Share PDF

Search documents:
  Report this document  
    Download as PDF   
      Share on Facebook

NIOSH-A98P74-T Rev 2

INSTITUT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN NEGARA

NATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH

BORANG PERMOHONAN KURSUS DAN PENILAIAN PASPORT KESELAMATAN NIOSH

NIOSH SAFETY PASSPORT COURSE AND ASSESSMENT APPLICATION FORM

TEL : 03 - 8769 2100

FAX : 03 - 8926 2900

URL : www.niosh.com.my

Peringatan! Borang ini tidak boleh difotokopi. Hanya borang yang dicetak sahaja diterima. Remember! This form cannot be photostated. Only printed form will be accepted.

A. TEMPAT LATIHAN PILIHAN PREFERRED TRAINING VENUE

Tandakan atau tuliskan dalam petak yang berkenaan

Mark or write in the appropriate box

 

 

 

BANGI

 

 

MELAKA

 

 

 

KOTA KINABALU

 

 

 

 

 

PULAU PINANG

 

 

 

 

 

BINTULU

 

KUCHING

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KEMAMAN

 

 

JOHOR BAHRU

 

 

 

LAIN-LAIN (IN-HOUSE) SILA NYATAKAN __________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B. MAKLUMAT PERMOHONAN

 

 

 

 

 

 

 

 

C. MAKLUMAT ULANGAN PENILAIAN

 

 

 

 

 

 

APPLICATION’S INFORMATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ASSESSMENT RE-SIT INFORMATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KALI PERTAMA FIRST TIME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KALI KEDUA SECOND TIME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEMBAHARUAN RENEWAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KALI KETIGA THIRD TIME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TARIKH KURSUS :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TARIKH PENILAIAN :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

dd/mm/yyyy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

dd/mm/yyyy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D. KURSUS PILIHAN APPLIED COURSE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OGSP NIOSH-Oil & Gas Safety Passport

 

 

 

NTSP NIOSH-TNB Safety Passport

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VERSI MODUL MODULE VERSION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pasport Keselamatan NIOSH-Minyak & Gas

 

 

 

 

 

 

Pasport Keselamatan NIOSH-TNB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NTMSP NIOSH-TM Safety Passport

 

 

 

NOSP NIOSH-OSFAM Safety Passport

 

 

 

 

BAHASA MELAYU MALAY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pasport Keselamatan NIOSH-TM

 

 

 

 

 

 

Pasport Keselamatan NIOSH-OSFAM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAIN-LAIN OTHERS

 

SILA NYATAKAN PLEASE STATE :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAHASA INGGERIS ENGLISH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*BAHAGIAN E & E1 HANYA DIISI OLEH PESERTA KURSUS N-CSPS, CSPS & NNSP SAHAJA

E.KURSUS PILIHAN MENGIKUT JENIS PEKERJAAN (APPLIED COURSE BY WORK TRADE)

 

N-CSPS

 

CSPS

 

NNSP

 

 

 

 

NIOSH-Contractors Safety Passport System

 

Contractors Safety Passport System

 

NIOSH-Nestle Safety Passport System

E1. JENIS PEKERJAAN WORK TRADE

 

 

KERJA AM

 

KERJA ELEKTRIK

 

 

KERJA SAJIAN

 

 

PENGENDALIAN KIMIA

 

 

 

KERJA PEMBERSIHAN

 

 

 

 

 

 

 

 

GENERAL WORK

 

ELECTRICAL WORK

 

 

CATERING WORK

 

 

CHEMICAL HANDLING

 

 

 

HOUSEKEEPING

 

 

 

 

 

 

 

KERJA SIVIL

 

KERJA MEKANIKAL

 

 

KERJA LANDSKAP

 

 

PENGENDALIAN BAHAN

 

 

 

KESELAMATAN PENGANGKUTAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CIVIL WORK

 

MECHANICAL WORK

 

 

LANDSCAPE WORK

 

 

MATERIAL HANDLING

 

 

 

TRANSPORTATION SAFETY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F. MAKLUMAT PEMOHON APPLICANT’S INFORMATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAMA PEMOHON

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

APPLICANT’S NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO. MYKAD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TARIKH LAHIR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IC NO. @ PASSPORT NO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D.O.B dd/mm/yyyy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WARGANEGARA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UMUR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NATIONALITY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AGE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JAWATAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JANTINA

 

 

PEREMPUAN

 

 

LELAKI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POSITION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GENDER

 

 

FEMALE

 

 

MALE

 

NO. TELEFON

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JENIS DARAH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TELEPHONE NO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BLOOD TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO. FAKSIMILI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALAHAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FACSIMILE NO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALLERGIES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO. TEL. BIMBIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HANDPHONE NO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALAMAT E-MEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E-MAIL ADDRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WARIS TERDEKAT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IMMEDIATE FAMILY MEMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO. TELEFON

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HUBUNGAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KECEMASAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RELATIONSHIP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EMERGENCY CONTACT NO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAMA UNTUK DICETAK

