 52º)

­Controlar la integridad cutánea (C; 12º)

­Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede. (C, S; 10º, 58º)

­Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede (L; 42º, 43º)

­Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. (A, B, E, F, K; 2º, 9º, 17º, 21º, 23, 24º, 25º)

­Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar(N, R; 1º, 2º, 46º, 47º)

­Crear ambiente agradable durante la hora de la comida (A, R;2º, 56º)

­Dar comidas ligeras, en puré y blandas (A, R; 2º, 56º)

­Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede (K, S; 40º)

­Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla (K, S; 39º)

­Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede (J; 37º, 38º)

­Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados (P; 50º)

­Determinar el esquema de sueño/ vigilia del paciente (D; 13º, 15º)

­Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente / ser querido (O; 48º)

­Determinar las limitaciones físicas del paciente (O, P, Q, R, S; 48º, 49º)

­Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo (M; 44º, 45º)

­Disminuir estímulos ambientales (D, I; 13º, 14º, 15º, 33º)

­Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (H;31º)

­Disponer de intimidad durante la eliminación (C, S; 10º, 58º)

­Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas. (A, B, K; 1º, 2º, 5º, 9º)

­Enseñar al paciente y a la familia el cómo evitar infecciones (F;24º, 22º)

­Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las náuseas (M; 44º, 45º)

­Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia (G;26º, 29º)

­Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico (J; 37º, 38º)

­Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente / familia. (N; 46º)

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­Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional (G;26º, 27º, 28º, 29º)

­Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.(O; 48º)

­Favorecer una relacion de confianza con la familia (G;26º, 27º, 29º)

­Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida (J, K; 36º)

­Fomentar un dominio gradual de la situación (I;33º, 35º)

­Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v. (F;21º, 22º)

­Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir. (P, Q; 52º, 53º)

­Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo (L; 17º, 42º)

­Iniciar la administración de líquidos prescrita, si procede (A, B, K; 1º, 5º, 9º)

­Instruir al paciente de nada por boca, si procede (A, B, K; 1º, 7º, 8º)

­Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. (I; 35º)

­Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas (J; 36º)

­Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede (I; 35º)

­Limitar el número de visitas, si procede. (D, F, I; 24º, 34º)

­Llevar un registro de ingresos y egresos (A, K; 2º, 1º, 17º, 18º)

­Mantener la intimidad mientras el paciente se viste (Q; 53º)

­Mantener la vía i.v. permeable (A, B; 1º, 2º, 9º)

­Medir la producción de diarrea/defecación (C, K, S; 10º, 11º, 41º, 42º)

­Mostrar y practicar técnicas de relajación con el paciente (D, I; 14º, 15º)

­Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. (H;30º, 31º, 32º)

­Observar el color y temperatura de la piel (E; 16º)

­Observar la capacidad del paciente para vestirse (Q; 53º, 54º, 55º)

­Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel (F; 17º)

­Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad (L, S; 40º, 41º)

­Observar signos y síntomas de infección (F;24º)

­Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente (K, S; 39º)

­Poner en práctica precauciones universales (F; 21º, 22º, 23º, 24º)

­Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede (K; 36º)

­Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede (R; 56º)

­Proporcionar alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteinas y bebidas que puedan consumirse fácilmente (A, R; 2º, 3º, 56º)

­Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda (L; 17º, 42º, 43º)

­Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo (Q; 53º)

­Proporcionar ayuda en la toma de decisiones (G;26º)

­Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidado (P; 50º)

­Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo y orinal), si procede (59º, 60º)

­Proporcionar informacion a la familia acerca de los progresos del paciente. (G; 26º, 29º)

­Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. (I; 34º)

­Proporcionar las comidas a la temperatura más apetecible (R; 56º, 57º)

­Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes (M; 44º)

­Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes (H; 31º)

­Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten los vómitos (M; 44º)

­Solicitar del paciente o cuidador la anotación de las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada deposición (K, S; 39º, 40º, 41º)

­Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas. (F; 17º)

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­Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de Braden) (F;17º)

­Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente (G; 26º, 27º, 28º)

­Valorar las capacidades / incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas (58º)

­Vigilar el peso del paciente (A, R; 1º, 2º)

­Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento (L; 17º, 42º, 43º)

­Vigilar la integridad de la piel (F; 17º, 18º, 19º, 20º)

­Vigilar la perdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea) (A, B, K; 1º, 2º, 8º, 17º)

­Vigilar los signos vitales (A, B, K, M; 1º, 2º, 9º, 17º, 32º, 34º)

Cada actividad realizada será registrada en la hoja de observación de enfermería en la historia clínica del paciente.

ANEXO 1: ESCALAS DE VALORACIÓN

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Población general geriátrica. Se trata de una escala heteroadministrada para la evaluación del estado nutricional de una persona. Si la suma de las respuestas de la primera parte –Test de cribaje- es igual o inferior a 10, es necesario completar el - test de evaluación- para obtener una apreciación precisa del estado nutricional del paciente. La puntuación global del Test de evaluación resulta de la suma de todos los ítems del Test de cribaje y de los del Test de

evaluación. Los puntos de corte del Test de evaluación son de 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición, y menos de 17 puntos: malnutrición.

CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA (HOMBRES O MUJERES):

HOMBRES

Población general de hombres. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con preguntas dicotómicas. Este cuestionario es capaz de identificar la incontinencia urinaria de urgencia y por obstrucción prostática. Los puntos de corte se detallan a continuación:

·La respuesta afirmativa de las 5 preguntas (a, b, c, d, e) tiene un valor predictivo positivo en el hombre para incontinencia urinaria de urgencia del 30,4%, la respuesta negativa tiene un valor predictivo negativo del 77%.

·La respuesta afirmativa de las 3 preguntas (f, g, h) tiene un valor predictivo positivo en el hombre para incontinencia urinaria por obstrucción prostática del 66.7%, la respuesta negativa tiene un valor predictivo negativo del 8

MUJERES

Población general de mujeres. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con preguntas dicotómicas. Este cuestionario es capaz de identificar la incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia. Los puntos de corte se detallan a continuación:

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·La respuesta afirmativa de al menos 4 de las preguntas (a, b, c, d, e) tiene un valor predictivo en la mujer para incontinencia urinaria de esfuerzo del 77,2%

·La respuesta afirmativa de al menos 3 de las preguntas (f, g, h, i) tiene un valor predictivo positivo en la mujer para incontinencia urinaria de urgencia del 57,6%.

ÍNDICE DE BARTHEL: AUTONOMÍA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 ítems tipo likert. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia. Además, el Índice Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categorías – las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, o 3 puntos – resultando un rango global entre 0 y 20. Los puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretación son:

­0-20 dependencia total

­21-60 dependencia severa

­61-90 dependencia moderada

­91-99 dependencia escasa

­100 independencia

ÍNDICE DE KATZ

Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 6 ítems dicotómicos. El índice de Katz presenta ocho posibles niveles:

A.Independiente en todas sus funciones.

B.Independiente en todas las funciones menos en una de ellas.

C.Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera,

D.Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera.

E.Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del W.C. y otra cualquiera.

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F.Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del W.C., movilidad y otra cualquiera de las dos restantes.

G.Dependiente en todas las funciones.

H.Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

El índice de Katz se puede puntuar de dos formas. Una considerando los ítems Individualmente, de manera que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente y 1 punto si la actividad se realiza con ayuda o no se realiza. Otra manera de puntuar es la descrita por los autores en la versión original, considerando los ítems agrupados para obtener grados A, B, C, etc., de independencia. Atendiendo al orden jerárquico del Índice de Katz, al comparar ambas puntuaciones, se observa que 0 puntos equivale al grado A, 1 punto al grado B, 2 puntos al grado C, 3 puntos al grado D y así sucesivamente.

De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación:

Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.

Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.

Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa

ESCALA DE DISNEA -MRC MODIFICADA

Población diana: Población general. Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 5 niveles. No tiene puntos de corte. A mayor grado, menor tolerancia a la actividad debido a la disnea.

TEST DE CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Población diana: Población general. Se trata de una serie de indicadores heteroadministrados que ayudan a valorar áreas de riesgo para las caídas. Consta de 19 ítems, con un rango de puntuación de 1 a 5. No responde a una puntuación total, por lo que los indicadores deben ser valorados individualmente.

CUESTIONARIO DE RIESGO DE CAÍDAS EN HOSPITAL – ESCALA DE MORSE

Población diana: Población general hospitalizada. Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 6 ítems, con un rango total de 0 a 125. Presenta dos puntos de corte en función al riesgo de caída: Sin riesgo (< 24), Riesgo bajo (25-50), Y Riesgo alto (>50).