DI ATAS KAD

NAME TO BE PRINTED ON THE CARD

G. MAKLUMAT PENAJAAN SPONSOR’S INFORMATION

Tandakan atau tuliskan dalam petak yang berkenaan

Mark or write in the appropriate box

 

PENAJA SPONSOR

 

 

 

 

TAJAAN SENDIRI

 

 

 

 

 

 

 

 

TAJAAN SYARIKAT

 

 

 

 

 

SELF-SPONSORED

 

 

 

 

 

 

 

 

COMPANY SPONSORED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAMA SYARIKAT COMPANY NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALAMAT SURAT-MENYURAT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAILING ADDRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BANDAR CITY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POSKOD POSTCODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NEGERI STATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEGAWAI BERTANGGUNGJAWAB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PERSON IN CHARGE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO. TELEFON TELEPHONE NO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COP RASMI SYARIKAT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COMPANY OFFICAL STAMP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

..............................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TANDATANGAN PENAJA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SIGNATURE OF SPONSOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TARIKH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H. MAKLUMAT PEMBAYARAN PAYMENT INFORMATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HARGA KURSUS / PENILAIAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R

M

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COURSE / ASSESSEMENT FEE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KAEDAH PEMBAYARAN

 

 

 

 

TUNAI

 

 

 

CEK

 

NO. CEK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYMENT METHOD

 

 

 

 

CASH

 

 

 

CHEQUE

CHEQUE NO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KAD KREDIT

 

 

 

KIRIMAN WANG

 

DRAF BANK

 

 

 

 

 

 

 

 

CREDIT CARD

 

 

 

MONEY ORDER

 

BANK DRAF

 

 

 

 

 

 

 

 

BAYARAN SECARA ONLINE (MAYBANK2U)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ONLINE PAYMENT (MAYBANK2U)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TANDATANGAN PEMOHON

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TARIKH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

APPLICANT’S SIGNATURE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PENTING IMPORTANT

1.Sila pastikan cek dibayar atas nama “NIOSH”. No akaun NIOSH : 5122 6840 2410 (Maybank, Cawangan Bandar Baru Bangi).

Please ensure cheque payable to “NIOSH”. NIOSH account no. : 5122 6840 2410 (Maybank, Bandar Baru Bangi Branch).

2.Jangan hantarkan wang tunai menerusi surat/ pos.

Do not send cash through mail.

3.Sila bawa bersama SEKEPING FOTO berukuran pasport dan SATU salinan MYKAD/ PASPORT semasa hari pendaftaran.

Please bring along during registration day ONE passport size photo and ONE copy of MyKad/ Passport.

4.Sila pastikan ruangan JENIS DARAH dan TARIKH LAHIR telah diisi.

Please ensure BLOOD TYPE and DATE OF BIRTH column has been filled up.

5.NIOSH berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkap.

NIOSH has the right to reject incomplete application.

6.Borang ini tidak boleh difotokopi. Hanya borang yang dicetak sahaja diterima.

This form cannot be photostated. Only printed form will be accepted.

SILA HANTARKAN BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP KEPADA :

PLEASE SEND COMPLETE APPLICATION FORM TO :

 

 

Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor)

 

Pejabat Wilayah Utara (P. Pinang)

 

Pejabat Wilayah Pantai Timur (Kemaman)

 

 

 

Tel :

03

- 8911 3822/ 3825/ 3824/ 3826

 

Tel :

04 - 380 1200

 

 

Tel :

09 - 859 9961

 

 

 

 

Faks :

03

- 8926 3900

 

Faks :

04 - 397 3977

 

 

Faks :

09 - 859 9960

 

 

 

 

E-mel :

spd@niosh.com.my

 

E-mel :

penang@niosh.com.my

 

E-mel :

terengganu@niosh.com.my

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pejabat Wilayah Selatan

 

 

Pejabat Wilayah Sarawak

 

 

Pejabat Wilayah Sabah & W.P. Labuan

 

 

 

 

 

 

 

 

Tel

: 086 - 311 500/ 330 600 (Bintulu)

 

(Kota Kinabalu)

 

 

 

Tel :

07

- 599 1200 (Johor)

 

 

: 082 - 256

500/ 241 800 (Kuching)

 

 

 

 

 

 

 

 

06

- 351 6900

(Melaka)

 

 

: 085

- 406

085/ 071 (Miri)

 

Tel :

088 - 264 252

 

 

 

 

Faks :

07

- 599 0200

(Johor)

 

Faks

: 086

- 315

501

(Bintulu)

 

Faks :

088 - 263 252

 

 

 

 

 

06

- 351 6800

(Melaka)

 

 

: 082

- 253

020

(Kuching)

 

E-mel :

sabah@niosh.com.my

 

 

 

E-mel :

johor@niosh.com.my

 

E-mel

: 085

- 406

086

(Miri)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

: sarawak@niosh.com.my