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ESCALA DE OVIEDO DEL SUEÑO

Población diana: Población general con trastornos depresivos. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 15 ítems, 13 de ellos se agrupan en 3 subescalas: satisfacción subjetiva del sueño (ítem 1), insomnio (ítems 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 3, 4, 5, 6, 7) e hipersomnio (ítems 2-5, 8, 9). Los 2 ítems restantes proporcionan información sobre el uso de ayuda para dormir o la presencia de fenómenos adversos durante el sueño. Cada ítem se puntúa de 1 a 5, excepto el ítem 1 que se hace de 1 a 7.

La subescala de insomnio oscila entre 9 y 45, donde una mayor puntuación equivale a una mayor gravedad de insomnio.

TEST DE RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN -NORTON-

Población diana: Población general hospitalizada y que vive en la comunidad. Se trata de un cuestionario heteroadministrado de 5 ítems (estado físico general, el estado mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia) cuya puntuación oscila de 1 a 4 para cada uno, con un rango total de la escala 1-20. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas (Cuanto más bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor).

TEST DE RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN -BRADEN-

Población diana: Población general hospitalizada. Se trata de un cuestionario heteroadministrado que consta de 6 ítems. Cada ítem se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem “Fricción y rozamiento” que puntúa de 1 a 3. El rango de puntuación oscila entre 6 y 23. Una puntuación de 16 o inferior indica un mayor riesgo de úlceras por presión. Los autores sugieren tener en cuenta también otros factores como la edad y el estado funcional.

ESCALA DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN – EMINA

Población diana: Población general hospitalizada. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 5 ítems. Cada ítem responde a una escala tipo Likert de 0 a 3, con un rango total que oscila entre 0 y 15. El punto de corte se sitúa en 5, donde igual o mayor de esta puntuación indica un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión.

CUESTIONARIO DE DOLOR ESPAÑOL – CDE

Población diana: Población general con dolor agudo y crónico. Se trata de un cuestionario autoadministrado. El cuestionario presenta varias dimensiones tal y como se presenta en la tabla siguiente:

El cuestionario obtiene tres resultados: Valor de intensidad total, valor de intensidad actual y Escala visual analógica.

·El valor de intensidad total se obtiene de la suma de los valores de cada clase: valor de intensidad de dolor sensorial, afectiva y evaluativa. El valor de cada clase se valora marcando los descriptores que se encuentran dentro de sus subclases, donde el paciente debe marcar uno o ningún descriptor. Si marca uno puntúa 1 y si no marca ninguno puntúa 0. El valor de intensidad sensorial se obtiene sumando y estará, por tanto, entre 0 y 7. El valor de intensidad afectivo oscila entre 0 y 6. El valor de intensidad evaluativo será 0 o 1. De la suma de estas tres dimensiones se obtiene la puntuación del valor de intensidad total, que se comprenderá entre 0 y 14.

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·El valor de intensidad actual se obtiene de una escala tipo Likert de 0 a 5

·El valor de la Escala Visual Analógica se puntúa de 0 a 10.

CRIBADO ANSIEDAD DEPRESIÓN – ESCALA DE GOLDBERG

Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas, una de ansiedad y otra de depresión.

Cada una de las subescalas se estructura en 4 ítems iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, y un segundo grupo de 5 ítems que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o más en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión).

Los puntos de corte son mayor o igual a 4 para la escala de ansiedad, y mayor o igual a 2 para la de depresión. En población geriátrica se ha propuesto su uso como escala única, con un punto de corte ≥ 6.

ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTO

Población diana: Población general. Se trata de una escala heteroadministrada por un clínico tras una entrevista. El entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem, valorando tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. Se pueden obtener, además, dos puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica (ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y a ansiedad somática (ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13). Es aconsejable distinguir entre ambos a la hora de valorar los resultados de la misma.

No existen puntos de corte. Una mayor puntuación indica una mayor intensidad de la ansiedad. Es sensible a las variaciones a través del tiempo o tras recibir tratamiento.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Población diana: Población general. Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 3 ítems, con un rango de puntuación que oscila entre 3 y 15. A menor puntuación, mayor profundidad del coma. Presenta 2 puntos de corte, que clasifica el coma en grave (3-8 puntos), moderado (9-12 puntos) o leve (13-15 puntos).

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